Что такое маточное кровотечение в постменопаузе

Сигнал опасности. Кровотечение в постменопаузе – это крайне тревожный симптом, указывающий на высокий риск заболевания: хорошо, если случайность, но чаще предраковое состояние или онкология в половых органах.

Осень жизни может быть омрачена болезнью

Кровотечение в постменопаузе

После последней менструации прошло много лет. Возраст около 60 лет. Климактерические симптомы ушли после того, как женский организм приспособился к отсутствию гормонов. Не надо даже думать, что кровь из влагалища – это снова вернулись месячные. Кровотечение в постменопаузе – это или признак опасного заболевания, или проявления атрофических процессов в органах малого таза. Сначала надо провести обследование для исключения онкологии, и только потом думать о том, что вагинальное кровомазанье – это пустяки и случайность.

Основные причины

Вполне возможно, что проблема доброкачественная, но лучше сначала исключить следующие злокачественные причины:

• Второй патогенетический вариант рака эндометрия;
• Карцинома цервикального канала;
• Злокачественное образование влагалища;
• Опухоль вульвы;
• Новообразования яичника, вырабатывающие женские гормоны;
• Хорионэпителиома.

Согласно статистике, онкологические причины постменопаузальных кровотечений выявляются в среднем у 30% женщин. Из доброкачественных проблем чаще всего обнаруживаются:

• Атрофическое истончение слизистой оболочки матки (мелкие сосуды легко рвутся при скачке артериального давления);
• Сенильный (возрастной) кольпит, связанный с нехваткой гормонов-эстрогенов;
• Гиперплазия эндометрия или полип матки (в постменопаузе эти заболевания являются предраковым состоянием).

Пусть это будет атрофия или возрастные нарушения: пока не исключены онкологические причины, кровотечение в постменопаузе считается тревожным сигналом для женского здоровья.

Кровотечение в постменопаузе: объем обследования

Первое, что надо сделать – обратиться к врачу-гинекологу. Часть патологии можно обнаружить при стандартном осмотре. В частности, рак вульвы и шейки матки можно выявить при визуальном осмотре и после взятия мазков с шейки, влагалища и вульвы. Из обязательных методов обследования применяются:

• Мазок на онкоцитологию;
• Трансвагинальное УЗ исследование;
• Кольпоскопия;
• Взятие аспирата из полости матки;
• Гистероскопия;
• Прицельная биопсия тканей, проводимая во время эндоскопического исследования.

Худший вариант для женщины – решить, что кровомазанье в постменопаузе – это вновь вернувшиеся месячные. Успокоить себя этими размышлениями и домыслами. Никому ничего не сказать. Отказаться от визита к врачу. И ждать, что все само собой нормализуется.

Период менопаузы у женщины начинается после окончательной остановки циклов в течение 12 месяцев. В это время могут начаться постменопаузальные кровотечения, что считается патологией. Чтобы исключить развитие серьёзных проблем со здоровьем женщине, страдающей маточными кровотечениями (МК) в постменопаузе, необходима консультация врача. Давайте разберёмся с причинами кровотечений, диагностикой и методами лечения патологии в этой статье.

Вагинальное кровотечение — что это такое вообще?

Причины вагинальных кровотечений могут быть разными, это и здоровые менструальные циклы и кровотечение в постменопаузе.

К патологическим причинам (МК) относят:

• травмы;
• рак шейки матки;
• инфекционные заболевания, в том числе инфекции мочевыводящей системы.

Если у вас случилось кровотечение в период постменопаузы, то вам необходима консультация врача.

Первоначальная задача специалиста выяснить:

• продолжительность кровотечения;
• приблизительное количество потерянной крови;
• наличие болезненных ощущений;
• другие симптомы, которые могут иметь значение в постановке диагноза и выборе тактики лечения.

Так как причина аномального маточного кровотечения может быть раком матки, шейки матки или эндометрия, любое подобное явление должно получить адекватную оценку врача.

Причины кровотечения в постменопаузе

Вариантов здесь множество. Например, результатом (МК) может стать заместительная гормональная терапия. Кровотечение может наблюдаться несколько месяцев после того, как женщина начала принимать препараты.

Иногда бывает и так, что у женщины, уверенной, что она уже в менопаузе, началась овуляция. Кровотечение может возникнуть и по этой причине.

Известно множество прочих состояний, который могут вызвать (МК) в постменопаузе. Мы же остановимся на наиболее распространённых из них.

Полип матки относят к доброкачественным новообразованиям, хотя клиницисты не исключают возможность их малигнизации в конечном итоге. У всех женщин с данной патологией отмечается один общий симптом — нерегулярное кровотечение. Если обнаружили полип в матке, что делать узнайте здесь.

Очень распространён полип эндометрия в матке в постменопаузе, однако, патология нередко наблюдается и у молодых женщин.

Само название указывает на чрезмерное истончение слизистой оболочки эндометрия. Кровотечение появляется по мере всё большего истончения эндометриального слоя.

В данном случае речь идёт об обратном явлении — утолщении эндометрия. Его клетки начинают избыточно расти и менять форму, увеличивается количество желёз. Опасность этого диагноза в пост- и пременопаузе в том, клетки эндометрия становятся атипичными, появляются полипы. В таком возрасте гиперплазия эндометрия опасна развитием рака. Именно поэтому мы выпустим отдельную статью о симптомах, диагностике и прогрессивных методах лечения данного заболевания в самое ближайшее время.

Помимо аномального кровотечения женщины могут ощущать приступы боли в тазовой области.

Утешает тот факт, что диагноз можно поставить на ранних стадиях, так как аномальное кровотечение, в большинстве случаев, становится причиной своевременного визита к врачу.

Кровотечение в постменопаузу редко, но может сигнализировать о раке шейки матки. Этот вид рака отличается медленным прогрессированием, иногда специалистам удаётся идентифицировать злокачественные клетки при регулярном обследовании женщины.

Таким образом, ежегодное посещение гинеколога может помочь не только в ранней диагностике рака шейки матки, но и в его профилактике.

Другие симптомы заболевания:

• боль во время интимной близости;
• аномальные влагалищные выделения, в том числе у женщин в климаксе.

Симптомы маточного кровотечения во время менопаузы

У некоторых женщин признак лишь один — (МК), у других наблюдаются дополнительные симптомы, всё зависит от причин кровотечения.

Большая часть симптомов, характерных для менопаузы (например, приливы), становятся незначительнее во время постменопаузы. Однако расслабляться не стоит, есть ещё ряд неприятных признаков в этот период.

Мы говорим о:

• сухости влагалища;
• бессоннице;
• неустойчивости к стрессовым ситуациям;
• снижении либидо;
• учащении случаев инфекционных заболеваний мочевыводящих путей;
• наборе массы тела.

Методы диагностики

В первую очередь ваш врач проведёт медицинский осмотр и проанализирует историю болезни. Может быть назначен мазок Папаниколау для исключения рака шейки матки. Врач может назначить и другие необходимые процедуры, чтобы осмотреть внутреннюю часть влагалища и матку.

Врач введёт специальный зонд во влагалище или попросит женщину сделать это самостоятельно. С помощью ультразвука врач оценить состояние шейки матки, яичников и матку.

Это лечебно-диагностическая процедура, позволяющая оценить состояние эндометрия. Врач вводит во влагалище гистероскоп, затем вкачивает углекислый газ через специальное отверстие в оборудовании для расширения матки и облегчения её осмотра. При обнаружении полипов, они могут быть удалены с помощью инструментария, которым оборудован гистероскоп. Так делается гистероскопия полипа матки.

Лечение кровотечения у женщин в менопаузе

Тактика лечения в первую очередь зависит от причин (МК), от его интенсивности и дополнительного комплекса симптомов. Иногда состояние вовсе может не требовать лечения.

В остальных случаях (при условии исключения рака), может быть назначено следующее лечение:

• Эстроген. Врач может назначить применение крема с эстрогеном, если причиной (МК) стала атрофия или истончение тканей влагалища.
• Полипэктомия — удаление полипа. Выполняется разными методами, в том числе и при гистероскопии, о которой мы говорили выше.
• Прогестин. Он может быть рекомендован в качестве заместительной гормональной терапии при разрастании ткани эндометрия. Препарат сокращает разрастание и кровотечение.
• Гистерэктомия. Радикальный хирургический метод лечения, подразумевающий удаление матки. Показан в случаях безрезультативности лечения другими менее инвазивными методами. Манипуляция может быть проведена лапароскопическим (доступ через влагалище) методом или при помощи традиционной абдоминальной хирургии (через брюшную полость).

Если причиной кровотечения стало онкологическое заболевание, то тактика лечения будет выбрана в зависимости от его типа и стадии. Лечение таких заболеваний включает операцию, лучевую и химиотерапию.

О характере выделений в пременопаузе и в постменопаузе рассказывает гинеколог:

Нужна ли диета при полипах в матке читайте в этой нашей статье.

Записаться на приём к врачу вы можете непосредственно на нашем ресурсе.

Кровотечение в постменопаузе — любое кровотечение из влагалища, возникающее после аменореи в результате менопаузы продолжительностью 12 мес (ретроспективное определение — аменорея продолжительностью 1 год возникает из-за недостаточности функции яичников и подтверждена увеличенными уровнями фолликулостимулирующего гормона выше 30 Ед/мл).

Однако любое влагалищное кровотечение, возникающее через 6 мес аменореи в результате предполагаемой менопаузы, следует считать подозрительным и проводить обследование для выявления причины.

Одиночный эпизод постменопаузального кровотечения в любом объеме от простых коричневатых пятен до сильного кровотечения — патология, требующая обследования. В постменопаузе кровотечение и выделения — распространенные симптомы, и необходимо исключить рак, хотя в большинстве случаев причина оказывается доброкачественной или незначительной.

Частые причины постменопаузального вагинального кровотечения

• Атрофический вагинит
• Атрофический эндометрит
• Полип матки — полип эндометрия/фиброзный
• Гиперплазия эндометрия
• Опухоль/рак эндометрия
• Прием экзогенных эстрогенов без прогестерона
• Другие причины со стороны половых органов:
  • цервикальная неоплазия/дисплазия; полип шейки матки;
  • опухоли придатков — доброкачественные или злокачественные;
  • травма вульвы, влагалища, промежности, таза;
  • хронический эндометрит, например туберкулезный;
  • саркома матки;
  • кровотечение, связанное с беременностью, если таковое происходит в первый год менопаузы
• Системные геморрагические расстройства и прием антикоагулянтов
• Кровотечение из других источников, которое часто путают с влагалищным кровотечением:
  • карункулы уретры;
  • цистит;
  • полип мочевого пузыря;
  • опухоль мочевого пузыря;
  • геморрой;
  • анальная трещина;
  • полип прямой кишки;
  • рак прямой кишки или заднепроходного отверстия

Эстрогены, введенные во влагалище, частично всасываются в общий кровоток. При длительном непрерывном использовании более 8-12 нед их воздействие на матку подобно системному длительному приему низких доз эстрогенов без прогестерона для ЗГТ. Это приводит к длительной стимуляции эндометрия чистыми эстрогенами с риском развития гиперплазии и опухолей эндометрия. Поэтому, если планируют длительное использование влагалищных эстрогенов, женщине необходимо рекомендовать назначение прогестагенов по схеме.

Воспаление и истончение эндометрия в результате дефицита эстрогенов известно как атрофический эндометрит. В постменопаузе это приводит к кровомазанию и даже кровотечению, особенно у женщин с гипертензией.

Диагноз ставят методом исключения после гистероскопии и биопсии, направленной на поиск других грозных причин кровотечения в постменопаузе из матки. Другие причины кровотечения из половых путей — опухоли придатков или повреждения шейки матки. Их необходимо исключить перед началом лечения атрофического эндометрита. Лечение — ЗГТ с соблюдением принципов ее проведения. Любая сопутствующая неконтролируемая гипертензия требует лечения.

Полипы матки — распространенная причина постменопаузального кровотечения. Полипы эндометрия обычно воспалительные, но иногда имеются гиперпластические или неопластические изменения покрывающего их эндометрия. Полипы матки могут быть фиброзными и часто сопутствуют другим фиброзным опухолям. Редко выявляют саркоматозные изменения.

При трансвагинальном УЗИ внутриматочные полипы выглядят как полипы или утолщенный эндометрий. Для выявления эндометриальных полипов исключительно важна гистеросонография с физиологическим раствором. При гистероскопии и гистерорезектоскопии полипы не только диагностируют, одновременно их иссекают и удаляют. Во время расширения шейки и выскабливания полости матки вслепую полип можно легко оставить, особенно если он подвижен.

• простая гиперплазия (риск малигнизации 1%);
• сложная гиперплазия (риск малигнизации 3%);
• простая гиперплазия с атипией (риск малигнизации 8%);
• сложная гиперплазия с атипией (риск малигнизации 22-30%).

При таких гиперплазиях назначают прием прогестерона в течение 3 мес, затем выполняют повторное выскабливание полости матки. Если гиперплазия отсутствует, лечение прогестероном продолжают еще 9 мес. При сохранении гиперплазии без атипии, несмотря на лечение прогестероном, пациентке необходимо предложить гистерэктомию. При гиперплазии с атипией из-за возможной малигнизации пациентке также нужно предложить гистерэктомию. Как правило, из-за возможного рецидивирования, не следует откладывать решение вопроса о хирургическом лечении. Факторы, влияющие на решение вопроса о проведении гистерэктомии, — наличие или отсутствие симптомов, возраст и общее состояние женщины.

Следует принять во внимание, что у женщин в постменопаузе уровни циркулирующих эстрогенов действительно низкие. Развитие гиперплазии — отражение длительной эстрогенной стимуляции экзогенными или эндогенными эстрогенами. У пациенток с необъяснимой продукцией эндогенных эстрогенов (например, нетучные пациентки) необходимо учесть возможность маленькой скрытой гранулезоклеточной опухоли яичников и исследовать уровни эстрадиола и ингибина А. Таким пациенткам даже при простых гиперплазиях без атипии показана гистерэктомия.

Диагностика новообразования эндометрия и определение стадии опухоли основаны на патогистологическом исследовании. Лечение проводят после соответствующего обследования и оценки распространенности заболевания (см. раздел Опухоли и опухолевидные образования матки для детального ознакомления).

Если у женщины, получающей комбинированную ЗГТ в непрерывном режиме, сохраняется нерегулярное кровомазание (кровотечение) спустя первые 3-6 мес приема препаратов или возобновляется после аменореи, ее необходимо обследовать для определения другой причины постменопаузального кровотечения. Кроме того, если кровотечение отмены при непрерывном проведении циклической терапии эстрогеном-прогестероном наблюдают вне ожидаемых сроков, пациентку необходимо обследовать, как при кровотечении в постменопаузе.

Тамоксифен обладает парадоксальным эстрогеноподобным действием на эндометрий. У пациенток, принимающих его, влияние препарата на эндометрий подобно тому, что наблюдается при назначении чистых эстрогенов без добавления прогестерона. Как следствие, повышается риск гиперплазии эндометрия, полипов и даже злокачественных новообразований. Лечение зависит от клинических проявлений, но при этом не следует откладывать гистероскопию или выскабливание полости матки.

Кровотечение в постменопаузе возникает при поражениях шейки матки. К ним относят инфицированный эктролион шейки, тяжелые цервициты, полипы и рак шейки (плоскоклеточный или аденоматозный). Кровотечение при раке шейки матки обычно наблюдают после полового акта, однако оно может возникать спонтанно без какой-либо местной травмы в анамнезе. Эти повреждения обычно видцы при тщательном осмотре в зеркалах, который необходим всем женщинам, обращающимся с кровотечением в постменопаузе. Такое исследование не позволяет выявить проблему только у пациенток с эндоцервикальными поражениями. При отсутствии активного кровотечения всегда нужно взять Рар-мазок (рекомендации NHSCSP). При очевидной инфекции и контактном кровотечении без поражения шейки первоначально необходимо провести местное лечение кремом или свечами с антибиотиками/ противогрибковыми препаратами и после этого взять Рар-мазок. Для исключения рака эндометрия через 2-4 нед местного лечения эстрогенами следует повторить Рар-мазок.

Доброкачественные и злокачественные опухоли яичников и маточных труб тоже могут давать постменопаузальное кровотечение. Причина — продукция эстрогенов функционально активными опухолями или сочетание застоя в малом тазу и увеличения количества кровеносных сосудов при функционально неактивных опухолях.

Кровомазания или кровотечения в менопаузе вызывает хронический туберкулезный эндометрит. Для стран с высокой распространенностью туберкулеза, например на полуострове Индостан, эта причина имеет особое значение.

В редких случаях кровотечение в постменопаузе — симптом саркомы и других опухолей матки (смешанного мюллерова типа).

Местная травма промежности или половых путей любого происхождения иногда приводит к массивному влагалищному кровотечению. Ранее сообщалось, что в таких странах как Индия пожилые женщины, неспособные к быстрому передвижению, подвергаются атакам и преследованию со стороны буйволов и крупного рогатого скота, что приводит к травме рогами любой части тела, включая таз и промежность. Однако на самом деле причина — постменопаузальное кровотечение!

В редких случаях даже у женщин в постменопаузе на фоне тяжелого атрофического эндометрита влагалищное кровотечение — результат системных заболеваний:

• тромбоцитопении;
• лейкоза;
• панцитопении в результате иммуносупрессии, химиотерапии или угнетения костного мозга;
• антикогуляции (ятрогенной), особенно при необходимости придерживаться высокого уровня международного нормализованного отношения (INR);
• вторичной коагулопатии при заболеваниях печени.

Другие врожденные геморрагические нарушения, такие как гемофилия и болезнь Виллебранда, обычно диагностируют задолго до менопаузы.

Диагностика этих заболеваний как причины постменопаузального кровотечения требует большой осторожности. При диагностике необходимо выяснить этиологию нарушений, лечение — зтиотропное.

Невагинальное кровотечение женщины часто путают с кровотечением из влагалища. Кровотечение иногда связано с патологией урогенитального отдела промежности: кровоточащий карункул уретры, гематурия при остром и хроническом цистите, кровоточащий полип и опухоль. Такое кровотечение обычно безболезненно, хотя иногда возникает боль в промежности или малом тазу.

За влагалищное кровотечение принимают и кровотечение из прямой кишки. Источники кровотечения в заднем отделе промежности — геморроидальные узлы, трещина заднепроходного отверстия и злокачественное новообразование.

Начальное обследование и стабилизация состояния пациентки

В некоторых случаях в результате массивной острой кровопотери возникает угроза для жизни. В этих условиях неотложная помощь пациентке с гемодинамически значимым кровотечением состоит из оценки общего состояния и реанимационных мероприятий. После определения состояния жизненно важных функций и выявления источника кровотечения в области вульвы, влагалища, шейки матки или матки начинают адекватную инфузионную терапию. Разрывы ушивают. Сильное кровотечение при раке шейки матки останавливают тугой тампонадой влагалища. При неэффективности консервативных мероприятий при маточном кровотечении проводят выскабливание полости матки, желательно, по возможности, после УЗИ. Некоторые пациентки переносят значительную анемию и хорошо ее компенсируют.

Необходимо введение гемостатических препаратов: экстрактов микроионизиро-ванных флавоноидов, транексамовой кис лоты или антипростагландинов (наприме мефенамовая кислота). В редких случаях при неконтролируемом внутриматочном кровотечении необходимы большие дозы прогестагенов с андрогенными свойствами. В особых условиях можно применить тампонаду матки, используя катетер Фолея с раздуванием баллона до соответствующего размера.

Важно помнить, что в таких ситуациях существует риск ДВС-синдрома с коагулопатией потребления, и необходимо провести основные тесты для его выявления. Могут потребоваться кровь и препараты крови (для детального ознакомления см. Коллапс в послеродовом периоде и Нарушения свертываемости крови при беременности).

Диагностический алгоритм постменопаузального кровотечения

Анамнез должен включать детальную характеристику характера, объема и типа кровотечения. Выясняют связь кровотечения с половым актом и другими возможными причинами. Важные сведения можно получить из пременопаузального менструального анамнеза пациентки. Особое значение имеет наличие в анамнезе приема лекарственных препаратов/ЗГТ/тамоксифена или лекарственных препаратов местного влагалищного использования. Важно установить происхождение кровотечения -истинно вагинальное, уретральное и ректальное, а так же существуют ли в анамнезе указания на легкое образование подкожных гематом и кровотечения других локализаций.

При общем физическом обследовании оценивают характер кровотечения (хроническое кровотечение со стабильным состоянием пациентки или острая кровопотеря, требующая немедленных реанимационных мероприятий).
При осмотре живота можно выявить образование в брюшной полости. Исследование тазовых органов начинается с осмотра при хорошем освещении. При наличии условий можно взять Рар-мазок, при необходимости в сочетании с кольпо-скопией и биопсией шейки матки. Во время осмотра можно увидеть полип, исходящий из эктоцервикса, цервикального канала или полости матки.

При двуручном исследовании пальпируют миомы матки и образования яичников. С возрастом размер матки уменьшается. Увеличение матки в постменопаузе в отсутствие миомы или аденомиоза — патология. Врач должен иметь онкологическую настороженность в отношении новообразований эндометрия.

При трансвагинальном УЗИ необходимо всегда измерять толщину эндометрия и определять его однородность. Выявленные полипы, субмукозные миомы и образования придатков — важные указания на возможные причины кровотечения.

При подозрении на полипы или субмукозные миомы матки особенно полезна гидрогистеросонография, известная как УЗИ с инфузией физраствора.

Кальциноз эндометрия должен вызывать подозрение на такое редкое заболевание, как туберкулезный эндометрит. Во многих развивающихся странах туберкулезный эндометрит встречается довольно часто.

Цветная допплерография сосудов матки и яичников подтверждает, но не исключает опухолевую этиологию процесса.

Эти лучевые методы исследования уточняют этиологию заболевания. Несмотря на это, необходимо гистологическое подтверждение диагноза.

Для оценки кровопотери или, при необходимости, хирургического вмешательства необходим развернутый (общий) анализ крови.

Рар-мазок дает информацию о заболевании шейки матки, однако он бывает ложноотрицательным у 40-50% пациенток с раком шейки матки. Скрининговая программа заболеваний шейки матки Государственной службы здравоохранения рекомендует прекращение исследований цервикальной цитологии после 65 лет.

Исследование аспирата из полости матки — рентабельная и практически неинвазивная процедура, которая легко выполнима амбулаторно. Положительный результат подтверждает заболевание. Однако отрицательный результат, особенно при других подозрительных признаках, должен быть подтвержден гистероскопией.

Биопсия эндометрия стала стандартом исследования пациенток с постменопаузальным кровотечением. При недостаточном материале или невозможности его взятия из-за дискомфорта пациентки, стеноза шейки матки или недостатка ткани необходимы гистероскопия с биопсией под контролем зрения и выскабливание слизистой полости матки.

У пациенток в постменопаузе с однородным эндометрием толщиной

Маточное кровотечение при климаксе – кровянистые выделения из половых путей различной интенсивности, возникающие на фоне угасания менструальной функции или после ее прекращения. Климактерические кровотечения различаются по длительности, периодичности, объему кровопотери, характеру выделений (со сгустками или без). Могут иметь дисфункциональный и органический генез. С целью определения причин маточного кровотечения при климаксе, наряду с гинекологическим осмотром и УЗИ, обязательно проводится РДВ под гистероскопическим контролем с гистологическим анализом соскоба. Тактика лечения климактерического кровотечения (консервативная или хирургическая) определяется его причиной.

Общие сведения

Маточное кровотечение при климаксе – спонтанное выделение крови из половых органов у женщин в период пременопаузы, менопаузы или постменопаузы. Данное патологическое состояние является самой частой причиной госпитализации пациенток в возрасте 45-55 лет в отделения гинекологии. Причины возникновения кровотечений и тактика лечения во многом зависят от периода климактерия. По данным исследователей, маточное кровотечение при климаксе в 25% случаев сочетается с миомой матки, в 20% случаев — с эндометриозом, в 10% случаев – с полипами эндометрия. Независимо от интенсивности кровянистых выделений, длительности и объема кровопотери климактерическое кровотечение требует обязательного врачебного контроля, поскольку может возникать не только на фоне дисгормональных расстройств и доброкачественных изменений матки, но и по причине злокачественных опухолей.

Классификация кровотечений при климаксе

В зависимости от периода климакса, в котором развилось маточное кровотечение, различают пременопаузальные, менопаузальные и постменопаузальные кровотечения. На основании таких признаков, как объем кровянистых выделений, продолжительность, регулярности и др., климактерические кровотечения могут иметь черты:

• Меноррагии– обильных циклических кровотечений периода пременопаузы
• Метроррагии – кровотечений, носящих ациклический характер
• Менометроррагии – обильных менструаций, сочетающихся с ациклическими маточными кровотечениями
• Полименореи — маточных кровотечений, возникающих через регулярные короткие интервалы (менее 21 дня).

В пременопаузальном периоде (4-8 лет до менопаузы) кровотечения обычно протекают по типу менометроррагий, а в менопаузе и постменопаузе, когда менструации прекращаются, носят характер метроррагий. С учетом обусловивших их причин маточные кровотечения при климаксе подразделяются на дисфункциональные, ятрогенные, связанные с патологией репродуктивных органов или экстрагенитальной патологией.

Причины кровотечений при климаксе

В пременопаузальном периоде маточные кровотечения чаще являются дисфункциональными и служат следствием инволюционных расстройств гипоталамо-гипофизарно-яичниковой регуляции. Нарушение цикличности секреции гонадотропинов влечет за собой нарушение созревания фолликулов, неполноценность желтого тела и лютеиновую недостаточность. В условиях относительной гиперэстрогении и абсолютного дефицита прогестерона фаза пролиферации удлиняется, а фаза секреции сокращается. Маточные кровотечения в этом периоде климакса, как правило, возникают на фоне гиперплазии эндометрия (железисто-кистозной, аденоматозной, атипической или полипов эндометрия). Этому способствует не только возрастное снижение функции яичников, но также обменно-эндокринные нарушения (ожирение) и иммунодепрессия.

Кроме дисфункции яичников, причинами маточных кровотечений при климаксе может становиться органическая генитальная патология: атрофический вагинит, аденомиоз, фибромиома матки, рак эндометрия, рак шейки матки, гормонально-активные опухоли яичников. Нередко перечисленные заболевания сочетаются с гиперпластической трансформацией эндометрия, а патогенез маточного кровотечения при климаксе носит смешанный характер. В анамнезе женщин, страдающих рецидивирующими климактерическими кровотечениями, часто имеются указания на перенесенные аборты, гинекологические заболевания, операции на матке и придатках.

В некоторых случаях маточное кровотечение при климаксе может быть вызвано приемом гормональных препаратов в рамках заместительной терапии. Также выделения крови из половых путей могут быть связаны с экстрагенитальными заболеваниями: гипотиреозом, циррозом печени, коагулопатиями и др. Поскольку, несмотря на снижение фертильности, вероятность наступления беременности в пременопаузу остается, при кровотечении следует исключить такие состояния, как угроза выкидыша и внематочная беременность.

Симптомы кровотечений при климаксе

Поводом для скорейшего обращения к гинекологу должны стать чрезмерно обильные месячные, имеющие признаки кровотечения (если гигиеническую прокладку приходится менять каждый час или чаще), а также менструальные выделения с кровяными сгустками. Не могут являться нормой кровотечения, возобновляющиеся в межменструальный период или возникающие после полового акта. Обеспокоенность женщины должны вызвать слишком длительные менструации, отсутствие менструаций в течение 3-х и более месяцев или возобновление менструаций чаще, чем через 21 день.

Общее состояние женщины, страдающей маточными кровотечениями при климаксе, определяется степенью анемии, наличием сопутствующих заболеваний (гипертоническая болезнь, патология печени и щитовидной железы, онкологические заболевания).

Диагностика кровотечений при климаксе

Поскольку маточное кровотечение при климаксе может сигнализировать о широком круге патологических состояний, диагностический поиск включает в себя целый спектр исследований. Первый этап диагностики проходит в кабинете гинеколога (гинеколога-эндокринолога), желательно, специализирующегося на проблемах менопаузы. При беседе уточняются жалобы, производится анализ менограмм. Во время гинекологического осмотра врач может ценить интенсивность и характер кровянистых выделений, а иногда – и источник кровотечения. При отсутствии кровотечения на момент осмотра производится забор мазка на онкоцитологию.

На следующем диагностическом этапе обязательно проведение трансвагинального УЗИ органов малого таза, позволяющего дать заключение о наличии или отсутствии беременности, патологии матки и яичников. Комплекс лабораторных исследований может включать в себя клинический и биохимический анализы крови, коагулограмму, определение уровня β-ХГЧ, половых гормонов и гонадотропинов, исследование тиреоидной панели, липидного спектра крови, печеночных проб.

Наиболее ценным методом для установления источника и причины кровотечения служит раздельное диагностическое выскабливание, осуществляемое под контролем гистероскопии. Гистологический анализ соскоба эндометрия позволяет провести дифференциальную диагностику дисфункциональных маточных кровотечений при климаксе и кровотечений, обусловленных органической патологией, в т. ч. бластоматозными процессами. К вспомогательным методам инструментальной диагностики следует отнести гистеросальпингографию, МРТ малого таза, позволяющие обнаружить субмукозные и интрамуральные миомы, полипы матки.

Лечение кровотечений при климаксе

РДВ слизистой оболочки цервикального канала и тела матки является одновременно диагностическим и лечебным мероприятием, т. к. выполняет функции хирургического гемостаза. После удаления гиперплазированного эндометрия или кровоточащего полипа кровотечение прекращается. Дальнейшая тактика зависит от патоморфологического исследования. Хирургическое лечение в объеме пангистерэктомии показано при выявлении аденокарциномы матки, атипической гиперплазии эндометрия. При крупных или множественных миомах матки, узловой форме аденомиоза, сочетании фибромиомы и аденомиоза рекомендовано удаление матки хирургическим путем: гистерэктомия или надвлагалищная ампутация матки.

В остальных случаях при доброкачественных дисгормональных процессах, вызвавших маточное кровотечение при климаксе, разрабатывается комплекс консервативных мероприятий. Для профилактики рецидивов климактерических кровотечений назначаются гестагены, способствующие атрофическим изменениям железистого эпителия и стромы эндометрия. Кроме этого, терапия гестагенами смягчает другие проявления менопаузы. В последние десятилетия для лечения маточных кровотечений при климаксе применяются препараты с антиэстрогенным действием (даназол, гестринон). Кроме влияния на эндометрий, антиэстрогены способствуют уменьшению размеров миом матки, уменьшают проявления мастопатии. Применение андрогенов с целью подавления менструальной функции возможно у женщин старше 50 лет. Общими противопоказаниями для препаратов всех групп служат тромбоэмболии в анамнезе, варикозная болезнь вен, хронические холециститы и гепатиты с частыми обострениями, артериальная гипертензия.

Применение гемостатических и противоанемических препаратов во время маточного кровотечения при климаксе носит вспомогательный характер. При выявлении эндокринно-метаболических нарушений (ожирения, гипотиреоза, гипергликемии, гипертензии) проводится их медикаментозная и диетическая коррекция под наблюдением эндокринолога, диабетолога, кардиолога.

Рецидивы маточных кровотечений при климаксе на фоне или после проведенного лечения обычно свидетельствуют о недиагностированных органических заболеваниях (субмукозных миоматозных узлах, полипах, эндометриозе, опухолях яичников). Климактерическое кровотечение всегда должно вызывать онкологическую настороженность, поскольку у 5-10% пациенток в этом возрасте причиной кровянистых выделений служит рак эндометрия. Женщины, перешагнувшие порог климакса, должны следить за своим здоровьем не менее тщательно, чем в репродуктивном возрасте, а при аномальных кровотечениях незамедлительно обращаться к специалистам.