Менструальная функция
— клиническое проявление циклических процессов ежемесячной подготовки женского организма к беременности. Включает совокупность эндокринно-обменных (изменение массы тела, мышечной силы, работы важнейших органов и систем), сосудистых (тонус сосудов, частота пульса и уровень артериального давления, задержка жидкости), психических изменений (раздражительность, снижение памяти, бессонница) в организме женщины на протяжении менструального цикла. Это сложный процесс, определяющий возможности зачатия, правильного формирования плода, вынашивания беременности.
Совокупность гормональных изменений в системе регуляции половой (репродуктивной) функции на протяжении цикла носит название гормонального цикла. Следует подчеркнуть, что при нарушении менструальной функции гормональный и менструальный циклы могут не совпадать по продолжительности, что следует учитывать при обследовании больных.
- Перинатальный — включающий внутриутробный и 168 ч после родов. В этот период происходит закладка и формирование женской половой системы, определяемой специфическим кариотипом 46ХХ, К моменту рождения полностью сформирована, система регуляции половой системы, действующие в ней гормоны-регуляторы и органы-мишени половой системы.
- Допубертатный (новорожденности и детства) — занимает период до 10 лет (до начала периода полового созревания). В этот период продолжается медленное созревание системы регуляции специфических функций женского организма, в том числе и менструальной.
- Пубертатный (полового созревания) — занимает период от 10 до 16-18 лет. Он характеризуется развитием и созреванием организма, происходящим под влиянием усиленной выработки гормонов. Важным моментом его является первая менструация — менархе, свидетельствующая о вступлении девочек в качественно новую стадию полового развития и включении системы регуляции половой функции. Однако приход менархе еще не означает наступления половой зрелости, так как в течение 1-2 лет менструации носят еще ановутяторный характер, и их правильнее называть менструальноподобными выделениями.
К факторам, определяющим становление менструальной функции, относятся: социально-экономические и материально-бытовые условия жизни, характер питания, перенесенные тяжелые или длительно протекающие соматические заболевания, инфекции, интоксикации, занятия спортом.
Развитие волос в подмышечных впадинах
Оволосение лобка
Развитие молочной железы
Девочки
Оволосение лица
Признаки полового созревания (в баллах)
| Выраженность признака | Стадия | Баллы |
| Маличики: |
Оволосение подмышечной впадины.
Отсутствие волос Ах 0,0
Единичные волосы Ах1 1,0
Редкие волосы на центральном участке Ах2 2,0
Густые прямые волосы по всей впадине Ах3 3,0
Густые въющиеся волосы по всей впадине Ах4 4,0
Отсутствие волос Р 0,0
Единичные волосы Р1 1,1
Редкие волосы в центральной части Р2 2,2
Густые прямые волосы неравномерно по
всей поверхности лобка без четких границ Р3 3,3
Густые вьющиеся волосы, равномерно по всей
поверхности лобка в виде треугольника Р4 4,4
Густые вьющиеся волосы, распространяющиеся
на внутреннюю поверхность бедер и
в направлении к пупку Р5 5,5
Рост щитовидного хряща
Отсутствие признаков роста L 0,0
Отчетливое выпячивание хряща L1 0,6
Отчетливое выпячивание (кадык) L2 1,2
Измерение тембра голоса
Детский голос V 0,0
Мутация (ломка) голоса V1 0,7
Мужской тембр голоса V2 1,4
Отсутствие оволосения F 0,0
Начинающееся оволосение над верхней губой F1 1,6
Жесткие волосы над верхней губой и
появление волос на подбородке F2 3,2
Распространенное оволосение над верхней
губой и на подбородке с тенденцией к
слиянию, начало роста бакенбардов F3 4,8
Слияние зон роста волос над губой и в области
подбородка, выраженный рост бакенбардов F4 6,4
Слияние всех зон оволосения лица F5 8,0
Железы выдаются над поверхностью грудной клетки Ма 0,0
Железы несколько выдаются, околососковый кружок
вместе с соском образует единый конус Ма1 1,2
Железы значительно выдаются, вместе с соском
и околососковым кружком имеют форму конуса Ма2 2,4
Тело железы принимают округлую форму, соски
приподнимаются над околососковым кружком Ма3 3,6
Отсутствие волос Р 0,0
Единичные волосы Р1 0,3
Волосы на центральном участке лобка редкие,
Волосы на всем треугольнике лобка длинные,
вьющиеся, густые Р3 0,9
Отсутствие волос Ах 0,0
Единичные волосы Ах1 0,4
Волосы редкие на центральном участке впадины Ах2 0,8
Волосы густые, вьющиеся по всей поверхности
Отсутствие менструаций Ме 0,0
1 – 2 менструации к моменту осмотра Ме 2,1
Нерегулярные менструации Ме2 4,2
Регулярные менструации Ме3 6,3
Половое развитие мальчиков можно считать преждевременным, если его признаки появляются до 10 – 10,5 лет, запаздывающим — если у подростка в 13.5 лет и старше нет никаких признаков полового созревания.
Осмотр и пальпацию наружных половых органов проводят при хорошем контакте с ребёнком, когда он адаптируется к процедуре общего осмотра, в присутствии родителей или медицинской сестры.
Таким образом в практической деятельности врача необходим индивидуальный подход как к здоровым, так и больным детям с учетом совокупности возрастных анатомо-физиологических особенностей.
СВОДНАЯ ТАБЛИЦА
Нам важно ваше мнение! Был ли полезен опубликованный материал? Да | Нет
Менструация — естественный процесс в женском организме. К счастью, сегодня нетрудно найти информацию о том, что такое менструальный цикл, как проходит его становление, в чем причина сбоев в цикле и как его нормализовать. Во времена, когда о менструациях не было принято писать и говорить вслух, этот процесс был окружен множеством мифов, а юные девушки нередко переживали шок, столкнувшись с этим явлением. Расскажем о нормах и отклонениях менструального цикла, а также о способах и средствах для его регулирования.
Что такое менструация
Менструация — это ежемесячное отторжение верхних слоев слизистой оболочки, которой выстлана внутренняя поверхность матки. Они выводятся из матки вместе с небольшим количеством крови, а на их месте начинает формироваться новая слизистая оболочка. Менструации начинаются в период полового созревания и продолжаются до менопаузы.
Первая менструация, ее также называют менархе, обычно происходит в период с 9 до 16 лет, а в среднем — в 11–14 лет. Часто возраст первой менструации совпадает с возрастом первой менструации у матери — это особенность, которая передается генетически.
Первые менструации обычно нерегулярные, короткие/продолжительные, скудные /обильные. Однако в норме со временем цикл устанавливается — на это уходит приблизительно от полугода до года. На регулярность менструаций влияет уровень гормонов (а он, в свою очередь, зависит и от таких внешних факторов, как поступление в организм всех необходимых витаминов и минералов), индекс массы тела, наличие вредных привычек, интенсивность физических нагрузок, а также некоторые заболевания: половые инфекции, черепно-мозговые травмы, стрессы и депрессии, заболевания эндокринной и репродуктивной систем.
В подростковом возрасте в первый год после первой менструации цикл может быть нерегулярным. Обычно он длиннее, чем у взрослых женщин. Если средняя продолжительность цикла укладывается в 21–35 дней, то для юных девушек 40-дневный цикл также считается нормой. Уже к 18–19 годам цикл устанавливается окончательно. У большинства женщин он равен 28 дням, но небольшие отступления в ту или другую сторону не считаются патологией.
Менструация — результат работы репродуктивной системы. В течение всего месяца в организме женщины невидимо протекают очень сложные процессы, направленные на подготовку к зачатию и вынашиванию ребенка. Но если зачатия не произошло, система перезагружается и работа начинается сначала.
Менструальный цикл делится на две фазы — фолликулярную и лютеиновую.
Фолликулярная фаза начинается в первый день менструации. В это время в яичниках образуется фолликул, из которого в свой срок выйдет яйцеклетка, а в организме начинает активно вырабатываться гормон эстроген. Процесс вызревания продолжается около 14 дней и завершается овуляцией, которая происходит в середине цикла.
После выхода яйцеклетки на месте фолликула образуется так называемое желтое тело и начинается лютеиновая фаза. Организм начинает вырабатывать прогестерон, а яйцеклетка движется по маточной трубе в матку. Если оплодотворения не случилось, в последний день лютеиновой фазы она вместе с отторгнутым эпителием выводится из матки.
Весь процесс контролируется гормонами, а они, как уже было сказано выше, во многом зависят от того, получает ли организм достаточное количество витаминов. Их недостаток может привести к таким последствиям, как нерегулярность цикла, боли, выраженный предменструальный синдром, который начинает проявляться примерно на 20–24 день цикла и выражается слабостью, перепадами настроения, сонливостью, отеками, болями в пояснице, молочных железах и нижней части живота.
Для профилактики этих неприятностей желательно принимать витамины, ориентируясь на потребности организма в разных фазах цикла.
Так, в первой половине цикла, во время фолликулярной фазы, можно дополнительно принимать витамин В12, который помогает избежать железодефицитной анемии, вызванной кровопотерей, фолиевую и липоевую кислоту. Во второй половине, во время лютеиновой фазы, организм можно поддерживать дополнительным приемом витаминов С, Е и В6 — одного из самых важных витаминов для синтеза половых гормонов.
Витамин
Зачем нужен
В6
Укрепляет нервную систему, регулирует выработку гормонов, участвует в процессе репликации гемоглобина
В12
Укрепляет нервную систему, участвует в усвоении витамина С
Фолиевая кислота (В9)
Способствует росту новых клеток и процессам регенерации, уменьшает проявления ПМС
С
Способствует заживлению, повышает уровень гемоглобина, укрепляет иммунитет
Е
Антиоксидант, защищающий организм от влияния внешней среды
D
Уменьшает проявления ПМС
Иногда менструальный цикл у женщин нарушается — месячные становятся нерегулярными, скудными или пропадают вовсе. У этого явления множество причин, и без обследования у врача невозможно определить, что привело к нарушению нормального хода вещей.
К сбоям цикла могут привести эндокринные заболевания, в частности болезни щитовидной железы, опухоли — как злокачественные, так и доброкачественные, поликистоз яичников, болезнь Кушинга, ЗППП, воспалительные заболевания репродуктивной системы, сахарный диабет, болезни почек и печени.
Но нередко изменения в цикле связаны с внешними факторами — например, резким изменением веса, ожирением или истощением, слишком тяжелыми физическими нагрузками, приемом некоторых лекарственных препаратов (например, антикоагулянты влияют на регулярность цикла) и неудачным подбором противозачаточных средств. Сильные стрессы, нервные потрясения, депрессии и переутомление также могут оказывать влияние на цикл.
Как понять, что менструальный цикл сбился? Вот несколько тревожных симптомов:
- Продолжительность цикла менее 21 или более 35 дней;
- Слишком обильные или скудные выделения. Измерить их объем трудно, но если прокладки приходится менять чаще чем 1 раз в 2–3 часа или реже чем 1 раз в 12–15 часов, что-то идет не так;
- Менструация продолжается неделю и более или меньше 2 дней;
- Между менструациями наблюдаются кровянистые или мажущие выделения;
- Очень сильные боли во время менструации, слабость, тошнота и рвота;
- Тяжелый ПМС, вызывающий потерю работоспособности.
Если вы нашли среди этих признаков хотя бы один знакомый, следует незамедлительно обратиться к лечащему врачу.
Можно ли избежать сбоев в менструальном цикле? Чтобы менструации не доставляли проблем, женщине очень важно следить за здоровьем.
В первую очередь необходимо как минимум раз в полгода проходить обследования у гинеколога и эндокринолога и следовать всем их рекомендациям.
При этом важно также придерживаться принципов здорового образа жизни:
- Правильное питание. Перепады веса сказываются на регулярности менструаций, поэтому так важно следить за количеством потребляемых калорий. Но и качество питания не менее важно: оно должно быть сбалансированным. Старайтесь разнообразить рацион и включать в него продукты с высоким содержанием Омега-3 (океанская рыба) для укрепления кровеносных капилляров, продукты, богатые белком (постное мясо, орехи, яйца) для быстрого восстановления и нормализации уровня гормонов, железосодержащие продукты (курага, бобы, говяжья печень) для профилактики анемии. Сократите количество потребляемой соли (ее очень много в чипсах, копченостях, маринадах) — это избавит вас от отеков.
- Физическая активность. Умеренные физические нагрузки повышают иммунитет, укрепляют сосуды и сердце, улучшают кровоснабжение всех органов и систем. Даже три тренировки в спортзале или пара долгих прогулок в неделю помогут улучшить самочувствие.
- Прием витаминов по фазам цикла. Не забывайте дополнительно принимать витамины в соответствии с разными фазами менструального цикла — в некоторых случаях этого может быть достаточно, чтобы привести его в норму. Однако перед покупкой подходящего комплекса не забудьте поговорить с вашим врачом.
Регулярный и стабильный менструальный цикл — один из важнейших показателей женского здоровья и залог отсутствия проблем с зачатием и вынашиванием ребенка. Любые изменения в регулярности и характере менструаций — тревожный звонок, и их нельзя оставлять без внимания.
_Title Становление менструальной функции у девочек.
_Author
_Keywords
Е. А. Богданова. VII Российский национальный конгресс Человек и лекарство. Отделение гинекологии детей и подростков, Центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН.
Начало периода полового созревания характеризуется увеличением секреции гонадотропинов и половых стероидов и наблюдается после 8-летнего возраста. В этом процессе принимают участие катехоламины. Они играют важную роль в процессах внутримозгового контроля за работой гонадотропного регулятора функции репродуктивной системы — гонадолиберина, так как передают нервный сигнал ядрам гипоталамуса, которые «переводят» его на язык эндокринной системы. Например, допамин, тормозящий секрецию пролактина в гипофизе, угнетающе действует на секрецию гонадолиберина, тормозит его циклическое высвобождение. Норадреналин же стимулирует выброс лютропина (ЛГ). Серотонин, накапливаясь в клетках гипофиза, видимо, способен оказывать непосредственное влияние на гипофиз, минуя гипоталамус.
В 1-ой фазе пубертатного периода, т. е. в возрасте от появления признаков полового созревания до менархе, амплитуда и частота импульсов секреции ГТ-РГ и ЛГ увеличиваются ночью, во время сна. Затем возрастают и дневные выбросы гормона, хотя еще некоторое время они остаются более низкими, чем ночные. Достижение одинаковой амплитуды ночных и дневных импульсов характеризует взрослый тип секреции гонадотропинов и приводит к развитию овулирующего фолликула. Следовательно, пусковым фактором полового развития является установление пульсирующего ритма секреции гонадолиберина.
Клиническими признаками начала полового созревания являются увеличение скорости роста, появление молочных желез и полового оволосения.
Динамика полового развития девочек
Ускорение темпов роста отмечается в возрасте 9-11 лет и связано со стимуляцией этого процесса половыми гормонами. Рост девочки за год увеличивается на 6-8 см. Следующий симптом — увеличение молочных желез — появляется в 10-11 лет. Первые волосы на лобке обнаруживают у девочек 11-12 лет. Менархе обычно наблюдается в возрасте 12-13 лет. При сканировании молочных желез у девочек 10-13 лет, еще не имеющих менструации, определялась неразвитая железа в виде «пластов» низкой эхогенности, у девочек 14-18 лет, имеющих менструации, ткань молочной железы представлена мелко-, средне- или крупноячеистой структурой.
Уровень гормонов в плазме крови девочек разного возраста (Щедрина Р. Н. 1986)
При достаточном развитии эндометрия, обычно после пика ЛГ, появляется первая менструация (менархе).
Популяционные обследования здоровых девочек проливают свет на некоторые механизмы, способствующие созреванию ритма секреции гонадолиберина. Так, обследование здоровых пациенток от 11 до 16 лет показало, что развитие молочных желез у девочек с дефицитом массы тела было более замедленно, чем у девочек с оптимальной массой тела. У девочек с избыточной массой тела менструальная функция начиналась в среднем в 12,21 ± 0,1 лет, т. е. статистически достоверно раньше, чем у девочек с оптимальной массой тела, у которых она начиналась в 12,66 ± 0,8 лет. Средний возраст менархе у девочек с дефицитом массы тела был статистически достоверно более поздним — 13,25 ± 0,15лет.
Размер матки и яичников по данным УЗИ (Мартыш Н.С., Киселева Н.А., 1986)
Характерно, что менструации у худеньких девочек появились при достижении массы тела 45 ± 1,6 кг, т. е. при близкой к той, при которой наступало менархе у девочек с оптимальной массой тела (46,31 ± 0,77 кг). Такие наблюдения дали основание ученым называть массу тела в год менархе «минимальнои», «критической» или «менструальной», подчеркивая этим роль массы тела в инициировании менархе.
Развитие молочных желез у девочек с различной массой тела
Возможно, задержка менархе у девочек с дефицитом массы тела является своеобразной защитной реакцией организма, которая, характеризуя недостаточное физическое развитие, реализуется через подкорковые структуры ЦНС.
Менархе наблюдается при костном (биологическом) возрасте 12,5 ± 2,0 года, массе тела 47,8 ± 6,9 кг и уровне экскреции эстрогенов 10 мг/сут.
После менархе девочка вступает во вторую фазу полового развития, в течение которой происходит становление менструальной функции, закрепление взаимодействия различных звеньев нервной и эндокринной систем, участвующих в регуляции овуляции.
По данным Минкиной А. И. и соавт. (1980), в период первого года после менархе овуляторные циклы имели только 25 % девочек, а через год-полтора — 85,7 % девочек.
М. G. Metcalf и соавт. D. Apter, R. Vihko (1985) установили, что регулярный овуляторный менструальный цикл появляется у девушек спустя 5 лет после менархе.
В этом периоде устанавливаются взрослые взаимоотношения в системе гипоталамус-гипофиз-яичники, способствующие реализации регулярных овуляторных циклов. Эти взаимоотношения основаны на механизме «обратной связи». Выделяют «длинный», «короткий» и «ультракороткий» механизмы взаимодействия. Первый механизм зависит от действия яичниковых стероидов — эстрадиола и прогестерона. Эти стероиды могут действовать как непосредственно на гипофиз (в гипофизе имеются рецепторы для эстрадиола и прогестерона), так и на гипоталамус. Влияние увеличенного уровня половых гормонов на гонадотропины может быть стимулирующим (механизм положительной обратной связи). По «короткому» механизму обратной связи концентрация в крови гонадотропинов регулирует секрецию рилизинг-гормона гипоталамуса. Согласно «ультракороткому» механизму обратной связи гонадолиберин может сам регулировать свою собственную секрецию.
Циклическое выделение гонадотропинов запускается положительным действием половых гормонов. Поддержание концентрации эстрадиола на уровне 200 мг/мл в течение 4-6 дней стимулирует овуляторный пик лютропина.
Прогестерон играет меньшую роль в регуляции гонадотропинов. Тем не менее, в больших дозах прогестагены подавляют как ЛГ, так и ФСГ, но их действие намного слабее, чем эстрогенов. Однако при определенных условиях прогестагены могут вызывать эффект положительной обратной связи.
Таким образом, во второй фазе пубертатного периода происходит окончательное становление гипоталамо-гипофизарно-яичниковых взаимоотношений. Результатом этого процесса является создание оптимальных условий для развития фолликула, созревания яйцеклетки и овуляции.
Отбор фолликула происходит до 7-го дня менструального цикла. Этот фолликул активнее других аккумулирует фоллитропин, который стимулирует рост и размножение клеток его гранулезы. Под влиянием фоллитропина в клетках гранулезы активируется синтез эстрадиола, увеличивается его концентрация в антральной жидкости и плазме крови.
Дальнейшее увеличение уровня фоллитропина и эстрогенов в фолликуле приводит к появлению, а затем повышению чувствительности клеток гранулезы к лютропину в связи с увеличением числа связывающих мест в рецепторах с 200 до 8000. Пик секреции вызывает овуляторный пик Л Г.
Массивное поступление лютропина в фолликул и аккумуляция его в клетках гранулезы приводят к прекращению митоза клеток гранулезы, резкому увеличению синтеза прогестерона (в 6 раз больше, чем в предовуляторном фолликуле), снижению синтеза эстрадиола и простагландина F2a, а также способствует окончанию первого митотического деления яйцеклетки. После овуляции образуется желтое тело, которое у девочки пубертатного возраста может быть функционально недостаточно активным.
Дефицит прогестерона вследствие недостаточности желтого тела и ановуляции способствует пролонгированию повышенной секреции лютеинизирующего гормона, андростерона и тестостеропа, развитию поликистоза и гиперандрогении. При дефиците прогестерона, как правило, отмечаемом у девочек иубертатного периода, наблюдается отсутствие или слабая выраженность фазы секреции эндометрия, что приводит к нарушению отторжения его во время менструации.
Именно поэтому, по мнению большинства специалистов-гинекологов детского возраста, в периоде становления менструальной функции показано применение гестагенов, способных вызвать секреторное превращение эндометрия и правильное отторжение его. Применение таких фармакологических препаратов, оказывая минимальное воздействие на весь организм, вызывает менструальные реакции, формирует ритмичность секреции гонадолиберица и гонадотропинов, спасает девочку от ювенильных кровотечений и, возможно, от развития поликистозных изменений яичников.
Терапия гестагенными препаратами является предпочтительной в течение первых 2-3 лет после менархе у девочек с нерегулярным менструальным циклом в периоде его становления.
*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ
Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.
Читайте в новом номере
Кафедра акушерства и гинекологии ММА им. И.М. Сеченова
| Репродуктивная система – единственная система, которая начинает активно функционировать не с внутриутробного периода (как сердечно-сосудистая система) или с рождения ребенка (как система органов дыхания), а по достижении определенных физических и психических параметров развития девочки или определенного календарного возраста. В последующем в периоде полового созревания формируется, а затем закрепляется взрослый репродуктивный тип функционирования, который позволяет обеспечить осуществление генеративной функции – зачатие, вынашивание беременности, рождение и вскармливание ребенка. Оптимальным возрастом функциональной реализации репродуктивной системы является период с 20 до 40 лет.
Половое созревание обычно начинается у девочки в возрасте 8-10 лет. В препубертатном периоде (с 8 лет до менархе) происходит максимальная прибавка роста, происходит также изменение формы груди, кистей, стоп, плечей, лица, рост скелета, особенно конечностей, максимальная прибавка приходится на год предшествующий менархе. Изменение формы и размеров таза происходит в более позднем пубертатном периоде. Вторичные половые признаки появляются в позднем препубертате и пубертатном периоде. Важное значение имеет определенная последовательность их появления: телярхе – развитие молочных желез обычно начинается в 8-8,5 лет и продолжается до 13-14 лет, полное созревание молочных желез происходит в течение 4 лет; затем пубархе – появление лобкового оволосения и незадолго до начала менструаций – подмышечное оволосение. Весь период развития вторичных половых признаков продолжается от 1,5 до 7 лет: 9-10 лет – появляются гиперемия и пигментация ареол молочных желез; 10-11 лет – нагрубание молочных желез (ареола, субареолярный узелок, затем рост ткани молочной железы), начальное оволосение лобка, созревание слизистой влагалища; 11-12 лет – рост внутренних и наружных гениталий, изменение соотношения тело матки/шейка матки с 1:3 до 1:1, рост молочных желез. появление подмышечного оволосения; 12-13 лет – пигментация сосков, первая менструация – менархе, ановуляторные циклы, рост тела в длину, увеличение размеров молочных желез, развитие половых путей – формирование многослойного эпителия влагалища; 13-14 лет – овуляция, обычно устанавливается через 1-2 года после менархе, маточные трубы – расширение просвета, дифференциация структуры стенки, образование ворсинок и секрета, появление перистальтики; 14-15 – акне, снижение тембра голоса; 16-17 – прекращение роста скелета. Реализация индивидуальной генетически обусловленной фенотипической программы формирования и развития половых органов и вторичных половых признаков обеспечивается продукцией половых гормонов (стероидов) и чувствительностью тканей в органах-мишенях к эстрогенам и андрогенам. Эстрогены обеспечивают развитие молочных желез, матки (до соотношения тело матки/шейка матки 2:1 и длины в 7см), жировой клетчатки по женскому типу (в области ягодиц, молочных желез, на бедрах). Среднее содержание эстрадиола в возрасте 12-16 лет варьирует от 7 до 105 пг/мл (25,7-385 пмоль/л). Развитие вторичных половых признаков и внутренних половых органов реализуется монотонным воздействием эстрогенов до формирования овуляторых циклов, поскольку в последующем ежемесячное повышение концентрации эстрадиола на фоне развития преовуляторного фолликула блокируется последующей комбинацией с повышенной концентрацией прогестерона. Андрогены обеспечивают лобковое и подмышечное оволосение, акне. Средний уровень тестостерона составляет 0,2-2,0 нмоль/л. Взаимодействие андрогенов и эстрогенов обеспечивает рост костей скелета, формирование наружных гениталий, закрытие эпифизарных зон роста. Уровень гонадотропных гормонов (ГТ) в препубертатном периоде ниже базального уровня репродуктивного периода. К возрасту менархе уровень фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) и лютеинизирующего гормона (ЛГ) достигает нижней границы уровня взрослых женщин, причем концентрация гонадотропинов у менструирующих девочек выше, чем у неменструирующих сверстниц. От раннего пубертата до среднего повышается амплитуда и, возможно частота импульсов ЛГ при ночном сне. В позднем пубертате повышается амплитуда импульсов ЛГ и в дневное время, но до достижения уровня секреции ГТ взрослой женщины амплитуда ночных импульсов больше дневных. Формирование нормального менструального цикла в периоде полового созревания связано с развитием секреции ЛГ под действием гонадолиберина (ГТРГ), а также уменьшением отрицательного обратного влияния яичника на гипоталамус, приводящим к повышению уровней ЛГ и ФСГ, причем ФСГ повышается быстрее ЛГ. Отрицательная связь, возможно, имеет место перед рождением, в перинатальном и препубертатном периодах, и характеризуется высокой чувствительностью, так как уровень половых стероидов в циркуляции ничтожно мал; обусловливает взаимосвязь эстрогены – ФСГ и формирует менструальный цикл. Положительная обратная связь, обусловливающая взаимосвязь эстрогены ЛГ, формируется постепенно в течение нескольких лет практически до окончания пубертата; существует предположение, что необходимо длительное воздействие эстрогенов на передний гипофиз для формирования зрелых механизмов регуляции репродуктивной системы. L. Neinstein установил, что через 5 лет после менархе овуляторный цикл имеют 80% девушек. Функционирование репродуктивной системы по зрелому репродуктивному типу – это зрелость механизмов взаимодействия всех звеньев на всех уровнях репродуктивной системы. При становлении менструальной функции у девочек постепенно стабилизируется выделение ГТРГ, обусловливает появление сначала олигоменореи, затем ановуляторых циклов с недостаточностью лютеиновой фазы, а затем адекватных овуляторных циклов с полноценным желтым телом. Период полового созревания является критическим периодом постнатального развития женского организма, когда формируются связи, обеспечивающие взаимодействие пяти основных уровней репродуктивной системы; на протяжении этого периода происходит дальнейший рост и развитие женского организма. В процессе созревания репродуктивной системы происходит активация периферических эндокринных желез, роль которых определяет ускорение созревания или «растормаживания» центральных гипоталамических структур и целый ряд процессов в центральной нервной системе, конечным итогом которых является поступление в гипофиз потоков импульсов гонадолиберина. До окончания периода полового созревания даже при установившемся регулярном менструальном цикле, в отличие от репродуктивного периода, репродуктивная система обладает значительной лабильностью и особо чувствительна к воздействию неблагоприятных экзогенных и эндогенных факторов. В возрасте до 18-20 лет даже малые стрессорные воздействия (гиперинсоляция, физические перегрузки, психо-эмоциональные напряжения, эпизоды акклиматизации при перемене климатогеографической зоны и часовых поясов, перенесенные ОРВИ) могут оказывать выраженное повреждающее действие на репродуктивную систему. В периоде полового созревания репродуктивная система высокочувствительна к неблагоприятным воздействиям, постепенно приводящим гипоталамо-гипофизарную систему к декомпенсации, то есть к той границе, за которой очередное обострение хронического заболевания или дополнительная учебная нагрузка являются тем стрессорным воздействием, на который нейроэндокринная система не может адекватно ответить. Подобная высокая чувствительность требует от врача щадящего применения медикаментозных, в том числе гормональных средств, а также позволяет использовать фактор времени, когда создание оптимальных условий питания, режима труда и отдыха само по себе позволяет добиться коррекции имеющихся нарушений репродуктивной системы. Среди факторов, приводящих к развитию тех или иных нарушений менструальной функции, можно выделить средовые и генетические, которые тесно связаны между собой. При определении роли генетических и иммунных факторов в формировании нарушений репродуктивной системы центрального генеза было показано, что у 47% обследованных имеются семейные «накопления» отклонений по I , II и III степеням родства как по материнской, так и по отцовской линиям. Среди кариотипов у больных девушек чаще, чем в контрольной группе, встречаются варианты со сниженным содержанием гетерохроматина и мозаицизмом. Таким образом, девушки, у которых в пубертате формируются отклонения менструальной функции, уже генетически представляют собой особую группу с высокой склонностью к аномальному функционированию репродуктивной системы. Извращения стрессорной реакции, появившиеся в пубертате, сохраняются и в репродуктивном периоде при некоторых заболеваниях, например, при синдроме поликистозных яичников. Наиболее частыми заболеваниями периода полового созревания являются гипоталамический синдром периода полового созревания (ГСППС), задержка полового развития (ЗПР), нарушения менструального цикла, в том числе ювенильные маточные кровотечения (ЮМК) и олигоменорея. Гипоталамический синдром и задержка полового развития ГПСС представляет собой комплекс симптомов полигландулярной дисфункции с нарушениями обменных, трофических процессов, менструального цикла и нарушениями сердечно-сосудистой и нервной системы. Патогномоничным для синдрома является наличие стрий, свидетельствующее об эпизодах гиперкортицизма. Данное заболевание считается наиболее распространенной формой нарушений в периоде полового созревания, его частота в популяции достигает 4,5-5,9%. ЗПР определяется как недоразвитие или отсутствие вторичных половых признаков в 13-14 лет и отсутствие менструаций в 15 лет. Выделяются наследственные, органические и функциональные формы. Частота центральных форм ЗПР составляет 14-20% среди всех форм задержек полового развития. Нарушение менструального цикла К нарушениям менструального цикла в периоде полового созревания могут приводить дисфункции других эндокринных желез (надпочечники, щитовидная железа), хронические инфекции (тонзиллит, холецистит). Нарушения менструальной функции разделяются на: l меноррагии – увеличение объема менструального кровотечения более 80 мл за весь период и/или продолжительности менструации более 7-8 суток, при этом сохранена регулярность менструального цикла; l метроррагии – кровянистые выделения, которые не связаны с менструацией, появляются как при сохраненном менструальном цикле, так и при его отсутствии. Ювенильными маточными кровотечениями (ЮМК) принято называть маточные кровотечения при исключении органической патологии внутренних половых органов (миома матки, аденомиоз, эндометрит, гиперпластические процессы эндометрия) и системных заболеваний (заболевания крови, печени и т.п.). Уровень ФСГ, ЛГ и эстрадиола при ЮМК представлены на рисунках 1 и 2. Характеристикой функционально полноценного эндометрия является возможность имплантации оплодотворенной яйцеклетки и полноценная реакция отторжения в менструацию, которая развивается только после резкого спада гормонов овуляторного цикла. По уровню эстрогенов все кровотечения обычно разделяют на гипоэстрогенные, нормоэстрогенные и гиперэстрогенные – такое деление весьма условно, поскольку картина маточного кровотечения обычно разворачивается на фоне спада гормонов. Следует учитывать предшествующий кровотечению уровень эстрогенов, оценивая по данным ультразвукового сканирования величину эндометрия, объем яичников, состояние фолликулярного аппарата в яичниках. ЮМК классифицируются по двум группам: l Первая группа – овуляторные кровотечения: по типу гиполютеинизма, по типу гиперлютеинизма, с укорочением первой фазы менструального цикла. По гормональным параметрам данные кровотечения расцениваются как нормоэстрогенные, вызванные спадом прогестерона. В периоде полового созревания наблюдаются редко. l Вторая группа – ановуляторные кровотечения: по типу персистенции зрелого фолликула (гиперэстрогенные), по типу персистенции незрелых фолликулов (гиперандрогенные), по типу атрезии фолликулов (гипоэстрогенные). Кровотечение определяется как вызванное спадом эстрогенов. Ановуляторные кровотечения наиболее часто наблюдаются в периоде полового созревания. Диагностика и лечение Обязательным является исследование системы гемостаза с определением общего коагуляционного потенциала крови, поскольку уменьшение способности к тромбообразованию приводит к увеличению объема и длительности менструального кровотечения. При обнаружении нарушений в системе гемостаза (микроциркуляторно-тромбоцитарном или прокоагулянтном звене) целесообразно проведение коррекции гемостаза, а при отсутствии эффекта от гемостатической терапии решить вопрос о гормонотерапии. Больные с нарушениями менструального цикла и ЮМК нуждаются в проведении динамического обследования (УЗИ, определение уровня пептидных и стероидных гормонов крови). При определении концентрации пептидных гормонов следует рассчитывать коэффициент соотношения ЛГ/ФСГ. При величине индекса равном 0,6-0,7 прогноз гемостатической терапии является благоприятным. При величине индекса ЛГ/ФСГ менее 0,5 или более 1,0 прогноз гемостатической терапии неблагоприятный. Больным с нарушениями менструального цикла по типу меноррагии и метроррагии, а также ЮМК при толщине эндометрия менее 0,5-0,7 см; величине индекса ЛГ/ФСГ=0,6-0,7; концентрации пролактина менее 400 мМЕ/л и показана гемостатическая терапия в режиме перорального введения: глюконат кальция 1,5 г/сут, этамзилат 1,5 г/сут, транексамовая кислота 250 мг 2-3 раза/сут. Больным с нарушениями менструального цикла по типу меноррагии, метроррагии или ЮМК, при толщине эндометрия более 0,8 см и менее 1,1 см; индексе ЛГ/ФСГ=0,6–0,7; концентрации пролактина менее 405 мМ Е/л; концентрации кортизола менее 400 нмоль/л и показана комплексная гемостатическая терапия в режиме парентерального введения (кальция хлорид 10% 10,0 1-2 раза/сут, этамзилат 12,5% по 2,0-4,0 3-4 раза/сут, транексамовая кислота 5,0 2 раза/сут). Больным с нарушениями менструального цикла по типу меноррагии и метроррагии, а также ЮМК, при толщине эндометрия 1,1-1,35 см; индексе ЛГ/ФСГ менее 0,5 или более 1,0; показана гормональная терапия препаратами с содержанием этинилэстрадиола не менее 50 мкг с расчетом 150-200 мкг/сут с целью остановки маточного кровотечения, учитывая прогнозируемую неэффективность проводимой гемостатической терапии. Больным с ЮМК при толщине эндометрия более 1,35 см; индексе ЛГ/ФСГ менее 0,5 или более 1,0; концентрации пролактина более 400 мМЕ/Л; показано инструментальное выскабливание эндометрия (кюретаж) с целью остановки маточного кровотечения и последующего гистологического исследования биоптата. В последующем обязательна терапия с целью нормализации менструальной функции и профилактики рецидивов маточных кровотечений. При гиперэстрогенных ановуляторных нарушениях показана терапия гестагенами во вторую фазу цикла или стимуляция овуляции у девочек в возрасте старше 15 лет (норэтистерон по 5 мг/сут с 16 дня цикла по 10 дней). При гипоэстрогенных ановуляторных нарушениях показана терапия комбинированными эстроген-гестагенными препаратами по 10-21-дневной схеме, предпочтительнее препаратами последнего поколения, а также циклическая гормонотерапия. При гиперандрогенных нарушениях рекомендуется назначение препаратов, содержащих ципротерон ацетат. При нарушениях, вызванных дисфункцией центральных регулирующих механизмов показана центральная терапия: циклическая витаминотерапия (глютаминовая и фолиевая кислота в первую фазу цикла, токоферол и аскорбиновая кислота – во вторую фазу регулируемого менструального цикла, а также ноотропные препараты (пирацетам), а в зависимости от данных ЭЭГ – фенитоин по 0,17 2 раза/сут. Обследование и лечение пациенток периода полового созревания должен проводить специалист по гинекологии детского и подросткового возраста, поскольку приемы, используемые во взрослой гинекологии, не всегда приемлемы для девочек и девушек. Нарушение процесса становления менструальной функции в периоде полового созревания оказывает неблагоприятное влияние на репродуктивную систему женщины во все последующие периоды ее жизни. Профилактика и лечение гинекологических заболеваний, связанных с гормональным дисбалансом, должны начинаться в пубертате, а при проведении их в репродуктивном периоде следует учитывать как возрастные параметры, так и особенности патологического процесса, во многом обусловленные характером нарушений репродуктивной системы в периоде полового созревания.
|