Что такое внутриматочная операция

Впервые об эндоскопии медицинская общественность узнала в 1795 году, когда Боццини изобрел и в 1806 г. представил первый эндоскоп. Впервые принцип эндоскопии в гистероскопии реализовал Панталеони в 1869 году. В дальнейшем происходило формирование технических решений, на которых строится современная гистероскопия:

Говоря о внутриматочной хирургии необходимо выделить несколько направлений, которые в настоящее время объединены под этим термином. Это в первую очередь диагностическая и хирургическая гистероскопии, которые могут проводиться стационарно и амбулаторно. В свою очередь, хирургическая стационарная гистероскопия состоит из:

Еще одним новым направлением можно считать амбулаторную гистероскопию и внутриматочную хирургию — использование офисных гистероскопов с хирургическим каналом и соответствующего микроинструментария.

Рисунок 1. P. Blatter. Hysteroscopia.

Существует большое количество разных технических решений для гистероскопии, но все они включают следующие элементы: оптическую трубку, наружный тубус и промежуточный тубус с каналами подвода/отвода расширяющей среды, а также каналом для инструментов.

В настоящее время общепринятыми показаниями к гистероскопии являются:

подслизистая миома матки, внутриматочная перегородка, внутриматочные синехии, полип эндометрия, гиперплазия эндометрия, удаление остатков внутриматочного контрацептива, бесплодие, рак эндометрия.

Противопоказаниями к гистероскопии: недавно перенесённый или имеющийся к моменту исследования воспалительный процесс половых органов, прогрессирующая беременность, обильное маточное кровотечение, стеноз шейки матки, распространенный рак шейки матки, общие инфекционные заболевания в стадии обострения (грипп, пневмония, пиелонефрит, тромбофлебит), тяжелое состояние больной при заболевании сердечно-сосудистой системы, печени, почек.

Несмотря на кажущуюся простоту использования, гистероскопия может сопровождаться осложнениями. Осложнения могут возникать как при проведении диагностической, так и оперативной гистероскопии. Уровень осложнений при диагностической терапии низок и составляет приблизительно 0.012% ( Lindemann 1989). Осложнения при оперативной гистероскопии встречаются чаще и представлены более тяжелыми формами.

Согласно Taylor & Gordon (1994) источниками осложнений могут быть:

1) Анестезия, 2) Положение пациентки, 3) Расширяющая среда, 4) Хирургические осложнения: а) Перфорация матки, б) Кровотечения, в) Электротравмы , 5) Отсроченные осложнения: а) Инфекция, б) Формирование синехий, 6) Сохранение симптоматики заболевания после проведенного вмешательства.

Наличие специфических, подчас тяжелых и фатальных осложнений заставляет совершенствовать технологии, используемые при гистероскопии. И одной из них является шейверная технология – внутриматочная морцелляция – технология холодного ножа.

Внутриматочный шейвер создан на основе существующей шейверной технологии, пришедшей к нам из оториноларингологии. В основе лежит конструкция вращающегося ножа, вводимого через инструментальный канал хирургического гистероскопа. Первые коммерческие образцы шейвера были представлены в конце 2006 года. В настоящее время гинекологические шейверы производятся только 2 производителями в мире и еще 2 представили опытно-экспериментальные образцы.

Один из опытно-экспериментальных образцов создан и апробирован в Казани. Результаты этой апробации были представлены в докладе и материалах ХХ Конгресс Европейской ассоциации гинекологов — эндоскопистов в Лондоне, 2011 году.

Рисунок 2. Шейвер в сборе

Какие же преимущества имеет шейверная технология перед традиционной хирургической гистероскопией и гистерорезекцией?

В качестве преимуществ нужно отметить отсутствие: избыточной интравазации жидкости во время операции, гипергликемии т.к. нет необходимости использовать в качестве расширяющей среды 5% глюкозу (часто используемую в России при монополярной внутриматочной хирургии), вероятности перфорации вследствие неправильного приложения электроэнергии, ожогов под пассивным электродом вследствие неконтролируемой утечки тока (монополяр), ограниченного поля обзора вследствие загрязнения чипсами по ходу операции, повреждения шейки матки и перфорации вследствие неоднократного введения и выведения инструмента для удаления резецированных кусочков, необходимости в длительном обучении и получении собственного опыта как при освоении хирургической гистероскопии – гистерорезекции.

К недостаткам технологии относят необходимость: специального оборудования, определенного навыка работы гистероскопом, проведения анестезии и, как следствие возможность связанных с ней осложнений, расширения шейки матки до №9 р. Гегара (последние модели требуют меньшего расширения), а также, ограниченное применение – морцелляция миом, полипов, эндометрия и перегородки.

Еще одним интереснейшим направлением является амбулаторная внутриматочная хирургия.

Как правило, в условиях амбулатории принято проводить диагностический этап гистероскопии и готовить пациенток для последующего лечения в условиях гинекологического отделения стационара. Ограничением к проведению внутриматочных манипуляций является необходимость использовать инструменты большего диаметра, и, как следствие, необходимость анестезии. С уменьшением наружного диаметра гистероскопа, а в настоящее время современные гистероскопы с инструментальным каналом имеют диаметр менее 5 мм, (минимум 3,5), появилась возможность проводить диагностические, а затем и хирургические процедуры без обезболивания.

Рисунок 3. Современный офисный гистероскоп.

Кратко о преимуществах современной амбулаторной гистероскопии можно сказать в тезисах:

Возможность моментального перехода от диагностического этапа к хирургическому

Минимальная травматизация – отсутствие необходимости в анестезии

Возможность использования микроинструментов – механических, электрических и т.д….

Отсутствие многих характерных для гистероскопической операции специфических осложнений

Высокий уровень безопасности

Таким образом, гистероскопия является активно развивающимся направлением в эндоскопической медицине. Многочисленные инновации повышают безопасность и эффективность данной процедуры и позволяют расширить границы применения этой технологии, как в стационарных, так и в амбулаторных условиях.

Ключаров И.В., к.м.н., ассистент кафедры акушерства и гинекологии КГМУ №1

Хасанов А.А., заведующий кафедрой акушерства и гинекологии №1 КГМУ, д.м.н, профессор

Сафина В.Н., заведующая гинекологическим отделением МУЗ ЦГКБ №18

1. СавельеваГ.М. и соавт. Гистероскопия. Гэотар-мед., 2001.

2. Кулаков В.И., Адамян Л.В. Эндоскопия в гинекологии. Медицина, 2000.

3. Klyucharov I., Hassanov A., Samigullova A. A shaver-like system (SLS) for intrauterine pathology treatment, preclinical investigation. Gynecological surgery., V.8, Suppl. 1, Sept. 2011, s 207.

Диагностическое выскабливание полости матки.

Показаниями к операции :

1. Подозрение на злокачественное поражение шейки матки и эндометрия;

3. Подозрение на плацентарный полип и др.

Методика выполнения операции.

Если цервикальный канал не раскрыт, то следующим этапом операции является расширение шеечного канала расширителями Гегара, начиная с малых размеров (4,5) до 8-8,5 номера. Расширитель держится как писчее перо и должен вводиться плавным надавливанием по проводной оси матки. При этом целесообразно упираться пятым пальцем руки в наружные половые органы, что предупреждает внезапное глубокое погружение расширителя и перфорацию им стенки матки. При такой методике введения обычно отчетливо ощущается момент прохождения внутреннего зева шейки матки, что служит сигналом к прекращению дальнейшего продвижения инструмента. В зависимости от положения матки в малом тазе изогнутость расширителя при введении может быть обращена вниз или вверх.

Для выскабливания шеечного канала и стенок полости матки используются кюретки №1 или №2. Рукоятка кюретки не должна быть плотно зажата в руке врача. Она удерживается указательным пальцем правой руки, помещаемым в углубление перед рукояткой инструмента, и большим пальцем, прижимающим ее к ладонной поверхности. При беспокойном поведении больной в момент выполнения операции кюретка может быть освобождена поднятием большого пальца, что предотвратит повреждение стенки матки. Кроме того, врач должен контролировать состояние мышц оперирующей руки. Они должны быть расслаблены, что обеспечивает легкую подвижность ее суставов.

Последовательность выполнения операции: шеечный канал, передняя стенка полости матки, правая стенка, задняя стенка, область маточных углов справа и слева, дно матки, левая стенка.

В послеоперационном периоде предписывается постельный режим в течение 2 часов, лед на низ живота. Сокращающие матку средства назначаются по показаниям.

К возможным осложнениям относятся: 1) перфорация стенки матки; 2) острый эндометрит; 3) кровотечение из полости матки вследствие повреждения подслизистого миоматозного узла.

В случае перфорации стенки матки инструментом показано срочное чревосечение. При этом объем оперативного вмешательства зависит от характера патологического процесса.

Гистероскопия – это медицинская процедура обследования полости матки, которая выполняется с помощью специальных оптических приборов. Гистероскопия используется наряду с другими методами диагностики, позволяя выявить или устранить различные заболевания и назначить соответствующий курс лечения. Эта процедура применяется для диагностики при нарушениях овариально-менструального цикла в детородном возрасте, при диагностике бесплодия или при невынашивании беременности, а во время перименопаузы – при наличии патологических кровянистых выделений.

Выделяют несколько видов гистероскопии. В зависимости от характера проблемы и клинической ситуации гистероскопию можно разделить на:

Диагностическую — с целью постановки или уточнения диагноза, т.е. когда проводится осмотр полости матки без нарушения целостности тканей матки;
Оперативную – когда проводится оперативное вмешательство внутри матки с использованием гистероскопа с операционным каналом и эндоскопическими инструментами;
Гистерорезектоскопию – внутриматочное вмешательство, при котором используется гистерорезектоскоп, имеющий встроенные эндоскопические инструменты, соединенные с источником электроэнергии;
Верификационную или контрольную гистероскопию – обследование, которое проводится после хирургического и/или медикаментозного лечения.

Показания для гистероскопии

Диагностическая гистероскопия может быть применена при подозрении и для подтверждения таких диагнозов как:

— аденомиоз или эндометриоз матки;

— внутриматочные сращения после перенесённых абортов или осложнённых родов;

— аномалии развития матки;

— патологические маточные кровотечения;

— подслизистый (растущий непосредственно в полости матки) миоматозый узел;

— патология эндометрия (гиперплазия, полип эндометрия);

— инородные тела в полости матки (фрагменты плодного яйца или внутриматочных контрацептивов).

Гистероскопия должна проводиться, если необходимо провести прицельный забор материала для биопсии эндометрия (например, при подозрении на онкологическую патологию).

Подготовка к гистероскопии

Какой бы простой процедурой гистероскопия ни была – это хирургическое вмешательство. Как и перед многими подобными инструментальными процедурами, обязательно проводится лабораторное обследование (анализы крови и мочи, анализы выделений из половых путей и цитологическое исследование шейки матки). Самой процедуре предшествует осмотр влагалища и шейки матки в зеркалах для определения их состояния и выявления ситуаций, когда процедура гистероскопии может быть отложена. Как правило, процедура может проводиться уже через несколько дней после менструации. А за неделю следует прекратить использование вагинальных гелей, таблеток, свечей и других лекарств (если, конечно, они не были назначены лечащим врачом).

Проведение гистероскопии

Гистероскоп – это основной и необходимый прибор для ее проведения. В конце тонкой металлической трубки установлена видеокамера с источником света, а для введения инструментов специальный канал. Гистероскоп вводится через влагалище в матку. При прохождении прибора через шейку матки в последнюю вводится небольшое количество стерильной жидкости, что позволяет расправить маточные стенки. Только в этом случае возможна визуализация органа изнутри.

Гистероскоп вводится через влагалище в матку. При прохождении прибора через шейку матки в последнюю вводится небольшое количество стерильной жидкости, что позволяет расправить стенки матки. Только в этом случае возможна визуализация органа изнутри.

Гистероскопия – операция довольно несложная и может проводиться под местной анестезией или под кратковременным внутривенным наркозом. Уже через несколько часов после гистероскопии пациентка может идти домой. Лечащий врач выдаст все необходимые документы после гистероскопии (выписку, результаты обследований).

Гистерорезектоскопия

Этот вид внутриматочных эндоскопических операций приобретает все большую популярность у практикующих врачей. Основными показаниями для проведения гистерорезектоспии являются:

— удаление внутриматочных (субмукозных) узлов при миоме матки;

— удаление рецидивирующих полипов эндометрия;

— лечение маточных кровотечения в перименопаузе;

— коррекция аномалий матки (например, перегородки);

— удаление инородных тел из полости матки.

Гистерорезектоскопия выполняется под внутривенным обезболиванием либо, в некоторых случаях, с применением спинальной анестезии. Также как и при гистероскопии, во время гистерорезектоскопии в матку вводится стерильная жидкость, что позволяет расправить стенки матки и проводить вмешательство под полным визуальным контролем врача. В большинстве случаев, во время гистерорезектоскопии для удаления патологических тканей используются безопасные виды электроэнергии. Как правило, длительность этой операции не превышает 20 – 30 минут.

После гистероскопических операций

Послеоперационный период может характеризоваться незначительными побочными эффектами. Так некоторых женщин беспокоят кровянистые выделения из половых путей после гистероскопии. Если гистероскопия была проведена лишь с целью диагностики, то пациенткой может ощущаться незначительный дискомфорт в нижних отделах живота. Эти явления вполне нормальны и объяснимы.

Хотя гистероскопические операции являются малотравматичными методиками, на протяжении периода реабилитации после них пациентке необходимо внимательно следить за происходящими изменениями в организме. Если выделения после гистероскопии через пять-семь дней не прекращаются, остаются достаточно интенсивными или сопровождаются болью и повышением температуры, то необходимо срочно обратиться к врачу.

Хотя гистероскопия является малотравматичным методом, в период реабилитации после процедуры пациентке необходимо внимательно следить за происходящими изменениями в организме. Если выделения после гистероскопии через 5-7дней не прекращаются, остаются достаточно интенсивными или сопровождаются болью, то необходимо срочно обратиться к своему лечащему врачу.

На 2-3 дня после гистероскопии необходимо отказаться от принятия ванны, использования вагинальных тампонов, спринцевания, а также от занятий сексом.

Противопоказания к операции:

беременность;
инфекционные заболевания;
недавняя перфорация матки или сильные кровотечения в этой области;
протекающее или недавно перенесенное заболевание половых органов;
злокачественные процессы в области шейки матки, стеноз;
менструация.

Что это такое

Внутриматочные синехии встречаются самой разной длины и плотности. Располагаясь между стенками матки, они уменьшают ее полость, в тяжелых случаях полностью облитерируя матку (облитерация — зарастание). Кроме того, синехии могут появляться в цервикальном канале, что приводит к его заращению. В этом случае вход в полость матки оказывается закрытым. Существует еще одно название этого заболевания — синдром Ашермана. Среди пациенток, которые страдают бесплодием, внутриматочные синехии диагностируются практически у каждой второй.

Причины болезни

Также заболевание нередко развивается на фоне замершей беременности — остатки плаценты вызывают активность фибробластов и появление коллагена до регенерации эндометрия. Кроме того, на развитие болезни оказывает влияние использование внутриматочного контрацептива.

Сращения также появляются при генитальном туберкулезе, его наличие подтверждается методом бактериологического исследования или при биопсии эндометрия. Следует учитывать, что неблагоприятным фактором, который увеличивает риск развития недуга, могут быть внутриматочные инстилляции, радиотерапия при опухолях матки или яичников.

Симптомы болезни

Существуют различные степени тяжести заболевания.

При легкой степени болезнь может протекать бессимптомно. Однако позднее, в зависимости от степени распространения, симптомы внутриматочных синехий становятся более разнообразными. У пациентки возникают болезненные ощущения внизу живота, интенсивность которых усиливается в критические дни. При этом длительность менструаций уменьшается, они становятся скудными, в тяжелых случаях развивается аменорея (отсутствие месячных у женщин фертильного возраста). Заращение нижнего участка в матке при нормально функционирующем эндометрии в верхней части приводит к нарушению оттока крови, в результате чего может развиться гематометра. Клиника при этом напоминает картину острого живота, в этой ситуации пациентке необходима экстренная хирургическая помощь.

При обширных поражениях в полости матки с недостаточно функционирующим эндометрием возникают трудности при имплантации плодного яйца. Кстати, одной из причин неэффективности ЭКО — экстракорпорального оплодотворения — являются даже слабо выраженные спайки. Следует учитывать, что внутриматочные синехии нередко сопровождаются эндометриозом (аденомиозом), что негативно влияет на прогноз лечения.

Нередко пациентки испытывают симптомы интоксикации, проявляющиеся слабостью, мышечными болями, учащенным сердцебиением, а также эмоциональной нестабильностью.

Классификация

Сегодня существуют различные классификации внутриматочных синехий, дающих полную информацию о заболевании: тип гистологического строения, площадь поражения и др. С 1995 года в используется классификация, предложенная Европейской ассоциацией гинекологов (ESH), в которой различают пять степеней, основанные на данных гистерографии и гистероскопии. При этом учитываются протяженность синехий, степень повреждения эндометрия, окклюзия устья фаллопиевых труб.

Осложнения

В результате недостатка функционирующего эндометрия, а также образовавшихся спаек плодное яйцо не может прикрепиться к стенке матки. Кроме того, сам процесс оплодотворения может быть нарушен из-за зарастания маточных труб. У 30% пациенток с диагностированными синехиями происходит самопроизвольное прерывание беременности, у 30% женщин наступают преждевременные роды. Нередко возникают патологии плаценты. Таким образом, осложнения внутриматочных синехий — весьма многочисленны, беременность у таких женщин сопряжена с большим риском. Но, кроме невынашивания, существует вероятность послеродового кровотечения.

Диагностика

В настоящее время единый алгоритм обследования отсутствует. Однако, по мнению большей части медиков, диагностика внутриматочных синехий должна начинаться с гистероскопии, в случае сомнительного результата рекомендована гистерсальпингография.

Гистероскопия — исследование внутренней поверхности матки с использованием эндоскопического оборудования (гистероскопа). Методика позволяет выполнить не только визуальный осмотр полости и обнаружить патологические изменения, но и провести при необходимости биопсию или хирургическое вмешательство. Эта малоинвазивная процедура практически безболезненна и малотравматична, ее можно делать как под местным обезболиванием, так и под общей анестезией. Вероятность возникновения осложнений после проведения гистероскопии минимальна.
Гистеросальпингография — в некоторых случаях более эффективна, чем гистероскопия. При плотных, множественных синехиях, разделяющих полость матки на камеры различных размеров, и соединённых между собой протоками, именно это исследование более информативно. Однако деформация полости матки, наличие слизи и обрывков эндометрия и др. в ряде случаях может привести к ложноположительному результату. Поэтому выбор подходящего метода исследования лучше доверить специалисту.
УЗИ позволяет обнаружить единичные сращения, если отсутствует обструкция в нижней части полости.
МРТ с контрастированием довольно эффективный метод диагностики, позволяющий визуализировать возможную патологию.
Отрицательные гормональные пробы — при назначении прогестерона и эстрогенов отсутствует менструальноподобное кровотечение.

Лечение внутриматочных синехий

Цель терапии — устранение сращений в матке, восстановление менструальной и репродуктивной функций. Нужно подчеркнуть, что решить, как лечить внутриматочные синехии можно только после тщательного обследования. Сегодня единственным методом лечения является рассечение синехий. Характер операции зависит от вида сращений, а также от степени поражения. Слабые синехии рассекаются эндоскопическими щипцами, ножницами или корпусом гистероскопа, для удаления более плотных тяжей используется электронож или лазер. Данное вмешательство — сложная процедура, поэтому для предупреждения перфорации стенки матки проводится под визуальным контролем.

После операции показана гормонотерапия, в задачи которой входит восстановление эндометрия. В том случае, когда внутриматочные синехии возникли в результате инфекции, то после проведенной биопсии и бактериологического исследования назначаются антибактериальные препараты.

Легкая и средняя степень заболевания неплохо поддается лечению. В тех ситуациях, когда синехии расположены на ограниченном участке, эффективно экстракорпоральное оплодотворение.

Профилактика

Чтобы уменьшить риск развития патологии, существует несколько простых правил:

Использование грамотных методов контрацепции для предупреждения абортов
Внутриматочные манипуляции лучше проводить в клиниках, где имеется современное оборудование и квалифицированные специалисты
Своевременное лечение инфекций мочеполовых путей

Следует учитывать, что у некоторых пациентов после проведенного лечения существует риск развития рецидива, особенно при плотных распространенных сращениях, а также при поражении туберкулезного характера. Поэтому огромную роль играет профилактика внутриматочных синехий после операции. Для этих целей в полость матки помещаются специальные приспособления: ВМК (внутриматочная контрацепция), катетер Фоли. Кроме того, проводится гормонотерапия для восстановления эндометрия.

Также следует помнить о существующем риске у женщин с осложненным течением послеродового периода или после перенесенного аборта. При подозрении на остатки плаценты, при нарушении менструального цикла и др. следует немедленно провести гистероскопию, целью которой является уточнение точной локализации очага патологии и его удаление без травмирования нормального эндометрия.

Внутриматочная хирургия – новое современное направление в гинекологии,

которое позволяет бороться с опухолевыми заболеваниями, маточными кровотечениями, извлекать из полости матки фрагменты внутриматочных контрацептивов, проводить более тщательное удаление элементов плодного яйца при медицинских абортах.

В большинстве случаев, после удаления полипов назначается гормональная терапия. Многим нашим женщинам гормоны противопоказаны, другие не могут позволить купить гормональные препараты по финансовым соображениям. В этом случае, резектоскопия при небольших размерах матки позволяет в умелых руках решить эту проблему навсегда, с гарантией.

Очень часто причиной кровотечений и обильных менструаций является миома матки, расположенная в ее полости. При такой локализации миоматозной опухоли матка теряет свою способность к сокращению, кровотечение продолжается и женщина не может вести свой привычный образ жизни. При размерах миомы матки 7-8 недель (миома измеряется в неделях беременности) и размерах внутриматочных миоматозных узлов не более 6 см, гистерорезектоскопия позволяет спасти женщину от кровотечений.

В последнее время гинекологи научились удалять миоматозные узлы и больших размеров до 8см. Такая операция производится у бездетных женщин. Работа с крупными миоматозными узлами в полости матки требует большого опыта хирурга, выдержки и терпения. Такие операции проводят в два, а иногда в три этапа. Данная технология позволяет избежать разрезов на передней брюшной стенке, однодневное пребывание в стационаре. Последним достижением внутриматочной хирургии является лечение внутреннего эндометриоза. Не все женщины, страдающие этим доброкачественным опухолевым процессом, хотят лишиться матки. Боязнь разреза на животе, достаточно быстрое выздоровление делает гистерорезектоскопию методом выбора при эндометриозе матки. При воздействии резектоскопа на ткань матки возникает гибель активных зон роста эндометриоза.

Практически все женщины сталкивались с операцией медицинского аборта. Но, как известно, данная операция производится без видеоконтроля. С введением видеонаблюдения при проведении медицинского аборта гинекологи избегают такого осложнения, как остатки плодного яйца в полости матки после завершения процедуры. Кроме того, при определении локализации плодного яйца, доктор уже может аккуратнее удалять слизистую стенок полости матки . При проведении первого аборта очень важно бережно удалить всю слизистую матки. В противном случае, в дальнейшем может быть проблема с вынашиванием беременности и прикреплением эмбриона к слизистой матки.

Многие женщины в качестве методов предохранения от нежелательной беременности используют внутриматочную контрацепцию. Внутриматочные контрацептивы бывают различной формы и размеров. В течение пяти лет контрацептив находится в полости матки, выполняя свою функцию. Если пациентка не очень часто посещает гинеколога, занята на работе и в семье, она может забыть о существовании контрацептива в полости матки, что приводит к врастанию внутриматочного контрацептива. Гистерорезектоскопия позволяет фрагментарно извлечь контрацептив из полости матки без удаления матки.

В настоящее время основным методом диагностики внутриматочной патологии является гистероскопия с морфологическим исследованием соскобов из полости матки.

По цели исследования гистероскопия делится на:

диагностическую;
хирургическую или гистерорезектоскопию — внутриматочное вмешательство с нарушением целостности тканей;
контрольную – проводится с целью контроля за эффективностью лечения (хирургического или консервативного).

Выделение этих видов весьма условно, так как гистероскопия всегда начинается с осмотра полости матки, а затем в случае необходимости и наличия условий может переходить в хирургическую.

При каких заболеваниях показана диагностическая гистероскопия?

подозрение на внутренний эндометриоз;
подслизистая миома матки;
подозрение на внутриматочные синехии;
остатки плодного яйца;
наличие инородного тела;
подозрение на рак шейки матки и эндометрия;
подозрение на патологию эндометрия;
уточнение характера порока развития;
нарушение менструального цикла у женщин детородного возраста;
метрорагия в постменопаузе;
бесплодие;
контрольное исследование полости матки после операций на матке, при невынашивании, после гормонального лечения.

Какие хирургические операции возможно выполнить гистерорезектоскопически?

гистерорезектоскопическая миомэктомия,
гистерорезектоскопическая полипэктомия,
гистерорезектоскопическая абляция эндометрия,
гистерорезектоскопическое рассечение синехий,
гистерорезектоскопическая метропластика (рассечение внутриматочной перегородки).

Противопоказаниями к проведению гистероскопии являются:

общие инфекционные заболевания;
заболевания сердца, печени, почек в стадии декомпенсации;
воспалительные заболевания шейки матки и влагалища (увеличивается риск развития восходящей инфекции);
желанная беременность (за исключением показаний к фетоскопии при подозрении на пороки развития плода);
обильное маточное кровотечение (относительное противопоказание – увеличивается вероятность неудачного исследования);
недавняя перфорация матки;
стеноз шейки матки;
распространенный рак шейки матки (склонный к распаду).

Непременным условием выполнения гистероскопии является растяжение полости матки, что создает возможность осмотра ее стенок и устьев маточных труб. В зависимости от метода растяжения полости матки гистероскопия делится на жидкостную и газовую. При гистероскопии могут быть использованы три вида сред:

углекислый газ (только для диагностической гистероскопии);
высокомолекулярные среды (32% декстраны, 70% декстроза, реополиглюкин);
жидкости с низкой вязкостью (стерильная вода, физиологический раствор, глицин, манитол).

Гистерорезектоскопические вмешательства выполняются только в жидкостной среде.

Анестезия и техника проведения диагностической гистероскопии. Гистероскопия с расширением цервикального канал и хирургическая гистероскопия должны проводиться под анестезией. Методом выбора является общий кратковременный внутривенный наркоз. Проведение гистероскопии без расширения цервикального канала (так называемая, офисная гистероскопия) может осуществляться без анестезии в амбулаторных условиях.

В асептических условиях производится зондирование матки, расширение цервикального канала расширителями Гегара до № 7,5 с последующим введением оптики. К оптике присоединяется видеоэндоскопическая камера и изображение из полости матки передается на монитор. Исследование полости матки производится в жидкой среде (на одну процедуру расходуется от 500 до 1500 мл физиологического раствора или 5% глюкозы). Во время осмотра обращают внимание на величину и форму полости матки, рельеф ее стенок, состояние эндометрия (окраска, толщина, складчатость, сосудистый рисунок), доступность и состояние устьев маточных труб. Последовательно осматривают область дна, маточные углы, боковые стенки, истмический отдел и цервикальный канал в направлении по часовой стрелке. Заканчивается процедура, как правило, раздельным диагностическим выскабливанием полости матки и цервикального канала, что позволяет получить материал для гистологического исследования и верифицировать диагноз. У пациенток с бесплодием возожно ограничиться биопсией эндометрия с целью исключения хронического эндометрита и оценки рецепторного аппарата матки.

Трансцервикальная миомэктомия. Субмукозная миома матки является показанием к хирургическому лечению вследствие ярко выраженной клинической симптоматики: длительных, обильных менструаций со сгустками и метрорагий, анемизирующих больную, бесплодия и невынашивания беременности, роста опухоли и высокого риска малигнизации, а также болевого синдрома. Гистероскопическая диагностика субмукозной миомы матки не представляет трудности. Главной задачей является оценка характеристик узла (узлов): размер, месторасположение, наличие или отсутствие ножки узла, сопутствующая внутриматочная патология. Принято выделять три типа субмукозных узлов:

0 тип – узел на ножке;

1 тип – узел выступает в полость матки более чем наполовину;

11 тип – узел более чем наполовину расположен в миометрии.

Непременными условиями эндохирургического лечения больных с подслизистой миомой матки являются:

величина матки не более 10 недель беременности;
диаметр подслизистой опухоли не более 50-55 мм.

В целях подготовки к трансцервикальной миомэктомии больным возможно назначение гормональной терапии с целью уменьшения размеров опухоли, снижения ее кровоснабжения, подавления роста эндометрия: агонисты ГнРГ (Диферелин, Золадекс), антигестагены (Эсмия) в течение 2-3 мес.

Резецированные фрагменты миомы извлекают из полости матки или после каждого прохода электрода (ткань остается в просвете петли) или после удаления всей опухоли (или большей ее части) с помощью кюретки, вакуум-аппарата. В первом случае, возникают сложности (повышенный расход жидкости, риск повреждения шеечного канала, увеличение продолжительности операции), обусловленные необходимостью частого извлечения резектоскопа, во втором – скопившиеся в полости матки резецированные участки опухоли препятствуют адекватному обзору. Рационально оставлять в полости матки резецированные фрагменты миомы до тех пор, пока они не мешают исследованию. Операцию завершают коагуляцией ложа опухоли электродом с широкой рабочей поверхностью.

Эффективность эндохирургического лечения оценивается:

клинически – коррекция нарушений менструальной функции;
на УЗИ-контроле – отсутствие признаков подслизистой миомы матки и(или) деформации срединного м-эха.

Абляция эндометрия. Аблация эндометрия – минимально инвазивный хирургический способ, позволяющий добиться тотального разрушения и удаления эндометрия, применяется в ряде случаев, как альтернатива гистерэктомии (удалению матки) у пациенток с маточными кровотечениями (менорагией).

Аномальные маточные кровотечения (далее АМК) занимают одно из лидирующих мест в современной гинекологической практике и являются наиболее частым показанием к неотложной госпитализации в профильные клинические учреждения. Так, согласно статистике, до 65% женщин репродуктивного возраста обращаются за медицинской помощью по поводу чрезмерных менструальных кровотечений, а каждая десятая из всех гинекологических консультаций связана именно с метроррагиями (Макацария А.Д., 2009; Манухин И.Б., 2001). Распространенность АМК имеет возрастную градацию. Так, в общей структуре гинекологических заболеваний ювенильные маточные кровотечения составляют 10%, АМК в активном репродуктивном периоде составляет 25-30%, в позднем репродуктивном возрасте – 35-55%, климактерии – 55-60% (Cochran Database of Systematic Reviews, 2009). Высокая частота встречаемости гиперпластических процессов эндометрия (ГПЭ) среди причин аномальных маточных кровотечений, отсутствие должной эффективности от гормональной терапии, а также вероятность их малигнизации ставит ГПЭ в ряд наиболее актуальных проблем современной медицины (Стрижаков А.Н., 2010; Сидорова И.С., 2010; Макацария А.Д., 2009). Вопросы морфологической диагностики ГПЭ, дифференциальной диагностики комплексной гиперплазии эндометрия с атипией (КГСА) с высокодифференцированной аденокарциномой эндометрия (АКЭ) по сей день остаются сложными и, по некоторым аспектам, дискуссионными (Кондриков Н.И. и др., 2010; Trimble С.L. et al, 2006). В то же время заключение патоморфолога имеет ключевое значение в выборе лечебной тактики и определяет возможность сохранения репродуктивной функции пациентки.

В настоящее время абляция эндометрия является методом выбора при лечении больных с полипами эндометрия в постменопаузе и рецидивирующей гиперплазией эндометрия в перименопаузальном периоде (Бурак А.Т., 2004; Ищенко А.И., 1997). А также используется для лечения маточных кровотечений, гиперплазии эндометрия, не поддающиеся медикаментозному лечению, при отсутствии значительных нарушений анатомии матки, у женщин, не планирующих в будущем беременность.

Принцип выполнения резекции эндометрия петлевым электродом аналогичен трансцервикальной миомэктомии. Резекция слизистой предусматривает возможность получения материала для гистологического исследования и обеспечивает глубокое иссечение эндометрия, включая базальную мембрану и пласты прилежащего миометрия.

Основными критериями эффективности лечения являются:

устранение основных клинических симптомов заболевания (менометрорагии);
аменорея (маточная форма);
отсутствие изменений маточного эха при динамическом трансвагинальном ультразвуковом сканировании.

Эффект абляции эндометрия у пациенток с ГПЭ зависит от их возраста, гормонального статуса, наличия сопутствующей патологии миометрия и яичников, морфологической формы и иммуно-гистохимических параметров гиперпластического процесса эндометрия (Адамян Л.В, Ткаченко Э.Р., 2002).

В послеоперационном периоде, как правило, происходит регенерация слизисой оболочки тела матки после абляции. Это обусловлено наличием остаточного эндометрия в интерстициальном отделе маточной трубы (самый узкий участок, расположенный в стенке матки, диаметром 0,5-2 мм), где расположено место перехода эндометрия в эндосальпинкс (слизистая оболочка маточной трубы). По техническим причинам данная область не может быть обработана ни одним из методов абляции. По данным литературы, остаточный эндометрии обнаруживается у 100% пациенток моложе 40 лет и у 11,8% больных старше 50 лет. Среди пациенток в постменопаузе регенерация эндометрия выявляется в единичных случаях. Выделяют ряда факторов, снижающих эффективность аблации эндометрия, однако их не стоит рассматривать как абсолютные противопоказания к выполнению данной операции, а следует учитывать при выборе метода лечения:

увеличение размеров матки и длины полости матки более 10 см;
наличие глубоких трубных углов;
наличие седловидной или двурогой матки;
выбранная методика абляции эндометрия;
наличие сопутствующего внутреннего эндометриоза;
наличие миоматозных узлов более 3 см диаметром.

Следует подчеркнуть, что абляция – не стерилизующая операция. При отсутствии эффекта от процедуры пациенткам, как метод выбора, следует рекомендовать гистерэктомию.

Гистерорезектоскопическая полипэктомия. Одиночные полипы эндометрия на ножке возможер удалить щипцами или ножницами (т.е. механическими инструментами диаметром 2 мм), введенными через операционный канал гистероскопа. После удаления полипа необходима контрольная гистероскопия, чтобы убедиться, что ножка полипа иссечена полностью.

Более сложно удалять полипы, располагающиеся в области устьев маточных труб, куда подвести инструменты не всегда удобно. Для этих целей лучше использовать электрохирургическую петлю (монополярную или биполярную) резектоскопа, а также при выявлении пристеночных и плотных фиброзных полипов, которые трудно удалить механическими инструментами.

Гистерорезектоскопическая метропластика. Важным вопросом оперативной гинекологии является хирургическое лечение больных с пороками развития матки, особенно с внутриматочной перегородкой (частота среди всех пороков развития матки составляет от 48 до 54,7% по разным литературным источникам), поскольку именно оперативное лечение является единственным методом коррекции данной патологии. Внутриматочная перегородка – порок развития матки, при котором полость ее разделена на две половины (гемиполости) продольной перегородкой различной длины. Показаниями к хирургическому вмешательству в данном случае являются:

привычное невынашивание беременности;
первичное или вторичное бесплодие, при исключении других возможных причин нарушения генеративной функции;
наличие сочетанное патологии, требующей хирургического вмешательства: миомы матки, наружнего эндомтриоза, непроходимости маточных труб, кист и доброкачественных опухолей яичников, спаечного процесса в малом тазу.

При гистероскопии внутриматочная перегородка определяется в виде ткани треугольной формы, разделяющей полость матки на две части. Гистероскопическая диагностика затруднена при ее расположении до внутреннего зева, когда определяется одна полость и одно устье маточной трубы. Данный вид порока трудно отдифференцировать от двурогой матки, так как гистероскопическая картина этих двух видов порока матки является идентичной, поэтому диагностическая гистероскопия должна сочетаться с лапароскопией. Выделяют следующие варианты внутриматочной перегородки:

полная – до внутреннего или наружного зева (с образованием двух цервикальных каналов и двух гемиполостей в матке);
неполная – длиной от 1 до 4 см.
тонкая перегородка;
толстая перегородка;
перегородка на широком основании;
одна гемиполость длиннее другой.

При выборе корригирующей операции следует отдавать предпочтение методикам, при которых сохраняется мышечный слой матки, что улучшает функциональные возможности органа, увеличивает вероятность донашивания беременности и способствует сохранению полноценной контрактильной способности миометрия при завершении родов через естественные родовые пути. Применявшиеся до настоящего времени традиционные операции (по Штрассманну, Джонсу, Томпкинсу) имеют ряд недостатков: обязательное чревосечение, введение в полость матки различных протекторов, длительное пребывание пациентки в стационаре, в послеоперационном периоде – большая вероятность образования спаек в брюшной полости и синехий в полости матки, родоразрешение, как правило, оперативное. Сроки рекомендуемой послеоперационной контрацепции после подобных операций составляют 12 месяцев. При наступлении беременности необходима профилактическая госпитализация с обязательным ультразвуковым контролем за состоянием рубца после метропластики, родоразрешение за 2-3 недели до предполагаемого срока родов в связи с возможностью разрыва матки. В связи с этим, гистероскопическое рассечение внутриматочной перегородки стало золотым стандартом лечения данной патологии.

Для рассечения внутриматочной перегородки следует использовать игольчатый или петлевой электрод. Поэтапно, начиная с нижних отделов, перегородку рассекают тракциями активного электрода-крючка от тубуса, постепенно углубляясь по направлению к дну матки до формирования гладкой полости. При рассечении полной внутриматочной перегородки необходимо соблюдать осторожность при работе в области цервикального канала, чтобы в последующем у пациентки не возникла истмико-цервикальная недостаточность. Ее профилактика заключается в рассечении части внутриматочной перегородки в этой области ножницами, а не электродом-петлей. Толщину стенки матки в области рассекаемой перегородки контролируют лапароскопически. Во избежание перфорации матки необходимо придерживаться трех основных правил:

при иссечении перегородки соблюдать симметрию, ориентируясь на устья маточных труб;
деструкцию перегородки в проекции дна матки производить по возможности на минимальной мощности;
операцию выполнять под лапароскопическим контролем.

Целесообразность лапароскопического контроля заключается в следующем:

во-первых, лапароскопия позволяет оценить форму матки и уточнить ее порок развития (седловидная матки, удвоение тела матки и др.);
во-вторых, диафаноскопия миометрия позволяет предотвратить перфорацию матки в области ее дна.

Гистерорезектоскопическое рассечение синехий. Внутриматочные синехии определяются как фиброзные бессосудистые тяжи различной плотности и протяженности между стенками матки, нередко уменьшающие ее полость и закрывающие другие патологические образования. По классификации Марша (1978), рубцо-спаечный процесс в матке разделяется на 3 степени:

выраженный — более ¾ полости матки закрыто для осмотра толстыми плотными рубцами, устья труб закрыты;
средней степени выраженности — от ¼ до ¾ полости матки вовлечено в рубцово-спаечный процесс, дно и устья труб частично закрыты;
легкой степени выраженности — меньше четверти полости матки вовлечено, тонкие и нежные спайки, устья труб почти не поражены.

Разделение нежных внутриматочных сращений производится в 1 фазу менструального цикла под контролем глаза концом гистероскопа. Плотные спайки рассекаются ножницами на 2-3 мм до тех пор, пока не образуется достаточная полость. При угрозе развития осложнений необходимо выполнить лапароскопию, чтобы избежать перфорации матки. Спорным является вопрос о введении ВМК в полость матки после разделения синехий. Мы считаем это нецелесообразным, поскольку инородное тело травмирует эндометрий и мешает нормальной регенерации тканей. Для улучшения и ускорения восстановления эндометрия предпочетаем на 1-2 мес. назначить эстроген-гестагенные препараты.

Таким образом, в сравнении с традиционным хирургическим лечением гистерорезектоскопия обладает рядом несомненных преимуществ, среди которых необходимо выделить меньшую травматичность, уменьшение длительности операции, объема интраоперационной кровопотери, сроков госпитализации и периода реабилитации. Это делает ее применение в гинекологии перспективным, позволяет, в ряде случаев, избежать выполнения радикальных операций на матке.