Рак влагалища
Рак влагалища составляет 1-2 % всех злокачественных опухолей женских половых органов. При ранних стадиях болезнь излечима.
Гистологическая классификация: плоскоклеточный рак (ПКР) — около 85 %, метастазирует чаще всего в легкие и печень; аденокарцинома — 15%, встречается чаще в возрасте 17-21 года, метастазирует в легкие, надпочечники и тазовые лимфоузлы.
Аденоэпидермоидная карцинома встречается редко (1-2% случаев) и обладает выраженной агрессивностью.
Очень редко наблюдаются светлоклеточные аденокарциномы у женщин моложе 30 лет, матери которых в I триместре беременности применяли диэтилстильбэстрол. Молодые женщины, имеющие этот факт в анамнезе, должны внимательно наблюдаться и обследоваться с целью возможно более раннего выявления заболевания, которое хорошо излечивается на ранних стадиях.
Терапевтические возможности зависят от стадии: хирургический метод и лучевая терапия — на ранних стадиях, лучевая терапия — при более распространенном процессе. Химиотерапия (XT) не столь эффективна при распространенном раке влагалища, чтобы быть стандартным методом лечения.
При ПКР in situ иногда, в случае невозможности оперативного лечения или лучевой и лазерной терапии, используют интравагинальную XT 5% фторурациловой мазью.
При плоскоклеточном раке применяют те же виды химиотерапии, что и при раке шейки матки.
Рак шейки матки
Рак шейки матки — наиболее частая злокачественная опухоль женских половых органов, он составляет 6% всех злокачественных опухолей у женщин.
Гистологически чаще всего наблюдается ПКР (около 90%) и аденокарцинома (около 10%). Крайне редко встречается аденоэпидермоидный и мелкоклеточный рак. Описаны случаи первичных сарком и злокачественных лимфом шейки матки.
• крупноклеточный с ороговением;
• крупноклеточный без ороговения;
• мелкоклеточный (не нейроэндокринный);
• веррукозная карцинома.
• аденома злокачественная;
• муцинозная;
• папиллярная;
• светлоклеточная;
• аденозная киста.
Аденосквамозный рак — встречается редко. Глассиклеточная карцинома — редко. Нейроэндокринный мелкоклеточный рак — редко.
Степень гистологической дифференцировки
GX — невозможно определить.
G1 — высокодифференцированная.
G2 — среднедифференцированная.
G3 — низкодифференцированная.
G4 — недифференцированная.
Таблица 9.28. Клиническая классификация рака шейки матки FIGO и по системе TNM
Примечание: Буллезный отек слизистой оболочки не позволяет отнести опухоль к группе Т4. Поражение слизистой оболочки мочевого пузыря и прямой кишки следует доказывать путем биопсии.
5-летняя выживаемость зависит от стадии процесса (табл. 9.29).
Таблица 9.29. 5-летняя выживаемость при раке шейки матки
Возрастной пик заболеваемости приходится на возраст 48-55 лет, пик для карциномы in situ — 25-40 лет. Лечение больных раком шейки матки начальных стадий включает оперативное вмешательство и различные способы лучевой терапии.
Поскольку основные методы лечения рака шейки матки — хирургический и лучевой, роль XT при данной локализации изучена менее полно. Она применяется у больных с метастазами в тазовых и периаортальных лимфоузлах, имеющих малые шансы на излечение стандартными методами.
Кроме того, XT может играть роль сенсибилизатора при использовании в комбинации с лучевой терапией. С этой целью чаще используют цисплатин.
Одновременные с лучевой терапией цисплатинсодержащие режимы химиотерапии становятся стандартом при лечении местнораспространенного процесса. Цисплатин используется в дозе 40-50 мг/м2 1 раз в неделю. Изучается также применение карбоплатина в еженедельном режиме.
Одновременная химиолучевая терапия позволяет снизить смертность. Она должна проводиться у больных с высоким риском локального рецидива или с регионарными метастазами.
Выживаемость и эффективность первоначального лечения коррелируют с дозой лучевой терапии и временем введения. Наилучшие результаты получают при высокой дозе облучения и коротком периоде введения.
Локализация и частота отдаленных метастазов при раке шейки матки следующая: легкие — 21 %, кости — 16%, парааортальные лимфоузлы — 11%, брюшная полость — 8%, надключичные лимфоузлы — 7 %. Большинство рецидивов заболевания появляется в течение 2 лет от первоначального лечения.
В последние годы изучаются новые возможности XT, в т.ч. внутриартериальная XT через катетер, введенный по Сельдингеру во внутреннюю подвздошную или внутреннюю подчревную артерию. При регионарной инфузионной химиотерапии используют фторурацил и цисплатин; цисплатин, метотрексат и блеомицин; митомицин, блеомицин и винкристин.
Одним из новых направлений в XT рака шейки матки является применение ее в качестве неоадъювантной (до операции и лучевой терапии). Теоретическими предпосылками к этому служат лучшая доставка лекарств к опухоли сосудами, не поврежденными вследствие лучевой терапии и операции; возможность уменьшения опухоли с целью большей эффективности последующих методов лечения; вероятность патоморфологической оценки эффекта и эрадикация микрометастазов.
С целью неоадъювантной терапии предпочтительны режимы комбинированной XT (цисплатин + гемцитабин или цисплатин + иринотекан; таксаны + производные платины).
Нейроэндокринный рак шейки матки чрезвычайно редок, однако высокоагрессивен. 5-летняя выживаемость составляет 35,7% по сравнению с плоскоклеточным раком (60,5%) и аденокарциномой (69,7 %).
Многие авторы рассматривают мелкоклеточный и крупноклеточный рак шейки матки какэкстрапульмональный вариант мелкоклеточного рака легкого (МРЛ) и используют схемы лечения, применяемые при этом раке: VAC/РЕ, цисплатин + доксорубицин + этопозид. Вполне вероятна эффективность комбинации иринотекана (Кампто) с цисплатином.
Одновременная химиолучевая терапия Возможны три разных варианта лечения:
1. Цисплатин — 40 мг/м2 60-минутная инфузия с гидратацией в 1,8, 15, 22, 29 и 36-й дни за 4 ч до облучения еженедельно 6 нед. Лучевая терапия 1,8-2 Гр до суммарной очаговой дозы (СОД) 45 Гр.
2. Цисплатин — 50-75 мг/м2 с гидратацией за 4 ч каждые 3 нед., 3 цикла; введение начинается в течение 16 ч после начала лучевой терапии + 5-фторурацил (5-ФУ) 1000 мг/м2 24-часовая инфузия ежедневно в течение 4 дней (96-часовая инфузия каждые 3 нед.), начало в 1, 22 и 43-й дни, введение начинают сразу же после окончания инфузий цисплатина (доза на цикл — 4000 мг/м2).
3. Карбоплатин — AUC 2 в/в 30-минутные инфузий еженедельно.
Эффективность отдельных противоопухолевых препаратов при раке шейки матки составляет от 10 до 40%: цисплатин — 15-25%, фторурацил — 20%, ифосфамид — 31 %, карбоплатин — 28%, паклитаксел — 17%, доцетаксел — 13%, иринотекан (Кампто) — 21 % (у больных, прежде получавших химиотерапию), гемцитабин (Гемзар) — 11-18%, эпирубицин (Фарморубицин) — 48% (в дозе 120 мг/м2), топотекан — 19%, винорелбин — 18%.
Фторурацил используется в стандартных режимах или в виде длительной в/в либо внутриартериальной инфузий 1 г/м2/сут непрерывно в 1-5-й день цикла. Повторение циклов каждые 3 нед.
Цисплатин может быть использован в следующих режимах:
а) 75-100 мг/м2 в/в капельно однократно каждые 3 нед.;
б) 20 мг/м2 в/в капельно ежедневно в 1-5-й день каждые 3 нед.
Ифосфамид — 1,2-1,5 г/м2 в/в капельно ежедневно в 1-5-й день каждые 3 нед. с уропротектором месной (Уромитексан) из расчета 100% к дозе ифосфамида.
Паклитаксел (Таксол) — 175 мг/м2 в/в 3-часовая инфузия 1 раз в 3 нед. с общепринятой премедикацией дексаметазоном, димедролом, циметидином.
Доцетаксел (Таксотер) — 100 мг/м2 в/в 1-часовая инфузия 1 раз в 3 нед. с общепринятой пре- и постмедикацией дексаметазоном.
Иринотекан (Кампто) — 250-300 мг/м2 в/в 90-минутная инфузия каждые 3 нед. У больных старше 70 лет и с общим состоянием по критериям ВОЗ 2 балла и выше используются дозы менее 300 мг/м2.
Другими режимами иринотекана могут быть: 100 мг/м2/нед. 3-4 введения или 150 мг/м 21 раз в 2 нед.
Топотекан — 1,5 мг/м2/сут в/в в течение 5 дней каждые 3 нед.
Гемцитабин (Гемзар) — 1000 мг/м2 в/в в 1,8 и 15-й дни каждые 4 нед.
Комбинированная химиотерапия с использованием цисплатина и новых лекарств улучшает эффективность медикаментозного лечения до 40-60%.
1. Цисплатин — 50 мг/м2 в/в в 1-й день. Топотекан — 0,75 мг/м2/сут в/в 30-минутная инфузия в 1-3-й день 21-дневного цикла. Цисплатин вводят в 1-й день после завершения введения топотекана.
2. Иринотекан (Кампто) — 60 мг/м2 в/в 90-минутная инфузия в 1,8 и 15-й или 1-й и 8-й дни. Цисплатин — 60 мг/м2 в/в капельно с гидратацией в 1-й день или 40 мг/м2 в 1-й и 8-й дни. Повторение цикла каждые 28 дней.
3. Иринотекан — 180 мг/м2 в/в 90-минутная инфузия в 1-й день. Цисплатин — 75 мг/м2 в/в в 1-й день. Повторение цикла каждые 3 нед.
4. Паклитаксел (Таксол) — 175 мг/м2 в/в 3-часовая инфузия в 1-й день с премедикацией. Цисплатин — 60-80 мг/м2 в/в капельно с гидратацией в 1-й день. Повторение цикла каждые 21 день.
5. Доцетаксел (Таксотер) — 75 мг/м2 в/в в 1-й день. Цисплатин — 75 мг/м2 в/в капельно с гидратацией в 5-й день или карбоплатин AUC 6 в 1-й день. Повторение цикла каждые 21 день.
6. Гемцитабин (Гемзар) — 800-1000 мг/м2 в/в в 1-й и 8-й дни. Цисплатин — 80 мг/м2 в 1-й день. Повторение цикла каждые 21 день.
7. Цисплатин — 75 мг/м2 в/в капельно в 1-й день. Фторурацил — 1 г/м2/сут в/в инфузия непрерывно в 1-4-й дни. Повторение цикла каждые 3 нед.
8. Винорелбин (Навельбин) — 25 мг/м2 в/в в 1-й и 8-й дни. Цисплатин — 80 мг/м2 в/в в 1-й день. Повторение цикла каждые 21 день.
9. Карбоплатин — AUC 4 в/в капельно в 1-й день. Ифосфамид — 1,5 г/м2 в/в капельно в 1-3-й день с месной. Повторение цикла каждые 21 день.
10. Доксорубицин — 60-75 мг/м2 в/в в 1-й день. Блеомицин — 15 мг/м2 в/в или в/м в 1-й и 8-й дни. Повторение цикла каждые 3-4 нед.
11. Блеомицин — 15 мг/м2 в/в в 1-й день. Ифосфамид — 1000 мг/м2 в/в в 1-5-й день (+ месна). Цисплатин — 50 мг/м2 в/в в 1-й день. Повторение цикла каждые 3 нед. Режим может быть использован без блеомицина.