В начале разговора необходимо обозначить медицинскую терменологию:
1. Менопауза — это последняя меструация у женщины в течении прошедшего года.
2. Пременопауза — это два года до менопаузы.
3. Ранняя постменопауза — это два года после менопаузы
4. Перименопауза объединяет период жизни женщины, включающий пременопаузу, менопаузу и раннюю постменопаузу.
Необходимо отметить, что средний возраст прекращения менструаций (менопаузы) составляет около 50 лет. Если во возрасте 50-54 лет женщина продолжает менструировать и имеет избыточную массу тела, а маточные кровотечения носят ациклический характер, то это повод для беспокойства и обращения к квалифицированному гинекологу .
Маточные кровотечения — одна из ведущих жалоб, с которой женщины обращаются к гинекологу. Кровотечения занимают ведущее место среди причин госпитализации женщин в гинекологические стационары, а также служат показанием для 2/3 хирургических вмешательств с удалением матки.
Чрезмерная кровопотеря создаёт опасность возникновения анемии, вызывает боязнь повторения кровотечений, служит причиной нарушений сексуальной жизни женщины, вызывает личностные нарушения, снижает качество жизни.
Однако, самым важным является то, что маточные кровотечения в перименопаузе и маточные кровотечения в постменопаузе могут быть проявлением серьезного гинекологического заболевания, в том числе онкологической патологии.
Маточные кровотечения в пери и постменопаузе могут иметь различный генез, в зависимости от которого условно выделяют 4 основных их вида:
●органические, обусловленные патологией эндо- и миометрия, шейки матки, влагалища и яичников;
●неорганические, связанные с ановуляцией в пременопаузе и атрофией эндометрия в постменопаузе;
●ятрогенные, связанные с влиянием гормональных (ЗГТ) и негормональных препаратов;
●обусловленные экстрагенитальными заболеваниями (заболеванием крови, цирроз печени, гипертоническая болезнь и др.).
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
В пре- и постменопаузе наиболее частой причиной маточных кровотечений служат полипы эндометрия, которые в зависимости от соотношения железистого и стромального компонентов, а также пролиферативной активности могут быть железистыми, железисто-фиброзными, фиброзными и аденоматозными. Одна из ведущих причин кровотечений — гиперплазия эндометрия, наиболее часто возникающая в возрасте 45–55 лет. В зависимости от структурных и цитологических изменений слизистой оболочки матки её подразделяют на гиперплазию без атипии (простую и сложную) и атипическую гиперплазию (простую и сложную).
У женщин старших возрастных групп кровотечения могут возникать не только при доброкачественных изменениях слизистой оболочки матки, но и на фоне рака эндометрия .
Пик частоты его возникновения приходится на возраст 55–65 лет. Кровотечения в пери и постменопаузе могут возникать не только на фоне органических изменений в эндометрии, но и на фоне изменений в миометрии: субмукозной миомы матки, саркомы , аденомиоза (в перименопаузе). Реже кровотечения могут быть обусловлены патологией яичников ( гормонопродуцирующие опухоли, злокачественные новообразования ), шейки матки, атрофическими изменениями слизистой оболочки влагалища.
В более редких случаях кровотечения могут возникать при отсутствии органической патологии в результате дефицита прогестерона и относительной гиперэстрогении, а также появляться на фоне атрофии эндометрия, становясь следствием нарушения ангиогенеза, увеличения плотности сосудов эндометрия, проницаемости эндотелия и его разрывов, повышения локального фибринолиза, нарушения экспрессии матриксных металлопротеиназ.
*******КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА******
Клинически кровотечения могут проявляться:
●менометроррагиями — нерегулярными, длительными маточными кровотечениями, обычно возникающими после задержек менструаций;
●меноррагиями (гиперменореей) — регулярными, длительными (более 7 дней) и обильными (более 80 мл) маточными кровотечениями;
●метроррагиями — ациклическими (межменструальными) кровянистыми выделениями из половых путей;
●полименореей — регулярными маточными кровотечениями (менструациями) с интервалом менее 21 дня.
Кровотечение из половых путей — симптом большого числа гинекологических заболеваний, что затрудняет диагностику причин его возникновения.
С целью выяснения генеза кровотечений больным проводят комплексное клинико-лабораторное обследование. Методы обследования больных с маточными кровотечениями включают:
●клинико-анамнестическое обследование с оценкой кровопотери;
●анализ характера менограмм;
●определение βХГЧ (в пременопаузе);
●клинический анализ крови (гемоглобин, эритроциты);
●биохимический анализ крови (сывороточное железо, билирубин, печёночные ферменты);
●исследование свёртывающей системы крови;
●гормональное обследование (ЛГ, ФСГ, эстрадиол, прогестерон, при подозрении на патологию щитовидной железы — гормоны щитовидной железы, при образованиях в яичниках — СА 125, СА 199);
●трансвагинальное УЗИ органов малого таза;
●цветовое допплеровское картирование (по показаниям);
●МРТ органов малого таза (по показаниям);
●мазок на онкоцитологию из шейки матки (Папмазок);
●биопсия эндометрия (при подозрении на патологию эндометрия);
●гистероскопия и раздельное диагностическое выскабливание эндометрия и эндоцервикса;
●морфологическое исследование эндометрия.
*********ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА********
Необходимо проводить дифференциальную диагностику между дисфункциональными и органическими кровотечениями, служащими симптомами различных гинекологических заболеваний. Выполнение приведённого выше комплексного клинико-лабораторного обследования позволяет исключить основные органические причины кровотечений, возникающих в пери- и постменопаузе и обусловленных наличием:
●полипов эндометрия и эндоцервикса;
●раком шейки матки;
●субмукозного миоматозного узла;
●ракрм тела матки;
●эндометриоза тела матки (в пременопаузе).
Терапия маточных кровотечений зависит от их генеза и интенсивности, направлена на выяснение их причины, остановку кровотечения и профилактику рецидива.
1-й этап — остановка маточного кровотечения.
Наиболее правильным методом постановки первоначального диагноза является — гистероскопия (осмотр полости матки специальным оптическим устройством) и раздельное диагностическое выскабливание.
При отсутствии органических причин кровотечения — симптоматическая гемостатическая терапия или гормональный гемостаз с предварительным исследованием системы гемостаза, а при экстрагенитальной патологии — лечение соматического заболевания.
2-й этап — лечение выявленной патологии ( хирургическое или медикаментозное ).
К хирургическому лечению относят резектоскопию и аблацию эндометрия. При этой процедуре посредством электрической энергии удаляют слизистую (эндометрий) полости матки. Эффект может сохранятся от 1-3 до многих лет или пожизненно, что зависит от исходной патологии эндометрия и размеров полости матки. Метод особенно хорош в случае противопоказаний к удалению матки.
Другим методом (термачойс) является термическая аблация эндометрия. Данный метод относительно прост и высокоэффективен. Однако, пока не получил широкого распрстранения из-за высокой стоимости процедуры и не возможности её выполнения при деформации полости матки.
Классическим методом хирургического лечения маточных кровотечений при отсутствии эффекта от гемостатической терапии является гистерэктомия (удаление матки).
Медикаментозное лечение. При отсутствии органических причин проводят симптоматическую гемостатическую терапию, включающую назначение ингибиторов простагландинсинтетазы, ингибиторов фибринолиза, лекарственных средств, уменьшающие ломкость и проницаемость сосудов.
Ингибиторы простагландинсинтетазы снижают синтез и изменяют баланс простагландинов в эндометрии, ингибируют связывание вазодилататора простагландина Е со специфическими рецепторами, усиливают агрегацию тромбоцитов и спазм сосудов эндометрия. Указанные препараты принимают во время кровотечения, они уменьшают величину менструальной кровопотери, а также дисменорею, головные боли, диарею, связанные с менструацией. На фоне терапии могут возникать нарушения со стороны ЖКТ. Ингибиторы фибринолиза. Механизм действия лекарственных средств этой группы заключается в снижении активности проактиваторов и активаторов плазминогена, ингибировании превращения плазминогена в плазмин, снижении фибринолиза. Для уменьшения кровопотери используют транексамовую кислоту 3–6 г/сут. На фоне терапии отмечают выраженное уменьшение кровопотери, повышение содержания гемоглобина. Побочные эффекты дозозависимы — нарушения со стороны ЖКТ, головокружения, при длительном использовании в редких случаях — увеличение риска тромбообразования. Препараты, уменьшающие проницаемость и ломкость сосудов. Механизм действия заключается в стимуляции образования тромбоцитов, увеличении синтеза тканевого тромбопластина, скорости образования первичного тромба, антигиалуранидазной активности. Наряду с этим отмечают повышение резистентности капилляров, снижение их проницаемости. К этой группе препаратов относят этамзилат — 1–2 г/сут. Препарат эффективен при комплексном использовании с другими гемостатическими препаратами.
При отсутствии эффекта от негормональной гемостатической терапии при дисфункциональных кровотечениях в пременопаузе иногда с целью остановки кровотечения проводят гормональный гемостаз. С этой целью чаще используют натуральные эстрогены, действующие на местные факторы коагуляции и вызывающие быструю регенерацию и пролиферацию эндометрия.
После остановки кровотечения тактика врача должна быть направлена на профилактику рецидивов кровотечения.
При наличии патологии эндо- и миометрия (гиперплазии эндометрия, полипы эндометрия, миома матки, аденомиоз), а также шейки матки и новообразований в яичниках проводят терапию в соответствии со стандартами лечения и характером выявленного заболевания.
Эффективность использования различных препаратов с гемостатической целью оценивают по степени уменьшения величины кровопотери. Ингибиторы фибринолиза позволяют снизить величину менструальной кровопотери на 45–60%, ингибиторы простагландинсинтетазы на 20–25%, этамзилат — менее чем на 10%.
Необходимо обратить внимание пациентов на то, что выскабливание слизистой полости матки является методом остановки кровотечения и не является методом лечения причин, вызвавших маточное кровотечение. После получения результатов гистологического исследования эндометрия необходимо начать лечение основного заболевания. Оно может быть с применением не гормональных и гормональных препаратов и их сочетаний. Важно то, что лечение должно составлять как минимум 6-12 месяцев и более, во время которого необходимо неоднократно проводить контроль УЗИ, а, в ряде случаев, выполнять контрольную гистероскопию и биопсию эндометрия через 3-6-12 мес.
Так же необходимо обратить внимание на то, что повторяющие маточные кровотечения, рецидивы полипов эндометрия и гиперплазии эндометрия на фоне проводимого лечения, а также наличие данной патологии эндометрия в сочетании с ожирением, гипертонической болезнью или сахарным диабетом — необходимо рассматривать как предрак.
Почему возникает кровотечение после года менопаузы?
Климактерический период сопровождается серьезными гормональными изменениями, которые в первую очередь отражаются на гинекологическом состоянии женщины. Кровотечения указывают на возникновение патологий.
Под климаксом подразумевается период спада активности и уменьшения количества женских гормонов, в результате чего происходит угасание фертильной функции. Длительность перестройки организма – индивидуальный показатель, который может варьироваться от 2-10 лет. Кровотечения после климакса случаются достаточно часто, свидетельствуют о патологических процессах.
В постменопаузальный период завершается инволюция репродуктивных органов: матка, яичники, эндометрий уменьшаются в размерах, они атрофируются и частично замещаются соединительной тканью. Месячных уже нет. Зарастает цервикальный канал, поэтому при проведении УЗИ иногда может наблюдаться небольшое скопление слизи, что выступает нормой. Кровотечение после менопаузы – спонтанное выделение крови у женщин 50-55 лет, которое возникает при стабильном отсутствии менструаций. Оно может иметь длительный характер, разный объем кровопотери, отличаться выделениями (со сгустками или без). Их возникновение в 25% сигнализирует о развитии миомы матки, в 20% – сочетается с эндометриозом, в 10% указывает на возникновение полипов в матке.
Кровотечение после менопаузы, маточное или вагинальное, служит показанием для проведения гистерэктомии или эндоскопических деструктивных хирургических вмешательств. Оно опасно из-за вероятности возникновения железодефицитной анемии, развития опухолевых новообразований, служит причиной нарушения сексуальной жизни. Существует несколько видов процесса, отличающихся по генезу:
- органические – обусловленные патологией эндометрия, шейки матки, яичников, кровотечение после климакса при миоме матки;
- неорганические – связаны с ановуляцией, атрофией внутреннего слоя в постменопаузе;
- ятрогенные – вызваны влиянием гормональных и негормональных препаратов;
- экстрагенитальные заболевания.
Маточные кровотечения при климаксе: симптомы
Незначительные изменения в прохождении менструации, обильность, межменструальные выделения указывают на наличие проблем со здоровьем.
В начале климактерического периода возникают определенные отклонения, изменяется продолжительность цикла, интенсивность выделений, характер месячных (они могут отсутствовать 2-3 месяца, потом возобновляться). Такие симптомы – нормальное явление, сигнализирующее о наступлении климакса. Лечение требуется проводить, когда есть признаки кровотечения – гигиеническую прокладку необходимо менять через час или чаще, выделения имеют кровяные сгустки. Обеспокоенность вызывают слишком долгие менструации, их возобновление раньше, чем через 21 день, межменструальные кровопотери и любое постменопаузальное кровотечение из матки.
Кровотечения после климакса: причины, возможные заболевания
Перенесенные ранее воспалительные и хронические заболевания, аборты, сбой гормонов способны спровоцировать кровотечение в постменопаузальный период.
Маточное кровотечение часто дисфункциональное, служит следствием инволюционных расстройств гипоталамо-гипофизарно-яичниковой регуляции. Проблема может как не выходить за пределы матки, так и быть результатом патологии другой системы органов. Чтобы знать, что делать в таком случае, как остановить кровопотерю, необходимо определить причину:
- дисбаланс гормонов – в этот период не происходит овуляция, эндометрий разрастается сильнее, что приводит к аномальному маточному кровотечению, последствия которого могут привести к анемии;
- полипы – представляют собой доброкачественные разрастания слизистой оболочки, они подлежат удалению;
- кровотечение после климакса при миоме – доброкачественная опухоль, нарушение сократительной способности мышц матки провоцирует избыточные кровопотери;
- заболевания щитовидной железы – гипотериоз и гипертериоз могут стать причиной обильных менструаций или их отсутствия;
- синдром поликистоза яичников – эндокринные расстройства сопровождаются отсутствием овуляции, поэтому при разрастании эндометрия возникают обильные месячные.
Фиброма матки, атрофический вагинит, гиперпластическая трансформация внутреннего слоя матки, перенесенные аборты, различные воспалительные и хронические гинекологические заболевания способны вызвать постменопаузальное кровотечение, лечение которого не стоит проводить в домашних условиях.
Кровотечение после менопаузы, причины его возникновения устраняются с помощью соответствующей терапии. Остановка кровопотери предполагает гистероскопию и раздельное диагностическое выскабливание, резектоскопию и применение других методов в зависимости от вида выявленной патологии. Если органические причины кровотечения отсутствуют, используется гемостатическая терапия или гормональный гемостаз. Следующий этап – предотвращение рецидива. Назначаются ингибиторы, препараты, уменьшающие ломкость сосудов. Обращение к применению народных средств без консультации со специалистом чаще безрезультативно или даже опасно.
Что предполагает диагностика?
Маточное кровотечение у пожилых людей может указывать на большой круг патологических состояний, потому постановка окончательного диагноза включает проведение комплекса исследований. Первый этап – посещение гинеколога, который составит заключение по результатам осмотра. Получение консультации у узкопрофильного специалиста возможно после обращения на сайт через регистрационную форму. В ходе последующей беседы уточняются жалобы, комплексно анализируются симптомы и особенности менограмм. При необходимости дальнейшим шагом будет назначение УЗ-исследования органов малого таза, которое позволяет исключить или подтвердить беременность, патологии матки и придатков. Также проводится комплексное лабораторное исследование, сдается анализ крови на гормоны, гонадотропин.