Миома матки — заболевание одновременно простое и сложное. Простое потому, что оно в большинстве случаев не опасно, и мы знаем, как его лечить. Сложное потому, что мы не до конца понимаем причин его возникновения и не можем стопроцентно предотвратить. А ведь это одно из самых частых заболеваний у женщин!
По нашим данным, после 35 лет у каждой четвертой-пятой женщины находят миому матки (у народов Кавказа процент выше). А вот после 50 лет уже 80-90% женщин имеют эти узелки. Я бы сказал: в абсолютно любой матке миома имеет право вырасти — так уж заложено природой.
Главное, что нужно знать о миоме: это доброкачественная опухоль, она не дает метастазы и жизни не угрожает. Поэтому, обнаружив у женщины маленькую миому, грамотный врач не будет предлагать ее удаление. Он скажет: давайте ее наблюдать, жду вас на УЗИ через полгода. Обычное дело, что женщина годами живет с миомой, и она ей не мешает.
Для этого есть несколько причин. Когда миома начинает быстро расти. В этом случае у врача есть основания заподозрить, что перед ним не миома, а саркома, то есть злокачественная опухоль. Это случается очень редко, но этот сценарий врач должен первым делом исключить.
Другая причина убрать миому — если она растет внутрь (в полость) матки. Во-первых, такая миома может вызывать кровотечения, и, значит, женщина из-за перманентно низкого гемоглобина будет быстрее стареть — все органы страдают от недостатка железа в организме. Во-вторых, такая миома может мешать, потому что способна вызывать бесплодие или провоцировать выкидыши. Если женщина планирует беременность, нужно четко определить, а не растет ли миома в полость матки. Это можно сделать на УЗИ, или МРТ и при гистероскопии (это самый точный метод особенно при маленьких узлах). Если узел не затрагивает полость, его оставляют, если затрагивает — его убирают.
Если миома очень быстро растет, у врача есть основания заподозрить, что перед ним не миома, а саркома, то есть рак. Это случается очень редко, но этот сценарий врач, нашедший миому, должен первым делом исключить. Быстрый рост — одна из примет саркомы. После операции опухоль отправляют на анализ и уже по результатам можно точно понять, что это за опухоль (саркома или нет?) Другая причина убрать миому — если она растет в полости матки. Это может вызывать кровотечения и значит женщина из-за перманентно низкого гемоглобина будет быстрее стареть, терять защитные свойства иммунитета. А еще такая миома может вызывать бесплодие, провоцировать выкидыши.
НЕ УДАЛЯТЬ: если миома небольших размеров не вызывает кровотечения, растет медленно, не сдавливает внутренние органы.
УДАЛЯТЬ: если у вас есть кровотечения, если вы планируете беременность, а миома растет в полость матки, если она очень быстро растет и врач предполагает саркому.
Это самый передовой способ удаления миомы, растущей в полость матки. Гистерорезектоскопия проводится через шейку матки без разрезов. Техника операции заключается в срезании и вылущивании узла, поэтому после нее не остаются рубцы на матке. Это важно, если вы планируете беременность — рубец на матке может стать источником проблем. Однако для гистерорезектоскопии нужно очень хорошее оборудование и очень продвинутый врач, а размер миомы не должен превышать 4-5 сантиметра.
Сложность в том, что для резекции врач использует петлю размером 4 миллиметра, чтобы удалить опухоль до 4-х сантиметров. При больших узлах гистерорезектоскопия проходит в 2 этапа: вначале удаляют часть миомы, которая выступает в полость матки, потом через 2-3 месяца ту часть, что находится внутри стенки.
Если же миома слишком большая для гистерорезектоскопии, подойдет лапароскопия, а возможно обычная полостная (открытая) операция с разрезом. Обе оставят рубец на матке.
Лапароскопия проводится через маленькие проколы брюшной стенки с помощью специальной видеокамеры, введенной в живот. Эта камера передает увеличенное сверхчеткое изображение на монитор, и хирург-гинеколог видит самые малые кровеносные сосуды. Лапароскопия позволяет избежать многих осложнений после операции (грыжа, тромбы, спайки), значительно снизить по сравнению с открытой операцией боль и выписать пациентку домой либо в день операции, либо на следующий день.
Лапаротомия или операция с разрезом
Выполняется редко только при гигантских (более 10 см) размерах узлов. Но лапаротомия не значит — осложнение. В некоторых (запущенных) случаях в руках грамотного специалиста она — единственно возможный вариант операции.
А теперь о главном. Что делать, если миома очень большая или матка содержит большое число узлов, и врачи предлагают матку удалить?
Когда не нужно удалять? Если вы планируете беременность. Как правило, в этом случае врачи всегда могут сохранить матку — даже если у вас множественные миомы.
Когда нужно подумать об удалении? Если женщина в пременопаузе, не планирует беременность, а матка из-за миомы выросла до больших размеров. ВАЖНО: удаление матки вместе с шейкой в данном случае не равно менопауза — нужно, чтобы врач не удалил яичники, тогда гормональный фон останется стабильным и женщина не почувствует изменений к худшему после удаления органа ни в общем состоянии, ни при половой жизни.
Пример 1: женщина 45-50 лет, уже были роды, матка небольшая, но у нее предрак эндометрия. Нужно удалять.
Пример 2: женщина 45-50 лет, миома растет быстро, кровит — нужно думать об удалении. Однако сохранить орган возможно!
Пример 3: женщина 45-50 лет, были уже роды, миома 5-6 см, есть кровотечение. Быстрого роста нет, женщина хочет оставить матку — можно удалить узел и оставить матку.
Пример 4: женщина 40 лет, не рожала, множественные миомы с кровотечением, но без быстрого роста. Врачи могут удалить только самые значимые узлы, чтобы минимально повредить орган. Чтобы не было рубца (опасность разрыва матки при беременности и родах при неадекватном зашивании матки во время операции), лучше использовать метод гистерорезектоскопии без разреза.
Тем, что во время беременности шов может разойтись, и есть риск пострадать и для матери, и для ребенка. Рубец — это плотная ткань, соединяющая мышечные края стенки матки. Как правило, через полгода после операции врачи разрешают женщине беременеть, но предварительно необходимо оценить рубец на ультразвуке или МРТ. При хорошем рубце некоторым пациенткам врачи могут разрешить рожать самим, а некоторым все же предлагают сделать кесарево, чтобы не было нагрузки на рубец во время схваток. Выбор метода родоразрешения происходит после всестороннего обсуждения с врачом акушером-гинекологом, который будет вести роды, с учетом особенностей операции.
Интересно, что есть принципиальные отличия рубца на матке после удаления миомы и после кесарева. После кесарева рубец как правило находится в нижнем сегменте матки, над шейкой матки. Там меньше растяжение стенки матки, и разрывы случаются реже. А при лапароскопическом или открытом удалении миомы рубец может находиться где угодно в зависимости от расположения узла миомы, поэтому разрывы рубца случаются чаще после миомэктомии, чем после кесарева.
Такие методы есть, но они не очень эффективны.
Самый известный способ — эмболизация, то есть перекрытие просвета питающего сосуда миомы. Поскольку миома всегда хорошо снабжается кровью, при перекрытии ее сосудов возникает частичный некроз миомы. Он приводит к гибели клеток, замещению миомы рубцовой тканью. Практически это инфаркт узлов миомы и частично тканей матки, что само по себе не очень хорошо.
Считается, что эмболизация показана в тех случаях, когда противопоказана традиционная операция. Например, женщинам, которым нельзя делать наркоз, женщинам с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, с выраженным ожирением или спаечным процессом. Но фактически эмболизация — это тоже операция, потому что после нее образуется рубец, а после операции у женщины появляются сильные боли, да и осложнения бывают серьезными.
Другие последствия эмболизации — раннее прекращение функции яичников, снижение сократительной способности матки из-за снижения кровотока, повышение риска преждевременных родов, аномалий прикрепления плаценты при беременности. Также эмболизация предполагает серьезное рентгеновское облучение, что теоретически может повысить риск онкологии. Да и эффективность в борьбе с миомой сомнительна — даже если воздействовать четко на один большой узел, то через какое-то время может возобновиться его рост.
Во время радиочастотной абляции под ультразвуковым контролем через шейку матки под общим наркозом (или при лапароскопии) в миому вводят специальный электрод, а затем включают ток высокой частоты, который нагревает узел. Из-за этого возникает локальный некроз — омертвление узла и опять же формирование рубца. Метод применяется редко. Длительных наблюдений после операции пока нет, метод не рекомендован широкому кругу пациентов.
Что бы вы ни читали в интернете, нужно понимать: лекарств, которое приводило бы к рассасыванию миомы, нет. Но поскольку это опухоль, клетки которой несут рецепторы гормонов, мы с помощью ряда медикаментов можем приостановить рост узла. Эти препараты — агонисты гонадотропин-рилизинг гормонов и модуляторы прогестероновых рецепторов применяются они при наличии анемии, для уменьшения размера узла, остановки кровотечения и улучшения условий для выполнения операции.
Эти лекарства могут сдерживать рост узлов миомы, несколько уменьшать их размер.
Если женщина менструирует, эти лекарства приведут к временному прекращению менструации. Обычно нет гарантий, что после прекращения приема лекарств симптомы не возобновятся, и обильные месячные не пойдут снова. Важно: перед назначением модуляторов прогестероновых рецепторов обязательно проверяют функцию печени. А агонисты гонадотропных рилизинг гормонов, которые вызывают искусственный климакс, не рекомендуется применять больше полугода, они могут вызывать остеопороз.
Прием гормональных контрацептивов (КОКов)
Доказано: если в течение 5 лет женщина будет принимать оральные гормональные контрацептивы, риск развития миомы снизится на 20%. Обычно женщины боятся гормональной контрацепции, думают, что она вызовет гормональные нарушения, но это не так. У гормональных контрацептивов есть положительные побочные эффекты, например, профилактика миомы, менструальных болей и ПМС, они помогают регулировать цикл. Определенный режим дозирования может предотвращать развитие эндометриоза.
Но есть и противопоказания — это курение, ожирение (с осторожностью назначают), а также сердечно-сосудистые заболевания.
В менопаузе чаще бывают ситуации, когда врачи подозреваем саркому. Потому что с возрастом в организме идет накопление мутаций. Саркома — это тоже опухоль, которая обладает злокачественным быстрым ростом, дает метастазирование. И ни УЗИ, ни МРТ не могут ответить на вопрос: саркома это или миома? Нет абсолютных признаков, но есть косвенные.
Первое подозрение — быстрый рост. Быстрым считается рост миомы в 2 раза и более за 1 год. Второй признак: если мы видим что узел сильно кровоснабжается, идет большая сосудистая подпитка. Третий признак : неоднородная структура опухоли на УЗИ. Четвертый, клинический признак: одиночный узел, который растет, и вызывает анемию. Тогда есть вероятность саркомы.
Но прежде чем принимать решение об операции, нужно сделать еще одно УЗИ на другом аппарате и у другого врача. Возможность ошибки первого УЗИ есть всегда, надо перепроверить данные. Часто только после операции можно поставить такой диагноз. К счастью, саркома — редкое заболевание!
Скорее всего, причина кроется в том, что матка — орган с обедненным иммунным надзором (в ней находится генетически неидентичный матери плод во время беременности), и природа предусмотрела это для возможности вынашивания беременности.
Мутации, возникающие в клетках миометрия, приводят к формированию узлов миомы, а местный иммунитет пропускает эти мутации.
Предрасполагающими факторами являются генетическая предрасположенность, то есть повышенная частота мутаций. Если у мамы или бабушки была миома, вероятна, что будет и у дочери.
Второй фактор — раннее начало менструаций и позднее их окончание, ожирение, поликистоз яичников . Поскольку опухоль растет под воздействием гормонов, более длительное их воздействие на матку может способствовать частому развитию миомы. И наоборот, прием гормональных контрацептивов снижает риск развития миомы. Для других внешних факторов, четкого влияния на частоту миомы не прослежено.
Рецепт прост: вести здоровый образ жизни, заниматься спортом, получать достаточное количество витамина D — все это неспецифические способы профилактики. А вот абсолютной профилактики миомы не существует!
Регулярное наблюдение гинеколога и УЗИ малого таза помогает выбрать правильную тактику лечения миомы, чтобы не допустить операции. А уж если она неизбежна, то успеть выбрать метод операции для сохранения органа. Так что самое главное — следить за своим здоровьем!
Согласно клиническим рекомендациям 2015 года по лечению миомы матки эта доброкачественная опухоль диагностируется у 30–35% женщин репродуктивного возраста [1] . Фактически жертвой миомы матки становится каждая третья женщина в мире. Что же делать, если поставлен подобный диагноз? Нужно ли сразу готовиться к операции или достаточно наблюдения у врача? Стоит ли соглашаться на удаление матки?
За последние годы представления врачей о миоме матки изменились. Так, ранее считалось, что миома матки развивается вследствие гормонального дисбаланса. В настоящее время известно, что данный фактор на появление миоматозных узлов не влияет. Долгое время врачи-гинекологи полагали, что миома может переродиться в рак. В действительности миоматозные узлы трансформируются в злокачественную опухоль — лейомиосаркому — не чаще, чем здоровые ткани матки. А некроз (гибель) узла стоит рассматривать не как осложнение, а как один из путей выздоровления.
Изменилась и тактика лечения. Ранее гинекологи длительное время наблюдали за женщиной, назначали периодические УЗИ, а когда миома достигала больших размеров, предлагали провести операцию по удалению узла или матки целиком.
В настоящее время считается, что удаление матки — крайняя мера. Все большую популярность набирают малоинвазивные методики, например, эмболизация маточных артерий. Впрочем, обо всем по порядку.
Наличие миоматозных узлов не повод лечить миому матки. Необходимость прохождения курса терапии определяется четырьмя факторами:
- Наличие симптомов, снижающих качество жизни: анемии, нарушения мочеиспускания из-за сдавления мочевого пузыря.
- Желание женщины забеременеть в ближайшее время или в отдаленной перспективе.
- Рост узлов, зафиксированный на основании результатов двух–трех последовательных УЗИ органов брюшной полости.
- Возраст женщины. Миома матки — заболевание, которое в период постменопаузы перестает доставлять неудобства женщинам: узлы перестают расти.
Среди всех предложенных методов лечения эффективность доказана только в отношении трех: хирургического вмешательства, эмболизации маточных артерий и, весьма ограниченно, медикаментозного лечения препаратами группы блокаторов рецепторов прогестерона.
Главное преимущество и одновременно недостаток операции в том, что это хирургический метод. С одной стороны, доброкачественную опухоль удаляют и это хорошо. Но с другой — риски, связанные с хирургическим вмешательством и наркозом, весьма существенны.
Как показывает статистика, частота рецидивов после миомэктомии — 7–14% в год [2] . Это означает, что примерно через четыре года у половины прооперированных женщин снова будут диагностированы миомы и такие пациентки повторно станут кандидатами на хирургическое лечение. Чтобы снизить риск рецидива, необходимо принимать гормональные препараты.
Удаление миомы не всегда оптимальное решение для женщин, которые в будущем планируют беременность. Одно из возможных осложнений операции — спайки в малом тазу и, как следствие, трубно-перитонеальное бесплодие: нарушается проходимость маточных труб, и по этой причине оплодотворенная яйцеклетка не может попасть в матку.
В самых крайних случаях, при огромных миомах, с которыми не удается справиться другими способами, прибегают к удалению матки — гистерэктомии. Однако даже если женщина не собирается беременеть, проблемы из-за отсутствия матки могут оказаться серьезнее, чем те, что вызывала миома.
ЭМА — процедура, во время которой врач вводит в сосуды, питающие миому, через катетер эмболизирующий препарат. Последний состоит из частиц, которые перекрывают кровоток в сосудах миомы и лишают патологически разросшиеся ткани кислорода. Миоматозный узел погибает, замещается соединительной тканью и уменьшается в размерах.
ЭМА — далеко не новая процедура. Она была разработана в конце семидесятых годов [3] прошлого века, а с середины девяностых активно применяется для лечения миомы в западных странах [4] .
Главные преимущества метода:
- Высокая эффективность: практически не бывает рецидивов, большинство женщин не нуждаются в других методах лечения.
- У 96% женщин нормализуется менструальный цикл, у 98% исчезают проблемы с мочеиспусканием, вызванные сдавлением мочевого пузыря крупной миомой.
- Безопасность: отсутствуют риски, которые есть во время операции. ЭМА не требует наркоза, занимает немного времени (около 15 минут). Через 2–3 дня женщину выписывают из клиники, реабилитационный период продолжается всего 5–7 дней.
Эмболизация маточных артерий показана:
Из вышесказанного можно сделать вывод, что ЭМА возможна при любых локализациях узлов и любом их количестве. Вопрос заключается в необходимости этого вмешательства в данный момент — улучшит ли процедура качество жизни пациентки и решит ли беспокоящие ее проблемы?
На данный момент для лечения миомы целесообразно применять — блокатор рецепторов прогестерона улипристал ацетат. Препарат наиболее эффективен при приеме в 2–3 цикла (но не более 4) с перерывами в 2 месяца и оценкой динамики изменений с помощью УЗИ. При этом до 60% случаев [6] отмечается регресс миоматозных узлов. Преимущество данного подхода в том, что препарат хорошо переносится. Но есть и недостатки:
- Неизвестно, как долго сохранится результат, через какое время и с какой вероятностью произойдет рецидив.
- Нет данных о том, насколько одинаково на препарат реагируют разные миоматозные узлы. В то время как одни уменьшаются, другие не меняют размеров.
Медикаментозная терапия показана молодым пациенткам с первично выявленными мелкими узлами до 3 см.
Стоит также сказать, что гормональные препараты оказывают временный либо профилактический эффект. Тем более не помогают при миоме всевозможные БАДы, фитопрепараты и гомеопатические средства. Занимаясь самолечением, вы теряете время: опухоль может сильно вырасти и потребовать более сложного лечения.
Миома матки — заболевание, поддающееся лечению и часто не несущее серьезного риска для здоровья. Однако даже при таком положении дел пускать болезнь на самотек — опасное решение. Данный диагноз требует серьезного наблюдения со стороны специалистов.
Миома матки является одной из самых распространенных гинекологических патологий, и подобным диагнозом никого не удивишь. По статистике, заболевание выявляется у 35 % женщин в возрасте после 35 лет. В современной гинекологии практикующим врачам чаще приходится иметь дело с образованиями малых и средних величин.
Миома больших размеров встречается несколько реже в связи с развитой системой диагностики и своевременным прохождением женщинами регулярных медицинских осмотров. Замечено, что огромные узлы выявляются преимущественно после 40 лет у пациенток, которые длительное время отказывались от лечения.
Самая большая миома в мире, согласно медицинской литературе, весила 63 килограмма, и до сих пор этот печальный рекорд не был побит. Этот факт дает однозначно понять: опухоль матки может расти практически бесконечно, достигая гигантских размеров. Не нужно ждать, пока вес миомы сравняется с весом взрослого человека. Своевременная терапия позволяет избежать подобного развития событий и не допустить стремительного роста миоматозного узла.
Какая миома считается большой
Большой считается опухоль размером более 6 сантиметров (на фото показана удаленная вместе с маткой миома более 15 см в диаметре).
Величина матки при этом соответствует 12-недельной беременности. Но здесь следует отметить некоторые важные моменты:
- В медицинской литературе можно встретить упоминание о том, что большая миома – это узел диаметром 5-6 см. При таком раскладе не совсем понятно, к какой категории относить опухоль размером 5 или 5,5 см – к средним или большим узлам? Если проанализировать истории болезней пациенток, можно увидеть, что миому таких пограничных размеров причисляют как к большой, так и к средней опухоли. Практикующие врачи в этой ситуации советуют смотреть не только на размер образования, но и на величину матки, и если она превышает 12 недель, относить опухоль к крупным;
Фото большой фибромиомы можно увидеть ниже:
- При множественной миоме ведущее значение имеет размер доминантного узла – на него ориентируются при составлении протокола лечения;
- Особого внимания среди крупных образований заслуживают гигантские миомы. Какую опухоль считать таковой – вопрос дискутабельный. К гигантским принято относить узлы от 10-12 см в диаметре. Такие образования плохо поддаются консервативной терапии, а для их удаления в пределах здоровых тканей требуется особое мастерство хирурга. Зачастую при гигантских опухолях матки единственным методом решения проблемы становится гистерэктомия.
Фото гигантской миомы представлено ниже:
Лейомиома матки по МКБ-10 имеет код D25 независимо от размера узла.
Важно понимать, что теоретически доброкачественная опухоль может достигнуть любых размеров, если ее рост ничем не ограничивать.
Отличительные признаки крупных миоматозных узлов
Лейомиома диаметром от 6 см не может быть бессимптомной. Такая опухоль всегда дает о себе знать, и признаки болезни будут зависеть от локализации и количества узлов:
- Субмукозная (подслизистая) миома беспокоит значительными нарушениями менструального цикла. Женщина жалуется на обильные и длительные менструации со сгустками, нередко болезненные, приводящие к анемии. Повышается частота межменструальных выделений. В тяжелых случаях кровянистые выделения идут постоянно в течение всего месяца;
- Интерстициальная (межмышечная) миома отличается появлением тянущих болей внизу живота с иррадиацией в паховую область, поясницу, зону крестца и копчика, бедро. При этой форме патологии также отмечаются нарушения менструального цикла;
- Субсерозная миома растет в сторону наружной оболочки матки, давит на соседние органы: маточные трубы, прямую кишку, мочевой пузырь. Возникают нарушения мочеиспускания и дефекации, живот увеличивается в размерах. Гигантская миома давит на органы брюшной полости, диафрагму и нижнюю полую вену, приводя к нарушению их функции и развитию серьезной патологии;
- При низком расположении узла (в перешейке или шейке матки) могут отмечаться боли во время полового акта.
Виды миом в зависимости от локализации узлов.
Бывает ли так, что большая миома не беспокоит? Нет, это практически невозможно. Женщина может не принимать во внимание некоторые симптомы, списывая нарушения цикла на иные причины, а боль – на естественный спутник менструации. Конечно, физически сама миома не ощущается, и только при появлении гигантских опухолей их можно пропальпировать через брюшную стенку. В современных условиях такое встречается редко, поскольку на определенном этапе течения болезни женщина больше не может терпеть неприятные симптомы и обращается к врачу.
Однажды на прием к гинекологу пришла женщина 47 лет. Менопауза 1 год. Не беспокоит ничего, кроме одного момента: любимое пальто перестало сходиться на животе. Пациентка убеждала доктора, что она соблюдает диету, занимается спортом, и никаких причин для внезапного увеличения живота нет. При обследовании выяснилось, что ее матка увеличена до 18-20 недель беременности. УЗИ подтвердило наличие множественной миомы с размером доминантного узла около 12 см. Удивительно, но иных жалоб пациентка не предъявляла. После наступления менопаузы кровянистых выделений не было, боли в животе женщина списывала на болезнь кишечника, а частое мочеиспускание – на возраст. Единственная проблема, которая волновала пациентку, заключалась в необходимости искать новое пальто для прогулок.
Большая лейомиома матки не возникает внезапно. Это всегда запущенный случай заболевания, результат отказа от лечения или неправильной схемы терапии.
Гигантская миома матки, которая росла 18 лет. Вес опухоли составил 5 кг!
Нередко к росту узла приводит увлечение народными средствами. Известно, что применение отваров трав (красной щетки, боровой матки, болиголова и пр.), соды и соли, прополиса и других продуктов пчеловодства не позволяет избавиться от доброкачественной опухоли. Никто еще полностью не вылечил миому таким способом. Все эти методы направлены на поддержание общего тонуса организма и стимуляцию иммунитета, но не способствуют рассасыванию большой миомы матки.
Доброкачественные образования матки существуют на протяжении всего репродуктивного периода жизни женщины и нередко регрессируют к менопаузе. Это не относится к большим и гигантским миомам, поскольку такие образования теряют чувствительность к гормонам, и естественное снижение уровня эстрогена и прогестерона не сказывается существенно на их размерах. Статистика показывает, что большая миома не исчезает с наступлением климакса, и случаи самопроизвольного рассасывания узла при этом довольно редки.
Осложнения: чем опасны новообразования значительных размеров в матке
Если женщине не удалось избавиться от миомы вовремя, растущая опухоль проявит себя такими серьезными последствиями:
- Сдавление мочевого пузыря и прямой кишки с нарушением их функции вплоть до задержки мочи и непроходимости кишечника;
- Сдавление и деформация маточных труб, шейки матки, что приведет к бесплодию;
- Невынашивание беременности – самопроизвольные выкидыши на ранних сроках;
- Частые маточные кровотечения, мешающие нормальной жизни и приводящие к развитию анемии;
- Злокачественное перерождение. Большая миома не значит онкология, однако стремительный рост узла говорит в пользу развития саркомы.
Огромная опухоль негативно влияет на работу мочевого пузыря и кишечника.
Если женщина планирует беременность, нельзя откладывать лечение большой миомы.
Благополучное зачатие ребенка не означает, что беременность пройдет без осложнений. При миомах больших размеров часто регистрируется плацентарная недостаточность и сопутствующая задержка развития плода. Беременность на фоне большой опухоли может закончиться раньше срока, и редко кому из женщин удается доносить малыша хотя бы до 36-37 недель.
Роды при миоматозных узлах размерами от 6 см довольно часто осложняются аномалиями родовой деятельности и кровотечением. По отзывам женщин, кто рожал с большой миомой, становится ясно: процент кесарева сечения в этом случае очень высок.
При миоме больших размеров женщина родить самостоятельно практически не может. В этом случае, как правило, применяется кесарево сечение.
Аборт при миоме матки от 6 см в диаметре – не рутинная процедура, и порой для удаления плодного яйца требуется предварительная подготовка. Особое значение приобретает подбор контрацептивов для защиты от нежелательной и даже опасной в этом случае беременности. Планировать зачатие ребенка можно только после завершения курса лечения.
Тактика ведения пациентки при миоме больших размеров
Подбор оптимальной схемы терапии начинается с обследования женщины. В него входят:
- Гинекологический осмотр для оценки размеров матки;
- Лабораторные исследования: определение уровня CA-125 (его высокие показатели могут свидетельствовать о развитии злокачественной опухоли);
- УЗИ для оценки диаметра узла, его локализации (по передней или задней стенке, в дне, теле или шейке матки), расположения относительно оболочек матки, выявления сопутствующей патологии;
- Допплерометрия для определения кровотока в артериях, питающих миому;
- Гистероскопия при субмукозных узлах;
- Лапароскопия при субсерозных образованиях.
Одним из методов обследования пациенток с миомами больших размеров является УЗИ.
Консервативная терапия при миоме больших размеров не проводится. Даже если опухоль не растет, применение гормонов не имеет смысла. Достигая диаметра 3-4 см, образование теряет чувствительность к препаратам, и добиться его регресса медикаментами не получится. Гормональное лечение при лейомиоме матки используется только для подготовки к операции.
Цель медикаментозной терапии при большой фибромиоме:
- Уменьшить размер образования, остановить его рост и тем самым облегчить доктору возможность его удаления;
- Снизить объем кровопотери во время операции за счет снижения кровотока в миоме и сопутствующей атрофии эндометрия.
В качестве предоперационной подготовки традиционно используются агонисты гонадотропин-рилизинг гормонов (Бусерелин, Золадекс, Люкрин-депо, Декапептил, Трипторелин и другие). За 3-6 месяцев приема препарата отмечается уменьшение миомы в размерах на 50-60 %. Агонисты назначаются в депо-формах – один укол в 28 дней под прикрытием низких доз эстрогенов (для уменьшения негативных побочных эффектов лекарства).
Около 5-18 % миоматозных узлов не поддаются гормональной терапии. Применение агонистов более 6 месяцев подряд при этом не имеет смысла, так как регресс опухоли наблюдается только в первые полгода. Если за указанный срок образование не уменьшилось в размерах, подбирают тактику лечения, исходя из имеющихся данных.
Не всегда гормональная терапия дает положительный результат в лечении миомы матки.
Избавиться от миомы больших размеров помогает только хирургическое лечение. Операция проводится в плановом порядке, и способ удаления узла будет зависеть от его локализации:
- Эмболизация маточных артерий является лучшим вариантом при интерстициальных множественных миомах различного размера;
- При субмукозных образованиях методом выбора становится гистероскопическая миомэктомия (электрохиругическая при опухоли 6-10 см в диаметре и механическая при образованиях более 10 см);
- При субсерозных узлах проводится лапароскопическая миомэктомия (при размерах матки до 12-15 недель).
Эндоскопический доступ при большой лейомиоме возможен далеко не всегда. Технически довольно сложно удалить и извлечь крупное образование через проколы в брюшной стенке. Полостная операция рекомендуется в следующих ситуациях:
- Гигантские миоматозные узлы;
- Размеры матки более 12 недель. До недавнего времени все большие узлы удалялись только лапаротомным доступом. С внедрением новых технологий стало возможным проводить эндоскопические операции при размерах матки до 15-16 недель;
- Множественные интерстициальные образования (более четырех);
- Подозрение на саркому;
- Низкое расположение миоматозного узла (в перешейке или шейке матки).
Чтобы удалить миому гигантских размеров, необходима полостная операция.
Операции с сохранением матки при опухоли больших размеров возможны, однако многое зависит от диаметра узла и наличия сопутствующей патологии. В частности, при сочетании миомы с внутренним эндометриозом или гиперплазией эндометрия, когда наблюдаются обильные кровотечения, сохранить матку довольно сложно. В менопаузе при быстром росте и без того большой опухоли и подозрении на саркому также показана гистерэктомия (удаление матки).
Образ жизни и другие важные аспекты
Лечение большой опухоли – это сложный процесс, и не всегда женщины легко соглашаются на операцию. Обдумывая рекомендации доктора, пациентки задаются и другими вопросами, пытаются понять – как жить с миомой? Есть ли существенные ограничения и не придется ли забыть о своих привычках, полностью поменять круг общения или потерять работу? Гинекологи указывают, что образ жизни женщин, страдающих миомой, меняется, и тому есть вполне логичные объяснения.
- Фитнес и занятия спортом. Не рекомендуются интенсивные нагрузки, увеличивающие приток крови к органам таза. Запрещены тренировки пресса и мышц таза;
- Йога. Заниматься можно, но при этом исключаются асаны, влияющие на мышцы живота;
- Посещение сауны и бани. Хотя влияние тепла на рост миоматозного узла не доказано, гинекологи не рекомендуют увлекаться подобными процедурами;
- Прием лекарств. Нельзя принимать препараты, способные повлиять на рост миомы.
Специалисты не рекомендуют пациенткам с миомой матки посещать бани и сауны.
В отношении интимной гигиены особых запретов нет. Женщина может пользоваться ежедневными и впитывающими прокладками, а также тампонами (например, Тампаксом). Последний вариант не слишком удобен, поскольку не всегда позволяет в полной мере оценить объем выделений при кровотечении. Запрета на половую жизнь нет при условии хорошего самочувствия женщины.
Прогноз при больших миоматозных узлах зависит от своевременности диагностики. Чем раньше будет выявлена опухоль и начато лечение, тем проще будет остановить ее рост и предупредить развитие осложнений.