Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Летягин В. П., Волченко А. А.
АДЪЮВАНТНАЯ ГОРМОНОТЕРАПИЯ ПЕРВИЧНОГО РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
В.П. Летягин, А.А. Волченко
РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, Москва
ДУКТИВНОЙ СИСТЕМЫ 1-22
Рак молочной железы (РМЖ) на протяжении последних десятилетий занимает лидирующие позиции среди злокачественных новообразований у женщин. Количество заболевших в России составляет 38,2 на 100 000 населения. Пик развития РМЖ приходится на возраст от 50 до 60 лет, т.е. он поражает преимущественно женщин, находящихся в менопаузе. Значение гормональной терапии в общем комплексе лечебных мероприятий при РМЖ видно на примере применения антиэстрогена тамоксифена. Наиболее убедительным доказательством эффективности этого препарата в адъювантном лечении ранних стадий РМЖ являются данные общего обзора Оксфордского университета за 1998 г. Метаанализ данных 37 000 больных из 55 центров показал, что 5-летнее адъювантное лечение тамоксифеном сокращает частоту рециди-вирования на 42%, а смертность на 25% [1]. Длительное применение тамоксифена может привести к развитию нежелательных побочных эффектов: тромбоза глубоких вен, гиперплазии эндометрия с переходом в рак. В экспериментах с клеточными линиями РМЖ человека выявлены клоны опухолевых клеток, становящиеся зависимыми от тамо-ксифена, т.е. стимулирующиеся к росту этим препаратом. Доказана возможность первичной резистентности к тамоксифену даже при рецепторпо-ложительных формах РМЖ [2]. Поэтому несмотря на несомненно высокую эффективность тамокси-фена возникает необходимость исследовать другие препараты, которые не уступали бы тамоксифену и в то же время позволили бы избежать побочных нежелательных эффектов.
АТАС (аримидекс, тамоксифен — монотерапия или их комбинация) [3] — это сравнительное двойное слепое рандомизированное исследование, в которое включены 9366 женщин в постменопаузе с локальным РМЖ. В рамках запланированного 5-летнего исследования пациентки были рандомизированы на 3 группы: 1-я — анастро-зол 1 мг в день per os + плацебо; 2-я — тамоксифен 20 мг в день per os + плацебо; 3-я — анастро-зол 1 мг + тамоксифен 20 мг в день. Главной целью исследования являлась оценка эффективности анастрозола по сравнению с таковой тамок-сифена у женщин в постменопаузе с локальным РМЖ; оценивали также безопасность и переносимость лечения в группах сравнения при медиане наблюдения 68 мес. Анализ исследования АТАС подтвердил преимущества в эффективности и переносимости анастрозола в качестве инициальной адъювантной терапии у женщин в постменопаузе с локальным РМЖ.
Результаты исследований, посвященных оценке перехода на анастрозол после 2-3-летнего курса адъювантной терапии тамоксифе-ном по сравнению с продолжением лечения та-моксифеном, также свидетельствуют в пользу перехода с тамоксифена на терапию ингибиторами ароматазы [4].
F. Boccardo и соавт. [5] впервые предложили идею о переводе больных, получавших адъювантную терапию тамоксифеном, на лечение ингибиторами ароматазы. В проведенном рандомизированном исследовании после 2—3-летнего лечения тамоксифеном пациенты слепым методом распределялись на 2 группы: на тех, кому назначали анастрозол 1 мг в день, и тех, у кого продолжали терапию тамоксифеном 20 мг/сут. Общая продолжительность лечения составила 5 лет. Показатель безрецидивной выживаемости был основным в анализе эффективности лечения. Оценивали также общую выживаемость и безопасность проводимой терапии.
Все женщины (n=488) имели эстрогенполо-жительную опухоль, медиана времени наблюдения составила 52 мес. На момент проведения анализа рецидивы заболевания зарегистрированы у 32 (14,2%) больных, получавших тамоксифен, и у 12 (5,4%) больных, леченных анастрозолом. При использовании тамоксифена по сравнению с анаст-розолом отмечалось развитие большего числа вто-
дуктивной системы 1-2 г
рых первичных опухолей (10 и 5 случаев соответственно), включая 5 случаев рака эндометрия, а также смертельных исходов, не связанных с рецидивом заболевания. Таким образом, за последующие 36 мес в группе тамоксифена сообщили о случаях побочных эффектов 45 женщин по сравнению с 17 в группе с анастрозолом (£=0,0002). Без-рецидивная выживаемость была значительно больше в группе анастрозола. Больше случаев, связанных с угрозой жизни или требующих госпитализации, отмечено в группе тамоксифена, чем в группе анастрозола (33 из 150 случаев против 28 из 203 случаев; _р=0,04).
Из этого следует, что применение анастрозола после 2—3-летней терапии тамоксифеном в лечении больных ранним РМЖ в постменопаузе значительно улучшает безрецидивную выживаемость.
Я. Jakesz и соавт. (объединенные результаты ABCSG-8 и AR.NO 95) [6] также изучали такой подход в лечении женщин в постменопаузе с гормонозависимым ранним РМЖ. Больных одной группы (я=1618) после 2-летней адъювантной терапии тамоксифеном (20 или 30 мг ежедневно) переводили на ингибитор ароматазы анастрозол в дозе 1 мг, больные другой группы (я=1606) продолжали принимать тамоксифен по 20 или 30 мг в адъювантном режиме. В этом исследовании оценивались безрецидивная выживаемость и число возникновения контралатерального РМЖ в группах сравнения.
В исследование были включены 3224 пациентки, медиана времени наблюдения составила 28 мес. Было отмечено 40% снижение риска рецидива в группе с анастрозолом по сравнению с группой тамоксифена (67 против 110 случаев; p=0,0009). Безрецидивная выживаемость спустя 3 года составила 92,7% для группы, получавшей тамоксифен, и 95,8% для группы, которая была переведена на анастрозол. Оба варианта лечения хорошо переносились. Среди женщин, у которых отмечено прогрессирование болезни,
частота рецидивов в виде отдаленных метастазов составила 62% (n=110). На долю контралатерального и развившегося на стороне поражения рецидивирования пришлось только 16% (n=28) в группе анастрозола и 23 % (n=41) в группе тамоксифена. При лечении тамоксифеном отмечено больше рецидивов заболевания, чем в группе пациенток, получающих анастрозол. Умерли 59 пациенток в группе тамоксифена и 45 в группе анастрозола.
Спустя 3 года общая выживаемость была немного выше в группе анастрозола (97%), чем в группе тамоксифена (96%), хотя это различие не достигало уровня статистической значимо -сти (p=0,16).
Отмечалось значительно меньше тромбозов (p=0,034), эмболий (p=0,064) и случаев развития рака эндометрия (p=0,069) у пациенток, лечившихся анастрозолом, чем у получавших тамоксифен.
Метаанализ исследований ARNO, ABSCG и ITA показал статистически значимое улучшение показателей общей (кумулятивный риск 0,71; p=0,038) и безрецидивной выживаемости (0,59; p Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.
1. Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group. Tamoxifen for early breast cancer: an overwiew of the randomised trials. Lancet 1998;351:1451—67.
2. Lykkesfeldt A. Mechanisms of tamoxifen resistance in the treatment of advanced breast cancer. Acta Oncol 1996;35:9—14.
3. ATAC Trialists’ Group. Results of the ATAC (Arimidex, Tamoxifen,Alone or in Combination) trial after completion of 5
years’ adjuvant treatment for breast cancer. Lancet 2005;365:60—2.
4. Boccardo F., Rubagotti A., Puntoni M. et al. Switching to anastrozole versus continued tamoxifen treatment of early breast cancer: preliminary results of the Italian Tamoxifen Anastrozole trial. J Clin Oncol 2005;23:5138—47.
5. Boccardo F., Rubagotti A., Puntoni M. and other ITA trialists. Switching to anastrozole versus continued tamoxifen
treatment of early breast cancer: Updated results of the Italian tamoxifen anastrozole (ITA) trial. Proc Am Soc Clin Oncol 2005;23:10s (abstr).
6. Jakesz R., Jonat W., Gnant M.; for the ABCSG and the GABG. Switching of postmenopausal women with endocrine-responsive early breast cancer to anastro-zole after 2 years’ adjuvant tamoxifen: combined results of ABCSG trial 8 and ARNO 95 trial. Lancet 2005;366:455—62.