Как известно, гиперпластические процессы эндометрия — это патологические пролиферативные изменения слизистой оболочки тела матки, относящиеся к одному из самых распространенных гинекологических заболеваний [3]. Приводимая в публикациях частота встречаемости гиперпластических процессов эндометрия колеблется в различных пределах. Наиболее частым вариантом является железисто — кистозная гиперплазия [9]. Её частота варьирует в пределах от 9,5 до 71,6% среди различных видов гиперпластических процессов в эндометрии [15]. По данным M. Vakiani, D. Vavilis, T. Agorastos (1996), значительно реже встречается атипическая гиперплазия — от 1,7% до 5,8 % по данным Б. И. Железнова (1977), по данным В. М. Шварц (1958) — в 2,1 %, Е. А. Смирновой (1975) — в 3,4 % случаев всех гистологических исследований соскоба эндометрия. Полипы эндометрия обнаруживаются у 0,5 — 5% гинекологических больных в возрасте 35 — 50 лет [1]. Имеются данные, что в пременопаузе дисфункциональные маточные кровотечения сочетаются с полипами эндометрия в 10% случаев [5].
Сочетание гиперпластических изменений эндометрия и миомы матки колеблется от 31% до 58% [5,10], с аденомиозом — в 10 — 12%. Процент обнаружения миомы матки и аденомиоза на фоне гиперпластических процессов эндометрия в исследованиях других авторов несколько выше. Гиперплазия эндометрия в сочетании с миомой матки диагностируется у 43,6% пациенток, с аденомиозом — у 25%, а сочетание миомы и аденомиоза — у 54% больных [11,12,13].
В настоящее время четко определена классификация гиперпластических процессов эндометрия, которая является общепринятой в нашей стране и за рубежом, определяя тактику ведения больных с различными видами гиперпластических процессов эндометрия. В связи с этим целесообразно ещё раз остановиться на общепринятой классификации гиперпластических процессов эндометрия, используемой в нашей стране.
По данным гистологической классификации ВОЗ от 1984 года, гиперпластические процессы эндометрия подразделяются на три основных типа:
1). Железистая, железисто-кистозная гиперплазия (очаговая или диффузная);
2). Железистые полипы, исходящие из базального или функционального слоя эндометрия; фиброзные полипы, растущие из подэпителиального слоя и покрытые эндометрием;
3). Атипическая гиперплазия или аденоматоз очаговый и диффузный, включающий и атипическую гиперплазию в полипе (в железах атипия эпителия).
Патологические состояния эндометрия, предопределяющие развитие онкологических заболеваний или характеризующие их классифицируются по Я. В. Бохману (1989) следующим образом:
Фоновые процессы — эндометриальные гиперплазии: железистая диффузная, железистая очаговая, железисто-кистозная;
Эндометриальные полипы: железистые, железисто — фиброзные, железисто — кистозные, ангиоматозные, фиброзные с очаговым аденоматозом, аденоматозные;
Предрак эндометрия — атипическая гиперплазия (аденоматоз), полипы аденоматозные и с очаговым аденоматозом;
Сочетанные доброкачественные гиперпластические процессы матки: гиперплазия эндометрия и миома; эндометриоз и гиперплазия эндометрия; эндометриоз, гиперплазия эндометрия и миома; полипы эндометрия и миома.
Анализируя гистологическую классификацию опухолей и опухолеподобных поражений тела матки, предложенную ВОЗ (1975), Железнов Б. И. (1997) внес в неё некоторые дополнения применительно к гиперплазии эндометрия с выделением железистой (железисто-кистозной) гиперплазии, гиперплазии с секреторным превращением, гиперплазии базального слоя.
Г. М. Савельева и В. Н. Серов (1980) считают, что классификация предраковых гиперпластических процессов эндометрия должна быть основана на учете не только морфологических данных, но и цитологических исследований. Они предлагают клинико-морфологическую классификацию предрака эндометрия, которая включает следующие формы патологии:
1. Атипическая гиперплазия эндометрия (очаговый и диффузный аденоматоз).
2. Аденоматозные полипы.
3. Железистая гиперплазия эндометрия в сочетании с нейро-обменным синдромом (по типу болезни Иценко-Кушинга)
4. Рецидивирующая гиперплазия эндометрия, особенно в период постменопаузы.
5.Атрофия эндометрия, сопровождающаяся кровотечениями в менопаузе и постменопаузе.
Ю. Г. Пучков и соавт. (1985) представили цитологическую классификацию предрака и рака эндометрия следующим образом: железистая гиперплазия, атипическая железистая гиперплазия, рак эндометрия.
Железистую гиперплазию и полипы, как правило, относят к доброкачественным (фоновым) процессам [7,10]. До сих пор в литературе дискутируется вопрос о роли предраковых изменений в развитии рака эндометрия [12]. Только при рецидивирующем течении или сочетании с нейрообменно-эндокринной патологией (ожирение, сахарный диабет, гипертоническая болезнь) железистую гиперплазию и полипы зачастую рассматривают как предрак [7]. Возникновение инвазивного рака тела матки у больных рецидивирующей гиперплазией эндометрия отмечено в 20-30% случаев [11], что позволило атипическую гиперплазию эндометрия в любом возрасте рассматривать как предраковое заболевание [7]. Это единственный случай в онкологии, когда 0 стадия рака совпадает с предраковым процессом [6].
При гиперплазии с секреторным превращением в клетках появляются субнуклеарные вакуоли, содержащие гликоген. Гиперплазия базального слоя (базальная гиперплазия) эндометрия — редкий вариант гиперплазии, встречающийся преимущественно после 35 лет, — чаще имеет очаговый характер. Гиперплазированный утолщённый базальный слой характеризуется густой стромой с клубками кровеносных сосудов, имеющих утолщенные склерозированные стенки.
В литературе имеются указания на то, что железисто-кистозная гиперплазия эндометрия трансформируется в рак эндометрия в 5-15% за время от 2 до 18 лет [5]. Риск прогрессирования нелеченной железистой гиперплазии в атипическую гиперплазию составляет 2,6 % [16].
В условиях ановуляции при нарушениях функционального взаимодействия в системе гипоталамус-гипофиз-яичники в результате длительного воздействия эстрадиола на составные компоненты эндометрия в последнем развиваются гиперпластические изменения очагового или диффузного типа. Согласно данным Н.И. Кондрикова (1999), очаговая гиперплазия функционального слоя в неизмененной слизистой оболочке тела матки наблюдается редко, очаговая аденоматозная гиперплазия — еще реже [8]. Наиболее часто развитие очагового аденоматоза отмечается на фоне железистой и железисто-кистозной гиперплазии.
Полип тела матки представляет собой локальное экзофитно — растущее образование, исходящее из ткани базального слоя эндометрия [4].
По гистологическому строению выделяют два типа полипов эндометрия — содержащие элементы функционирующего эндометрия, которые реагируют на действие эстрогенов и прогестерона, как и окружающая их ткань эндометрия, и полипы, состоящие из желез базального типа, незрелого эндометрия базального слоя. Эти полипы гормонально мало зависимы. Строма в полипах первого типа такая же, как и в гиперплазированном эндометрии, и их целесообразнее относить к полиповидной форме гиперплазии эндометрия. Строма в полипах второго типа состоит из фиброзных и гладкомышечных элементов, и этот тип полипа относят к истинным железистым полипам.
Дискуссионным является вопрос о частоте малигнизации эндометриальных полипов, однако бесспорной признана концепция о возможности опухолевой трансформации аденоматозных полипов эндометрия [16].По данным литературы, эндометриальные полипы малигнизируются редко, в 2-5% случаев наблюдения, как и железистая гиперплазия, но в постменопаузе это явление достигает 10% [1].
Анализ данных литературы и результаты собственных наблюдений позволяют сделать заключение об однотипности частоты встречаемости и характера гиперпластических процессов эндометрия по Российской Федерации и Саратовскому региону: среди наблюдаемого контингента больных доминируют железисто — кистозная гиперплазия и полипы эндометрия, атипическая гиперплазия встречается крайне редко. Вышеприведенные данные позволили систематизировать факторы риска развития гиперпластических процессов эндометрия по Российской Федерации и Саратовскому региону, которые представлены в следующем сообщении.
Рак эндометрия составляет 9% всех раковых опухолей у женщин. Занимает 7 место среди причин смерти от злокачественных новообразований у женщин. Преобладающий возраст -50-60 лет.
✎ Генетические аспекты: Злокачественные опухоли эндометрия отмечают при мутациях гена Е-кадгерина, одного из белков межклеточных взаимодействий (см. также Приложение 2. Наследственные болезни: каптированные фенотипы>.
❐ Факторы риска
● Длительная аденоматозная гиперплазия эндометрия (см. Фибромиома татки>
● Поздняя менопауза и нарушения менструального цикла
● Ожирение. У женщин с массой тела, превышающей норму на 10-25 кг, риск развития рака эндометрия в 3 раза больше, чем при нормальной массе тела, У женщин с превышением массы тела более чем на 25 кг риск заболевания в 9 раз выше
● Хроническая ановуляция или поликистоз яичников. Повышенный риск связывают с несбалансированной стимуляцией эндометрия эстрогенами
● Грану-лёзоклеточные опухоли яичников. Гормонально активные опухоли
яичников, секретирующие эстрогены, в 25% случаев сопровождаются раком эндометрия
● Поступление экзогенных эстрогенов. Между пероральным применением эстрогенов и раком эндометрия существует значительная корреляция, если терапию эстрогенами проводят без дополнительного назначения прогестерона.
❐ Патоморфология
● Основные гистологические подтипы рака эндометрия — аденокарцинома (60%) и аденоакантома (22%)
● Гораздо реже наблюдают папиллярный серозный рак, светлоклеточный рак и железисто-плоскоклеточный рак — связаны с худшими показателями 5-летней выживаемости в I стадии заболевания. Патогенез
● Превращение в периферической жировой ткани яичникового или надпочечникового андростендиона (андрогенного предшественника эстрогенов) в эстрон (слабый эстроген), который нарушает нормальную циклическую функцию гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы. В результате прекращаются овуляция и последующая секреция прогестерона — мощного антиэстрогенного гормона. Поэтому происходит хроническая, ничем не ослабленная стимуляция эндометрия эстроном, ведущая к гиперплазии (предопухолевое поражение) и раку эндометрия. Несбалансированное поступление экзогенных эстрогенов, поликистоз или эстрогенсекретирующие опухоли яичника стимулируют эндометрий сходным образом
● Выделяют 2 патогенетических варианта:
● На фоне предраковых заболеваний отмечают гиперэстрогенный ановуляторный цикл, бесплодие, ожирение, артериальную гипертёнзию, сахарный диабет — развивается высокодифференцированный железистый рак (прогноз относительно благоприятный)
● Отсутствуют эндокринно-обменные нарушения, наблюдают атрофию эндометрия, фиброз яичников — развивается низкодифференцированный железисто-солидный или солидный рак с менее благоприятным прогнозом. Классификация (см. также Опухоль, стадии).
● Стадия 0 — рак in situ
● Стадия I — опухоль ограничена телом матки
● Стадия IA — опухоль ограничена эндометрием, длина полости матки 8 см или менее
● Стадия Ш — инвазия в миометрий до 1 см, длина полости матки более 8 см
● Стадия IB -инвазия в миометрий более 1 см, но опухоль не прорастает в серозную оболочку
● Стадия II — вовлечение тела и шейки матки
● Стадия III — рост опухоли ограничен пределами малого таза
● Стадия IIIA — опухоль инфильтрирует серозную оболочку матки, метастазы обнаружены в придатках матки или в регионарных лимфатических узлах таза
● Стадия ШБ — опухоль инфильтрирует клетчатку таза, метастазы во влагалище
● Стадия IV — опухоль выходит за пределы малого таза или распространяется на слизистую оболочку мочевого пузыря или прямой кишки
● Стадия IVA — опухоль прорастает в мочевой пузырь и прямую кишку
● Стадия IVB -отдалённые метастазы.
● Классификация Международной федерации акушеров и гинекологов (FIGO, 1988)
● IA — опухоль ограничена эндометрием f IB — инвазия менее чем на 1 /2 толщины миометрия
● 1C -инвазия более чем на 1/2 толщины миометрия
● ИА — опухоль захватывает только эндоцервикальные железы
● ИВ — инвазия в строму шейки
● IIIA — распространение опухоли на серозную оболочку и/или придатки, а также (или) положительные результаты перитонеального цитологического исследования
● IIIB — метастазы во влагалище
● IIIC — метастазы в тазовые и/или парааортальные лимфатические узлы
● IVA — распространение опухоли на мочевой пузырь и/или слизистую оболочку кишечника
● IVB — отдалённые метастазы, в т.н. в брюшные и/или паховые лимфатические узлы
● Для стадий IA-IVB дополнительно вводят параметр G
● -G1 -неплоскоклеточный или неморулоподобный солидный рост менее 5%
● 02 — неплоскоклеточный или неморулоподобный солидный рост 6
● 03 — неплоскоклеточный или неморулоподобный солидный рост 50%.
● Вниз из полости матки в церви-кальный канал, что может привести к стенозу шейки матки и
● Через миометрий на серозную оболочку и в брюшную полость
● Через просвет маточных труб к яичнику
● Гематогенный путь, приводящий к возникновению отдалённых метастазов
❐ Клиническая картина
● Наиболее ранний признак — жидкие водянистые бели, нерегулярные менструации или кровотечения в постменопаузе
● Боли — более поздний симптом, возникающий в результате вовлечения в процесс серозного покрова матки, соседних органов или сдавления нервных сплетений параметрия.
✎ Диагностика
● Частичное расширение и выскабливание шейки и полости матки
● Выскабливание шеечного канала для выявления скрытого эндоцервикального поражения
● Измерение глубины полости матки
● Расширение шейки матки
● Альтернативные методы диагностики — биопсия эндометрия в качестве самостоятельной процедуры во время гистероскопии
● Обследование до лечения — анализы крови, мочи, рентгенография грудной клетки, гистероскопия и гистерография
● При наличии признаков дисфункции мочевого пузыря необходимо выполнить внутривенную пиелографию, КТ и цистоскопию
● Больным с нарушениями функций кишечника следует провести ректороманоскопию и ирригографию
● При высоком риске метастазирования опухоли проводят лимфангиографию для выявления поражённости парааортальных лимфатических узлов.
❐ Лечение:
● Предоперационная лучевая терапия на ранних стадиях заболевания (стадии I и II со скрытым эндоцервикальным поражением)
● Тотальная абдоминальная гистерэктомия и двусторонняя сальпингоофорэктомия с биопсией периаортальных лимфатических узлов, цитологическим исследованием перитонеального содержимого, оценкой состояния рецепторов эстрогенов и прогестерона и патогистоло-гической оценкой глубины проникновения в миометрий
● Женщинам с высоким риском местного рецидива может оказаться необходимым последующее проведение послеоперационной лучевой терапии. Лечение в зависимости от стадии.
● Рак стадии I, 1 степени гистопатологической дифференцировки
● Оптимальный метод лечения — хирургический: тотальная абдоминальная гистерэктомия и двусторонняя сальпингоофорэктомия
● В случае глубокого проникновения в миометрий можно дополнительно назначить облучение тазовых органов.
● Рак стадии IA или 1Б, 2-3 степени гистопатологической диф-ференцировки. Дополнительную послеоперационную лучевую терапию тазовых органов применяют при инвазии, затрагивающей более половины миометрия, и вовлечении в процесс тазовых лимфатических узлов.
● Рак стадии II с выявленным при выскабливании шеечного канала скрытым эндоцервикальным поражением
● Псевдоположительные результаты выскабливания шеечного канала наблюдают более чем в 60% случаев
● Хирургическое определение стадии
● Показания к дополнительной послеоперационной лучевой терапии
● Выраженное поражение шейки матки
● Поражение более половины миометрия
● Вовлечение тазовых лимфатических узлов.
● Рак стадии II с очевидным распространением на шейку матки
● Опухоли 3 степени очень часто дают метастазы в тазовые
лимфатические узлы, отдалённые метастазы и имеют плохой прогноз
● Существует два подхода к лечению. Первый подход — радикальная гистерэктомия, двусторонняя саль-пингоофорэктомия и удаление парааортальных и тазовых лимфатических узлов. Второй подход — наружная и внут-риполостная лучевая терапия с проведением через 4 нед тотальной абдоминальной гистерэктомии и двусторонней сальпингоофорэктомии
● Радикальная гистерэктомия показана только соматически здоровым, преимущественно молодым женщинам с опухолями низкой степени гистопатологической дифференцировки. Этот лечебный подход предпочтителен для больных, имеющих в анамнезе обширное хирургическое вмешательство на органах брюшной полости и таза или хроническое воспалительное заболевание органов таза, способствующее образованию внутрибрюшных спаек; предпочтение этому методу отдают из-за высокого риска повреждения тонкого кишечника у таких больных после лучевой терапии
● Комбинация лучевой терапии и хирургического вмешательства. Комбинированный подход предпочтительнее для больных с опухолями стадии II и выраженным распространением на шейку матки. Необходимо учитывать, что многие женщины, больные раком эндометрия, — пожилые, страдающие ожирением, артериальной гипертензией, сахарным диабетом и др.
● Аденокарцинома, стадии III и IV — индивидуальный подход в выборе лечебной тактики. В большинстве случаев схемы лечения включают хирургическое вмешательство с химиотерапией, гормональную терапию и облучение.
● Рецидивы заболевания. Лечение рецидивов зависит от распространённости и локализации рецидива, состояния гормональных рецепторов и здоровья пациентки. Схемы лечения могут включать экзентерацию, облучение, химиотерапию и гормональную терапию.
✎ Прогноз
● Стадия болезни в момент диагностики опухоли — самый важный прогностический фактор. 5-летняя выживаемость варьирует от 76% в I стадии до 9% в IV стадии заболевания
● Другие важные прогностические факторы: поражение шейки матки и лимфатических узлов (особенно тазовых и/или парааортальных), инвазия миометрия, гистопатологическая дифференцировка. Меньшее значение имеют возраст больной, клеточный тип опухоли, её размер, наличие раковых клеток в асцитической жидкости.
❐ Синонимы
● Карцинома дна матки
● Карцинома тела матки
✎ См. также: Опухоль, лучевая терапия; Опухоль, маркёры; Опухоль,
методы лечения; Опухоль, стадии, Рак шейки матки
✎ МКБ: С54.1 Злокачественное новообразование эндометрия
✎ Литература: Минимальный рак эндометрия. Бохман ЯВ ред. СПб.:
Нарушение эндокринного обмена
Этническая и генетическая предрасположенность
Действие канцерогенных агентов.
При гормональном дисбалансе (нарушение синтеза стероидных гормонов) происходит развитие гиперпластических или гипопластических изменений эндометрия. Эндометрий – это гормонально чувствительная ткань, в которой при изменении синтеза гормонов происходит развитие новообразований. Но для развития рака эндометрия необходимо наличие предрасполагающего фактора и производящего фактора (канцерогена). Но не всегда у больных раком эндометрия наблюдается 1) гиперэстрогения. Может иметь место 2) гипоэстрогения либо даже 3) нормоэстрогения.
Но при этом наблюдается нарушение соотношения фракций эстрогенов в сторону преобладания активной фракции – эстрадиола. Кроме того, может иметь место 4) замедленное антиэстрогенное действие прогестерона. Также может происходить 5) нарушение синтеза гормонов на уровне перехода андрогенов в эстрогены. Чаще всего это наблюдается в жировой ткани, то есть нарушается экстрагонадный синтез. Выделяют три основных условия развития рака эндометрия (помимо гормонального дисбаланса):
Увеличение пула пролиферирующих клеток
Снижение способности к репарации ДНК
Угнетение противоопухолевого иммунитета.
Выделяют 2 патогенетических варианта рака эндометрия:
Гормонально-зависимый вариант рака эндометрия.
Встречается в 70% случаев — часто сочетается с нарушениями обмена жиров, углеводов и патологией других органов и систем. Наиболее частая сопутствующая патология:
на фоне ановуляторных дисфункциональных маточных кровотечений
у женщин с длительным бесплодием
у длительно менструирующих женщин (сохранение менструации после 50-55 лет)
Гормонально-независимый (автономный) вариант рака эндометрия.
Встречается в 30% случаев, не связан с эндокринными нарушениями, может не быть сопутствующей патологии, чаще развивается на фоне атрофии (гипоплазии) эндометрия.
При I варианте опухоль более дифференцирована, менее злокачественна. При II варианте опухоль низко дифференцирована (недифференцирована), более злокачественна. I вариант рака эндометрия лучше поддается терапии. I и II вариант отличаются также по скорости прогрессирования процесса и скорости метастазирования. При I варианте рака эндометрия клинические проявления появляются постепенно, длительное течение без метастазирования. При II варианте рака эндометрия клиника короткая, быстро возникает метастазирование. При I варианте рака эндометрия наблюдается поверхностная инвазия. При II варианте рака эндометрия наблюдается глубокая инвазия. Прогноз при I варианте рака эндометрия более благоприятный. Прогноз при II варианте рака эндометрия — неблагоприятный.
Морфологические формы рака эндометрия.
По ВОЗ выделяют 3 степени рака эндометрия:
1 степень: высокодифференцированный
2 степень: умеренно дифференцированный
3 степень: низкодифференцированный (недифференцированный) железистый рак.
Эпидемиология
В течение последних десятилетий во всем мире отмечается отчетливая тенденция к увеличению частоты развития гормонозависимых опухолей, что в первую очередь относится к раку тела матки.
По данным статистических исследований разных авторов, за последние 10 лет заболеваемость раком тела матки в России возросла в среднем на 53%.
На протяжении последних 5 лет заболеваемость женского населения России злокачественными опухолями тела матки составляла 6,4-6,5%.
При этом заболеваемость раком эндометрия в различных регионах России варьирует в диапазоне 5,9-22,7 на 100000 женского населения. Стандартизованный показатель равен 19,1 на 100000 женского населения.
Несмотря на совершенствование методов диагностики рака эндометрия, частота обнаружения рака эндометрия при профилактических осмотрах не превышает 10,7%.
Наиболее высокие показатели заболеваемости опухолями тела матки отмечаются в возрастном периоде 50-69 лет (рис. 22). В условиях увеличения продолжительности жизни, в первую очередь женского населения, это ещё больше подчёркивает необходимость онкологической настороженности в старших возрастных группах населения.
Puc. 22. Заболеваемость раком эндометрия (%) в различных возрастных группах.
Рост заболеваемости раком тела матки делает крайне актуальным не только усовершенствование методов лечения больных, но в первую очередь целенаправленного поиска возможностей выявления ранних стадий рака и методов профилактики возникновения злокачественных процессов на этапе предопухолевых изменений.
При анализе распределения по стадиям опухолей тела матки складывается достаточно благоприятная картина (рис. 23). Больше половины из них, по нашим данным, диагностируются в стадиях.
Puc. 23. Распределение по стадиям злокачественных новообразований тела матки в Омской области.
По показателям летальности нет такой значительной разницы, как по распределению по стадиям. Больше того, показатели летальности в I-II стадиях при раке эндометрия выше, чем при раке шейки матки. Данный вывод является ещё одним поводом, заставляющим нас изменить представление о раке эндометрия как об опухоли с достаточно благоприятным течением и исходом.
Факторы риска и предопухолевая патология
1) у 2/3 больных высокая степень наследственной отягощенности:
— экстрагенитальными заболеваниями (заболевания пищеварительной, сердечно-сосудистой систем);
— гинекологическими заболеваниями (миома матки и/или аденомиоз) (рис. 24);
Puc. 24. Множественная миома матки.
— опухоли легких, молочных желез, рак гениталий (в I и II поколении родственников).
2) более 1/3 больных подвергались неблагоприятным воздействиям на все органы репродуктивной системы в период внутриутробного развития.
3) у 1/2 больных гиперпластическими процессами предшествует миома (или) и эндометриоз матки.
4) факторы внешней среды: стрессы, смена климата, профессиональные вредности.
5) заболевания желудочно-кишечно-печеночного комплекса, аллергические процессы.
6) ожирение, гипертоническая болезнь, сахарный диабет — классическая триада факторов риска рака эндометрия.
Влияние эстрогенов на эндометрий определяется их способностью связываться с эстрогенными рецепторами на клеточном уровне. Прогестерон обладает ингибирующим свойством по отношению к эстрогенным рецепторам, оказывает антиэстроненный эффект и предотвращает эстрогениндуцируемое клеточное деление.
Содержание цитозольных рецепторов прогестерона при пролиферативных процессах эндометрия колеблется в широких пределах, в то же время невыясненным остаётся, как изменяется рецепторный аппарат эндометрия при переходе от гиперпластического состояния в неопластическое. Ряд авторов считают, что при раке эндометрия количество прогестероновых рецепторов ниже, чем в нормальном эндометрии.
Нормальный эндометрий содержит апудоциты в небольшом количестве. В атрофичном эндометрии они отсутствуют, что связано с низким уровнем происходящих в нем обменных процессов. Частота обнаружения апудоцитов в эндометрии при железистой гиперплазии эндометрия (ЖГЭ) составляет 18,3%, при атипической гиперплазии эндометрия (АГЭ) — 25%.
Серотонин и норадреналин, синтезируемые в эндокринных клетках рака эндометрия, обладают антипролиферативной активностью. Это может служить косвенным объяснением более благоприятного клинического течения при первом патогенетическом варианте рецепторов эстрогена (РЭ). Вместе с тем обнаружение высокого содержания апудоцитов у больных ЖГЭ и АГЭ указывает на высокий риск малигнизации.
Традиционно в качестве фоновой и предраковой патологии при изучении злокачественных опухолей матки рассматривают гиперпластические процессы эндометрия, выделяя три основные формы — железистая гиперплазия, эндометриальные полипы и атипическая гиперплазия эндометрия. Далее мы приведём классификацию, дающую наиболее точные представления об этой патологии.
Гистологическая классификация опухолей женского полового тракта (1994 год):
I. Типичная гиперплазия эндометрия:
1) простая гиперплазия без атипии (рис. 25);
2) сложная гиперплазия без атипии (аденоматоз без атипии).
Рис. 25. Железисто-кистозная гиперплазия эндометрия. Соответствует типичной простой гиперплазии по приведённой классификации.
II. Атипичная гиперплазия эндометрия:
1) простая атипичная гиперплазия;
2) сложная атипичная гиперплазия (аденоматоз с атипией).
Рис. 26. Аденокарцинома эндометрия. а — прорастание стенки матки до серозной оболочки; б — гистологическое строение, ув. х. 100.
Железистая гиперплазия эндометрия часто определяется у больных с ановуляторными маточными кровотечениями. Железистая и железисто-кистозная гиперплазия — по существу равнозначные процессы. Различие между ними состоит в наличии кистознорасширенных желез при железисто-кистозной форме гиперплазии и отсутствии кист при железистой гиперплазии. Поэтому считают, что принципиальной разницы между указанными видами гиперплазии не существует. Такая патология соответствует типичной гиперплазии эндометрия (согласно гистологической классификации 1994 года).
Атипическая гиперплазия эндометрия может развиваться как в утолщенном (гиперплазированном), так и в истонченном (атрофическом) эндометрии и в полипах. Атипическая гиперплазия эндометрии может быть локальной и диффузной.
Хотелось бы остановиться на встречающихся терминах — атипическая гиперплазия и аденоматозная гиперплазия эндометрия. С точки зрения приведённой классификации, это два разных патологических процесса. Аденоматозной может являться и типичная гиперплазия. Однако в
А.С. Марьенко, A.И. Новиков, В.К. Косенок, В.А. Акулинин
Согласно мировым данным, рак эндометрия является одним из наиболее распространенных видов рака у женщин. Рак эндометрия развивается особенно у женщин в период и постменопаузе. Риск развития заболевания возрастает у женщин с ожирением и с диагностированным диабетом. Наиболее распространенным симптомом заболевания являются аномальное кровотечение или выделения из половых путей. Есть также тазовая боль, например, во время мочеиспускания или стула, которая связана с метастазами.
Содержание:
Что такое рак эндометрия?
Рак эндометрия, то есть злокачественный рак матки, развивается в слизистой оболочке, выстилающей внутреннюю часть тела матки.
Факторы риска развития рака эндометрия включают избыточный вес и ожирение, диабет, длительная заместительная гормональная терапия эстрогенами, бездетность, нарушения менструального цикла, ранний возраст менархе, поздний возраст менопаузы. Люди с синдромом поликистозных яичников и синдромом Линча также подвержены риску развития рака эндометрия.
Рак эндометрия является злокачественной опухолью эндометрия. В основном это касается женщин в постменопаузальном возрасте (т.е. обычно 45 лет и старше), которые, кроме того, часто страдают от диабета и ожирения.
Рак эндометрия занимает второе место среди злокачественных опухолей после рака шейки матки по распространенности. В развитых странах этот вид рака опередил все другие злокачественные опухоли женских половых органов по статистике. В основном это касается женщин постменопаузального возраста.
Степени злокачественности и типы рака эндометрия
Гинекологи выделяют два типа рака эндометрия:
- тип I, развитие которого зависит главным образом от несбалансированного воздействия эстрогенов на ткани эндометрия, то есть эпителия, покрывающего стенку матки изнутри. Это вызывает рост, утолщение эпителия, и это приводит к его чрезмерному отслаиванию и в конечном счете кровотечению. Встречается у женщин в период менопаузы (50 лет);
- тип II – встречается у пожилых женщин, возникновение не зависит от действия гормонов. Это худший прогностический рак, который редко излечивается.
Ниже мы остановимся на типе I, который чаще встречается и легче поддается лечению.
Кроме того, различают три уровня злокачественности описанного рака, то есть:
- рак эндометрия g1 (высокодифференцированный) – в этом случае прогноз удачный, лучший;
- рак эндометрия g2 (умеренно дифференцированный);
- рак эндометрия g3 (низкодифференцированный) – в этом случае прогноз плохой.
Эстрогены – это гормоны, крайне необходимые в организме женщины, без которых характеристики женского организма не будут развиваться. Однако условия, при которых их концентрация не сбалансирована, могут привести к чрезмерной пролиферации эпителия эндометрия и, таким образом, увеличить риск развития рака эндометрия.
Не все наросты рассматриваются как предраковые состояния. Только рост так называемого нетипичного нароста среди них. Другая гиперплазия может вызвать только кровотечение и дискомфорт в жизни пациентов.
Рак эндометрия – факторы риска
Злокачественное новообразование эндометрия обычно дает четкие симптомы на ранней стадии, что позволяет быстро диагностировать и эффективно лечить это заболевание. Следует обратить внимание на межменструальное кровотечение или кровотечение из половых путей в постменопаузальном периоде, а также обильное, с неприятным запахом, кровянистыми или гнойно- кровянистыми выделениями из влагалища. Также могут быть боли в животе или пояснично-крестцовом отделе позвоночника.
Рак матки можно обнаружить с помощью трансвагинального УЗИ. Если есть подозрение на рак, также необходимы инвазивные тесты, требующие применения анестезии: выскабливание полости матки или гистероскопия с биопсией.
Для выявления возможных метастазов проводят рентгенографию грудной клетки и компьютерную томографию брюшной полости и таза. В некоторых случаях показана магнитно-резонансная томография репродуктивного органа, которая позволяет оценить локорегиональное состояние.
Ниже перечислены факторы, предрасполагающие к развитию рака эндометрия:
- ранняя первая менструация и поздняя последняя менструация в жизни женщины;
- бездетность (период беременности и кормления грудью способствует снижению уровня эстрогена при сбалансированном производстве другого гормона – прогестерона, важного для женщины);
- использование гормонозаместительной терапии одним эстрогеном;
- ожирение (жировая ткань является местом гормональной трансформации);
- сахарный диабет;
- нарушения менструального цикла, приводящие к повышению уровня гормонов, например, синдром поликистозных яичников.
Также предрасполагают генетические особенности к развитию рака эндометрия.
Рак эндометрия – симптомы, метастазы
Основным симптомом рака матки, встречающимся у 90% женщин, являются аномальные кровотечения или выделения из половых путей. Такие симптомы характерны не только для рака, они также возникают при многих других общих заболеваниях, например, гормональных нарушениях.
В случае менструирующих женщин, следует обратиться к врачу, когда:
- происходят нерегулярные, тяжелые менструации;
- менструации редкие или встречаются каждые 35 дней.
У женщин после менопаузы каждое периодическое или нерегулярное кровотечение должно вызывать беспокойство, особенно у пациентов с ожирением и нарушением обмена веществ. Рак эндометрия встречается чаще всего у женщин в возрасте от 55 до 60 лет, вероятность заболевания увеличивается после 70 лет.
Кровотечение не всегда возникает при раке эндометрия. В редких случаях при обструкции шейного канала кровь не может найти выход и накапливается в полости матки. Затем возникает гематома матки, которая с течением времени может вызвать ропомагию, проявляющуюся болью, повышенной температурой тела и другими симптомами, характерными для воспалительных заболеваний органов малого таза.
При более распространенном раке появляются общие симптомы, такие как: боль в области таза и позвоночника, потеря массы тела, недомогание и общая усталость.
Симптомом рака эндометрия может быть дискомфорт и боль при разных физиологических потребностях (свидетельство поражения мочевого пузыря и прямой кишки опухолевым процессом). Это потому, что метастазы в этом случае возникают на прямой кишке и мочевом пузыре.
Рак эндометрия и цитология и другие анализы
В тот момент, когда у женщины обнаруживается ненормальное кровотечение из половых путей (помимо прочего, после менопаузы, которая более подробно описана выше), она должна немедленно сообщить об этом своему гинекологу. Рак эндометрия дает ранние симптомы, что увеличивает шансы на быстрое выявление рака.
После первичного обследования проводится клиническое исследование, которое позволяет выявить большинство аномалий в половых путях пациента. Наиболее важным и необходимым в этом случае является дополнительное обследование, которым является УЗИ. Головка устройства вставляется во влагалище, что позволяет оценить толщину и состояние эндометрия. Тест является неинвазивным и обычно безболезненным, и может предоставить ключевую информацию о патологиях, существующих внутри полости матки.
Рак эндометрия – лечение
Чем раньше больной человек с тревожными симптомами обратиться к врачу, тем больше вероятность полного излечения. В лучшем случае достаточно удалить матку, часто с удалением тазовых лимфатических узлов, где могут быть первые метастазы. В более запущенных случаях иногда возникает необходимость в лучевой терапии, которая включает ионизирующее излучение в области малого таза.
В тяжелых случаях, когда шансы на излечение невелики, можно использовать химиотерапию. Другим вариантом, не очень популярным, рискованным и используемым в особых случаях, является гормональная терапия.
Есть также факторы, которые могут снизить риск рака эндометрия у женщины. Эта группа включает в себя:
- ранняя менопауза и поздняя первая менструация;
- предыдущие беременности;
- сбалансированная эстрогенная терапия прогестагенами;
- гормональная контрацепция;
- физическая активность;
- фрукты и овощи в рационе женщины.
Статистические данные показывают 5-летнюю выживаемость среди пациентов в 75% случаев. Если болезнь была быстро обнаружена и незначительных изменений не было – эти значения достигают даже более 90%. Однако, чем дальше продвигается процесс рака, тем сложнее его полностью вылечить, и терапевтический процесс становится все более раздражающим и приводит к ухудшению жизненного уровня пациента.
Поэтому профилактические и контрольные визиты к гинекологу являются ключом к раннему выявлению рака эндометрия и спасению собственной жизни.