Адъювантная лучевая терапия при раке молочной железы

В обзоре приведены данные исследований, демонстрирующие влияние различных факторов риска на выбор лучевой терапии при раке молочной железы T2N1M0. Следует рассмотреть возможность проведения лучевой терапии после радикальной мастэктомии при наличии как минимум двух из следующих факторов риска: возраст менее 40 лет, наличие позитивного или близкого (менее 1 мм) края резекции, экстранодальное распространение опухоли, низкая степень дифференцировки, лимфоваскулярная инвазия, люминальный В или трижды негативный подтип рака молочной железы.

От локального или локорегионарного рецидива рака молочной железы (РМЖ) не застрахованы ни радикально пролеченные больные с местнораспространенным процессом, прошедшие длительную комплексную терапию, ни пациентки с небольшими опухолями и достаточно благоприятным прогнозом. По данным разных авторов, частота развития изолированных рецидивов в области грудной стенки или сопровождающихся поражением зон регионарного лимфооттока у пациенток с инвазивным РМЖ стадий I–IIIA варьируется от 10 до 20% [1]. Такие больные заслуживают особого внимания, поскольку некоторым из них потребуется завершающая точка в виде послеоперационной лучевой терапии, направленной прежде всего на снижение риска рецидива и улучшение отдаленных результатов лечения. Несмотря на то что специалисты, занимающиеся данной проблемой, руководствуются рекомендациями крупных мировых сообществ, основанными на результатах большого количества исследований наивысшего уровня достоверности, в спорных ситуациях, к которым безусловно относится стадия T2N1M0 после радикальной мастэктомии, нередко звучат диаметрально противоположные мнения.

Показано ли облучение пациенткам с первичной опухолью размером менее 5 см и ограниченным количеством пораженных лимфоузлов (от одного до трех) после мастэктомии? Или такое лечение должны получать только больные с большим размером опухоли и более массивным метастатическим процессом в регионарных лимфоузлах? На какие факторы риска следует обращать более пристальное внимание при решении данного вопроса? Стоит ли в случае принятия положительного решения о лучевой терапии подвергать полномасштабному облучению все традиционно принятые зоны, или можно ограничиться отдельными? Специалисты достаточно часто задаются подобными вопросами.

На какие же факторы риска следует обращать особое внимание, принимая решение о назначении адъювантной лучевой терапии для снижения риска рецидива в области грудной стенки? Такие факторы риска, как размер первичной опухоли менее 5 см, мультифокальность и наличие внутрипротокового компонента, не ассоциированы с повышенным риском локального рецидива, равно как и количество пораженных лимфоузлов (один, два или три). Однако последний фактор неразрывно связан с таким показателем, как количество исследованных лимфоузлов. R.V. Iyer и соавт. показали, что в соответствии со статистической моделью для достижения 90% вероятности аккуратности стадирования и подтверждения статуса N1 у больной с Т1 и пораженными одним, двумя или тремя лимфоузлами необходимо исследовать восемь, 15 или 20 лимфоузлов соответственно [4]. Если количество пораженных лимфоузлов менее восьми, то при обнаружении одного метастатического лимфоузла риск N2 составит 13%, двух – 55%, трех – до 93%. В подобных ситуациях следует задуматься об облучении подмышечной области. Как показали результаты недавних исследований, в отсутствие лимфодиссекции эффективность облучения подмышечной зоны сопоставима с эффективностью операции. Процент осложнений такой же или меньше [5].

О повышенном риске рецидива в области грудной стенки можно говорить при наличии следующих клинических, патоморфологических и иммуногистохимических факторов:

Маловероятно, что в случае HER2-позитивных опухолей лучевая терапия эффективно предотвратит рецидив в отсутствие таргетной терапии трастузумабом. По крайней мере при люминальном В подтипе (в сочетании с экспрессией HER2-neu или без нее) показано облучение грудной стенки, а при трижды негативном раке – возможно, всех зон регионарных лимфоузлов.

Итак, в случае T2N1M0 после радикальной мастэктомии при наличии как минимум двух из указанных выше факторов риска (возраст менее 40 лет, наличие позитивного или близкого (менее 1 мм) края резекции, экстранодального распространения опухоли, низкой степени ее дифференцировки и лимфоваскулярной инвазии, а также при обнаружении люминального В или трижды негативного молекулярного подтипа рака молочной железы) следует облучить хотя бы грудную стенку для снижения риска локального рецидива. Вероятно, в большинстве клинических ситуаций этой областью можно ограничиться.

Лучевая терапия на зоны регионарного лимфооттока чревата усугублением частоты и выраженности лимфостаза, развитием пневмофиброзов и сердечно-сосудистых осложнений. Подобный риск повышается при использовании 2-D-конвенционального облучения с более проблематичной стыковкой полей. Учитывая такую небезобидность лучевой терапии на регионарные зоны, при раннем раке подход к ее назначению должен быть максимально индивидуальным и взвешенным.

По мнению экспертов NCCN, если решение о лучевой терапии при Т1–2N1 принято, следует проводить облучение грудной стенки и надключичной области. С этим сложно не согласиться, особенно когда имеют место выявленная неадекватная подмышечная лимфодиссекция при количестве удаленных лимфоузлов менее восьми (необходимо рассмотреть возможность облучения подмышечной области), выраженная лимфоваскулярная инвазия, а также трижды негативный РМЖ.

Для подтверждения последнего предположения можно обратиться к результатам двух недавних работ. J. Wang и соавт. оценивали эффективность лечения 681 больной ранним тройным негативным РМЖ стадий I–II после радикальной мастэктомии и адъювантной химиотерапии в зависимости от добавления лучевой терапии в полном объеме (грудная стенка и зоны регионарного лимфооттока) либо без таковой. Причем основное внимание уделялось показателям пятилетней безрецидивной и пятилетней общей выживаемости. Средний период наблюдения при этом составил 86,5 месяца. Оказалось, что адъювантная лучевая терапия позволяет увеличить показатели безрецидивной выживаемости до 88,3% (против 74,6% в отсутствие таковой) и общей выживаемости до 90,4% (против 78,7%) без существенного увеличения токсичности [10].

T.J. Whelan и соавт. в подгруппе больных (как правило, с T1–2N1) после радикальной резекции с отрицательными рецепторами эстрогенов и прогестерона при облучении молочной железы и всех зон регионарных лимфоузлов установили тенденцию к лучшей общей выживаемости по сравнению с теми, у кого облучению подвергалась только молочная железа (81,3 против 73,9%) [11].

Вопрос о включении в облучаемые зоны парастернальной области остается одним из наиболее дискутабельных, несмотря на то что за последние три года появились результаты рандомизированных исследований, в частности EORTC 22922 и MA20, а также метаанализ 2013 г. Ни в одном из них не выявлено явных преимуществ добавления парастернального поля. Вероятно, поэтому рекомендации St. Gallen – 2015 не содержат прямых указаний на необходимость облучения данной зоны.

Наиболее подходящим для нашей клинической ситуации представляется исследование французских авторов [12]. Из 1334 больных после радикальной мастэктомии, включенных в исследование, почти 90% имели Т1–2. Больных с N1 насчитывалось более половины. Пациентки были рандомизированы на группы в соответствии с возрастом, рецепторным статусом и лекарственным лечением. В контрольной группе облучали грудную стенку и надподключичную зону. В экспериментальной группе лучевая терапия проводилась дополнительно на парастернальные лимфоузлы. Анализ десятилетней общей выживаемости продемонстрировал статистически недостоверное преимущество – 3,3%. Причина скорее всего в том, что изначально авторы предполагали более значительный выигрыш – 10%. При этом анализ по подгруппам в зависимости от локализации опухоли (медиальный/центральный или латеральный квадрант), наличия или отсутствия пораженных подмышечных лимфоузлов (N1 или N0), проведения адъювантной химиотерапии либо отказа от нее также не выявил достоверных преимуществ включения в зону облучения парастернального поля. Между тем при наличии медиальной или центральной локализации и N1 проведение парастернального облучения приводило к более существенной разнице в показателях выживаемости как среди тех, кто получал адъювантную химиотерапию, так и среди тех, кому она не проводилась.

Таким образом, расширение зон послеоперационного облучения с захватом надподключичной области в большей степени показано пациенткам с трижды негативным РМЖ, особенно при условии неадекватного исследования подмышечных лимфоузлов (когда необходимо облучение подмышечной зоны), а также больным с выраженной лимфоваскулярной инвазией, даже при стадии T3N0M0, как рекомендуют специалисты Американского колледжа радиологии (American College of Radiology). При локализации опухоли во внутреннем или центральном квадранте молочной железы и поражении подмышечных лимфоузлов, особенно в сочетании с другими факторами риска, необходимо рассмотреть возможность облучения парастернальной области.

Лучевая терапия — важный компонент комплексного лечения локальных рецидивов (ЛР) рака молочной железы (РМЖ), включающего, как правило, хирургический этап, химио-, гормоно-, таргетную терапию.

Вопрос о необходимости и месте лучевого лечения при возникновении ЛР решается индивидуально в зависимости от клинических проявлений рецидивной опухоли (одиночный или множественные очаги, наличие или отсутствие инфильтративного роста и др.) и проведенного ранее лечения.

Для принятия решения об облучении рецидивной опухоли обязательно цитологическое или гистологическое подтверждение диагноза — рецидив РМЖ.

По данным ряда авторов, локальные рецидивы в 80-85% случаев располагаются в зоне первичной опухоли (табл. 18).

Мягкие ткани передней грудной стенки после радикальная мастэктомия (РМЭ) и оставшаяся часть молочной железы после органосохраняющих операций — зоны наибольшего риска рецидива болезни.

Таблица 18. Частота и локализация ЛР рака молочной железы

Источник	Число больных	Число рецидивов	Рецидив в том же квадранте, абс. (%)
Schnitt и соавт., 1984	154	12	10(83)
M. Clarke и соавт., 1985	436	15	9(60)
Leung и соавт., 1986	493	48	36(75)
Van Limbergen 1987	238	23	19(86)
E. Touboul, 2000	528	44	39(84)
Y. Komoike, 2006	1901	172	135(80)
РОНЦ им. Н.Н. Блохина 2007	462	15	13(85)

Короткий промежуток времени между проведением первичного лечения и возникновением рецидива (менее 2 лет), наличие поражения регионарных лимфатических узлов, инвазивный характер рецидивной опухоли являются неблагоприятными прогностическими признаками.

Лечение локального рецидива в оставшейся части молочной железы после органосохраняющей операции без последующей лучевой терапии

Такой вариант первичного лечения РМЖ в последние годы является редкостью, так как многочисленными рандомизированными исследованиями было доказано, что проведение лучевой терапии в послеоперационном периоде больным раком молочной железы после органосохраняющих операций снижает частоту возникновения локальных рецидивов в 3-4 раза (табл. 19).

Таблица 19. Частота возникновения ЛР после органосохраняющих операций

Источник	Наблюдение, мес	Число больных	Частота рецидивов после органосохраняющих операций, %
Источник	Наблюдение, мес	Число больных	без лучевой терапии	с лучевой терапией
NSABP B-06, 1984	248	1137	35	14
Scotland, 1991	68	585	24	6
Ontario, 1989	91	837	35	11
Milan III, 1989	109	567	15	3
M. Clarke и соавт., 2005	60	25 000	26	7
J. Fodor и соавт., 2005	120	148 (моложе 40 лет)	23	45
РОНЦ им Н.Н. Блохина, 2007	69	387	21,6	5,4

Проведение послеоперационной терапии не только снижает частоту ЛР, но и улучшает показатели выживаемости.

По данным M.Clarke и соавт., адъювантная лучевая терапия после органосохраняющих операций снизила риск смерти от РМЖ в течение 15 лет на 5,4% (р=0,0002) и повысила показатели общей выживаемости на 5,3% (р=0,005).

Метаанализ 36 рандомизированных исследований (EBCTCG в 2002 и 2005 г.) показал, что у больных ранним раком молочной железы адъювантная лучевая терапия уменьшает частоту локальных рецидивов, улучшает показатели общей 15-летней выживаемости на 20% за счет уменьшения числа умерших больных от прогрессирования заболевания.

При возникновении ЛР в оставшейся части молочной железы после первичного лечения, включающего только органосохраняющую операцию, вариантами лечения могут быть РМЭ или иссечение местного рецидива опухоли с последующим облучением оставшейся части молочной железы и зон лимфооттока с профилактической целью.

По данным различных авторов, показатели 5-летней безрецидивной выживаемости у больных с изолированным ЛР после проведения радикальной мастэктомии колеблются от 60 до 75%, показатели общей выживаемости — от 80 до 85%.

Показаниями к щадящему методу лечения локальных рецидивов (ЛР) рака молочной железы (РМЖ) являются:

• отсутствие поражения регионарных лимфатических узлов,
• неинвазивный характер рецидивной опухоли,
• длительный срок между проведением первичного лечения и возникновением рецидива (более 2 лет),
• размер рецидивной опухоли не более 2 см и возможность ее иссечения с достижением хорошего косметического эффекта.

В исследовании D. McCready и соавт. из Women’s College Hospital (Канада) показано, что в случае только иссечения локальных рецидивов в оставшейся части молочной железы повторные локальные рецидивы возникли у 69% больных, а в случае дополнения операции лучевой терапией — у 11%.

Облучение оставшейся части молочной железы и зон лимфооттока проводится на гамма-терапевтических аппаратах или на низкоэнергетических линейных ускорителях электронов с использованием фотонного пучка энергией 6 МэВ методом классического фракционирования (разовая очаговая доза (РОД) 2 Гр 5 раз в неделю) в суммарной очаговой дозе (СОД) 50 Гр — на оставшуюся часть молочной железы, СОД на зоны регионарного метастазирования обычно составляет 46 Гр. При больших размерах молочных желез более выгодное дозное распределение достигается при использовании энергии 18 МэВ (рис. 20).

Рис. 20. Дозное распределение при облучении молочной железы с тангенциальных полей фотонами 6 МэВ.

Лечение локального рецидива в оставшейся части молочной железы после органосохраняющей операции и последующей лучевой терапии

Стандартом лечения рецидива в данном случае является выполнение мастэктомии.

Некоторые авторы при возникновении ЛР после проведенного ранее органосохраняющего лечения (органосохраняющая операция + лучевая терапия) в некоторых случаях (например, категорический отказ пациентки от выполнения мастэктомии) считают возможным выполнить только иссечение рецидивной опухоли, частота повторного локального рецидивав таких случаях достигает 20-30%.

B.Salvadori и соавт. приводят данные о лечении 191 больной с рецидивным рак молочной железы. РМЭ была выполнена 134 больным, различного объема иссечение опухоли — 57 больным, медиана прослеженности — 73 мес. Показатели актуриальной 5-летней общей и безрецидивной выживаемости достоверно не разичались. Повторные рецидивы возникли у 4% больных после радикальной мастэктомии и у 19% после реэксцизий.

Некоторые авторы дополняют иссечение рецидивной опухоли облучением даже в случаях проведенной ранее лучевой терапии. Но частота возникновения вторых рецидивов у этих больных сопоставима с показателями в группах больных после только иссечения рецидивной опухоли, а вероятность развития серьезных лучевых повреждений очень высока.

M.Deutsch и соавт. приводят результаты лечения 39 больных с ЛР, развившимися после проведенного ранее органосохраняющего лечения (органосохраняющая операция + лучевая терапия) в среднем через 63 мес (16-291 мес).

Лечение заключалось в иссечении рецидива и повторном облучении ложа удаленной опухоли электронным пучком различных энергий в суммарной очаговой дозе 50 Гр за 25 фракций. Авторы отмечают хорошую переносимость повторного курса облучения и отсутствие выраженных лучевых повреждений кожи при медиане наблюдения 51,5 мес. Повторные ЛР были зарегистрированы у 20,6% больных.

Необходимо помнить, что повторное облучение всегда необходимо проводить с большой осторожностью, при отсутствии признаков лучевых повреждений нормальных тканей, с точным учетом величины подведенных ранее доз, не превышая уровень толерантности нормальных тканей (сердце, легкое), с использованием объемного планирования (рис. 21).

Рис. 21. Локальное облучение ложа удаленной опухоли с 4 полей фотонами энергией 6 МэВ.

Лечение локального рецидива на грудной стенке после проведения РМЭ

Частота возникновения локальных рецидивов на передней грудной стенке после радикальной мастэктомии менее 10%. Терапевтическая тактика в таких случаях должна состоять из хирургического удаления рецидивной опухоли с последующим облучением мягких тканей передней грудной стенки (электронами различных энергий, гамма-лучами, фотонным излучением РОД 2 Гр, СОД 50 Гр) и лимфатических коллекторов в суммарной очаговой дозе 44-46 Гр с профилактической целью.

По данным голландских онкологов L. Diepenmaat и соавт., при медиане наблюдения 7,2 года ЛР у больных инвазивным дольковым раком после проведенной РМЭ возникли в 8,7% случаев, при дополнении операции лучевой терапией — в 2,1% (р=0,002).

Как правило, лечение рецидивов в области передней грудной стенки является комплексным, включающим хирургический, лучевой и лекарственный методы. Обнадеживающие результаты лечения 145 больных с ЛР после проведенной ранее радикальной мастэктомии были показаны в исследовании немецких коллег J. Willner и соавт.

Лечение включало хирургическое удаление опухоли у 74%, мегавольтное облучение у 83%, гормональной терапии у 41% и химиотерапии у 12% пациентов, использовались различные комбинации. Местный контроль был достигнут у 86% больных (медиана наблюдения составила 8,9 года).

При возникновении рецидива на грудной стенке в случае проведения ранее лучевой терапии целесообразно хирургическое иссечение рецидива с последующим системным лечением. Облучение послеоперационного рубца нецелесообразно.

Лечение множественных рецидивных очагов в области передней грудной стенки с инфильтративным ростом при невозможности выполнения хирургического этапа лечения

Наиболее рациональным является широкое облучение грудной стенки с использованием классического фракционирования дозы. Суммарная доза определяется предшествующим лечением и остаточной толерантностью нормальных тканей.

Если ранее лучевая терапия не проводилась, то помимо послеоперационного рубца в зону облучения целесообразно включать и зоны регионарного метастазирования (шейно-надподключичную, подмышечную, парастернальную) на стороне поражения с профилактической целью в СОД 46 Гр. Для выравнивания поверхности тела, достижения равномерного дозного распределения используется тканеэквивалентный «болюс».

Одним из вариантов лечения является проведение облучения на фоне использования специальных салфеток с трансдермальным химиопрепаратом 5-фторурацил «Колетекс-5-фтур».

Лечение локорегионарных рецидивов рака молочной железы

При развитии рецидива в регионарных лимфатических узлах целесообразно проведение комбинированного лечения, которое начинается с лекарственного этапа с последующим обсуждением использования лучевой терапии.

Перед началом любого вида терапии обязательна верификация диагноза, что особенно сложно при локализации процесса в подключичной зоне, в верхнеаксиллярных лимфатических узлах. В таких случаях большую помощь в диагностике оказывает проведение компьютерной томографии (КТ) с внутривенным введением контрастного вещества, магниторезонансная томография (МРТ).

При полной регрессии рецидивной опухоли после завершения лекарственного воздействия возможна тактика «наблюдай и жди», но чаще во втором этапе лечения используется лучевой метод.

Если область рецидива ранее не облучалась, то целесообразно на всю анатомическую область расположения рецидива (например, шейно-надподключичная; подмышечная с включением всех трех уровней аксиллярных лимфатических узлов) подвести методом классического фракционирования (разовая очаговая доза 2 Гр) суммарная очаговая доза 46-50 Гр, затем локально на определяемый рецидив подвести дополнительно 12-16 Гр.

Для точного определения зоны локального облучения целесообразно до начала комбинированного лечения провести «разметку» рецидива под контролем КТ или ультразвуковое исследование (УЗИ) с отметкой проекции пораженных лимфатических узлов на коже и определением глубины их залегания.

Если ранее лучевая терапия не проводилась, то в зону облучения целесообразно включать и переднюю грудную стенку на стороне поражения, РОД 2 Гр, СОД 46-50 Гр, и все лимфоколлекторы с профилактической целью, суммарной очаговой дозе 46 Гр.

Для снижения вероятности возникновения выраженных химиолучевых повреждений кожи, слизистых, сердечной и легочной ткани целесообразно лекарственный и лучевой этапы лечения проводить последовательно, а не одновременно.

Границы полей при облучении молочной железы, передней грудной стенки, зон лимфооттока

Как правило, в объем облучения включаются вся молочная железа и передняя грудная стенка (при этом неизбежно в зону облучения попадает и небольшая часть прилежащего легкого).

Верхняя граница тангенциальных полей при облучении молочной железы должна отступать от пальпируемой ткани молочной железы на 2 см, обычно это уровень второго межреберья, в случае проведения лучевой терапии и на зоны лимфооттока верхней границей является нижний край ключицы; внутренняя — на 1 см кнаружи от срединной линии тела (по латеральному краю парастернального поля, если оно входит в зону облучения); наружная — по средней подмышечной линии или на 2 см кнаружи от пальпируемой ткани молочной железы; нижняя граница — на 2 см ниже маммарной складки; при локализации рецидивной опухоли в нижних квадрантах молочной железы эту границу опускают до 3 см, а при поражении маммарной складки — до 5 см.

Для адекватного включения в зону облучения всей ткани молочной железы и передней грудной стенки следует обращать внимание на положение коллиматора при лечении с тангенциальных полей. Особое внимание уделяется снижению дозы на легкое и сердце при равномерном облучении ткани молочной железы.

При облучении перелней грулной стенки верхней границей является нижний край ключицы, нижняя граница расположена на уровне переходной складки другой молочной железы.

При выборе парастернального поля исходят из того, что одноименные лимфатические узлы находятся вдоль a.mammaria interna, расположенной на 1 см кнаружи от края грудины. Кроме того, известно, что более чем в 80% случаев специфическое поражение выявляется в первых четырех межреберьях.

Вследствие этого парастернальная зона облучения должна охватывать верхние 6 межреберных промежутков; верхней ее границей является нижний край надключичного поля, нижней — мечевидный отросток, медиальной границей поля служит средняя линия тела; ширина парастернального поля составляет, как правило, 5-6 см. При определении СОД на парастернальные лимфатические узлы необходимо учитывать дозу, доставленную от облучения молочной железы или передней грудной стенки.

Границами надподключично-подмышечной зоны облучения являются: верхняя — граница средней и нижней трети сосудистого пучка шеи, нижняя — второе межреберье, медиальная — срединная линия тела, наружная — латеральнее всей аксиллярной области с включением части сосудистого пучка на плече.

В случае необходимости облучения только надподключичной зоны наружная граница поля находится у головки плечевой кости. На рис. 22 представлены границы полей при облучении молочной железы, зон лимфооттока.

Рис. 22. Границы полей при облучении молочной железы, зон лимфооттока.

Перед началом лучевого лечения проводится топометрическая подготовка на рентгеновских симуляторах для уточнения центров и границ облучения и объемов тканей, подлежащих блокированию защитными свинцовыми блоками. Для уточнения размеров и распространения первичной опухоли и регионарных метастазов, а также для изготовления топографо-анатомических срезов с отражением границ легочной ткани, органов средостения выполняется компьютерная томография.

Программа облучения должна выбираться индивидуально для каждой больной с учетом локализации, границ распространения опухолевого процесса и конституциональных особенностей женщины с помощью современных планирующих систем («ROCS», «СADPLAN», «HELAX», «Тонкий луч», «XIO» и др.).

Использование 3D-конформной лучевой терапии оптимизирует лучевое воздействие на грудную стенку и лимфоколлекторы, значительно сокращает лучевую нагрузку на сердце и легочную ткань. Для проведения 3D-конформной лучевой терапии больной выполняется 3D-планирование, на каждом КТ-срезе обозначаются органы риска, лечебные объемы (GTV, CTV, PTV), производятся 3D-реконструкция, расчет лечебных программ с выполнением дозно-объемных гистограмм (рис. 23).

Рис. 23. Пример ЗР-планирования

Проверку правильности размеров, конфигурации и взаимного расположения полей облучения в процессе проведения курса лучевого лечения следует проводить не менее двух-трех раз, используя рентгеновские симуляторы, гаммаграммы на дистанционном лучевом аппарате.

Дополнительные условия при лучевой терапии рецидивов рака молочной железы

Лучевая терапия рецидивов рака молочной железы требует соблюдения дополнительных условий:

1. Адекватность кожной дозы (в отличие от раннего рака при распространенных и рецидивных опухолях часто имеется вовлечение в опухолевый процесс кожи и подкожной клетчатки). Для выравнивания поверхности тела, достижения равномерного дозного распределения используется тканеэквивалентный болюс.

Он помещается непосредственно на поверхность тела, результатом чего является увеличение дозы в коже и других поверхностных структурах непосредственно под ним. Для изготовления болюса используют парафин, влажную марлю, пластины из пластических полимеров. Клинические наблюдения показывают, что, исходя из толерантности кожи, использование болюса возможно на протяжении 40-60% курса облучения (или ежедневно, или через день).

2. Минимальное подведение дозы на легкое, на ткань другой молочной железы.

3. Точное соблюдение стыковки между нижней границей надподключичной области и верхней границей тангенциальных полей.

4. Предлучевая подготовка, симуляция и облучение проводятся на специальной подставке, позволяющей фиксировать положение тела пациентки (рис. 24).

Рис. 24. Специальное фиксирующее приспособление для проведения лечения больных с заболеванием молочной железы.

Таким образом, рациональное применение лучевой терапии не только способствует улучшению результатов лечения первичных проявлений рака молочной железы, но играет также важную роль в терапии различных клинических вариантов рецидивов заболевания.

И.В. Поддубная, Д.В. Комов, И.В. Колядина, О.П. Трофимова

Использование высокой энергии лучей или фотонов (X-лучи) или электронов для уничтожения раковых клеток или остановки их умножения. Как и хирургия – это локорегионарное лечение, потому что излучение достигает раковых клеток только в обрабатываемой области. Лучевая терапия используется, как правило, после операции и / или химиотерапии.

Давайте рассмотрим самые популярные виды лучевой терапии при раке молочной железы известные в современной медицине и применяемые при лечении во Франции.

Внешняя радиотерапия (ТЕС)

Конформная лучевая терапия

Она стала золотым стандартом для лечения рака молочной железы и является трехмерной конформной лучевой терапией, включающей:

Моделирование путем получения анатомических изображений на специальном сканере.
Разграничение объемов целевых и органов с повышенным риском.
Дозиметрия.
Аудит портала позиционирования изображения.

Конформная лучевая терапия с модуляцией интенсивности (IMRT)

Это метод – излучение, которое улучшает охват сложных целевых объемов при одновременном снижении воздействия органов риска.

Одна из целей этой методики лечения рака молочной железы состоит в том, чтобы получить однородное распределение дозы с оптимальным индексом конформации (максимальной дозой, средней дозой и лимитированной).

Кроме того, снижение воздействия на органы высокого риска, в том числе сердце и легкие, является еще одной задачей этого метода излучения.

Стереотаксическая лучевая терапия

Стереотаксическая лучевая терапия является локальным абляционным лечением (высокой дозой на фракцию, объем ограничивается облучением одного или ограниченного числа фракции).

В настоящее время в лечении рака молочной железы этот метод применяется только к облучению метастатических очагов, преимущественно головного мозга.

Брахитерапия или радиоактивная торпеда

Используется при лечении опухолей радиоактивных, природных или искусственных источников. Брахитерапия может вылечить многие виды рака, при условии, что она является доступной в малом объеме (диаметром меньше, чем от 4 до 5 см). Мета-анализ показывает, что при таком лечении 4 из 5 человек избегают рецидива в течение 5 лет и смерти в течение 15 лет на последних стадиях.

Адъювантная лучевая терапия

Пионером этого метода был американский рентгенолог из Стэндфордского университета, доктор Генри Каплан, который описал технику в 1950-х годах.

В этом случае излучение применяется после операции, чтобы уничтожить раковые клетки, которые могут остаться в оперируемой области, если она используется после консервативной хирургии Дополнительное облучение молочной железы указывается, независимо от типа.

Результаты раннего рака молочной железы Collaborative Group TRiaLisT (EBCTCG), опубликованной в 2011 году, с участием 10,801 пациентов показали:

Значительное снижение риска рецидива до десяти лет 15,7% (доверительный интервал в пределах от 19% до 35%). Снижение вероятности специфической смертности (для рака молочной железы) от 25,2% до 21,4%, 3,8% — абсолютная выгода. Кроме того, мета-анализ у пациентов, имеющих от 1 до 3 положительных узлов, показал снижение первых локорегионарных рецидивов и смертности.

Ускоренное частичное облучение молочной железы

Это новый, менее агрессивный метод. Он направлен, во-первых, чтобы снизить риск поздней токсичности, и, во-вторых, сократить общую продолжительность лучевой терапии (от минут до нескольких дней, а не шесть-семь недель).

Возраст ≥ 60 лет
размер опухоли ≤ 2 см (T1); pN0 (I, I +)
Отрицательные поля не менее 2 мм
ER
Без сосудистого болюса

Преимущество лучевой терапии наблюдается во всех возрастных группах и независимо от характеристик опухоли, размера опухоли (Т) и поражении лимфатических узлов (N).

Если химиотерапия и лучевая терапия зовутся адъювантной, то, как правило, сначала выполняется операция. В этом случае лучевая терапия должна быть начата не позднее, чем через 6 месяцев после операции и не более, чем через 5 недель после химиотерапии.

NEO-адъювантная лучевая терапия при раке молочной железы

Она проводится до операции, отдельно или в сочетании с химиотерапией или гормональной терапией. Это полезно, чтобы убить раковые клетки и уменьшить размер опухоли. Этот вариант, как правило, предлагается в тех случаях, когда опухоль является большой или трудно искоренимой.

Грудное Облучение в дозировке 50 Гр поставляется в 25 фракций 2 Гр за сеанс

(Альтернативная схема 42,5 Гр за 16 фракций в 22 дней, 41,6 Гр за 13 фракций в течение пяти недель и 40 Гр за 15 фракций в течение трех недель) 5 сеансов в неделю

От 4 до 6 М. В. фотона или кобальта

10-16 Гр поставляется от 1 до 2-х недель

Противопоказано для пациентов пожилого возраста в случае отрицательных полей или низких факторов риска

Условия для эффективного лечения

Три основных принципа, регулирующие обращение излучения:

Для введения дозы радиации необходимо и достаточно, чтобы достигнуть стерилизации опухоли, точно высчитать дозу.

Чтобы предоставить дозу лучей по всей области максимально равномерно.

Сведение к минимуму внешней обеспеченной дозы до целевого объема, не задевая что не надо (здоровые органы и клетки).

Поэтому точность идентификации, проверки анатомического содержания доставленных балок и дозиметрии очень важны. А то в России часто делают на глазок эти сложнейшие расчеты.

Прогресс, такой как конформная лучевая терапия и модуляция интенсивности, которые уменьшают облучение здоровых тканей, позволяет уменьшение побочных эффектов.

Максимальное время от начала лучевой терапии после операции, при отсутствии адъювантной химиотерапии должно быть не менее 3-х месяцев.

Если химиотерапия и лучевая терапия назначены вам вместе, химиотерапия обычно выполняется первой. В этом случае, лучевая терапия будет начата позднее, чем через 6 месяцев после операции и через 5 недель после окончания химиотерапии.

Лечение во Франции методом лучевой терапии обычно начинается от 4 до 6 недель после операции или окончания химиотерапии. Вы встретитесь с радиационным онкологом, который осмотрит вас и объяснит ваше лечение, продолжительность и сроки проведения сеансов. Если нет химиотерапии, облучение начинается при заживлении ран, как правило, в течение восьми недель после операции.

Первая консультация направлена на то, чтобы точно определить область, которая будет облучаться, области должны быть защищены, будет выбран наиболее подходящий метод облучения для вас.

С первой сессией лучевой терапии, вы встретите команду манипуляторов, которые будут выполнять ваше ежедневное лечение: контрольный выстрел будет реализован и подкреплен излучениями терапевта врачом. Вам будут установлены манипуляторы, которые затем покидают комнату, оставаясь в контакте с вами через аудиосвязь и камеру.

Как правило, при лечении пациент лежит на спине (положение лежа на спине). В особых случаях используются другие позиции на боку (боковое положение) или сзади (положение лежа).

Раздор обеспечивается с помощью наклонной плоскости, скорректированной на форму груди и размер груди. Для Вашего удобства и оптимизации расположения, ваши руки будут подняты и закреплены на регулируемых опорах.