МЕТАСТАЗИРОВАНИЕ В КОСТНЫЙ МОЗГ У БОЛЬНЫХ РАКОМ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
По данным Diel and Solomayer (1996) костные метастазы наиболее часто проявляются следующими симптомами: боль (50-90%), патологические переломы (10-40%), компрессия спинного мозга ( Проблему метастазов в костный мозг необходимо рассматривать в плане микрометастазов, которые протекают бессимптомно и диагностируются с помощью методов иммуногисто — или цитохимии; а также в плане макрометастазов, которые имеют манифистирующую клинику и выявляются с помощью обычной микроскопии.
В последнее время, в медицинской периодической литературе, всё чаще можно встретить статьи, посвященные микрометастазам в костный мозг. Основным и наиболее широко распространенным методом обнаружения метастатического поражения костного мозга является цитологический. Исследование мазков костного мозга на светооптическом уровне позволяет обнаружить раковые клетки лишь при их достаточно большом количестве. Единичные же метастатические клетки методом световой микроскопии обнаружить сложно или невозможно. Повышение чувствительности выявления микрометастазов в костный мозг достигается при использовании прежде всего иммуноцитологического метода с использованием моноклональных антител. Частота выявления злокачественных клеток в костном мозге онкологических больных, по данным разных авторов, варьирует. На основании мета-анализа 20 исследований, включающих в себя 2494 больных с метастатическим поражением костного мозга, частота выявления микрометастазов в костный мозг у больных раком молочной железы колеблется от 2% до 48% и в среднем составляет 35% ( Funke and Schraut , 1998). Процент микрометастазов, выявленных иммуноцитологически, возрастает при IV клинической стадии. В работах Reichman и Osborne (1998) микрометастазы в костный мозг обнаруживались у 38% пациенток с IV стадией рака молочной железы при наличии метастазов в кости, у 20% больных с некостными отдаленными метастазами и у 10% больных с первично операбельным раком молочной железы.
До сих пор исследователи не пришли к единому мнению по вопросу о том, насколько факт обнаружения микрометастазов рака молочной железы в костный мозг взаимосвязан с прогнозом заболевания и, следовательно, может учитываться при выборе тактики ведения больного. По данным Kirk et al . (1990) наличие микрометастазов в костный мозг не влияет на результаты лечения больных раком молочной железы: у 4 из 25 больных с микрометастазами в костный мозг и у 9 из 13 при отсутствии таковых в последующем развились отдаленные метастазы. Исследования Coombs и соавт. (1983) продемонстрировали, что выявление микрометастазов в костный мозг при I , II , III стадии рака молочной железы коррелирует с развитием отдаленных метастазов и снижением выживаемости. В своих работах Braun et al . (2000) и Wiedswang et al. (2001) указали на то, что наличие микрометастазов в костный мозг является самостоятельным прогностическим фактором, который ассоциируется с высокой вероятностью развития отдаленных метастазов ( P Berger et al . (1988), Dearnaley et al. (1991), Mansi et al. (1991), Diel et al. (1996) выявили положительную корреляцию ( P , Berger et al. (1988) и Mansi et al. (1991) обратили внимание на взаимосвязь между микрометастазами в костный мозг и другими характеристиками опухоли, такими как размер первичного очага, инвазия сосудов, рецепторный статус опухоли. Однако в других работах такой корреляции получено не было ( Kirk et al ., 1990; Salvadori et al., 1990; Cote et al ., 1991; Dearnaley et al ., 1991; Singletary et al ., 1991; Diel et al ., 1996; Molino et al ., 1997). Большинство авторов указывают на прямую взаимосвязь между метастатическим поражением костного мозга и показателями общей и безрецидивной выживаемости. Но только в работах Harbeck et al . (1994), Diel et al. (1996), Braun et al. (2000) и Wiedswang et al. (2003) обнаружение микрометастазов в костном мозге расценивалось, как независимый предсказывающий фактор низкой общей и безрецидивной выживаемости.
К сожалению, в доступной нам литературе, используя для этого, в том числе, онкоресурсы Интернета ( MEDLINE , CANCERLIT ), мы не смогли найти информацию, посвященную макрометастазам в костный мозг. Данный факт побудил нас попытаться собрать и проанализировать собственный материал, посвященный проблемам канцеромиеломатоза у больных раком молочной железы.
Материал и методы.
Отсутствие возможности диагностировать микрометастазы в костный мозг в нашей клинике заставило нас сконцентрировать внимание на проблеме макрометастазов. В исследование было включено 14 больных раком молочной железы, которым в период с 1999 по 2003 г. г. была выполнена трепан-биопсия костей таза с морфологическим подтверждением макрометастазов в костный мозг. Всем больным в комплекс диагностических мероприятий включалась рентгенография нижне-грудного, пояснично-крестцового отделов позвоночника, костей таза. Если имелось одностороннее метастатическое поражение подвздошной кости, то трепан-биопсия костного мозга проводилась с противоположной стороны.
Из числа исследуемых больных подавляющее большинство пациенток находилось в возрастных группах 40-49 лет ( n =5) и 50-59 лет ( n =8). В зависимости от распространенности первичного процесса больные распределись следующим образом: IIa стадию имели 4 пациентки, IIb — 8, IV – 2 больных. От общего числа больных у одной пациентки метастазы в костный мозг выявлены на момент диагностирования первичного процесса, у 4 – в сроки до 1 года, у 2 – в сроки от 1 до 3 лет, и у 7 пациенток – более, чем через 3 года от момента выявления рака молочной железы.
Результаты и их обсуждение.
При попытке определить взаимосвязь между метастазами в костный мозг и процессами костного метастазирования мы получили следующие результаты. У 2 больных диагностирование метастазов в костный мозг предшествовало выявлению костных метастазов, у 4 пациенток метастазирование в данные органы было определено одновременно, у 6 – первоначально диагностированы костные метастазы, а у 2 больных костные метастазы в процессе наблюдения вообще не были выявлены. Таким образом, необходимо констатировать, что метастазы в костный мозг и костную систему часто сопровождают друг друга. Вместе с тем можно предположить, что мы имеем дело с двумя самостоятельными, независимыми друг от друга процесса, имеющими прежде всего свои клинические особенности. У большинства больных с метастазами в костный мозг ( n =9) присутствовал характерный симптомокомплекс: немотивированная резкая слабость, мигрирующие боли по костям скелета, повышение температуры тела до 37,5-38 ° С. Практически у всех больных имелись те или иные изменения со стороны общего анализа крови: у 7 пациенток зарегистрирована анемия II — III степени, у 11 больных – ускоренная СОЭ (более 50 мм/час); реже наблюдались тромбоцитопения (4 больных) и панцитопения (2 больных). Причем отмечалась прямая корреляция между выраженностью клинических проявлений и степенью изменений в общем анализе крови.
Двум пациенткам, в виду тяжести состояния, специфическая противоопухолевая терапия не проводилась, в то время как все остальные больные получили химиотерапию. Большинству больных были назначены антрациклинсодержащие схемы (СА, CAF , FAC , DA ), одной — проведена монотерапия кселодой. При этом у 5 пациенток первые курсы химиотерапии сопровождались редукцией дозы препаратов. Трем больным дополнительно проведено лечение хлоридом стронция-89. От общего числа больных, получивших лекарственную терапию, временное ухудшение состояния, в виду развившейся фебрильной нейтропении IV ст., наступило у 1 пациентки. В то время как у 7 больных зарегистрировано улучшение общего состояния, исчезновение имеющихся жалоб и улучшение показателей картины крови. Четырем больным, после 2-4 курсов химиотерапии, была выполнена повторная трепан-биопсия с контрольным морфологическим исследованием костного мозга. При этом у трех больных зарегистрирован полный лечебный эффект – метастазы в костный мозг обнаружены не были. У одной из этих пациенток, получившей дополнительно к четырем курсам ПХТ ещё три введения хлорида стронция-89, развилась в последующем картина миелофиброза костного мозга с угнетением всех ростков кроветворения.
От общего числа больных к настоящему времени живы десять, при среднем сроке наблюдения 5,5 мес. Среди умерших средняя продолжительность жизни составила 16,6 мес.
На основании нашего небольшого материала мы берем на себя смелость констатировать, что метастазы в костный мозг не являются редкой патологией у больных раком молочной железы. Имея характерный симптомокомплекс, они могут быть сначала клинически заподозрены, а затем морфологически подтверждены путем трепан-биопсии костного мозга. Данная категория пациентов в большинстве случаев не является безнадежной и требует проведения специфической противоопухолевой терапии (химиотерапия, системная лучевая терапия).
1. , , и др. Рак молочной железы. Микрометастазы в костный мозг // Вестник РОНЦ РАМН.-2002.-№3.-С.15-20.
2. , , Родионов метастазы рака молочной железы.- М.: 2001.-256 с.
3. Berger U., Bettelheim R., Mansi J. L. et al. The relationship between micrometastases in bone marrow, histopathologic features of the primary tumor in breast cancer and prognosis // Am. J. Clin. Pathol.-1988.-Vol. 90.-P.1-6.
4. Braun S., Kentenich C., Janni W. et parative Analysis of Micrometastasis to the Bone Marrow and Lymph Nodes of Node-Negative Breast Cancer Patients Receiving No Adjuvant Therapy // J. Clin. Oncol.-2000.-Vol. 18.-P.80-86
5. Coombs R. S., Redding W. H., Sloane J. P. et al. Detection of micrometastases in breast cancer // Proc. Asco.-1984.-Vol. 3.-P.116
6. Cote R. J., Rosen P. P., Lesser M. et al. Prediction of early relapse in patients with operable breast cancer by detection of occult bone marrow micrometastases // J. Clin. Oncol.-1991.-Vol. 9.-P..
7. Dearnaley D. P., Sloane J. P., Omerod M. G. et al. Increased detection of mammary carcinoma cells in marrow smears // J. Roy Soc. Med.-1983.-Vol. 76.-P.359-364.
8. Dearnaley D. P., Omerod M. G., Sloane J. P. et al. Micrometastases in breast cancer: Long-term follow-up of the first patient cohort // Eur. J. Cancer.-1991.-Vol. 27.-P236-239.
9. Diel I. J., Solomayer E. F. Bisphosphonates in the antiosteolytic therapy of metastatic breast cancer // Zentralbl. Gynakol.-1996.-Vol. 118.-P.1-5.
10. Diel I. J., Kaufman M., Costa S. D. et al. Micrometastatic breast cancer cells in bone marrow at primary surgery: Prognostic value in comparison with nodal status // J. Natl. Cancer Inst.-1996.-Vol. 88.-P..
11. Funke I. , Schraut W. Meta-Analyses of Studies on Bone Marrow Micrometastases: An Independent Prognostic Impact Remains to Be Substantiated // J. Clin. Oncol.-1998.-Vol. 16.- P.557-566.
12. Harbeck N., Untch M., Pache L. Tumor cell detection in bone marrow of breast cancer patients at primary therapy: Results of a 3-year median follow-up // Br. J. Cancer.-1994.-Vol.69.-P.566-571.
13. Kirk S. J., Cooper G. G., Hoper M. et al. The prognostic significance of marrow micrometastases in women with early breast cancer // Eur. J. Surg. Oncol.-1990.-Vol. 16.-P.481-485.
14. Mansi J. L., Easton D., Berger U. et al. Bone marrow micrometastases in primary breast cancer: Prognostic significance after 6 years follow-up // Eur. J. Cancer.-1991.-Vol. 27.-P.236-239.
15. Molino A., Pelosi G., Turazza M. et al. Bone marrow micrometastases in 109 breast cancer patients: Correlations with clinical and pathological features and prognosis // Breast Cancer Res. Treat.-1997.-Vol. 42.-P.23-30.
16. Reichman B. S., Osborne M. P. // The Breast: Comprehensive Management of Benign and Malignant Diseases.-Philadelphia, 1998.-Section XXI, ch. 70.-P..
17. Salvadori B., Squicciarini P., Rovini D. et al. Use of monoclonal antibody MBr1 to detect micrometastases in bone marrow specimens of breast cancer patients // Eur. J. Cancer.-1990.-Vol. 26.-P.865-867.
18. Singletary S. E., Larry L., Tucker S. et al. Detection of micrometastatic tumor cells in bone marrow of breast carcinoma patients // J. Surg. Oncol.-1991.-Vol. 47.-P.32-36.
19. Wiedswang G., Borgen E., Karesen R. et al. Detection of isolated tumor cells in bone marrow is an independent prognostic factor in breast cancer // J. Clin. Oncol.-2003.-Vol. 15.-P. 3
Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Родионов В. В., Петров С. В., Рахматуллина Э. Т., Суетин А. В.
‘3 (17) сентябрь 2006 г
Тема номера: ОНКОЛОГИЯ, ХИРУРГИЯ
аддитивный и синергический эффекты в комбинации с другими противоопухолевыми препаратами или гормональной терапией.
Гиперэкспрессия HER-2/neu обнаруживается у 25-30% больных РМЖ. Экспрессия HER-2/neu ассоциируется с некоторыми прогностически неблагоприятными клинико-морфологическими характеристиками опухоли. Гиперэкспрессия HER-2 у больных РМЖ свидетельствует о возможности быстрого развития рецидива болезни и уменьшения времени общей выживаемости, т.е. ухудшения отдаленных результатов лечения.
Чаще гиперэкспрессия HER-2/neu наблюдается у молодых пациенток (Keshgegian A. A., 1995). Опухоли с гиперэкспрессией белка значительно чаще имеют инфильтративное строение и высокую степень злокачественности (Keshgegian A. A., 1995; Ridolfi R. L., 2000). В некоторых исследованиях гиперэкспрессия HER-2/neu чаще наблюдалась в опухолях большого размера (Aziz S. A., 2001; Pierce L. J., 1994).
Некоторые авторы отмечают значимую корреляцию между уровнем HER-2 и наличием и количеством пораженных лимфоузлов (Aziz S. A., 2001; Gusterson B. A., 1992; Pierce L. J., 1994). При наличии метастазов рака в регионарные лимфатические узлы
гиперэкспрессия белка HER-2/neu выявляется в 38% случаев (по сравнению с 18,5% при отсутствии измененных периферических лимфатических узлов) (Seshadri R., Matthews C., Dobrovic A., Harsfall D. J., 1989).
На сегодняшний день изучению влияния уровня HER-2/neu на эффективность лечения и прогнозу при раке молочной железы посвящены более 200 исследований, включивших более 20000 пациенток, однако до настоящего времени нет единого мнения о роли этого белка в предсказании эффективности различных видов терапии (Ross J. S., 1999).
Нами обследованы 356 больных раком молочной железы, у которых были определены гормональный статус (эстрогены/ прогестерон), HER-2/neu и другие прогностические факторы. Среди них положительный статус по HER-2/neu был у 88 пациенток, отрицательный — у 268. Это позволило выбрать оптимальные методы лечения для каждой пациентки в зависимости от того или иного прогностического фактора. Неоадьювантную химиотерапию получили 33 пациентки, лучевую терапию (послеоперационную) 152, адьювантную химиотерапию 286, гормональную терапию 101. Исследование продолжается.
Опухолевое поражение костного мозга у больных раком молочной железы
В. В. РОДИОНОВ, С. В. ПЕТРОВ, Э. Т. РАХМАТУЛЛИНА, А. В. СУЕТИН. Ульяновский областной клинический онкологический диспансер,
Клинический онкологический диспансер МЗ РТ.
Наиболее часто рак молочной железы (РМЖ) метастазирует в кости. Именно эта опухоль дает 70% всех костных метастазов при онкологических заболеваниях [2, 3, 4, 6, 8]. По данным I. Diel (1996)костные метастазынаиболее частопроявляютсяследующими симптомами: боль (50-90%), патологические переломы (10-40%), компрессия спинного мозга ( 30-39 11 (35,4%) 17 (89,5%)
Методы диагностики микрометастазов в костный мозг у больных раком молочной железы.
КМ——отсутствие микрометастазов в костный мозг;
КМ+ — наличие микрометастазов в костный мозг.
Тема номера: ОНКОЛОГИЯ, ХИРУРГИЯ
‘3 (17) сентябрь 2006 г
Рис. 2. Клинические проявления у больных раком молочной железы с мак-рометастазами в костный мозг.
на светооптическом уровне позволяет обнаружить раковые клетки лишь при их достаточно большом количестве. Единичные же метастатические клетки методом световой микроскопии обнаружить сложно или невозможно. Повышение чувствительности выявления микрометастазов в костный мозг достигается при использовании, прежде всего, иммуноцитологического метода с использованием моноклональных антител [1, 9, 10, 11]. Какова диагностическая ценность данного метода? Увеличивается ли информативность при комплексном использовании нескольких диагностических методов? Есть ли косвенные клинические и лабораторные признаки, позволяющие заподозрить метастатическое поражение костного мозга?
Для того, чтобы попытаться ответить на поставленные вопросы, мы провели собственное исследование.
В исследование, посвященному микрометастазам в костный мозг, было включено 50 пациенток. От общего числа больных метастатический процесс диагностировался у 37 пациенток (74%), местнораспространенный — у 13 (26%). Костный мозг исследовался с помощью цитологического, гистологического и иммуноцитохимического методов (ИЦХ). В случае обнаружения с помощью ИЦХ микрометастазов в костный мозг, в опухолевых клетках дополнительно определялись рецепторный статус (эстрогеновые и прогестероновые рецепторы) и пролиферативная активность с использованием иммуногистохимического маркера Ю-67.
Средние значения показателей общего анализа крови у больных с микрометастазами и макрометастазами в костный мозг
Показатель (средний) Микрометастазы (п=19) Макрометастазы (п=15) р
Гемоглобин, г/л 121,5 (112,6 130,4) 90,2 (78,7 101,7) 0,0002
Лейкоциты, 109/л 5,6 (4,7 6,5) 4,7 (3,8 5,6) 0,206
Тромбоциты, 109/л 193,2 (176,2 210,2) 158 (134,8181,2) 0,023
СОЭ, мм/час 51,7 (44,2 59,2) 63,4 (57,8 69) 0,021
От общего числа больных, включенных в исследование, микрометастазы в костный мозг были обнаружены у 19 (38%) пациенток. Наиболее часто опухолевое поражение костного мозга диагностировалось с помощью иммуноцитохимического метода — у 12 пациенток из 19. С использованием гистологического метода микрометастазы в костный мозг выявлены у 10 больных, а с помощью цитологического — у 5. Как ни странно, комбинация различных методов диагностики не повысила вероятность обнаружения микрометастазов в костном мозге — только у 2 больных (10,5%) опухолевое поражение было выявлено как при ИЦХ, так и при гистологическом исследовании, у 3 (15,8%) — одновременно с помощью цитологического и ИЦХ, у 2 (10,5%) — с использованием всех трех диагностических методов. В тоже время как гистологический и иммуноцитохимический методы в самостоятельном варианте показали достаточно высокую информативность. С помощью этих методов микрометастазы в костный мозг были диагностированы у 6 (31,6%) и 5 (26,3%) пациенток соответственно (рис. 1).
Из 12 больных, у которых микрометастазы в костный мозг были обнаружены с помощью ИЦХ, во всех случаях опухолевые клетки были рецептор-негативными и имели низкую экспрессию антигена Кь67.
В структуре метастазирования у пациенток без микрометастазов в костный мозг метастазы в кости диагностировались практически у половины больных (45%), в то время как в группе с микрометастазами поражение скелета встречалось более чем у 2/3 пациенток (76,5%). Обращает на себя внимание тот факт, что микрометастазы в костный мозг были диагностированы у 4 из 15 больных с некостными метастазами (26,7%). Наиболее редко (в 2 случаях из 19) метастазы в костный мозг выявлялись у больных с местнораспространенным РМЖ.
В процессе нашей работы мы попытались выяснить, влияют ли микрометастазы на функцию костного мозга. В этих целях был проведен анализ периферической крови у больных, включенных в исследование (табл. 1).
Проведенный анализ показал, что метастатическое поражение костного мозга сопровождается подавлением красного ростка кроветворения (р 0,05). Одинаковой оказалась и структура метастазирования в обеих группах. Вместе с тем, имелось статистически достоверное снижение уровня гемоглобина, тромбоцитов, а также увеличение СОЭ у больных с макрометастазами в костный мозг по отношениям к пациенткам, у которых были диагностированы микрометастазы (р Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.
1. Берензон Д. Г., Колосков А. В., Тарасов В. А. Поражение костного мозга при солидных опухолях. / Д. Г. Берензон, А. В. Колосков, В. А. Тарасов // Гематол. и трансфузиол. — 2000. — Т. 45, № 5 — С. 35-37.
2. Дистанционная гамма-терапия в комплексном лечении костных метастазов рака молочной железы. / М. А. Волкова [и др.] // Мед. радиология. — 1979. — № 6. — С. 23-28.
‘3 (17) сентябрь 2006 г
Тема номера: ОНКОЛОГИЯ, ХИРУРГИЯ
3. Камчатова Н. А. Комплексное лечение больных раком молочной железы с метастазами в кости: дисс. к.м.н. / Н. А. Камчатова. — М., 1980. — 170 с.
4. Модников О. П. Костные метастазы рака молочной железы (патогенез, клиника, диагностика и лечение). / О. П. Модников, Г. А. Новиков, В. В. Родионов. — М., 2001. — 256 с.
5. Рак молочной железы. Микрометастазы в костный мозг. / О. В. Крохина [и др.] // Вестн. РОНЦ им. Н. Н. Блохина — 2002. — № 3. — С. 15-20.
6. Coleman R. E. The clinical course of bone metastases from breast cancer. / R. E. Coleman, R. D. Rubens // Brit. J. Cancer. — 1987. — Vol. 55. — P. 61-66.
7. Diel I. J. Bisphosphonates in the antiosteolytic therapy of metastatic breast cancer. / I. J. Diel, E. F. Solomayer // Zentralbl. Gynakol. — 1996. — Vol.
8. Hoskin P. J. Scientific and clinical aspects of radiotherapy in the relief of bone pain. / P. J. Hoskin // Cancer Surveys. — 1988. — Vol. 7. — P. 69-86.
9. Funke I. Meta-Analyses of Studies on Bone Marrow Micrometastases:An In-dependentPrognosticlmpactRemainsto BeSubstantiated./I.Funke,W.Schraut // J. Clin. Oncol. _ 1998. _ Vol. 16. _ P. 557-566.
10. Redding W. H. Detection of micrometastases in patients with primary breast cancer. / W. H. Redding, R. C. Coombes, P. Monaghan // Lancet. — 1983. — Vol. 2. — P. 271-274.
11. Ridell B., Landys K. Incidence and histopathology of metastases of mammary carcinoma in biopsies from the posterior iliac creast. / B. Ridell, K. Landys // Cancer. — 1979. — Vol. 44. — P. 1782-1788.
Хирургическая реабилитация больных раком молочной железы
Р. И. КОЧЕТКОВ, С. В. КОЗЛОВ, В. Н. САВЕЛЬЕВ, А. Н. КУЛЬКА.
Самарский областной онкологический диспансер.
На современном этапе в практической онкологии стали широко использоваться метолы пластической хирургии, позволяющие восстанавливать значительные деформации тканей, возникшие в результате радикального удаления опухоли. Это особенно важно у больных раком молочной железы (РМЖ), так как полная или частичная потеря органа кроме физических нарушений приводит к развитию тяжелых психоэмоциональных синдромов, значительно ухудшающих качество жизни пациенток.
Цель работы: реабилитация больных раком молочной железы путем выполнения реконструктивно-пластических операций (РПО).
В основу данной работы легли результаты реконструктивнопластических операций у 67 больных РМЖ, получавших комплексное и комбинированное лечение в областном онкологическом диспансере в период 1998-2004 гг.
Выбор способа реконструкции молочной железы зависел от плана онкологического лечения, конституционально-физиологических особенностей пациенток (объем молочных желез, выраженность птоза, развитие подкожно-жировой клетчатки, наличие послеоперационных рубцов на передней брюшной стенке и т.д.).
Восстановление молочной железы нижним эпигастральным кожно-подкожно-мышечным (ТРАМ) лоскутом на контрлатеральной мышечной ножке произведено у 17 больных (у 15 — одновременно с мастэктомией, из них у 7 после кожно-сберегающего варианта, у 2 пациенток — отсроченно, спустя 2 и 4 года после мастэктомии). У 5 пациенток после радикальной резекции молочной железы и у 1 после мастэктомии был использован торакодорзальный лоскут (ТДЛ). Расщепленный лоскут,
Распределение больных по способу пластики, количеству, стадии РМЖ, методам неоадьювантного, адьювантного лечения
Способ пластики Кол- во Стадия Неоадьювантное адьювантное
ДГТ ПХТ ДГТ ПХТ
1. На мышечной ножке 17 PI-3N0-2 15 4 16
2. Свободный 3 PI-2N0-1 2 1 2
Торакодорзальный лоскут (ТДЛ) 6 P1-2N0-1 5 3
Лоскут из контрлатеральной молочной железы 5 P1-2N0-2 5 2 5
Экспандер + эндопротез 8 P1-2N0-1 4 1 2
ТДЛ с эндопротезом | 28 | T1-2N0-1 | 17 | 3 | 1 19
взятый по оригинальной методике (заявка на патент № 98109535 от 12.05.1998) из противоположной молочной железы, применялся в случае значительных размеров последней (7 пациенток). Это, помимо восстановления объема утраченной железы, позволяло провести одновременную коррекцию контрлатеральной молочной железы. В случае невозможности выполнения реконструкции молочной железы собственными тканями коррекция мастэкто-мического дефекта осуществлялась путем установки экспандера с последующей заменой его на эндопротез.
Распределение больных по способу пластики молочной железы, количеству, стадии РМЖ, методам неоадьювантного, адьювантного лечения представлены в таблице 1.
Предоперационная подготовка включала назначение препаратов, улучшающих микроциркуляцию, реологические свойства крови и коррекцию сопутствующей патологии. Накануне операции в случае использования ТРАМ-лоскута производился забор аутокрови в объеме до 500 мл.
Разметку и забор лоскутов производился по стандартной методике с обязательным восстановлением ретромаммарной складки. Дефект в апоневрозе прямой мышцы живота ушивали отдельными узловыми швами. У 6 последних пациенток производилась комбинированная пластика апоневроза передней брюшной стенки по методике, разработанной в отделении (суть методики в выкраивании П-образного лоскута из переднего листка апоневроза контрлатеральной прямой мышцы живота, последующем его перемещении, вшивании в зону дефекта и укреплении поверх полипропиленовой сетки). Стремление уменьшить возможные осложнения химиолучевого лечения и улучшить кровоснабжение ТРАМ-лоскута на мышечной ножке привело к созданию способа лечения рака молочной железы, заключающегося в перевязке нижних эпигастральных сосудов до неоадьювантного химиолучевого лечения и выполнении реконструктивной операции через 21-28 дней одномоментно с мастэктомией. Для сокращения времени оперативное вмешательство проводилось двумя бригадами.
В послеоперационном периоде в течение 1-2 суток назначали постельный режим, инфузионную терапия дезагрегантами до 5 суток, антибиотики широкого спектра действия. Дренажи из брюшной стенки удаляли на 3-4-е сутки, из грудной стенки — по мере уменьшения лимфореи. Ежедневно осуществлялся визуальный и УЗИ (по показаниям) контроль за состоянием лоскута. УЗИ-критери-ями жизнеспособности лоскута считаем наличие сохраненной архитектоники тканей, прослеживаемый кровоток в режиме допплер-сканирования, отсутствие инфильтрации лоскута или образование в нем полостей.