Эталоны ответов к ситуационным задачам
1.1. Климактерический синдром, средней степени тяжести
Диагноз ставится на основании возраста и клинических проявлений. Тяжесть заболевания обусловлена нарушением общего самочувствия и нарушением работоспособности
1.2. Диффузное увеличение щитовидной железы III ст.
1.3. На основание анамнеза и клинических данных можно поставить субклинический гипотиреоз.
1.4. У больной климактерический синдром средней степени тяжести, что не является показанием к гормональной терапии, но с целью лечения субклинического гипотиреоза показаны тиреоидные гормоны.
1.5. Основные противопоказания к назначению эстрогенов
злокачественные и доброкачественные новообразования половых органов, молочных желез
дисфункциональные маточные кровотечения
почечная и печеночная недостаточность
тяжелые формы сахарного диабета
2.1. Климактерический синдром, легкая форма.
2.2. Стенокардия, заболевания щитовидной железы.
2.3. УЗИ щитовидной железы, ТТГ, Т3, Т4; ЭКГ, для подтверждения климакса уровень ФСГ и ЛГ в сыворотки крови и моче.
2.5. В норме поглощаемость 131I через 24 часа до 35% а) эутиреоз.
2.6. В данный момент йодистые препараты и пища богатая йодом, в дальнейшем определиться с тактикой по уровню тиреоидных гормонов.
3.1. Пременопауза, климактерическая кардиопатия.
Диагноз ставится на основании анамнеза и клинических проявлений.
3.3. Снижение S – T, зубец Т отрицательный, однако Т может углубиться, стать вновь положительным.
3.4. В отличие от климактерической кардиомиопатии при ИБС – конкордантное смещение S – T вниз, отрицательный зубец Т во время приступа, после приступа нормализуется.
Проба с физической нагрузкой (велоэргометрия) – отрицательная (отсутствие на ЭКГ изменений, свойственных ишемической болезни сердца или улучшение показателей ЭКГ)
Проба с нитроглицерином – прекращение боли спустя 2 – 5 мин, положительная динамика ЭКГ, а при климактерической кардиомиопатии – отсутствие изменений. При сочетании ИБС и климактерической кардиомиопатии – уменьшение боли, отсутствие существенной положительной динамики ЭКГ.
Проба с обзиданом – при ИБС – меняется мало, а при климактерической кардиомиопатии ЭКГ нормализуется.
3.6. При нарушении менструальной функции, возникшем на фоне гиперэстрогении
3.7. . Основные противопоказания к назначению эстрогенов
злокачественные и доброкачественные новообразования половых органов, молочных желез
дисфункциональные маточные кровотечения
почечная и печеночная недостаточность
тяжелые формы сахарного диабета
4.1. Сочетание климактерической кардиопатии и ИБС.
Диагноз ставится на основании возраста, анамнеза и клинических данных.
4.2. При сочетании ИБС и климактерической кардиопатии нитроглицерин уменьшает боли
4.3. Нет т.к. при физической нагрузке чувствует себя хорошо.
4.4. ЭКГ, ЭХОКГ, УЗИ и пальпация предстательной железы, уровень тестостерона.
4.6. Введение половых гормонов.
5.1. Патологический климакс с сердечно-сосудистыми нарушениями. Узловой зоб.
5.2. Проба с нитроглицерином, обзиданом, велоэргометрия, введение половых гормонов.
5.3. При введении половых гормонов происходит улучшение состояния при климактерической кардиопатии, а не при ИБС.
5.4. Противопоказания к назначению андрогенов и анаболических стероидов.
Рак предстательной железы
Заболевания печени и почек
Отечные формы гломерулонефрита, пиелонефрит
Злокачественные формы артериальной гипертензии
Синдром гиперфункции половых желез
Дифференциальный диагноз заболеваний суставов.
Согласно квалификационной характеристике врача — терапевта он должен владеть диагностикой следующих заболеваний: ревматический полиартрит, ревматоидный полиартрит, анкилозирующий спондилоартрит (болезнь Бехтерева), псориатический артрит, болезнь Рейтера, инфекционные артриты, подагра, псевдоподагра, первичный остеоа .
Механизмы и пути передачи инфекции.
Фекально-оральный – механизм проникновения возбудителя из кишечника больного (через грязную почву, немытые руки, воду и продукты питания) через ротв организм другого человека. Вторым распространённым механизмом передачи инфекции является парентеральный Парентеральный – механизм передачи инфекции, когда она внедряе .
Новгородский государственный университет
Им. Ярослава мудрого
к практическому занятию по акушерству
для клинических ординаторов и врачей-интернов
Принято на заседании кафедры
“___ ”__________________ 2005 г.
Зав. каф. ___________
Великий Новгород 2005г.
· Знать проявления, ближайшие и отдаленные последствия развития эстрогенного дефицита в различные возрастные периоды (пери — и постменопауза) на уровне различных органов и систем женского организма; знать пути коррекции менопаузальных расстройств
· Уметь составить алгоритм обследования женщины с различными проявлениями эстрогенного дефицита (климактерический синдром, уро-генитальные нарушения, остеопения и остеопороз и др.), провести дифференциальную диагностику и назначить лечение.
· Знать алгоритмы обследования женщины перед назначением и в процессе проведения заместительной гормональной терапии.
Коды по унифицированной программе (для сертификационных циклов, циклов тематического усовершенствования, общего усовершенствования) План практического занятия с примерным распределением времени:
-
Актуальность проблемы – 5 минут Контроль и сходного уровня знаний – 15 минут Опрос по теме – 30 минут Самостоятельная работа студентов – 40 минут Реферативные сообщения студентов – 60 минут Заключительный опрос по теме, решение ситуационных задач, разбор, ведение больных – 40 минут Заключение – 10 минут
Перечень оборудования:
-
Таблицы Слайды Методические рекомендации
Методическое оснащение
· Истории болезни, поликлинические карты тематических больных
· Вопросы для разбора на семинаре
· Основные вопросы темы:
1. Динамика гормональных изменений в позднем репродуктивном периоде, пери- и постменопаузе.
2. Основные проявления эстрогенного дефицита на уровне различных органов и систем женского организма
3. Ранние, средневременные и поздние проявления дефицита эстрогенов.
4. Климактерический синдром
5. Урогенитальные расстройства
6. Остеопения и остеопороз
7. Пути коррекции проявлений эстрогенного дефицита в различные возрастные периоды (пери — и постменопауза)
· Вопросы для программированного контроля знаний
1. Какую часть жизни современные женщины проходят в состоянии эстрогенного дефицита
2. Перечислите органы и такни, имеющие рецепторы к эстрогенам
3. Какие типы эстрогенных рецепторов Вы знаете
4. Какие фракции эстрогенов Вы знаете
8. Какие гормональные изменение происходят в перименопаузе
9. Какие гормональные изменения происходят в постменопаузе
10. Опишите основные нейро-вегетативные проявления климактерического синдрома
11. Опишите основные психо-эмоциональные проявления климактерического синдрома
12. Опишите клинические проявления климактерической кардиомиопатии
13. Основные дифференциальные признаки климактерической кардиомиопатии и ишемической болезни сердца
14. Клиника атрофического кольпита
15. Основные урологические проявления постменопаузы
16. Что такое остеопения
17. Что такое остеопороз
18. Основные клинические проявления остеопороза
19. Основные методы диагностики остеопороза
20. Негормональные методы лечения климактерического синдрома
21. Основные методы лечения урогенитальных нарушений
22. Показания к заместительной гормональной терапии
23. Противопоказания к заместительной гормональной терапии
24. Основные положительные эффекты применения ЗГТ
25. Основные отрицательные эффекты применения ЗГТ
26. Режимы заместительной гормональной терапии, применяемые в перименопаузе
27. Режимы заместительной гормональной терапии, применяемые в постменопаузе
28. Когда назначается монотерапия эстрогенами
29. При использовании какого эстрогенного препарата нет необходимости в дополнительном назначении гестагенов
30. Какие типы эстрогенов используются в препаратах для ЗГТ
31. Какие типы гестагенов используются в препаратах для ЗГТ
32. Минимально необходимое обследование перед назначениемЗГТ
33. Диспансерное наблюдение женщин, получающих ЗГТ
34. Как долго можно назначать ЗГТ
· ситуационные задачи для практического занятия
1. За помощью обратилась женщина 58 лет с жалобами на сухость и жжение во влагалище, боли при половом акте, частое мочеиспускание, потерю капель мочи при кашле, смехе, поднятии тяжестей. В анамнезе 2 родов и 1 медицинский аборт. Менопауза в 50 лет. Страдает гипертонической болезнью IIА стадии. Объективно: молочные железы с признаками жировой инволюции, слизистая влагалища и шейки матки истончены, легко ранимы, с множественными мелкими подслизистыми кровоизлияниями. Матка уменьшена в размерах, придатки не пальпируются, своды влагалища свободны. Ваш диагноз? Какие нужны дополнительные методы исследования? План лечения,
Краткое изложение материала в тезисном варианте
· Клиника типичного климактерического синдрома
· Классификация климактерического синдрома по степени тяжести
· Дифференциальный диагноз климактерического синдрома
· Урогенитальные менопаузальные расстройства
· Негормональные методы лечения и профилактики климактерических расстройств
· Заместительная гормонотерапия (показания, противопоказания, обследование перед назначением, мониторинг в процессе лечения)
· Стратегия ведения женщин в климактерии и постменопаузе (профилактика сердечно-сосудистых заболеваний, лечение и профилактика урогенитальных расстройств, лечение и профилактика остеопороза)
Рекомендуемая литература Акушерство и гинекология. Под ред. академ. РАМН, профессора . М. ГЭОТАР Медицина. – 1997. – С. 281-289. Руководство по эндокринной гинекологии. Под ред. Проф. . М. МИА. – 1998. – 765 с. Рекомендации для внедрения в практику здравоохранения
Алгоритмы обследования больных перед назначением заместительной гормональной терапии
Клинический ординатор должен уметь: назначить обследование и лечение больной с проявлениями менопаузального синдрома.
Белоцерковцева Л. Д., Коваленко Л. В., Корнеева Е. В., Майер Ю. И., Шишанок О. Ю., Ерченко Е. Н.,
Задача 1.
Больная л., 34 лет. Жалуется на избыточную массу тела, повышенную утомляемость, периодическую боль в правом подреберье, усиливающуюся после приема пищи. Аппетит нормальный. Ограничения в питании переносит хорошо. Масса тела значительно увеличилась 5 лет тому назад после родов. Развивалась нормально. Менструации с 13 лет, регулярные. Любит мучные изделия, сладости. Отец и мать страдают ожирением 1-2 ст. Младший брат имеет ожирение 1 ст. Объективно. Рост — 168 см, масса тела — 96 кг. Отложение подкожной жировой клетчатки равномерное. Кожа обычной окраски и влажности. Пульс — 78 ударов в мин., ритмичный. АД — 135/80 мм.рт.ст. Левая граница относительной сердечной тупости в V межребе-рье на 1см. кнаружи от среднеключичной линии. Тоны сердца ослаблены. Дыхание везикулярное. Нижний край печени выступает из-под реберной дуги на 2 см, болезненный. Симптом Ор-тнера положительный. Вторичные половые признаки развиты нормально. Щитовидная железа не увеличена.
Дополнительные исследования. Тест с сахарной нагрузкой: натощак — 5.5 ммоль/л, через 2 часа — 7.5 ммоль/л. Вопросы и задания:
1.1. Поставьте и обоснуйте диагноз.
1.2. Назначьте диету.
1.3. Рассчитайте энергетическую ценность, количественный и качественный состав пищи.
1.4. Определит принципы лечения Ответ: к задаче №1 1. Диагноз: Алиментарно-конституциональное ожирение III степени. Вторичный холецистохолангит. Дискенезия желчного пузыря по гипотоническому типу. Миокардиодистрофия.
2. Диета: с ограничением рафинированных сахаров, продуктов,богатых углеводами (дыни, виноград, бананы, финики), исключение вкусовых приправ и экстрактивных веществ. Применениепродуктов с высоким содержанием клетчатки, способствующей быстрому насыщению, ускорению прохождения пищи черезкишечник и тем самым уменьшению всасывания питательныхвеществ. Обязательны включение растительных жиров, дробные приемы пищи — 5-6 раз в день. Применение разгрузочныхдней: фруктово-овощных, рыбных, мясных, кефирных и т. д.
3. Расчет суточного калоража:
Суточная потребность в ккал без учета затрат на трудовую деятельность = 15 ккал (при ожирении III степени) [pic] вес тела (96 кг), что составляет 1440 ккал. Кроме того, от данного значения потребуется 1/6 часть на восполнение энергетических затрат при выполнении очень легкой работы (240 ккал). Таким образом, суточная калорийность для данной пациентки должна быть не более 1680 ккал. Причем суточное содержание углеводов — не более 100 г, жиров 80-90 г при достаточном содержании белков 120 г, витаминов, минеральных веществ.
4. Лечение: предпочтительно начинать с диетотерапии, умеренной физической нагрузки, гиполипидемических препаратов.
Задача 2.
Больная л., 40 лет. Жалобы — на головные боли, нарушение зрения, смену настроений, сонливость, периодическую гипертермию, жажду, повышенный аппетит, особенно во второй половине дня, чувство голода ночью. Нарушения менструальной функции (опсоменорея). Указанные жалобы возникли 6 лет без видимых причин. С этого времени начала увеличиваться масса тела (с 76 до 112 кг в настоящее время при росте 168 см). Объективно. Распределение подкожной жировой клетчатки по верхнему типу. Отмечается пастозность лица, гирсутизм, жирная себорея, трофические нарушения кожи, мелкие розовые стрии на бедрах, животе, гиперпигментация шеи, локтей, лим-фостаз нижних конечностей. АД-150/90 мм рт. ст. Границы относительной сердечной тупости: левая-на 1,5 см кнаружи от среднеключичной линии, правая-в IV межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины. Тоны сердца резко ослаблены, акцент II над легочным стволом. Дыхание везикулярное, ослабленное. ЧДД — 24 в минуту с периодами апноэ. Живот увеличен в объеме, вздут. Печень выступает из-под края реберной дуги на 1,5 см. Щитовидная железа не пальпируется. Дополнительные исследования: холестерин крови-8,8 ммоль/л, триглицериды — 2,8; 17- ОКС — 20 мкмоль/сут. Вопросы и задания:
2.1. Поставьте и обоснуйте диагноз.
2.2. Перечислите необходимые дополнительные исследования.
2.3. Дайте определение синдрому Пиквика.
2.4. Оцените результаты исследования триглицеридов и холестерина крови.
2.5. Оцените результаты исследования суточной экскреции 17-ОКС.
2.6. Определите, какие из нижеперечисленных средств показаны больной: а) сердечные гликозиды; б) диуретические средства; в) анорексигенные препараты; г) бигуаниды; д) тиреоидные гормоны; е) тиреотропин; ж) преднизолон; з) адипозин; и) витамины группы В; к) аскорбиновая кислота; л) ретинол; м) токоферола ацетат; н) гиполипидемические средства. Ответ к задаче №2.
Ds: Гипоталамическое ожирение III-IV степени. Сердечно-легочная недостаточность. АГ 1 2 ст. НК IIA. Симптоматическая энцефалопатия.
2. Необходимые дополнительные исследования: коагулограмма,краниограмма, рентгенография позвоночника.Диагностические пробы.
— Проба с люлиберином для дифференциальной диагностики с алиментарно-конституциональной формой ожирения. У больных с алиментарно-конституциональным ожирением введение люлиберина приводит к увеличению секреции пролактина с максимальным подъемом на 30-й минуте не менее чем на 200-300 мЕ/л по сравнению с исходным уровнем. При гипоталамическом ожирении введение препарата практически не изменяет секрецию пролактина.
— Для дифференциальной диагностики от патологического ги-перкортицизма провести малую пробу с дексаметазоном. Декса-метазон назначается по 0,5 мг (1 таблетка) каждые 6 часов в течение двух дней. Для определения содержания в моче 17-ОКС ее суточное количество собирается перед проведением пробы и на 2-й день исследования. У больных с гипоталамическим ожирением экскреция 17-ОКС на фоне дексаметазона уменьшается не менее чем на 50% от исходного значения. При гиперкортицизме этот показатель обычно не меняется.
3. Синдром Пиквика — гиповентилляционный синдром тучныхлюдей. Характеризуется гиповентиляцией, нарушением чувствительности дыхательного центра к гипоксии, гиперкапниейв сочетании с патологией ритма дыхания и частыми и длительными периодами апноэ (обструктивного, центрального или смешанного генеза), легочной гипертензией, сердечно-легочной недостаточностью, сопровождающейся поражением ЦНС, выражающимся нарушением сна, компенсируемым дневной сонливостью, депрессией, головными болями.
4. Уровень триглицеридов повышен (норма — 1.7 ммоль/л), общий холестерин повышен (норма — 4-5.2 ммоль/л).
5. 17-ОКС повышены (норма — 8.3-19.3 мкмоль/сутки).
6. Лечение: При гипоталамическом ожирении эффективен ди-фенин. В качестве жиромобилизующего средства назначается адипозин (препарат, получаемый из передней доли гипофиза). Одновременно применяются мочегонные, так как адипозин способствует задержке жидкости в организме и как гипотензивные средства.
Задача 3.
3.2. Определите клинические проявления гормональных нарушений, поставьте диагноз.
3.3. Оцените результаты исследования жирового обмена.
3.4. Назначьте дополнительные исследования.
3.5. Определите, какие из указанных средств следует назначить больной: а) эстрадиол; б) прогестерон; в) резерпин; г) дихлоти-азид (гипотиазид); д) фуросемид; е) эуфиллин; ж) тиреоидин; з) бромокриптин (парлодел); и) нитронг; к) целанид (изоланид); л) L-тироксин. Ответ к задаче №3.
1. Эндокринная форма ожирения III степени на фоне гипофункции щитовидной железы (избыточный вес — 49.7 кг, что составляет 82.4 %).
2.Диагноз:Аутоиммунный тиреоидит, атрофическая форма. Мио-кардиодистрофия. НКIIА. Эндокринная форма ожирения III степени. Патологический климактерический синдром. Клинические проявления гипотиреоза:
— Синдром поражения сердечно-сосудистой системы.
— Анемический синдром.Клинические проявления дефицита эстрогенов.
3. Лабораторно нарушение жирового обмена, характерное для гипотиреоза, подтверждается высоким содержанием в плазме крови холестерина (N — 4-5.2ммоль/л).
4. Дополнительные исследования:
— Для дифференциальнорй диагностики первичного гипотиреоза от вторичного проводится проба с тиролиберином (250 мкг).Через 15 минут при первичном гипотиреозе происходит гипе-рергический выброс ТТГ. При вторичном гипофизарном)
— выброс ТТГ отсутствует, а при третичном (гипоталами-ческом) — уровень ТТГ повышается лишь через 90 минут послестимуляции.
— УЗИ щитовидной железы;
— Исследование уровня ТТГ и тиреоидных гормонов (свободногоТ4; Т3);
— Определение титра антител к тиреоглобулину, микросомаль-ному антигену
— Радиоизотопное сканирование щитовидной железы.
— УЗИ органов малого таза, маммография, кольпоскопия, ФСГ всыворотке крови.
5. Лечение: гипокалорийная диета, тиреоидные гормоны, заместительная гормональная терапия.
Задача 4
Больная 16 лет, жалуется на избыточный вес, периодические головные боли, слабость, избыточный рост волос на лице, нерегулярный менструальный цикл с задержками до 2-3 месяцев. Из анамнеза известно, что избыточный вес с детства, увеличивался постепенно, диеты не придерживалась. Резкая прибавка в весе с 13 до 14 лет на 15 кг. Слабость, головные боли, повышение АД до 140/90 мм рт. ст. беспокоят в течение последнего года. Менструации с 12 лет, не установились окончательно до настоящего времени, задержки от 15 дней до 3 месяцев. При осмотре — рост 170 см, вес 100 кг, ИМТ = 34,5 кг/м 2 , распределение подкожной жировой клетчатки равномерное. Гирсутное число — 12 баллов (по шкале Ферримана-Голлвея). Кожные покровы бледно-розовые, отмечаются стрии розового цвета на животе, внутренней поверхности бедер.
При дополнительном обследовании выявлены: гликемия натощак 5,2 ммоль/л в венозной крови; тестостерон 2,1 нмоль/л (норма до 1,5); суточная экскреция свободного кортизола — 390 нмоль/с (№ до 120-400), ЛГ/ФСГ > 3,1.
На рентгенограмме черепа в боковой проекции четко контуриро-вано не увеличенное в размерах турецкое седло. При проведении УЗИ органов малого таза выявлено — увеличение объемов яичников до 13,5 и 18,7 см³, гипоплазия тела матки 1 степени.
1. Какой предположительный диагноз у пациентки? А. Болезнь Кушинга
Б. Синдром Кушинга
В. Пубертатно-юношеский диспитуитаризм
Г. Первичный поликистоз яичников
Д. Другое заболевание
2.Какие осложнения и сопутствующие основного заболевания у
1) Экзогенно-конституциональное ожирение
2) Вторичный поликистоз яичников
3) Нарушение толерантности к углеводам
4) Сахарный диабет 2 типа с висцеральным ожирением
3. Какие данные свидетельствуют в пользу поликистоза яинчи-ков?
1) увеличение объемов яичников
2) нарушение углеводного обмена
3) гиноидный тип ожирения
4. Перечислите лабораторный тесты, подтверждающие предполагаемый клинический диагноз?
2) Измерение ректальной температуры
3) УЗИ органов малого таза
4) дексаметазоновый тест
4) Дополнительного обследования проводить не нужно
Ответы к задаче 4.
1. Первичный поликистоз яичников
2. Экзогенно-конституциональное ожирение
3. увеличение объемов яичников, опсоменорея
4. уровень ЛГ, УЗИ органов малого таза, измерение ректальнойтемпературы
Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации
(ГБОУ ВПО НГМУ Минздравсоцразвития России)
Кафедра: акушерства и гинекологии
Зав. кафедрой, д.м.н. профессор
Методические указания для работы студентов 4 курса на практическом занятии по теме:
Форма обучения очная
Разработчики: Л.А. Пивень, В.Р. Мухамедшина, А.В. Якимова, К.Ю. Макаров, Т.М.Соколова
Рассмотрено на заседании кафедры от 01.09. 2012,
Цель занятия:Сформировать практические знания по диагностике и лечению климактерического синдрома
Входные компетенции: Анатомическое строение половых органов,физиология менопаузального периода, функции стероидных гормонов, фармакологическая характеристика препаратов, применяемых для лечения воспалительных заболеваний.
Студент должен знать: Этиологию и патогенез неспецифических воспалительных заболеваний половых органов у девочек; пути распространения инфекции; причины, клинику, принципы диагностики и лечения воспалительных процессов наружных и внутренних половых органов; показания для оперативного лечения воспалительных заболеваний гениталий; осложнения и методы их профилактики
Студент должен уметь:Собрать анамнез; провести общий и гинекологический осмотр девочки ; взять материал для бактериологического исследования; интерпретировать данные лабораторных и рентгенологических методов исследования, УЗИлапароскопии; составить план обследования и лечения, больных с различными нозологическими формами воспаления гениталий; оформить историю гинекологического больного.
План занятия.
— Курация больных (осмотр, запись дневников).
— Работа в учебной комнате. Проверка знаний студентов путем программированного контроля (5 мин.) и опроса (25 мин.).
— Работа в кабинете акушера-гинеколога
— Разбор больных с климактерическом синдромом.
— Работа в учебной комнате.
Повторный контроль знаний студентов (осмотр слайдов, препаратов). Решений ситуационных задач. Выписка рецептов.
Подведение итогов занятия. Задание к следующему занятию.
Хронокарта практического занятия — 180 мин.
Знакомство с целью занятия. Оценка исходного уровня знаний студентов (вводное тестирование
Работа в кабинете акушера-гинеколога. Сбор специального анамнеза. Знакомство с методикой обследования больной, , принципами формирования диагноза, плана обследования и ведения , методами контроля эффективности проводимого лечения.
Разбор тематической больной.
Подведение итогов занятия. Решение ситуационных задач.