После прекращения менструаций яичники переходят в состояние покоя и на протяжении периода постменопаузы уменьшаются в размере; наличие пальпируемых яичников позволяет заподозрить злокачественное новообразование. В поздней постменопаузе не может быть физиологического увеличения яичников и функциональных кист. В постменопаузе яичники атрофируются в среднем до 1,5 х 1,0 х 0,5 см, поэтому их нельзя пропальпировать при бимануальном исследовании. Goswamy и соавт. провели исследование объема яичников у 2221 женщины в постменопаузе. Измеряемый показатель колебался в тройном диапазоне, он был выше у женщин с ожирением и многорожавших.
При проведении лапароскопии или лапаротомии необходимо учитывать, что у пациентки может быть ранняя стадия рака яичника (РЯ). Поэтому следует взять смывы из брюшной полости и выполнить тщательную ревизию брюшной полости так, как это принято при хирургическом стадировании РЯ. Рекомендуемый доступ — срединная лапаротомия, которая позволяет тщательно обследовать поддиафрагмальное пространство.
По нашему опыту, только у 10 % женщин с пальпируемыми яичниками в постменопаузе, которым выполнена овариэктомия, были обнаружены злокачественные опухоли. В остальных случаях диагностировали доброкачественные новообразования: фиброму, аденофиброму или опухоль Бреннера. Это заставило нас пересмотреть прежний подход, заключавшийся в рекомендации хирургического лечения для большинства пациенток с синдромом пальпируемых или увеличенных яичников в период постменопаузы.
Сравнение размера яичника в разные периоды жизни женщины
При томографии таза у женщин в постменопаузе, не предъявляющих никаких жалоб, часто обнаруживают небольшие простые кисты яичников. Wolf и соавт. выявили однокамерные кисты диаметром до 5 см в 22 (14,8 %) из 149 случаев. Conway и соавт., выполнив 1769 трансвагинальных сонографий в такой же группе женщин, обнаружили 116 (6,6 %) простых кист диаметром до 5 см. Другие исследователи получили аналогичные результаты.
Goldstein включил в исследование 42 женщины в период постменопаузы с простыми однокамерными кистами яичников диаметром не более 5 см без асцита. Операции провели 26 женщинам, во всех случаях по результатам гистологического исследования опухоли оказались доброкачественными. 16 пациенткам проводили УЗИ каждые 3—6 мес; двум из них выполнили диагностическую лапаротомию через 6 и 9 мес. наблюдения соответственно. В первом случае показанием было увеличение образования и обнаружение перегородок (диагностирована цистаденофиброма), во втором — усиление боли (диагностирован некроз миоматозного узла).
Оперативное удаление аденофибромы диаметром 5 см у женщины в постменопаузе;
опухоль диагностирована как солидное образование до операции с помощью УЗИ
У остальных 14 пациенток за 10—73 мес. наблюдения не было выявлено никаких изменений размера или УЗ-картины кист. По мнению Goldstein, небольшие однокамерные кисты у женщин в постменопаузе редко бывают злокачественными, поэтому достаточно динамического наблюдения с обязательным УЗИ, без хирургического вмешательства. Другие авторы — Parker и Berek — предлагают проводить лапароскопическое лечение.
Miller и соавт. проанализировали результаты хирургического лечения 20 женщин с синдромом пальпируемых яичников в постменопаузе без клинических проявлений. У 13 (65 %) из них выявлены опухолевые поражения яичников. Три опухоли были злокачественными или пограничными, что составляет 15 %. Это не противоречит нашему опыту и данным Flynt и Gallup, сообщивших об 11 пациентках, ни у одной из которых не было обнаружено злокачественных опухолей яичников. Таким образом, большую часть опухолей, выявляемых при синдроме пальпируемых или увеличенных яичников в постменопаузе, составляют доброкачественные новообразования. Однако на самом деле в литературе очень мало данных по этому вопросу.
Lerner и соавт. удалось точно предсказать наличие доброкачественных опухолей у 247 из 248 пациенток. Для повышения информативности результатов исследования они использовали цветное допплеровское картирование. Однако в исполнении других специалистов методика оказалась не столь точной. Shalev и соавт. провели оперативную лапароскопию 55 женщинам в постменопаузе с простыми кистами яичников и нормальным уровнем СА-125 — все кисты оказались доброкачественными. В это же время в связи с повышенным уровнем СА-125 и наличием сложных кист 75 женщинам выполнили диагностическую лапаротомию и в 23 случаях обнаружили злокачественные новообразования.
Размер объемных образований придатков матки — важный прогностический признак. Кисты диаметром до 5 см у женщин в постменопаузе редко бывают злокачественными, а при размере более 5 см — значительно чаще.
При наличии объемного образования в тазу у женщины в постменопаузе возникает подозрение на рак яичника (РЯ). Вероятность этого диагноза значительно увеличивается в случае асцита, который можно определить клинически и с помощью УЗИ. Дополнительное использование уровня СА-125 в сочетании с данными обследования и результатами УЗИ увеличивает точность диагностики РЯ у женщин в постменопаузе, хотя у женщин в период премено-паузы этот тест неспецифичен. КТ — без сомнения, более чувствительный метод обследования, чем УЗИ, но часто в нем нет необходимости.
Раннее хирургическое вмешательство, представляющее основной методлечения этих больных, предпочтительнее всестороннего обследования.