Что такое дисплазия шейки матки это онкология

Что такое дисплазия шейки матки? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Игнатенко Т. А., гинеколога со стажем в 12 лет.

Определение болезни. Причины заболевания

Дисплазия шейки матки, или цервикальная интраэпителиальная неоплазия (ЦИН), или Cervical Intraepithelial neoplasia (CIN) — это патологический процесс, при котором в толще клеток, покрывающих шейку матки, появляются клетки с различной степенью атипии (неправильного строения, размера, формы).

Основной фактор развития дисплазии и рака шейки матки — папилломавирусная инфекция (ПВИ), причем длительное персистирование именно ВПЧ высокого канцерогенного риска. У женщин с риском развития цервикальной неоплазии распространенность онкогенных типов ВПЧ чрезвычайно велика. ВПЧ становится причиной CIN 2-3 и рака шейки матки в 91,8% и 94,5% случаев соответственно. [1]

Риск цервикальной CIN 2 особенно высок у женщин, которые до этого имели опыт пересадки органов, у них выявлена ВИЧ-инфекция или они принимают иммунодепрессанты. [2]

Кроме того, была выявлена связь между пассивным курением среди некурящих и повышенным риском возникновения CIN 1. [3]

Симптомы дисплазии шейки матки

Дисплазия шейки матки, как правило, имеет бессимптомное течение, поэтому пациентки не предъявляют никаких специфических жалоб.

Патогенез дисплазии шейки матки

Критический фактор развития цервикальной интраэпителиальной неоплазии — инфицирование вирусом папилломы человека. Во многих случаях цервикальная интраэпителиальная неоплазия легкой степени отражает временную реакцию организма на папиломавирусную инфекцию и без лечения исчезает в течение полугода-года наблюдения. При цервикальной интраэпителиальной неоплазии умеренной и тяжелой степени высока вероятность встраивания вируса папилломы человека в клеточный геном. Инфицированные клетки начинают продуцировать вирусные белки E6 и Е7, которые продлевают жизнь клетки, сохраняя ее способность к неограниченному делению. Неизбежно формирующиеся на этом фоне мутации клеток ведут к формированию предрака (дисплазии) и рака шейки матки, влагалища и вульвы.

Онкогенные белки ВПЧ (Е6, Е7) взаимодействуют с регуляторными белками клеток шейки матки, приводя к повышению активности онкомаркера p16INK4A, что свидетельствует о неконтролируемом размножении клеток шейки матки. Таким образом, сверхэкспрессия p16INK4A, определяемая в материале шейки матки, который получают при биопсии, является биомаркером интеграции вируса папилломы человека высокого риска в геном и трансформации эпителиальных клеток под действием вируса, что делает эту информацию полезной при оценке прогноза развития предраковых и злокачественных поражений, связанных с инфицированием генитального тракта вирусом папилломы человека. [5]

Классификация и стадии развития дисплазии шейки матки

Для постановки цитологического диагноза (по результатам цитологического исследования соскобов шейки матки и цервикального канала с окрашиванием по Папаниколау (Рар-тест) или жидкостной цитологии) используется классификация Бетесда (The Bethesda System, 2014), основанная на термине SIL (Squamous Intraepithelial Lesion) – плоскоклеточное интраэпителиальное поражение. [10]

Выделяют три вида результатов соскобов с поверхности шейки матки (экзоцервикса):

Классификация Папаниколау

• 1-й класс — нормальная цитологическая картина (отрицательный результат);
• 2-й класс — изменение морфологии клеток, которое обусловлено воспалением во влагалище и (или) шейке матки;
• 3-й класс — единичные клетки с аномалией ядер и цитоплазмы (подозрение на злокачественное новообразование);
• 4-й класс — отдельные клетки с явными признаками озлокачествления;
• 5-й класс — много типично раковых клеток (злокачественное новообразование).

Существуют также гистологические классификации для оценки материала, полученного при биопсии.

По классификации R. M. Richart (1968) в зависимости от глубины поражения поверхностного клеточного слоя шейки матки выделяют:

• ЦИН 1 (дисплазия слабой степени) — признаки папилломавирусной инфекции (койлоцитоз и дискератоз). Поражение до 1/3 толщины клеточного пласта;
• ЦИН 2 (дисплазия средней степени) — поражена 1/2 толщины клеточного слоя;
• ЦИН 3 (дисплазия тяжелой степени) — поражение более 2/3 клеточного слоя. [8]

В приведенной ниже таблице даны соотношения классификаций предраковых поражений шейки матки. [9]

Осложнения дисплазии шейки матки

Основное и самое опасное осложнение цервикальной интраэпителиальной неоплазии заключается в развитии рака шейки матки, любой случай развития которого — результат упущенных возможностей диагностики и лечения дисплазии шейки матки. [7]

Проводились длительные, систематические исследования риска рака шейки матки у женщин с диагнозом цервикальной интраэпителиальной неоплазии 3 степени (CIN3) по сравнению с женщинами, у которых были нормальные цитологические результаты. Согласно полученным данным, долгосрочный относительный риск развития рака шейки матки зависит от различных гистологических типов CIN3 и выше всего он для аденокарциномы in situ. Даже через 25 и более лет после конизации (хирургического иссечения патологических тканей шейки матки) риск злокачественного перерождения клеток был значительным. [4]

Диагностика дисплазии шейки матки

Для ранней диагностики предраковых поражений шейки матки во многих странах мира существует система цервикального скрининга.

В России данная система включает последовательность действий:

• Цитологическое исследование: РАР-тест;
• ВПЧ-тестирование: в США и странах Евросоюза ВПЧ-тест применяется для первичного скрининга рака шейки матки (РШМ). В России его использование вариативно: при первичном скрининге в сочетании с РАР-тестом, в качестве самостоятельного теста, при ведении пациенток с неясными результатами РАР-теста (ASCUS) и для наблюдения паценток после лечения HSIL;
• Кольпоскопия: показаниями к исследованию являются положительные результаты РАР-теста (класс 2-5). Метод основан на осмотре шейки матки при помощи увеличивающих оптических систем и проведения диагностических проб с растворами уксусной кислоты и йода (Люголя). С помощью кольпоскопии определяют локализацию поражения, его размер, выбирают участок для проведения биопсии, определяют тактику лечения.

При кольпоскопии должна быть тщательно оценена зона трансформации (переходная зона стыка двух видов покровного эпителия шейки матки).

Влагалищная часть шейки матки (экзоцервикс) покрыта многослойным плоским эпителием. В канале шейки матки (цервикальном канале, эндоцервиксе) — цилиндрический эпителий. Место перехода цилиндрического эпителия цервикального канала в многослойный плоский эпителий поверхности шейки матки носит название зоны трансформации. Эта область имеет большое клиническое значение, поскольку именно в ней возникает более 80% случаев дисплазии и рака шейки матки.

Лечение дисплазии шейки матки

Динамическому наблюдению подлежат молодые пациентки (до 35 лет) с LSIL (ВПЧ, ЦИН 1, ЦИН 2, если при биопсии не обнаружен белок р16, являющийся признаком проникновения ВПЧ высокого риска в геном и трансформации опухолевых клеток под действием вируса). Наблюдать возможно пациенток только с 1 и 2 кольпоскопическим типом зоны трансформации.

Немаловажно, что при выявлении по кольпоскопии 3 типа зоны трансформации на фоне положительного РАР-теста гинеколог обязан провести выскабливание слизистой канала шейки матки и/или широкую эксцизионную биопсию (конизацию шейки матки) для исключения опухолевого процесса, потенциально располагающегося вне зоны кольпоскопического обзора. Немаловажно наблюдение после операции через 6 и 12 месяцев с выполнением цитологического соскоба и ВПЧ-теста.

Следует отметить, что процедура хирургического иссечения патологических тканей на шейке матки увеличивает риск преждевременных родов. А сама по себе цервикальная интраэпителиальная неоплазия первой степени на течении беременности и родов никак не отражается и зачастую опасности не представляет. [12]

Средний возраст женщин, когда может потребоваться хирургическая коррекция цервикальной внутриэпителиальной неоплазии — около 30 лет. Хирургическое лечение нередко ассоциировано с неблагоприятным течением последующей беременности. Частота и тяжесть неблагоприятных осложнений возрастают с увеличением глубины иссекаемых тканей. [13]

Прогноз. Профилактика

Дополнительными факторами риска прогрессирования ПВИ с формированием предраковой патологии являются:

• курение;
• длительное использование гормональных контрацептивов;
• многократные травматичные роды;
• ВИЧ-инфекция.
• У пациенток с ЦИН часто обнаруживают вирус простого герпеса 2 типа, цитомегаловирусную инфекцию, хламидийную урогенитальную инфекцию, бактериальный вагиноз, ассоциированный с резким снижением или отсутствием вагинальной лактофлоры, повышенным ростом во влагалище Gardnerella vaginalis и Atopobium vaginae, повышение концентрации в бакпосеве грибов рода Candida, Mycoplasma hominis.

Устранение и профилактика данных факторов способны снизить вероятность развития предраковой патологии шейки матки.

Рак шейки матки поражает преимущественно женщин репродуктивного возраста. Скрининг является важной стратегией вторичной профилактики. Длительный процесс канцерогенной трансформации от появления в организме вируса папилломы человека (ВПЧ) до инвазивного рака дает широкие возможности для выявления заболевания на стадии, когда лечение высокоэффективно. Подходящими скрининговыми тестами в мире признаны цитологическое исследование, визуальный осмотр после применения уксусной кислоты и тесты на выявление ВПЧ. Всемирная организация здравоохранения рекомендует проводить скрининг женщин по крайней мере один раз в жизни в возрасте от 30 до 49 лет. [14]

Согласно приказу Министерства здравоохранения РФ от 03.02.2015. N36ан «Об утверждении порядка проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения», осмотр со взятием мазка (соскоба) с поверхности шейки матки и цервикального канала на цитологическое исследование производится 1 раза в 3 года для женщин в возрасте от 21 года до 69 лет включительно.

Онкологические заболевания шейки матки занимают второе место среди всех опухолей у женщин по распространенности. Их отличием является тот факт, что причина развития таких новообразований точно известна – вирус папилломы человека (ВПЧ). Своевременная диагностика рака шейки матки играет решающую роль выборе адекватной тактики лечения и в общем прогнозе по заболеванию.

Развитие опухоли происходит в несколько стадий, и ключевым моментом является наличие фазы длительных предраковых состояний, так называемых дисплазий. Итак, рассмотрим, чем отличается дисплазия от рака шейки матки по симптомам и как она диагностируется и классифицируется.

Причины и факторы риска

Как уже было указано, основной причиной развития рака шейки матки является ВПЧ. Однако, этот вирус присутствует у 90% здоровых женщин в виде бессимптомного носительства. Почему же он может быть неопасным, а иногда может приводить к развитию грозных опухолей?

Дело в том, что существует десятки штаммов ВПЧ и лишь некоторые из них обладают высокоонкогенным статусом – например, 16, 18, 31 штаммы. Кроме этого, Наличие даже опасной разновидности вируса в организме не гарантирует развитие рака или диспластических процессов. Но, если есть провоцирующие факторы риска, вероятность заболеть растет. К ним относятся:

• большое количество половых партнеров;
• инфекционные процессы в мочеполовой системе;
• травмы шейки матки в анамнезе;
• гиперэстрогения разного генеза.

Все эти факторы могут с высокой долей вероятности приводить к развитию дисплазии шейки матки, а затем и раку.

Морфология и патофизиология

Дисплазия представляет собой нарушение строения, деления и функционирования эпителиальных клеток шейки матки. Морфологически это чаще всего проявляется утратой нормальной формы и строения клетки. Она может удлинняться или деформироваться, у клетки появляется несколько ядер, а делиться она начинает с нарушениями.

Это еще не раковые клетки, когда происходит полное перерождение. При превращении в злокачественные, клетки полностью теряют свою естественную функцию, и начинают бесконтрольно делиться.

Однако, наличие дисплазии тканей, особенно запущенных степеней практически со 100% вероятностью свидетельствует о том, что рано или поздно клетки начнут превращаться в атипические.

Классификация и стадирование

У дисплазии есть несколько стадий и разновидностей, которые меняются по мере развития патологических процессов в эпителиальном слое шейки матки. Так, по старой классификации 1968 года Richart выделялось 3 степени дисплазии клеток – CIN 1, CIN 2 и CIN 3.

По новой пересмотренной классификации ВОЗ 1982 года выделяют также 3 стадии:

Тяжелая степень дисплазии и стадия CIN 3 соответствуют облигатном предраку или даже, как иногда его принято называть “рак in situ”. Предраковые состояния характеризуются тем, что со 100% вероятностью развиваются в злокачественную опухоль.

Диагностика патологий шейки матки

Диагностические меры для выявления дисплазии или рака сводятся к двум основным методам – определение наличия ВПЧ с помощью ДНК-теста и так называемый мазок на цитологию по Папаниколау. Правда, следует отметить, что оба эти теста далеки от идеала в плане информативности и достоверности.

Например, при выявлении ВПЧ, даже онкогенного типа, речь не идет о наличии диспластических процессов или рака в шейке матки. Тем не менее, наличие вируса дает много дополнительной информации.

Мазок по Папаниколау является золотым стандартом в мире онкогинекологии. Принцип метода состоит в том, что у женщины на гинекологическом осмотре берется материал из шейки с помощью специальной щеточки. После этого мазок направляется на цитологический анализ в лабораторию.

В мазке по морфологии клеток определяется стадия дисплазии, предрак или рак. Однако, и здесь в 15-25% возможна ошибка при постановке диагноза. В случае дисплазии 1 или 2 степени врач рекомендует лечение.

На данный момент разрабатываются специфические исследования, которые лишены недостатков ДНК-теста и мазка Папаниколау. Речь идет о новых эпигенетических тестах, которые будут со 100% точность определять степень клеточной дисплазии или атипии.

Профилактика

На сегодняшний день в развитых государствах (например, Израиль, Австралия) проводится тотальная вакцинация женщин от вируса папилломы человека. Это является 100% эффективным способом профилактики дисплазии и рака шейки матки. Так, Австралия прогнозируемо станет первым в мире государством, где рак шейки матки удастся полностью побороть.

Второстепенными методами профилактики являются:

• соблюдение культуры половой жизни,
• грамотная гормональная контрацепция,
• регулярные гинекологические скрининги и осмотры,
• отказ от вредных привычек.