Одним из самых распространенных и опасных онкологических заболеваний у женщин является рак шейки матки, затрагивающий наиболее молодую часть женского населения в возрасте от 20 до 45 лет.
Рис. 1 Нормальная шейка матки
Рис. 2 Опухоль шейки матки
По данным всемирной статистической онкологической службы рак шейки матки занимает 4-е место в мире среди злокачественных новообразований. Ежегодно в России регистрируется более 16000 первичных случаев, в Санкт-Петербурге около 500 случаев. На территории Российской Федерации рак шейки матки является причиной смерти 24% женщин в возрасте от 30 до 39 лет и 14% женщин в возрасте от 40 до 49 лет.
Факторы риска рака шейки матки
Причинами развития рака шейки матки и предшествующих диспластических изменений является ряд следующих факторов:
- раннее начало половой жизни (14-18 лет);
- частая смена половых партнеров (более 5), в т.ч. партнерами мужчинами;
- травмы шейки матки после родов и медицинских манипуляций (аборты, выскабливания);
- фоновые заболевания шейки матки (эктопия, дисплазия средней и тяжелой степени);
- прием оральных контрацептивов и, как следствие, отказ от барьерных методов контрацепции, тем самым повышенный риск заражения инфекциями, передающимися половым путем, в том числе вирусом папилломы человека (ВПЧ).
Наиболее опасными из онкогенной группы вирусов являются 16 и 18 тип. Длительное присутствие данного типа вируса в клетках шейки матки приводит к мутациям, которые являются основой для появления раковой клетки. Важно понимать, что человек может заразиться несколькими типами вируса одновременно.
Симптомы и первые признаки рака шейки матки
Это злокачественное заболевание длительный период времени может протекать бессимптомно и не диагностироваться на ранних стадиях из-за отсутствия своевременной диспансеризации.
Основными признаками опухоли шейки матки являются:
- кровянистые выделения из половых путей, часто усиливающиеся после полового контакта
- изменения характера и длительности менструации
- боли внизу живота, с иррадиацией в спину и заднюю поверхность бедра.
При запущенных стадиях возможно прорастание опухоли в близлежащие органы — прямую кишку, мочевой пузырь, сдавление мочеточников с нарушением отхождения мочи и появлением болей в области почек. Поэтому ежегодный осмотр онкогинеколога своевременно позволит верифицировать патологический процесс и выполнить весь комплекс необходимых диагностических манипуляций.
Диагностика рака шейки матки
Рак шейки матки относится к опухолям визуальной локализации.
Кроме того это единственная опухоль, для которой существует доступный скрининг-тест — цитологическое исследование мазков с поверхности шейки матки и цервикального канала, также известный как мазок на онкоцитологию или PAP-тест. Данный вид исследования является весьма чувствительным для диагностики фоновых предраковых изменений (дисплазий) и начальных стадий рака шейки матки.
Часто диагноз устанавливается на основании гистологического исследования материала, взятого методом биопсии пораженного участка, после выявления атипичных клеток при цитологическом скрининге. Нередко в качестве достоверного гистологического подтверждения осуществляется минимальное хирургическое вмешательство — конизация шейки матки (электро/лазеро/радиоволновая, холодно/ножевая), позволяющая адекватно диагностировать глубину и протяженность опухолевого процесса шейки матки.
Кроме исследования непосредственно опухолевой ткани, также необходимо оценить состояние регионарных лимфооузлов и распространенность онкологического процесса на соседние и отдаленные органы — печень, легкие, головной мозг, кости.
- Цистоскопия (исследование мочевого пузыря);
- Колоноскопия (исследование прямой кишки);
- Рентгенографии органов грудной полости;
- Магнитно-резонансной томография (МРТ) органов малого таза; (рис 4.)
- Компьютерная томография (КТ) органов брюшной полости
Рис. 4 МР-признаки опухоли шейки матки
Данные выполненных исследований позволяют установить стадию рака шейки матки и определить индивидуальную тактику лечения.
Лечение рака шейки матки
Анатомическая сложность локализации опухолевого процесса объясняет и не менее сложные методы лечения рака шейки матки. Планирование терапии рака шейки матки включает консервативное лечение в виде химиотерапии и лучевой терапии, однако ведущим и эффективным методом лечения рака шейки матки остается хирургический. Нередка комбинация этих методов. Радикально выполненная операция обуславливает большую эффективность химиотерапии и лучевой терапии, что улучшает прогноз заболевания и общую выживаемость.
Объем операции определяется для каждой пациентки индивидуально в соответствии со стадией заболевания и гистологической характеристикой опухоли. Возраст женщины играет немало важную роль в определении тактики лечения, поскольку большая часть пациенток, страдающих данным заболеванием, находится в репродуктивном периоде и активно заинтересованы в дальнейшем планировании беременности. Поэтому важно выполнять лечение только в специализированных учреждениях, где активно используются все возможности современной хирургии (Рис.5).
Рис. 5 Типичное положение троакаров при выполнении лапароскопических операций .
Уровни хирургических вмешательств включают нервосберегающие расширенные экстирпации матки с тазовой лимфодиссекцией — удаление матки с регионарными лимфатическими узлами. (Рис. 6)
Рис. 6 Макропрепарат после лапароскопической нервосберегающей радикальной гистерэктомии с тазовой лимфодиссекцией и транспозицией яичников у пациентки 37 лет.
Данный объем операции при высокой радикальности характеризуется сохранением иннервации тазовых органов, в том числе мочевого пузыря, что позволяет более чем на 90% избежать послеоперационного нарушения мочеиспускания.
Также у пациенток молодого возраста, нереализовавших детородную функцию, выполняется такая операция, как трахелэктомия — удаление шейки матки с сохранением тела матки. Трахелэктомия как высокотехнологичный перспективный метод хирургического лечения рака шейки матки у женщин молодого возраста при I стадии заболевания заключается в сохранении тела матки и формирования анастомоза с влагалищем, что в дальнейшем способствует возможности планирования беременности и реализации репродуктивной функции.
Прогноз заболевания и динамическое наблюдение
Злокачественные опухоли шейки матки начальных стадий можно отнести к заболеваниям с относительно благоприятным прогнозом. Однако общая 5-летняя выживаемость больных, получивших лечение в специализированных клиниках, достигает не более 65% .
Поэтому после завершения всех этапов лечения пациенту необходимо находится под строгим динамическим наблюдением врача онколога-гинеколога и проходить регулярные обследования для исключения рецидива заболевания.
Большинство больных раком шейки матки, узнает свой диагноз в достаточно молодом возрасте, и с последствиями болезни и лечения им приходится жить много лет.
Авторская публикация:
СМИРНОВА ОЛЬГА АЛЕКСЕЕВНА
врач-онколог, акушер-гинеколог
НИИ онкологии им Н.Н. Петрова
В среднем трансформация из предрака в раковую опухоль занимает от 2 до 15 лет. Последующий переход из начальной стадии рака в конечную длится 1-2 года.
Рак шейки матки — злокачественная опухоль, которая по данным медицинской статистики среди онкологических заболеваний, возникающих у представительниц прекрасного пола, занимает четвертое место (после рака желудка, кожи и молочных желез).
Источником раковой опухоли шейки матки служат нормальные клетки, покрывающие шейку матки. Ежегодно эту опухоль выявляют более чем у 600 тысяч пациенток. Хотя обычно рак шейки матки возникает в возрасте 40-60 лет, но, к сожалению, в последнее время он сильно помолодел.
Причины
Как и при других онкологических заболеваниях, факторами риска появления рака шейки матки являются пожилой возраст, воздействие радиации и химических канцерогенов.
Кроме того, ученые доказали, что существует прямая связь между раком шейки матки и вирусом папилломы человека. Вирус папилломы человека (ВПЧ, Human papilloma virus — HPV) выявляется у 100% больных раком. Причем за 70% случаев рака шейки матки ответственны папилломавирусы человека 16 и 18 штаммов.
Факторы, провоцирующие заболевание:
- рано начатая (до 16 лет) половая жизнь;
- ранняя беременность и ранние первые роды (до 16 лет);
- беспорядочная половая жизнь;
- аборты;
- воспалительные заболевания половых органов;
- курение;
- длительный прием гормональных контрацептивов;
- нарушение иммунитета.
Что происходит?
Обычно опухоль возникает на фоне предраковых состояний, к которым относят: эрозию, дисплазию, плоские кондилломы на шейке матки, рубцовые изменения после родов и абортов, а также изменения свойств клеток шейки матки, возникшие в результате длительно текущих воспалительных процессов. В среднем трансформация из предрака в раковую опухоль занимает от 2 до 15 лет. Последующий переход из начальной стадии рака в конечную длится 1-2 года. Сначала опухоль повреждает только шейку матки, затем постепенно начинает прорастать окружающие органы и ткани. В ходе заболевания опухолевые клетки могут переноситься с током лимфы в расположенные неподалеку лимфатические узлы и образовывать там новые опухолевые узлы (метастазы).
Как распознать?
Начальная стадия рак шейки матки протекает бессимптомно. Чаще всего заболевание случайно выявляет гинеколог на плановом осмотре пациентки.
Однако женщина должна насторожиться, если у нее появились беловатые с небольшой примесью крови выделения из влагалища. Чем крупнее опухоль и чем дольше она существует, тем больше вероятность, что возникнут кровянистые выделения из влагалища после полового акта, поднятия тяжестей, натуживания, спринцевания. Эти симптомы появляются, когда на шейке матки уже имеются изъязвления с разрывом кровеносных сосудов.
В дальнейшем по мере развития рака сдавливаются нервные сплетения малого таза, что сопровождается появлением болей в области крестца, поясницы и в нижней части живота.
При прогрессировании рака шейки матки, и распространении опухоли на органы малого таза появляются такие симптомы как боль в спине, ногах, отек ног, нарушение мочеиспускания и дефекации. Могут возникать свищи, соединяющие кишечник и влагалище.
Диагностика
Диагностика рака шейки матки начинается в кабинете врача-гинеколога. В ходе осмотра: пальцевого исследования влагалища, осмотра шейки матки с помощью гинекологических зеркал и кольпоскопии (исследования, проводимого с помощью специального оптического прибора кольпоскопа) врач определяет состояние шейки матки, наличие на ней новообразований. При исследовании может выполняться биопсия — взятие образца тканей для последующего гистологического исследования. Если подозрение гинеколога подтвердится, пациентку направляют на консультацию к онкологу.
В некоторых случаях врач может назначить УЗИ. Посредством КТ-сканирования и магнитно-резонансной томографии брюшной полости и тазовых органов можно определить размер и локализацию ракового поражения, а также установить, затронуты ли местные лимфатические узлы.
Лечение
Лечение рака шейки матки комбинированное и включает операцию, химиотерапию и лучевую терапию. В каждом конкретном случае лечение назначается индивидуально, это зависит как от стадии заболевания, сопутствующих заболеваний, состояния шейки матки, так и наличия воспалительных заболеваний в настоящее время.
В ходе хирургической операции может проводиться удаление опухоли с частью шейки матки, удаление опухоли вместе с шейкой матки, а иногда и с самой маткой. Нередко операцию дополняют удалением лимфатических узлов малого таза (если туда успели вживиться раковые клетки). Вопрос об удалении яичников решается, как правило, индивидуально (на ранней стадии рака у молодых женщин яичники возможно сохранить).
После операции в случае необходимости пациенткам назначают лучевую терапию. Лечение ионизирующим излучением может как дополнять хирургическое лечение, так и назначаться отдельно. В лечении рака шейки матки может применяться химиотерапия, специальные лекарства, останавливающие рост и деление раковых клеток. К сожалению, возможности химиотерапии при этом заболевании сильно ограничены.
Успех лечения рака шейки матки зависит от возраста пациентки, правильности подбора терапии, а, главное, от ранней диагностики заболевания. Когда рак шейки матки выявляют на ранней стадии, прогноз весьма благоприятен и болезнь удается вылечить одними хирургическими методами.
Вакцинация и физическая активность нужны — а ежегодный скрининг необязателен
Текст: Ксения Акиньшина
По данным ВОЗ, рак шейки матки занимает четвёртое место по распространённости среди всех злокачественных опухолей у женщин; в 2017 году только в США будет диагностировано почти тринадцать тысяч новых случаев рака шейки матки — и более четырёх тысяч женщин умрут от этой опухоли. Вместе с врачом-гинекологом Еленой Юрьевной Акиньшиной разбираемся, что это за заболевание и как его предотвратить.
В каком возрасте
он встречается
и насколько опасен
Многие страны уделяют информированию публики особое внимание — например, для Англии доступна подробнейшая статистика по раку шейки матки. Из этих данных видно, что большинство пациенток — женщины в возрасте 25–29 лет, а с возрастом количество заболевших снижается; тем не менее, более 15 % случаев обнаруживается у женщин старше 65 лет. В 20–24 года риск развития рака шейки матки считается очень низким.
В России, по данным Международного агентства по исследованию злокачественных опухолей, частота новых случаев — 15,9 на 100 тысяч человек. Это достаточно высокие показатели, выше, чем в США и Европе. Пятилетняя выживаемость для рака шейки матки составляет в среднем 68 % — то есть 68 женщин из ста будут живы через пять лет после постановки диагноза. Правда, очень многое зависит от стадии, когда обнаружена опухоль: для ранних стадий выживаемость за пять лет составляет 91 %, а для самых поздних — всего 17 %. Логика подсказывает, что своевременная диагностика в данном случае — вопрос жизни и смерти.
Почему он возникает
Основная причина возникновения рака шейки матки — вирус папилломы человека (ВПЧ). Мы уже рассказывали о нём подробно; напомним, что существует более ста типов этого вируса, часть из которых онкогенны. Менее опасные типы ВПЧ вызывают формирование папиллом (бородавок) на коже или слизистых оболочках, а вот самые опасные, онкогенные вирусы становятся причиной рака шейки матки, ануса, вульвы, влагалища и пениса. Несколько лет назад актёр Майкл Дуглас сообщил, что диагностированный у него рак глотки мог быть связан с оральным сексом — в данном случае речь идёт вновь об опухоли, вызванной вирусом папилломы человека.
ВПЧ передаётся в первую очередь при половом контакте, и большинство людей инфицируются вскоре после начала половой жизни. Семьдесят процентов случаев рака и предраковых изменений шейки матки вызваны двумя типами ВПЧ (16 и 18). К дополнительным факторам риска относят хронические воспалительные процессы, связанные с инфекциями или плохой гигиеной, частые роды, большое количество разрывов шейки матки или неушитые разрывы, а также курение, снижение иммунитета, большое число партнёров и раннее начало половой жизни. Важный фактор риска — дисплазия эпителия шейки матки, при которой нарушается развитие нормальных эпителиальных клеток; выявить дисплазию можно во время гинекологического осмотра.
Как часто нужно обследоваться
Для диагностики рака шейки матки используют три ключевых метода: цитологическое исследование (так называемый Pap-тест), окрашивание шейки матки раствором уксусной кислоты и тест на ВПЧ высокого онкогенного риска. Рекомендации Американского онкологического общества позволяют выявить не только рак шейки матки на ранних стадиях, но и предраковые состояния, которые можно вовремя начать лечить.
Скрининг должен начинаться в возрасте двадцати одного года — и до двадцати девяти лет нужно каждые три года проходить Pap-тест. После этого, с тридцати до шестидесяти пяти лет, рекомендуется Pap-тест в сочетании с тестом на ВПЧ через каждые пять лет (но, как вариант, можно продолжать проходить Pap-тест раз в три года). При высоких рисках из-за сниженного иммунитета (например, при ВИЧ-инфекции, после трансплантации органов или длительного использования стероидных гормонов) скрининг нужно проходить чаще — точные рекомендации определяет врач.
Эти рекомендации распространяются на всех — включая тех, кто вакцинирован против ВПЧ, и тех, кто не планирует больше иметь детей. Важно, что ежегодный скрининг не считается необходимым: повторный Pap-тест через полгода или год проводится только для тех, у кого уже были получены неблагоприятные результаты.
Когда бежать к врачу
Если рак шейки матки диагностировали у вас или у близкого человека — нужно не паниковать и не искать альтернативных способов лечения, а строго следовать указаниям врача. Лечение зависит в первую очередь от стадии заболевания и может включать операцию, химиотерапию, лучевую и иммунотерапию.
Как предотвратить
Профилактика рака шейки матки — это целый комплекс действий, в первую очередь вакцинация девочек и мальчиков в возрасте 9–14 лет против ВПЧ. Это самый эффективный вариант, но у женщин вакцинация может быть проведена до 45 лет. Вакцина эффективна даже в случаях, когда онкогенные типы ВПЧ уже выявлены, но онкологических изменений в клетках не произошло. Конечно, для профилактики важны и использование презервативов, и отказ от курения, и общее поддержание хорошего состояния здоровья.
В 2016 году в Онкологическом институте Розуэлла Парка в США провели исследование влияния физической активности на риск развития рака шейки матки. Выяснилось, что риск развития опухоли в 2,5 раза выше у женщин, которые не занимались спортом, чем у тех, кто активно тренировался хотя бы четыре раза в месяц.