Величина имеет значение. Размер опухоли молочной железы определяет стадию заболевания и напрямую влияет на лечебную тактику: чем больше узел, тем выше стадия и хуже прогноз.
Стадирование на основе величины узла
Размер опухоли молочной железы
Чем раньше обнаружено злокачественное новообразование, и чем меньше узел, тем прогностически лучше – как для подбора оптимальной тактики терапии, так и для шансов по выздоровлению.
Классификация: значение T
Первая буква в классификации по системе TNM переводится опухоль (tumor) и обозначает размер опухоли молочной железы. Выделяют следующие варианты:
- T1 – все новообразования до 2 см;
- T1mic – микроинвазивный рак с величиной очага до 0.1 см;
- T1a – 0.1-0.5 см;
- T1b – 0.5-1 см;
- T1c – 1-2 см;
- T2 – 2-5 см;
- T3 – более 5 см.
Если опухолевидное образование имеет неправильную форму, то для вычисления берется наибольший из размеров. При множественном раке молочной железы выбирается самый большой очаг, измерение которого определяет диагноз. При обнаружении синхронного рака (опухоль с двух сторон) для определения стадии врач возьмет наибольшее значение показателя T.
Размер опухоли молочной железы: особенности и нюансы
Учитывать надо все выполненные исследования. Сначала размер опухоли молочной железы определяется пальпаторно, но эта цифра будет ориентировочной. Важные факторы – объем груди у женщины (при 2-ом размере очаг в полсантиметра будет казаться большим, при 5-ом 4-сантиметровая опухоль будет незаметна) и локализация новообразования (пальпаторно в центре найти сложнее, чем с краю в наружных квадрантах молочной железы). Для уточнения величины узла используются все доступные методы диагностики – от УЗИ до ПЭТ.
При проведении неоадъювантной химиотерапии величина первичного очага может уменьшиться. Идеально, если на фоне лечения узел исчезнет полностью. В любом случае необходимо учитывать результат дооперационной терапии.
Во время хирургической операции врач оценит размер новообразования визуально, а потом врач-гистолог вычислит величину узла микроскопически. Цифра может быть другой (как в сторону уменьшения, так – и в сторону увеличения), что станет причиной коррекции диагноза.
Размер опухоли молочной железы – это один из важных показателей, оказывающих существенное влияние на формирование окончательного диагноза и определение лечебной тактики при инвазивной раке молочной железы.
Размер опухоли при раке молочной железы влияет на терапевтические решения. Целью данного исследования было оценить размер первичного рака молочной железы с использованием маммографии, сонографии и магнитно-резонансной томографии (МРТ) и тем самым установить, какой метод визуализации наиболее точно соответствует размеру гистологического результата.
Было обнаружено, что размер опухоли значительно недооценивается сонографией, особенно для опухолевых групп IDC + DCIS, IDC и ILC. Наибольшая разница между размерами сонографии и фактическим размером гистологической опухоли была обнаружена при инвазивном лобулярном раке молочной железы. Существенной разницы между маммографическим и гистологическим размерами не было. МРТ переоценивает незначительный размер опухоли и превосходит другие методы визуализации при определении размеров IDC + DCIS и ILC.
Гистологический подтип должен быть включен в интерпретацию изображений для планирования операции, чтобы как можно точнее оценить размер гистологической опухоли.
Ключевое значение методов визуализации при диагностике груди заключается в обнаружении и определении областей подозрительных для злокачественных опухолей областей. Результаты молочной железы классифицируются с использованием классификации BI-RADS (составление отчетов о состоянии груди и данных) [1,2].
Точная предварительная терапевтическая калибровка опухоли с использованием методов визуализации играет центральную роль. Например, возможность грудного консервирования значительно зависит от соотношения между размером опухоли и грудью. Кроме того, указание на первичное системное лечение производится, помимо прочего, из размера опухоли.
Цель этого исследования состояла в том, чтобы проанализировать, какой из данных методов визуализации является наиболее точным в предтерапевтической калибровке первичного рака молочной железы.
В ретроспективном анализе проанализированы 121 пациент с первичным раком молочной железы, которые были представлены дооперационным путем в университетском молочном центре Тюбингена в период с июня 2005 года по июль 2007 года. Все пациенты выполнили следующие критерии: первичный рак молочной железы, неоадъювантная химиотерапия, полная документация по размеру опухоли от маммографии, сонографии и магнитно-резонансной томографии (МРТ), а также послеоперационный размер гистологической опухоли. Наибольший диаметр опухоли был выбран в качестве калибровки в каждом случае.
Маммография была выполнена с использованием двух цифровых полных инструментов (Senographe 2000 D, GE Healthcare, Мюнхен, Германия, Selenia, Hologic GmbH, Франкфурт-на-Майне, Германия).
Магнитно-резонансная томография (МРТ) была выполнена с использованием системы 1,5 Telsa (Gyroscan Achieva, Philips GmbH Healthcare, Гамбург, Германия). Использовалась T1-взвешенная динамическая градиентная эхо-последовательность (T1w-FFE = быстрое полевое эхо) с нативной и 7 постконтрастной средой. Автоматизированная болюсная инъекция 0,16 мммоль Гадобутрол на 1 кг массы тела, а затем 10 мл физиологического раствора вводили внутривенно. Постобработка изображений включала генерацию серии вычитаний и реконструкцию MIP (максимальная проекция интенсивности). Анализ изображений проводился с использованием цифровых данных с помощью подходящей рабочей станции (View Forum, Philips Healthcare, Гамбург, Германия).
Только врачи, которые специализировались на диагностике груди, проводили и анализировали каждую визуализацию.
В исследованиях, которые сравнивали аналитическую точность измерения маммографии, сонографии и МРТ, пришли к выводу, что МРТ наилучшим образом коррелирует с размером гистологической опухоли 8. Для среднего размера гистологической опухоли 2,76 см Wasif et al. [7] идентифицировали средний участок опухоли 2,1 см с использованием маммографии, 1,73 см с использованием сонографии и 2,65 см с МРТ. В исследовании Boetes et al. [9] размер опухоли с маммографией и сонографией был занижен в 14% и 18% результатов соответственно, тогда как МРТ не обнаружила значительного отклонения от гистологического определения.
Результаты исследования показали значительную недооценку гистологического размера ультразвуком в отношении опухолевых групп IDC-DCIS (p = 0,008), IDC (p = 0,008) и ILC (p = 0,001). Наибольшее среднее различие между сонографически измеренным размером опухоли и фактическим размером гистологической опухоли было обнаружено для инвазивного лобулярного рака молочной железы (таблица 2). Pritt et al. [10] также описал наибольшую заниженность сонографического размера для ILC по сравнению с IDC или ILC-IDC со средой 7,5 мм. Наш анализ дал среднюю величину занижения 10 мм в этой группе. Диагностическая демаркация опухоли с использованием изображений затруднена из-за диффузной, инфильтративной картины роста ILC [11]. Кроме того, МЛЦ имеет тенденцию к мультифокальности из-за образования перитуморальных спутниковых фокусов, а дополнительное использование МРТ для хирургического планирования является оправданным, как показано Rodenko GN et al. [12].
Никаких существенных различий между типами опухолей и гистологически установленными размерами опухолей не обнаружено в нашем исследовании для маммографии и МРТ.
В отличие от сонографии и МРТ, чувствительность маммографии значительно отрицательно сказывается на увеличении плотности тканей молочной железы 15. Таким образом, маммографическая чувствительность составляет 30-48% для плотной железной ткани грудной клетки ACR IV [13,15], и в большинстве случаев рак молочной железы может быть недостаточно показан с помощью этой техники (оккультной). Плотность груди также влияет на точный размер опухоли. В соответствии с определением критерия включения нашего исследования были включены только результаты, которые были видны всеми тремя методами визуализации (маммография, сонография и МРТ). В целом, не было существенных различий в размерах гистологической опухоли для маммографии (табл. 2).
Если рассматривать оценку злокачественности изображений со ссылкой на отдельные группы опухолей, выделенные DCIS, очевидно, более часто классифицируются как BIRADS 5 (таблица 1) с маммографией (86,8%), чем при сонографии (33,3%) в нашем анализе, несмотря на преобладающее (66,6 %) в грудной ткани грудной железы с сердечной недостаточностью ACR III-IV. Это связано с тем, что DCIS сопровождается типичной подозрительной микрокальцификацией в 73 — 98%, которая может быть идентифицирована маммографически независимо от плотности грудной ткани железистой 16. Микрокальцификация неадекватно наблюдается с помощью ультразвука 19. Soo et al. [21] продемонстрировали, что сонографически заразительные поражения были обнаружены только у 23% маммографически сочных микрокальцикатонов. Точное измерение степени микрокальцификации невозможно при сонографии.
При рассмотрении МЛЦ обнаружение клинических результатов следует рассматривать как отдельно от калибровки. В исследовании, проведенном Butler et al. [22], 39% маммографически оккультного ILC и 88% ILC были диагностированы с использованием ультразвука. По нашей оценке, ILC присутствовал в 14,9% всех опухолей. ILC был диагностирован как BI-RADS 5 в 55% с сонографией и BI-RADS 5 в 33,3% с использованием маммографии. Ультразвук, по-видимому, превосходит маммографию при обнаружении МЛЦ, тогда как маммография может более точно определять размер, чем ультразвук.
Калибровка МЛЦ с использованием сонографии показывает значительную недооценку размера опухоли по сравнению с маммографией (табл. 2). В этом контексте фактором, влияющим на сонографию, может быть различная индивидуальная интерпретация критериев злокачественности различными клиницистами. Например, размер клинического определения варьируется в зависимости от того, включен ли гиперэхогенный край опухоли или нет. В ретроспективном анализе всегда важно поставить вопрос о том, все ли клиницисты интерпретировали критерии злокачественности таким же образом [23, 24]. Другими критериями злокачественности, которые могут приводить к различной интерпретации размера опухоли, являются дорзальное акустическое затухание, размытый край и инфильтрация сосудов в допплеровской сонографии [25, 26]. Несмотря на то, что соноэластография характеризуется более низкой вариабельностью межобсервера, чем визуализация в режиме B-режима, Isermann et al. [27] не обнаружили существенного преимущества в определении размера груди в этой методике.
Современное ультразвуковое оборудование также обычно работает со сложным программным обеспечением обработки изображений. Опасность обработки изображений заключается в том, что клинические данные модифицированы или настолько украшены тем, что интерпретация классических критериев злокачественности, сделанных до сих пор, уже невозможна [28]. Это также может привести к аномалиям в определении фокусных выводов.
В отличие от маммографии и сонографии, все опухоли были правильно предварительно классифицированы как требующие дополнительного осветления (> BI-RADS IV) с помощью МРТ (таблица 1), а 38% случаев уже были гистологически подтверждены (BI-RADS 6). Что касается калибровки, то существует незначительная переоценка размера МРТ во всех группах опухолей. Аналогично нашим данным, в других исследованиях 30 показано, что МРТ превосходит как маммографию, так и сонографию в диагностике DCIS и ILC. В исследовании Kuhl et al. [30], МРТ показала чувствительность ко всем случаям DCIS, с или без микрокальцификации, 98%. Для маммографии, которая опирается на интерпретацию подозрительной микрокальцификации и поэтому не обнаруживает всех случаев DCIS, чувствительность составляла всего 52% [30]. Berg et al. [29] также может показать, что МРТ показала чувствительность 89% по сравнению с 55% чувствительностью к маммографии и 47% для ультразвука.
Влияние исследователя во время оценки злокачественности результатов из-за предыдущих знаний о результатах других методов визуализации не может быть исключено. 38% результатов МРТ были 6-поражением BI-RADS и поэтому были гистологически подтверждены в первую очередь. Однако в этом исследовании рассматривалась оценка размеров, а не оценка злокачественности; поэтому это, по-видимому, не влияет на результаты. Кроме того, исследуемая популяция ретроспективно анализировалась и ограничивалась только теми пациентами с раком, которые были видны во всех трех методах визуализации.
Согласно данным этого исследования (см. Таблицу 2), следует соблюдать следующие положения для реализации обоснованного размера рака молочной железы:
1. IDC можно хорошо измерить всеми тремя методами визуализации; МРТ и маммография являются более точными методами, в то время как сонография показала значительную недооценку результатов.
2. IDC с обширным вовлечением DCIS можно наиболее точно измерить с помощью МРТ. Ультразвук приводит к значительному недооценке размеров в среднем.
3. По нашим данным, только DCIS можно наиболее точно измерить с помощью маммографии. Маммография и МРТ не показывают существенных различий в среднем размере опухоли по сравнению с гистологией.
4. МКТ измеряется наиболее точно с использованием МРТ и маммографии, при условии, что результаты видны с помощью маммографии. Сонография приводит к значительному недооценке среднего размера опухоли.
Из этих результатов мы заключаем, что для хирургического планирования гистологический подтип должен быть включен в интерпретацию изображений, чтобы максимально оценить размер опухоли.
ACR: Американский колледж радиологии; BI-RADS: система отчетности и данных для грудной клетки; DCIS: проточная карцинома in situ; IDC: инвазивная протоковая карцинома; ILC: инвазивная дольковая карцинома; LOA: Пределы соглашения; MIP: максимальная проекция интенсивности.
Авторы заявляют, что у них нет конкурирующих интересов.
IG выполнял визуализацию и измерения. MR проводил измерения. К. К. участвовал в разработке исследования и проводил статистический анализ. AS участвовал в гистологической работе. KS выполнил визуализацию и измерения. А.Г. участвовал в разработке исследования и проводил статистический анализ. DW участвовал в разработке проекта и его координации. MH участвовал в разработке исследования и его координации, визуализации, измерениях и хирургии. Все авторы прочитали и утвердили окончательную рукопись.
Доступ к этой публикации можно получить здесь: