За последние 25 лет методы лечения коренным образом изменились. Стала очевидной необходимость возможно более точной оценки стадии развития опухоли, были разработаны высокоэффективные химиопрепараты, и получили широкое распространение методы анализа опухолевых маркеров.
Все это способствовало повышению эффективности лечения. В настоящее время общепризнано, что опухоли яичка относятся к числу таких злокачественных новообразований, которые лучше всего поддаются лечению комплексными методами.
Поэтому основная цель достигается объединенными усилиями хирургов, онкологов и радиологов. Опухоли яичка сравнительно редки, и в выборе методов лечения критическую роль играет мнение опытных специалистов в этой узкой области. Поэтому лучше всего такие опухоли лечатся в специализированных медицинских учреждениях или, по крайней мере, с привлечением специалистов в смежных областях, что обеспечивает выработку общей стратегии лечения. Адекватным методом лечения больных с подозрением на опухоль яичка является орхфуникулэктомия.
Хотя иногда используют чрезмошоночную орхиэктомию, эта схема операции не является общепринятой, поскольку при ней увеличивается риск возникновения рецидивов и поражения паховых лимфоузлов в отдаленные сроки. Проводят возможно более высокое иссечение семенного канатика с тем, чтобы выяснить глубину распространения опухоли, в том числе по сосудам, поскольку от этого зависит метод лечения и дальнейший прогноз заболевания. С той же целью перед операцией целесообразно сделать анализ на содержание АФП и ХГЧ.
Если оказалось, что опухоль представляет собой чистую семиному, то функции хирурга на этом заканчиваются, за исключением, пожалуй, взятия биоптата, например от надключичного лимфатического узла. При семиноме с обширными метастазами в брюшинные лимфатические узлы, или при увеличении уровня ХГЧ в сыворотке крови, американские онкологи рекомендуют проводить хирургическую операцию.
В Великобритании это почти не практикуется. Больные, даже с обширными опухолями, обычно вылечиваются методом лучевой терапии, а в сочетании с химиотерапией лечение оказывается еще более эффективным.
Пути распространения герминогенных опухолей яичка. Распространение:
А — По лимфатическим путям вдоль позвоночного столба;
Б — Подвздошные и забрюшинные (парааортальные) лимфатические узлы, включая почечные лимфатические узлы;
В — Лимфатические узлы средостения и надключичные лимфоузлы;
Г — Легкие;
Д — Печень, головной мозг и другие места Обычно опухоль распространяется от А к Д
В прошлом между британскими и американскими онкологами существовали значительные расхождения по вопросам лечения злокачественной тератомы. Стандартная британская практика лечения больных без признаков поражения брюшной полости или с минимальным метастазированием лимфатических узлов рекомендует использование лучевой терапии (или, в последнее время, избрание выжидательной тактики, см. ниже). Данные о степени распространения опухоли получают до начала лечения, проводя КТ-сканирование или используя МРТ.
В США таким больным была бы сделана обширная забрюшинная лимфаденэктомия, в результате которой были бы полностью удалены все лимфатические узлы и соединительная ткань вдоль крупных сосудов, начиная от диафрагмы до уровня позвздошных сосудов, т. е. была бы проведена большая, рискованная операция.
Многие американские урологи утверждают, что степень метастазирования лимфатических узлов, равная 25%, всегда полностью оправдывает радикальную лимфаденэктомию. В Великобритании обычно считают, что совместное применение лучевой и химиотерапии (или химиотерапии при рецидивах), эффективно при наличии в лимфоузлах брюшной полости небольших метастазов. Кроме того, такие послеоперационные осложнения, как аспермия, позволяют считать столь тяжелую операцию неоправданной.
Существует мнение, что результаты лечения при применении лимфаденэктомии оказываются эффективнее, чем при применении более консервативных методов. Однако глубокий анализ данных литературы такого мнения не подтверждает. Сравнение проводить трудно, поскольку у британских больных стадия развития опухоли устанавливается в результате клинического обследования, в то время как большинство американских урологов рекомендует использовать лимфаденэктомию и для установления стадии развития опухолевого процесса, и как лечебную процедуру. Несомненно, что для многих больных операция радикальной лимфаденэктомии не являлась необходимой, и в дополнение ко всему, они столкнулись с нежелателными ее последствиями, проявляющимися в половой сфере.
Корректное сравнение возможно лишь между группой больных, у которых при лимфаденэктомии было подтверждено поражение парааортальных лимфатических узлов, показанное при гистологическом исследовании, и британскими больными, у которых результаты сканирования КТ или МРТ показали вовлечение лимфатических узлов в патологический процесс (стадия II). Несмотря на разные методы лечения, мы видим, что выживаемость в группах примерно одинакова. В университете штата Индиана большой группе больных на I стадии развития опухоли (400 человек) была проведена хирургическая операция. Выживаемость в этой группе больных составила 99%. С другой стороны, в такой же по численности группе больных из различных центров Великобритании была получена 98% выживаемость. Проведение дополнительного курса химиотерапии оказалось необходимым для 18,5% и 27% больных соответственно, однако в американской группе чаще регистрировались случаи бесплодия.
На протяжении последних десяти лет расхождения между американскими и британскими онкологами по вопросам тактики лечения рака яичка приобрели в основном исторический интерес. Было показано, что для большого контингента больных на ранней стадии болезни без сопутствующией патологии, после выполнения орхфуникулэктомии вполне достаточно находиться под тщательным наблюдением. Это наблюдение включает проведение регулярных анализов на содержание онкомаркеров и КТ-сканирования.
При этом не предполагается проведение срочного послеоперационного лечения. Хотя примерно у 20% больных наблюдались рецидивы, тщательный мониторинг гарантирует, что почти всегда они оказывались незначительными, и 99% больных вылечивались современными химиотерапевтическими препаратами. Почти в 80% случаев наблюдения за оперированными больными с I стадией заболевания вообще не требовалось никакого дополнительного лечения, т.е. они излечивались после простой операции. Однако часто после проведения первичного курса химиотерапии может оказаться необходимым хирургическое вмешательство. Это делается для того, чтобы оценить степень поражения брюшной полости после лечения.