Рассмотрим клинический случай отсутствия менструации у пациентки старше 20 лет.
Больная Р. Г., старшекурсница колледжа. 21 года. У нее никогда не было менструаций. Адренархе и телархе в 11 лет. Она никогда ранее не отмечала болей в области малого таза и верит, что ее аменорея — результат позднего полового созревания, но в последнее время стала интересоваться, почему у нее все же нет менструаций. Больная живет половой жизнью и считает, что возникновение болей при половых сношениях связано с ненарушенной девственной плевой. Тем не менее она получает удовлетворение и имеет нормальное половое влечение. Она достаточно интеллектуальна и хорошо социально адаптирована в среде учащихся. Больная активно занимается общественной деятельностью и делает успехи в спорте.
Р. Г. инфантильна, и только недавно рассказала матери об отсутствии у нее менструаций. У матери и тетки больной всегда были нерегулярные менструации, обе в течение нескольких лет не предохранялись при половых сношениях, прежде чем забеременели. Больная отрицает наличие у нее симптомов заболеваний щитовидной железы, диабета, вирилизма, неврологических заболеваний и галактореи. Она отмечает возникающие почти каждый месяц нагрубание и болезненность молочных желез, продолжающиеся 5-7 дней. Эти симптомы исчезают сами по себе. У нее не наблюдается признаков беременности, и, по-видимому, она чувствует себя действительно хорошо.
Результаты объективного обследования. Рост-155 см» масса тела — 47,2 кг, артериальное давление-110/70 мм рт. ст., частота пульса — 84. Данные общего осмотра в основном в пределах нормы. Развитие молочных желез и волосяного покрова на лобке соответствует оценке 5 по шкале Tanner. Исследование органов малого таза показало: наружные половые органы развиты нормально, однако влагалище заканчивается глухой перегородкой на расстоянии 2 см от входа. При ректальном исследовании ни матка, ни яичники не пальпируются.
КЛИНИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ
Эта больная является ярким примером либо тестикулярной феминизации, либо дисгенезии Мюллера (т. е. синдром Рокитанского или аплазия матки и влагалища). Нормальное начала периода полового созревания говорит о том, что недостаточность половых желез маловероятна. Отсутствие влагалища подводит диагноз к одному из двух синдромов; хотя он может быть установлен с помощью одного только определения содержания тестостерона в сыворотке крови, исследование кариотипа дает дополнительную информацию. Уровень содержания тестостерона у этой больной составлял 0,5 нг/мл (0,2- 0,7 нг/мл у здоровых женщин), что подтверждает диагноз дисгенезии Мюллера. У больных, страдающих тестикулярной феминизацией, этот уровень находится в диапазоне, характерном для здоровых мужчин (т. е. намного выше, чем в норме у женщин). Кариотип этой больной — 46ХХ, тем самым диагноз тестикулярной феминизации отвергается.
Никаких других исследований не требуется. У этих больных не происходит формирования мюллеровых структур, и у большинства из них влагалище отсутствует. Если матка есть, то обычно она представляет собой лишь небольшой рудимент. Яичники не являются производными мюллеровых структур и обычно функционируют нормально, так же как и гипофиз. Овуляция у них, по-видимому, происходит нормально, о чем свидетельствует появление в течение 1 нед почти каждого месяца предменструальных симптомов.
Так как у этих больных обычно сохраняется нормальная функция яичников, они не нуждаются ни в каком заместительном гормональном лечении. После того, как диагноз поставлен, больной следует сообщить, что ее бесплодие необратимо, и принять решение относительно необходимости формирования влагалища. Некоторые больные добиваются увеличения размеров влагалища путем интенсивных и регулярных половых сношений, другие должны пройти курс дилатации влагалища, а иногда требуется хирургическое вмешательство. Эти женщины совершенно нормальны и в интеллектуальном и в физическом плане, за исключением отсутствия или недоразвития у них влагалища, матки и маточных труб.
«Отсутствие менструации после 20 лет» и другие статьи из раздела Нарушения менструального цикла