Как определить фазу менструационного цикла в яичнике

В организме половозрелой женщины происходят повторяющиеся изменения, формирующие так называемые фазы менструального цикла. Они основаны на изменениях уровня гормонов. Каждая женщина рождается с несколькими миллионами незрелых яйцеклеток, после периода полового созревания каждый месяц растет и созревает дюжина ооцитов, из которых обычно только один высвобождается из яичника во время периоперационного периода.

Содержание:

Менструальный цикл: общие понятия

Менструации не должны появляться чаще, чем каждые 24 дня и не реже, чем 31 день. Если они встречаются чаще, чем каждые 21-23 дня, это аномальный симптом, называемый частыми менструациями. Цикл реже, чем 32-35 дней считается редкой менструацией. Это указывает на гормональные нарушения, требующие специализированных тестов. У здоровой женщины менструальный цикл должен повторяться ежемесячно (не считая период беременности и лактации) до возраста менопаузы, то есть до 45-50 лет.

На разных этапах цикла настроение женщины отличается – гормоны влияют на восприятие окружающего мира, уверенность в себе, а также на изменения внешнего вида кожи и волос. Регулярный менструальный цикл с овуляцией формируется на заключительном этапе полового созревания, примерно через 2 года с момента первого кровотечения. Менструальные циклы являются неотъемлемым атрибутом биологической зрелости женщин. Они являются доказательством того, что девушка становится женщиной и способна родить. Правильный цикл дает ощущение сексуального здоровья и очень важен для психики.

Каковы этапы менструального цикла

Менструальный цикл – это изменения, происходящие в организме половозрелой женщины под воздействием гормонов. Стандартный менструальный цикл составляет 28 дней, и первый день менструального кровотечения считается первым днем цикла.

Менструальный цикл включает:

менструация – длится около 3-5 дней,
фолликулярная фаза,
овуляция – происходит примерно на 14 день цикла,
лютеиновая фаза.

Цикл контролируется половыми гормонами, такими как: ФСГ (фолликулостимулирующий гормон) и ЛГ (лютеинизирующий гормон) – секретируемыми гипофизом и гонадотропинами – эстрадиолом и прогестероном, вырабатываемыми в яичниках. Эти гормоны оказывают влияние на изменения репродуктивных органов женщин: матки, фаллопиевых труб, яичников и влагалища, – которые готовят яйцеклетку для оплодотворения, а стенки матки для развития беременности и вызывают изменения во всем теле женщины.

Что происходит в организме женщины на разных этапах цикла

В организме сексуально активной женщины наблюдаются циклические изменения, обусловленные концентрациями гормонов. Менструальный цикл длится около 28 дней – начинается менструация, а затем фолликулярная фаза, которая подготавливает организм к овуляции и возможному оплодотворению. Концентрация гормонов влияет, в частности, на настроение, жизнеспособность, внимание женщины, состояние кожи, волос и ногтей, поэтому стоит знать свой цикл – для того, чтобы правильно планировать важные события в жизни.

Менструальное кровотечение – это отслоение слизистой оболочки матки под влиянием внезапного снижения прогестерона и, в меньшей степени, эстрогена. Менструация представляет собой ежемесячное кровотечение из половых путей, вызванное эксфолиацией и экскрецией фрагментов слизистой оболочки полости эндометрия, в которых эмбриональное яйцо не оплодотворилось. Менструация захватывает конец и начало полового цикла женщины с первого дня последнего кровотечения до первого дня следующего месячного кровотечения.

У девушек начинается менструация, обычно в возрасте 12-13 лет. У здоровой женщины менструальное кровотечение длится около 5 дней, не вызывая очень болезненных сокращений матки. У некоторых, однако, кровотечение сопровождается болью в нижней части живота. В среднем во время менструации женщина теряет около 50 – 100 мл крови и 35 мл отека, а также расслаивается эндометрий и вагинальные клетки. Однако экскреция не должна содержать сгустки и чистую кровь. Если кровотечение длится более 7 дней, вы должны обратиться к гинекологу. Причиной возникновения аменореи могут быть гормональные нарушения, дефекты конструкции матки, беременность.

Во время менструального кровотечения настроение женщины обычно лучше, чем в дни, предшествующие менструации. В эти дни также усугубляются такие симптомы, как боль и отек груди, запор, потеря крови и боли в животе и спине, которые могут вызвать слабость, летаргию и нежелание к физической активности. Во время менструации некоторые женщины также жалуются на головные боли.

Фолликулярная фаза – в этой фазе концентрация ЛГ увеличивается – гормон, выделяемый гипофизом, который стимулирует рост фолликула яичника. Увеличивается толщина матки, а также концентрация эстрогена и прогестерона в крови. Все эти изменения направлены на подготовку тела к овуляции и потенциальному оплодотворению. Уровни гормонов отражаются на благополучии женщины, которая на этом этапе обладает наибольшей энергией и жизненной силой. Это лучшее время для любой активности – как спортивной, так и интеллектуальной. На этом этапе цикла женщины имеют лучшее состояние кожи, волос и ногтей. Хорошее время – воспользоваться услугами парикмахера или косметолога.

В фолликулярной фазе также увеличиваются либидо и плодовитость. Чем ближе к овуляции, тем больше вероятность забеременеть, если вы имели незащищенный половой акт.

Процесс созревания яйцеклеток контролируются гормонами – ФСГ и ЛГ – секретируемыми гипофизом, который является высшей эндокринной железой, регулирующей секрецию гормонов всеми другими эндокринными железами. Гормон ФСГ стимулирует рост ограниченного количества ооцитов в яичнике. Под его влиянием один из фолликулов начинает созревать в яичниках. Его центр постепенно заполняется жидкостью, содержащей везикулярный гормон – эстрадиол. Он вызывает утолщение эндометрия и его регенерацию после предыдущих менструаций. Когда процесс созревания яйцеклеток длится около 14 дней, второй гипофизарный гормон ЛГ стимулирует высвобождение яйцеклетки из яичника. Это и есть процесс, называемый овуляцией.

Овуляция – это разрыв яичникового фолликула и высвобождение яйцеклетки на пике ЛГ. Этот процесс выпадает на середину менструального цикла. Во время овуляции женщина имеет хорошее настроение, жизнеспособность, уверенность в себе и осознание ее собственной привлекательности. Бывает, что высвобождение яйцеклетки сопровождается болью в животе и небольшими выделениями. Во время овуляции температура тела повышается примерно на 0,5С.

Это явление происходит у женщин, обычно в середине цикла – с 12 по 18 день. Полностью зрелая везикула затем ломается, высвобождая яйцеклетку в перитонеальную полость, которая захватывается гифами фаллопиевой трубки и ожидает оплодотворения в ней. Момент разрыва везикул и высвобождения яйца называется овуляцией. Женщина может почувствовать небольшую боль внизу живота и в сакральной области.

В яичнике, на месте разрывающегося везикула, после появления зрелого яйца возникает геморрагическое тело, превращающееся в желтое тельце, которое вырабатывает прогестерон. Этот гормон готовит эндометрий для приема оплодотворенной яйцеклетки, что вызывает сильное кровоснабжение, для того, чтобы подготовленная матка смогла “накормить” развивающийся эмбрион. Дефицит прогестерона может привести к потере беременности на любом этапе развития.

Если яйцо оплодотворено, желтое тело не исчезает, а превращается в так называемое тело беременности, все еще производящее прогестерон. Этот гормон помогает поддерживать развивающуюся беременность, и в ходе ее прекращается созревание последующих яиц. По этой причине прогестерон часто называют гормоном беременности.

Когда оплодотворение не происходит в течение примерно дюжины часов после овуляции, желтое тело постепенно исчезает и трансформируется через 10 дней в беловатое тело. Этот процесс предполагает постепенное снижение уровня прогестерона в крови, что, в свою очередь, приводит к сокращению кровоснабжения эндометрия. Примерно через 12-14 дней после овуляции он удаляется путем отшелушивания эндометрия (проявляющегося в виде менструации).

Лютеиновая фаза – если оплодотворение не произошло, оставшиеся части фолликула яичника под влиянием гормонов – ЛГ и ФСГ – превращаются в так называемое желтое тело, производящее прогестерон и эстрогены. Его продолжительность жизни составляет около 11 дней, поэтому во второй половине фазы наблюдается снижение концентрации эстрогена и прогестерона. Результатом является сокращение кровеносных сосудов эндометрия и гибель более глубоких слоев слизистой оболочки – этот процесс приводит к менструации.

В лютеиновой фазе, непосредственно перед менструацией, у женщин встречается так называемый предменструальный синдром (ПМС).

Его симптомы:

снижение либидо;
подавленное настроение;
лабильность настроения;
плач, раздражительность, склонность к ссоре;
тревожные расстройства;
пониженное чувство собственной привлекательности;
склонность накапливать воду в организме;
отек перед менструацией;
увеличение массы тела;
увеличение аппетита;
отек и болезненность грудей;
уменьшение энергии;
летаргия;
головные боли (у женщин, страдающих мигренью, риск приступа увеличивается);
увеличение риска эпилептических припадков у женщин, страдающих эпилепсией;
ухудшение состояния кожи, волос и ногтей;
запоры, вздутие живота, боли в животе.

В дополнение к предменструальному синдрому может возникать так называемое предменструальное дисфорическое расстройство, проявляющееся раздражительностью, подавленным настроением, гневной реакцией на случаи, которые обычно не вызывают таких эмоций. Эти симптомы гораздо более выражены, чем при предменструальном синдроме, и могут серьезно нарушать повседневную работу женщины. Чем ближе менструальный период, тем ниже плодовитость женщины.

Прекращение менструации во время беременности

Оплодотворение яйца спермой, поступающей внутрь яйца, и надлежащее развитие беременности прерывают месячный цикл. С этого момента яичник начинает вырабатывать гормоны, которые инициируют правильную имплантацию оплодотворенной яйцеклетки в матку и дальнейшее развитие беременности до тех пор, пока полученная плацента не возьмет на себя эту функцию. Происходит это на 16-17 недели беременности. Поэтому отсутствие следующего менструального цикла должно быть сигналом для проведения теста на беременность, который обнаруживает присутствие хорионгонадотропина в моче женщины. Хорионический гонадотропин человека или ХГЧ представляет собой гормон, который возникает в крови и моче беременной женщины уже через несколько дней после имплантации эмбрионального яйца в матку, после чего его концентрация возрастает до 9-11 недели беременности, а затем постепенно уменьшается до определенного уровня.

Условно, первый день менструации представляет собой первый день цикла (день 1). Весь цикл подразделяется на две фазы: фолликулярную и лютеиновую.

Фолликулярная фаза начинается с началом менструации и заканчивается в день быстрого увеличения концентрации лютеинизирующего гормона (ЛГ).
Лютеиновая фаза начинается в день быстрого увеличения концентрации ЛГ и заканчивается в начале следующей менструации.

Средняя продолжительность менструального цикла взрослой женщины – 28-35 дней, из которых примерно 14–21 день приходится на фолликулярную фазу и 14 дней на лютеиновую. Среди женщин в возрасте от 20 до 40 лет существуют относительно небольшие колебания длительности цикла. По сравнению с этим возрастным периодом, более значительные колебания продолжительности отмечаются в течение первых 5-7 лет после менархе и последние 10 лет перед прекращением менструаций (рис.3).

В большинстве случаев, пик продолжительности менструального цикла приходится на 25-30 лет и затем постепенно снижается так, что 40-летнии женщины имеют более короткий цикл. Изменения межменструального интервала происходят в первую очередь из-за изменений в фолликулярной фазе, при этом продолжительность лютеиновой фазы остается относительно неизменной.

Нормальный менструальный цикл – это тонко скоординированный циклический процесс стимулирующих и ингибирующих эффектов, которые приводят к высвобождению одной зрелой яйцеклетки из пула сотен и тысяч примордиальных фолликулов. В регуляции этого процесса участвуют различные факторы, включая гормоны, паракринные и аутокринные факторы, которые идентифицируются по настоящее время. Циклические изменения концентрации гормонов аденогипофиза и яичников показаны на рисунках (рис.1 и рис.2).

Рис.1. Гормональные изменения в ходе нормального менструального цикла. Последовательные изменения концентрации гормонов гипофиза (ФСГ и ЛГ, левая панель) и яичников (эстроген и прогестерон, правая панель) в сыворотке крови во время нормального менструального цикла. Условно, первый день менструации является 1-ым днем цикла (здесь показан, как день-14).
Цикл делится на две фазы: фолликулярная фаза — от начала менструации до резкого роста концентрации ЛГ (день 0) и лютеиновая фаза — от пика концентрации ЛГ до следующей менструации. Для преобразования концентрации эстрадиола в сыворотке в размерность пмоль/л (pmol/L), умножить показатели графика на 3.67, а для преобразования концентрации сывороточного прогестерона в размерность нмоль/л (nmol/L), умножить показатели графика на 3,18.

Рис.2. Менструальный цикл

В настоящем обзоре будет обсуждаться физиология нормального менструального цикла.

Условно, первый день менструации представляет собой первый день цикла (день 1). Менструальный цикл подразделяется на две фазы: фолликулярную и лютеиновую.

Фолликулярная фаза начинается с началом менструации и заканчивается в день быстрого увеличения концентрации лютеинизирующего гормона (ЛГ).
Лютеиновая фаза начинается в день быстрого увеличения концентрации ЛГ и заканчивается в начале следующей менструации.

Средняя продолжительность менструального цикла взрослой женщины – 28-35 дней, из которых примерно 14–21 день приходится на фолликулярную фазу и 14 дней на лютеиновую [1,2]. Среди женщин в возрасте от 20 до 40 лет отмечаются достаточно незначительные колебания длительности цикла. По сравнению с этим возрастным периодом, более существенные колебания продолжительности менструального цикла отмечаются в течение первых 5-7 лет после менархе и последние 10 лет перед прекращением менструаций (рис.3) [1].

Рис.3. Возрастная зависимость продолжительности менструального цикла. Отображенные перцентили для распределения продолжительности менструального цикла в зависимости от возраста получены на результатах для 200 000 циклов. Удлинение межменструального интервала происходит у женщин сразу после менархе и за несколько лет до менопаузы.

В дальнейшем в данной статье будут рассмотрены гормональные изменения, а также изменения в яичниках и эндометрии, которые происходят в различных фазах менструального цикла.

Ранняя фолликулярная фаза — это период, когда яичник находится в состоянии наименьшей гормональной активности, что приводит к низким концентрациям эстрадиола и прогестерона в сыворотке крови (рис.1). При освобождении от тормозящих эффектов отрицательной обратной связи эстрадиола, прогестерона и, возможно, ингибина А на гипофиз, приводит в поздней лютеиновой/ранней фолликулярной фазе к увеличению частоты колебаний концентрации гонадотропин-рилизинг гормона (ГнРГ) с последующим увеличением сывороточной концентрации фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) приблизительно на 30% [4]. Это небольшое увеличение секреции ФСГ происходит, по-видимому, для вовлечения пула развивающихся фолликулов,

Сывороточная концентрация ингибина B, секретируемого отобранным пулом мелких фолликулов, максимальна в раннюю фолликулярную фазу и может играть роль в подавлении дальнейшего роста концентрации ФСГ в данную фазу цикла (рис.4) [8]. Также в это время происходит резкое увеличение частоты колебаний концентрации ЛГ, от одного колебания каждые 4 часа в поздней лютеиновой фазе до одного колебания каждые 90 минут в раннюю фолликулярную фазу [9].

Рис.4. Уровни гормонов: старший и более молодой репродуктивные возраста. Значения по дням уровня гонадотропинов, половых стероидов и ингибинов в старшей возрастной группе (35-46 лет; n=21) показаны красным, в более молодой (20-34 года; n=23) – синим.

Ранняя фолликулярная фаза также характеризуется уникальным нейроэндокринным феноменом: замедление или прекращение колебаний концентрации ЛГ во время сна, что не происходит в другое время менструального цикла (рис.5). Механизм процесса в настоящее время неизвестен.

Рис.5. Эпизодическая секреция ЛГ в фолликулярную фазу. Паттерны эпизодической секреции ЛГ во время ранней (РФФ), средней (СФФ) и поздней (ПФФ) фолликулярными фазами менструального цикла. День 0 – это день резкого увеличения концентрации ЛГ в середине цикла. В РФФ отмечена уникальная супрессия секреции ЛГ в фазе сна.

Яичники и эндометрий. При УЗ обследовании каких-либо изменений в яичниках, характерных для данной фазы менструального цикла не выявляется, за исключением иногда различимого регрессирующего желтого тела, оставшегося с предыдущего цикла. Эндометрий во время менструации относительно однороден, после завершения менструации он представляет собой тонкий слой. В это время обычно визуализируются фолликулы 3-8 мм в диаметре.

Умеренное увеличение секреции ФСГ в раннюю фолликулярную фазу постепенно стимулирует фолликулогенез и продукцию эстрадиола, что ведет к росту фолликулов из пула, отобранных в данном цикле. Как только несколько фолликулов созревают до антральной стадии, клетки их гранулезы гипертрофируются и делятся, что приводит к увеличению сывороточной концентрации сначала эстрадиола (через ФСГ-стимуляцию ароматазы), а затем ингибина A.

Концентрация в сыворотке эстрадиола и ингибина A увеличивается ежедневно в течение недели до овуляции, за счет выработки данных гормонов растущим фолликулом. Концентрация ФСГ и ЛГ в сыворотке в это время падает из-за эффектов отрицательной обратной связи от эстрадиола и, возможно, других гормонов, образующихся в яичниках (рис.1). После определения доминантного фолликула ФСГ индуцирует появление ЛГ-рецепторов в яичнике и увеличивает секрецию внутриматочных факторов роста, таких, например, как инсулиноподобный фактор роста — 1 (ИФР-1).

Изменения в яичниках, эндометрии и слизистой цервикального канала. К поздней фолликулярной фазе определен единственный доминантный фолликул, остальной пул созревающих фолликулов останавливается в своем развитии и подвергается атрезии. Доминантный фолликул увеличивается в размерах на 2 мм в день до достижения в зрелом состоянии диаметра 20-26 мм.

Концентрация эстрадиола в плазме продолжает увеличиваться до тех пор, пока не достигает максимального значения приблизительно за день до овуляции. Затем происходит уникальный нейроэндокринный феномен: быстрый рост в середине цикла [12]. Быстрый рост представляет собой резкий переход от контроля секреции ЛГ гормонами яичника (такими как эстрадиол или прогестерон) механизмом отрицательной обратной связи к внезапному эффекту положительной обратной связи, приводящему к 10-кратному увеличению концентрации ЛГ и несколько меньшему увеличению ФСГ в сыворотке крови (рис.1). В дополнение к эстрогену и прогестерону существуют и другие факторы, вырабатываемые яичниками, которые способствуют быстрому росту концентрации ЛГ. Невозможно достигнуть концентрации ЛГ в сыворотке подобной наблюдаемой в середине цикла простым введением эстрогена и прогестина женщинам в раннем периоде средней фолликулярной фазы [13].

В это время частота колебаний импульса ЛГ происходит примерно один раз в час, но амплитуда колебаний импульса сильно увеличивается. Переход от эффектов отрицательной к эффектам положительной обратной связи в механизме высвобождения ЛГ в настоящее время плохо изучен. Этому может способствовать увеличение числа ГнРГ-рецепторов гипофиза, но при направленном введении ГнРГ в гипофиз изменения, вероятно, не происходят [14].

Изменения в яичниках. Быстрый рост ЛГ инициирует значительные изменения в яичниках. Яйцеклетка в доминантном фолликуле завершает свое первое мейотическое деление. Кроме того, увеличивается локальная секреция активатора плазминогена и других цитокинов, необходимых для процесса овуляции [15,16]. Яйцеклетка высвобождается из фолликула на поверхности яичника примерно через 36 часов после быстрого роста концентрации ЛГ. Затем она мигрирует вниз вдоль по фаллопиевой трубе к полости матки. Процесс разрыва фолликула и высвобождения яйцеклетки находится в тесной связи с быстрым ростом ЛГ; поэтому, измерение концентрации ЛГ в сыворотке или моче может быть использовано для оценки времени овуляции у бесплодных женщин.

В период средней и поздней лютеиновой фазы секреция прогестерона желтым телом [18] приводит к постепенному увеличению его концентрации. Это, в свою очередь, приводит к прогрессивному снижению частоты колебаний концентрации ЛГ до одного колебания за 4 часа. Колебания концентрации прогестерона начинают происходить вскоре после замедления колебаний концентрации ЛГ. В результате, имеют место значительные колебания в сывороточной концентрации прогестерона во время лютеиновой фазы (рис.6) [19]. Ингибин A также вырабатывается желтым телом и пик его концентрации в сыворотке приходится на середину лютеиновой фазы. Секреция ингибина B фактически отсутствует в лютеиновой фазе (рис.4). Сывороточная концентрация лептина выше всего в лютеиновой фазе [20].

Рис.6. Колебания ЛГ стимулируют высвобождение прогестерона в среднюю лютниновую фазу. Плазменная концентрация лютеинизирующего гормона и прогестерона в течение 24 часов забора образцов крови с 10-минутным интервалом у нормальных женщин, обследованных в среднюю лютеиновую фазу. Между колебаниями ЛГ и увеличением концентрации прогестерона в плазме существует заметная корреляция. Для преобразования концентрации сывороточного прогестерона в нмоль/л (nmol/L) необходимо умножить на 3,18.

В поздней лютеиновой фазе постепенное снижение секреции ЛГ приводит к постепенному снижению продукции прогестерона и эстрадиола желтым телом в отсутствие оплодотворенной яйцеклетки. Однако, при оплодотворении яйцеклетки, последняя имплантируется в эндометрий в течение нескольких дней после овуляции. Ранний эмбриональный период после оплодотворения начинается с производства эмбрионом хорионического гонадотропина, который поддерживает желтое тело и продукцию прогестерона.

Изменения в эндометрии. Снижение выделения эстрадиола и прогестерона из регрессирующего желтого тела вызывает прекращение тока крови к эндометрию, отторжению эндометрия и началу менструации примерно через 14 дней после фазы быстрого роста концентрации ЛГ. Менструации не являются точным маркером гормональных событий в менструальном цикле, так как существует значительная межиндивидуальная изменчивость между началом отторжения эндометрия и падением в сыворотке крови концентрации гормона в лютеиновой фазе (рис.2) [4]. В связи с уменьшением выработки желтым телом стероидов, гипоталамо-гипофизарная система освобождается от действия отрицательной обратной связи, происходит повышение уровня ФСГ и, таким образом, начало следующего цикла.

Перевод выполнен специалистами Центра иммунологии и репродукции