Экстирпация матки с придатками вначале имеет в основном те же этапы, что при выполнении надвлагалищной ампутации с придатками: пересечение круглых маточных и подвешивающих связок. В дальнейшем, после пересечения пузырно-маточной складки брюшины, преимущественно тупым путем производят отделение мочевого пузыря от шейки матки до уровня несколько ниже границы влагалищной части шейки матки.
Матку энергично приподнимают кпереди и проводят разрез брюшины, покрывающей заднюю поверхность надвлагалищной части шейки над местом прикрепления крестцово-маточных связок.
Между брюшиной и шейкой матки вводится палец, которым отслаивается брюшина до границы влагалищной части шейки матки сзади. Отслоение брюшины от задней поверхности шейки матки должно проводиться без усилий и легко удается, если палец проникает в слой рыхлой клетчатки. Трудность отделения, а также значительная кровоточивость при этом свидетельствуют о том, что расслоение происходит вне пределов указанной области. Как известно, в этой области матка удерживается только влагалищем, сосудистыми пучками и крестцово-маточными связками. Последние пережимаются у места их отхождения от матки и пересекаются. Для ориентации в листках брюшины и лучшего осмотра раны после удаления матки дистальные отделы этих связок берутся на лигатуры.
Смещенный мочевой пузырь защищается подъемником, передний свод влагалища захватывается зажимом и рассекается ножницами. Через небольшое отверстие, проделанное в своде, во влагалище вводят тампон, смоченный йодом, а затем под контролем зрения отсекают матку от влагалищных сводов, захватывая последние по мере отсечения зажимами Кохера. При отсеченяи нередко возникает небольшое кровотечение из влагалищных сосудов: эти сосуды клеммируются теми же зажимами, которыми захватывается стенка влагалища.
Кетгутовыми швами закрывается влагалище, проверяется гемостаз и производится перитонизация всех культей. Для уменьшения свободных пространств перитонизационный шов в одном-двух местах соединяют со швом на культе влагалища.
Операция удаления матки при межсвязочной фибромиоме
Консервативные операции на матке применяются главным образом при фибромиомах и преследуют цель сохранить женщинам, находящимся в репродуктивном возрасте, детородную и менструальную или только менструальную функцию.
К настоящему времени при фибромиомах предложеио много различных модификаций консервативных (щадящих) операций. Практически в любом случае и при любом расположении узлов опухоли можно произвести вмешательство, при котором удается сохранить менструальную функцию. Сохранение последней способствует поддержанию нормального гомео-стаза организма, предупреждает преждевременное угасание активности яичников и развитие инволюционных процессов в гипоталамо-гипофизарной системе.
Вся группа подобных операций может быть разделена на вмешательства, при которых удаляются узлы фибромиомы и оставляется вся матка (myomectomia conservativa), и вмешательства, при которых удаляется часть матки с включенными в нее узлами и оставлением неизмененной ее части (metroplastica). К вмешательствам этого типа относятся высокая надвлагалищная ампутация матки (amputatio uteri subtotalis-alta), дефундация матки (resectio fundi corporis uteri). Наконец, к этой же группе примыкают операции, при которых удаляется полностью тело матки, но при помощи перемещения лоскута эндометрия сохраняется в той или иной мере менструальная функция.
Использование методов газовой гинекографии и внутриматочной флебографии помогает еше до операции наметить план предстоящего объема вмешательства.
Медицинский эксперт статьи
Различают радикальные и консервативно-пластические (с сохранением менструальной, а возможно и генеративной функции) операции. К радикальным относятся надвлагалищная ампутация матки с придатками или без и экстирпация матки с придатками и без них.
Консервативные операции включают удаление субсерозного миоматозного узла на ножке, энуклеацию интерстициальных или субсерозных узлов, удаление рождающегося субмукозного миоматозного узла через влагалище, отсечение дна матки (дефундация), высокая ампутация матки.
Показания: миома матки, аденомиоз, злокачественные новообразования матки и шейки, злокачественные опухоли яичников, аномалии развития.
Показания к оперативному лечению при миоме матки: большие размеры опухоли (свыше 13 недель беременности), особенно в периоде постменопаузы; быстрый рост опухоли (более 5 недель за 1 год); подозрение на озлокачествление; шеечная миома, субмукозная миома, субсерозный узел на длинной ножке, маточные кровотечения типа мено- и метроррагии с постгеморрагической анемией, болевой синдром, нарушение функции соседних органов, перекрут ножки миоматозного узла, некроз или разрыв капсулы узла, бесплодие или привычные выкидыши, обусловленные наличием миомы матки. Показания при аномалиях развития: любая аномалия развития матки, которая является причиной нарушения менструальной и генеративной функции.
Показания при аденомиозе: аденомиоз I- II степени при отсутствии эффекта от комплексной терапии; аденомиоз III степени; противопоказания для гормональной терапии; рецидив аденомиоза, комбинированное поражение матки (эндометриоз и миома), эндометриоз добавочного рога матки.
Техника удаления субсерозного миоматозного узла (myomectomia conservativa per abdomen): передняя брюшная стенка вскрывается нижнесрединным или надлобковым разрезом. Матка выводится в операционную рану. Производятся разрез у основания опухоли, чтобы линия его проходила на 1,5 см выше и имела круговое направление. Узел захватывается пулевыми щипцами, приподнимается и выделяется с капсулой тупым путем. Затем на натянутые мышечные волокна матки накладываются зажимы, и узел окончательно удаляется. Выполняется гемостаз, так как сосуды, питающие опухоль, находятся в основании ножки. Закрытие раны осуществляется одновременно с перитонизацией за счет серозного покрова, выделенного из основания при выполнении первого разреза.
Техника удаления субмукозного узла через влагалище (myomectomia conservatia transvaginalis): операция осуществляется при рождении узла у молодых женщин при наличии тонкой длинной ножки узла и отсутствии миоматозных узлов другой локализации.
Передняя губа шейки матки фиксируется пулевыми щипцами. С помощью пальцевого исследования оценивают величину узла, длину и ширину ножки. Узел захватывается пулевыми или двузубыми щипцами, и производятся вращательные движения в одну сторону с одновременным осторожным потягиванием вниз. После удаления узла осуществляется инструментальное обследование полости матки для исключения повреждения стенки, наличия других узлов, а также с целью диагностического выскабливания. Обязательное условие при выполнении данной операции — наличие готовой операционной.
Техника энуклеации интерстициального узла (myomectomia conservative per abdomen — enucleatio): производится чревосечение путем нижнесрединной лапаротомии или по Пфаненштилю. Матка выводится в рану, тщательно осматривается, пальпируется для уточнения локализации, количества и размера узлов. Над опухолью, в месте наибольшего выпячивания стенки матки производится небольшой разрез через брюшину, мышцу матки, капсулу опухоли. Разрезы в области дна и трубных углов следует делать в поперечном направлении в теле матки — косые снизу вверх, в области нижнего сегмента — поперечные, т. е. с учетом архитектоники сосудов матки, связанной с ходом мышечных и нервных волокон. Обнаженную от тканей часть узла захватывают пулевыми щипцами и вылущивают опухоль тупым и острым путем с помощью ножниц, подтягивая узел и вращая его из стороны в сторону. После вылущивания узла выполняется тщательный гемостаз. Раневое ложе зашивается отдельными мышечно-мышечными узлами, при глубокой ране — в 2 рада, чтобы не осталось мертвых пространств, способствующих образованию гематом и плохому заживлению. Затем накладывается серозно-мышечный непрерывный кетгутовый шов.
Дефундация и высокая ампутация матки (defundatio et amputatio uteri alta): после выведения матки в рану начинают отделение придатков от нее, наложив предварительно зажимы на восходящие ветви маточных сосудов выше уровня предполагаемого отсечения. Сосуды пересекаются и лигируются. Зажимы накладываются на маточные концы труб и собственные связки яичников. Придатки отсекаются от матки, культи их лигируются кетгутом. Дефундация производится путем иссечения небольшого клина с вершиной к полости матки выше культей восходящих ветвей маточных сосудов. При высокой ампутации матки клин иссекают из нижнего сегмента или выше его из тела матки. Края разрывов захватывают пулевыми щипцами, слизистую оболочку вскрытой полости матки смазывают 5 % настойкой йода. Края разрезов культи сшиваются отдельными кетгутовыми швами. Культи придатков крепятся в углах разреза. Перитонизация осуществляется за счет брюшины пузырно-маточной складки или петлями круглых связок.
Надвлагалищная ампутация матки (удаление тела матки на уровне внутреннего зева, amputatio uteri supravaginal).
Техника надвлагалищной ампутации матки без придатков (sine adnexix): брюшная полость вскрывается нижнесрединным или надлобковым разрезом. После выведения матки в рану и отграничения органов брюшной полости осматривают матку и придатки. Матка выводится в рану путем захватывания за дно щипцами Мюзо. Пересекаются круглые связки после наложения зажимов, отступив на 2-3 см от матки, и контрклемм на уровне матки. В сторону оттягиваются собственная связка яичника и маточная труба, на которые аналогично накладываются зажимы. Между зажимами указанные образования пересекаются. То же самое — с другой стороны. Между культями круглых связок в поперечном направлении рассекается пузырно-маточная складка с последующим отделением ее брюшины от матки острым или тупым путем. Складка низводится по направлению к шейке ниже уровня внутреннего зева.
Сосуды клеммируются на уровне внутреннего зева наложением клемм перпендикулярно ребру матки, пересекаются и перевязываются кетгутом с захватом ткани шейки (сосудистый пучок как бы привязывается к ребру матки). Тело матки отсекается в виде конуса, что дает возможность хорошо сопоставить края оставшейся культи шейки. Просвет шеечного канала смазывается йодом. На культю накладываются отдельные кетгутовые швы, соединяющие переднюю и заднюю части шейки. Перитонизация осуществляется за счет брюшины широкой связки пузырно-маточной складки, с захватом задней поверхности шейки, брюшины маточной трубы и собственной связки яичника и круглой связки непрерывным кетгутовым швом. При этом полукисетом соединяются участки брюшины, расположенные дистальнее культей круглой связки, маточной трубы и собственной связки яичника, затем соединяются задний и передний листки широкой связки, пузырно-маточная складка брюшины сшивается с задним листком брюшины надвлагалищной части шейки матки. Аналогично производится перитонизация с другой стороны.
Техника надвлагалищной ампутации матки с придатками (cum adnexix): для удаления придатков зажимы накладываются на воронкотазовую связку, для чего следует приподнять пинцетом трубу и обезопасить себя от возможного захвата мочеточника.
Зажимы накладываются ближе к придаткам. Связка пересекается между зажимами и лигируется кетгутом. В дальнейшем ход операции тот же.
Экстирпация матки (удаление тела и шейки матки, extirpatio uteri).
Техника экстирпации матки без придатков (sine adnexix): первые этапы (выведение матки, клеммирование, рассечение и перевязка круглых связок, труб, собственных связок яичника) выполняются, как и при надвлагалищной ампутации матки. В дальнейшем после пересечения пузырно-маточной складки преимущественно тупым путем производится отделение мочевого пузыря до уровня переднего свода влагалища. Матку приподнимают кпереди и рассекают брюшину по задней поверхности шейки над местом прикрепления крестцово-маточных связок. Брюшину тупо отслаивают до границы влагалищной части шейки. Затем накладывают зажимы на крестцово-маточные связки с обеих сторон, последние пересекают и лигируют кетгутом. Для перевязки маточных артерий отводят книзу брюшину по ребрам матки до уровня влагалищных сводов. На уровне внутреннего зева накладывают зажим на ствол маточной артерии, ниже — контрклемму. Между ними пересекаются сосуды. Дистальные отделы сосудистого пучка с прилегающей клетчаткой отодвигаются книзу и латерально и перевязываются кетгутом. Нижние отделы матки освобождаются от окружающих тканей путем отслаивания их в клеммах за пределы шейки. Затем передний свод захватывается зажимом, приподнимается и вскрывается ножницами. В разрез вводится марлевая полоска, смоченная спиртом, и проводится во влагалище. Через образовавшееся отверстие на влагалищные своды накладывают зажимы Кохера параллельно разрезу, после чего под контролем зрения отсекают матку от влагалищных сводов выше зажимов. Узловыми кетгутовыми швами по мере снятия зажимов закрывается влагалище. Перитонизация осуществляется передним и задним листками брюшины непрерывным кетгутовым швом. Кисетным швом с обеих сторон закрываются культи придатков.
Из влагалища после ушивания передней брюшной стенки извлекается марлевая полоска, влагалище обрабатывается спиртом.
Техника экстирпации матки с придатками (cum adnexix): для удаления придатков необходимо наложить зажимы на воронкотазовую связку с одной или с обеих сторон.
[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]