Оглавление диссертации Калиникова, Лидия Александровна :: 2005 :: Нижний Новгород
Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
1.1. Современные представления об инволютивных изменениях репродуктивной системы женщин в климактерическом периоде.
1.2. Сердечно-сосудистые осложнения в климактерическом периоде.
1.3. Современные концепции патогенеза и лечения артериальной гипертонии в климактерическом периоде .1.
Глава 2. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОБСЛЕДОВАННЫХ БОЛЬНЫХ И МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
2.1. Характеристика обследованных больных.
2.2. Методы исследования.
Глава 3. ОСОБЕННОСТИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ В РАЗНЫЕ ФАЗЫ КЛИМАКТЕРИЧЕСКОГО ПЕРИОДА
3.1. Общая характеристика артериальной гипертонии.
3.2. Суточное мониторирование АД.
Глава 4. КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ БОЛЬНЫХ С АРТЕРИАЛЬНОЙ
ГИПЕРТОНИЕЙ В РАЗНЫЕ ФАЗЫ КЛИМАКТЕРИЧЕСКОГО ПЕРИОДА
4.1. Распространенность факторов риска и оценка прогноза.
4.2. Тяжесть течения климакса у больных с АГ
4.2.1 Оценка тяжести течения климакса по ММИ.
4.2.2.Тяжесть течения климакса и гормональный профиль у больных АГ.
4.3. Психоэмоциональные нарушения.
4.4. Особенности биологического возраста.
I лава 5. ОЦЕНКАЭФФЕКТИВНОСТИ НЕКОТОРЫХ АНТИГИПЕРТЕНЗИВ-НЫХ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ ПРИ ЛЕЧЕНИИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИВ РАЗНЫЕ ФАЗЫ КЛИМАКТЕРИЧЕСКОГО ПЕРИОДА.
Введение диссертации по теме «Внутренние болезни», Калиникова, Лидия Александровна, автореферат
Актуальность проблемы. Сердечно-сосудистые заболевания в России продолжают оставаться одной из главных причин высокой инвалидизации и смертности населения трудоспособного возраста (Р.Г.Оганов, 2003). Одно из лидирующих мест среди сердечно-сосудистых заболеваний по частоте занимает артериальная гипертония, приводящая не только к развитию острых сосудистых катастроф, но и к хроническому нарушению функций ряда органов и систем, прежде всего — головного мозга с постепенно нарастающим нарушением когнитивных функций (Г.Г.Арабидзе, 1982; Е.В.Ощепкова, 1995,2004; P.August, S.Oparil, 1999).
Частота артериальной гипертонии выше среди женщин, особенно в период гормональной инволютивной перестройки (И.К.Шхвацабая, 1982; J.Staessen е.а.,1989; Г.С.Жуковский и соавт.,1997 и др.). Благодаря значительным возрастным гормональным изменениям в женском организме в период климактерия течение артериальной гипертонии имеет свои особенности по клиническим проявлениям, тяжести, сочетанию с нарушениями углеводного, липидного обмена, водно-электролитного баланса (В.П.Сметник, И.Г.Шестакова, 1999; В.И.Кулаков, В.П.Сметник, 2001; Б.Я.Барт и соавт., 2001). Гормонально-метаболические изменения у женщин в разные фазы климактерия различны, что не может не отражаться на характере течения, особенностях лечения различных заболеваний, в том числе, по-видимому, и артериальной гипертонии.
Ряд клинико-диагностических вопросов, связанных с АГ в климактерическом периоде, требуют дальнейшего изучения. Прежде всего, важной является оценка особенности и тяжести течения АГ в разные фазы климактерия с учетом циркадных (суточных) изменений АД, изучение ассоциации АГ с другими факторами риска развития сердечно-сосудистых осложнений, изучение особенностей, тяжести течения климакса и темпа инволюции у женщин с АГ в зависимости от фазы климакса, изучение эффективности антигипертензивных лекарственных средств различных групп, а также заместительной гормонотерапии в разные фазы климактерия. Все вышеперечисленное определило актуальность темы диссертационной работы.
Цель исследования: изучение особенностей артериальной гипертонии у женщин в климактерическом периоде в разные фазы климактерия в сопоставлении с характером климактерических расстройств, разработка принципов дифференцированного подхода к лечению артериальной гипертонии в разные фазы климактерического периода.
1. На основании данных суточного мониторирования АД изучить особенности артериальной гипертонии у женщин в разные фазы климактерического периода (в пременопаузу и постменопаузу).
2. Определить у женщин с климактерической артериальной гипертонией распространенность других факторов риска сердечно-сосудистых осложнений.
4. Оценить гипотензивный эффект антигипертензивных препаратов нескольких групп, а также заместительной гормональной терапии при лечении артериальной гипертонии в разные фазы климактерического периода с использованием метода суточного мониторирования артериального давления.
1. Впервые проведено сравнительное изучение особенностей течения и характера артериальной гипертонии с использованием метода СМАД у женщин в разные фазы климактерического периода (в пременопаузу и постменопаузу) в сопоставлении с различными клиническими проявлениями климакса.
2. Обоснована необходимость дифференцированного подхода к лечению артериальной гипертонии у женщин в период гормональной инволютивной перестройки организма в зависимости от фазы климактерия.
3. Уточнены структура и распространенность ассоциированных с артери альной гипертонией других факторов риска сердечно-сосудистых осложнений у женщин в климактерическом периоде, определено их суммарное прогностическое значение.
4. Впервые проведено изучение биологического возраста с оценкой темпов инволюции в разные фазы климактерического периода у женщин с артериальной гипертонией.
5. Уточнены особенности климактерических расстройств у женщин с артериальной гипертонией в разные фазы климактерия.
5. Проведен сравнительный анализ эффективности антигипертензивных лекарственных средств некоторых групп (ингибитор АПФ, бета-адренобло-катор, антагонист кальция) в разные фазы климактерия у женщин с артериальной гипертонией. Оценено гипотензивное действие препарата заместитетель-ной гормональной терапии как в виде монотерапии, так и в комбинации с диуретиком.
1. На основании изучения особенностей суточного профиля АД у женщин с климактерической артериальной гипертонией научно обоснован подход к дифференцированному назначению антигипертензивной терапии в разные фазы климактерического периода, что позволяет повысить эффективность лечения.
2. Использование суточного мониторирования АД для оценки гипотензивного действия антигипертензивных препаратов позволило получить объективную информацию их эффективности и разработать алгоритм дифференцированного лечения артериальной гипертонии с учетом фазы климактерического периода.
4. В результате проведенных исследований подтверждена высокая эффективность заместительной гормональной терапии в отношении купирования климактерических симптомов, однако антигипертензивным эффектом этот вид лечения не обладает.
5. Показана эффективность сочетанной терапии (заместительной гормональной терапии и антигипертензивной) при лечении климактерической артериальной гипертонии у женщин.
Рассмотрены подходы к терапии артериальной гипертензии у женщин в менопаузе с климактерическим синдромом, особенности применения антигипертензивной терапии, основные классы антигипертензивных препаратов, возможности рациональной комбинированной терапии.
Approaches to the therapy of arterial hypertension for women in menopause with climacteric syndrome were considered, as well as features of hypotensive therapy application, main groups of hypotensive drugs, and possibilities of rational combined therapy.
Согласно данным Всемирной организации здравоохранения, современный мир меняется в сторону глобального демографического старения населения в большинстве развитых стран, с сохранением превалирования доли женщин в средних и старших возрастных группах. Так, по современным данным Федеральной службы государственной статистики, число женщин в возрасте от 45 до 59 лет в РФ в 2018 г. составило более 38% от общего числа женщин всех возрастов [1]. Такая значимая доля женщин работоспособного возраста, включающего период развития пре-, пери- и постменопаузы, объясняет большой интерес разных специалистов к изучению возрастных изменений, происходящих в организме женщины старше 45 лет.
Менопауза, с одной стороны, по сути являясь естественным событием перехода женщины из репродуктивного периода жизни в нерепродуктивный, с другой стороны, может стать критическим периодом испытаний, в течение которого возможно развитие различных неблагоприятных симптомов. Учитывая тот факт, что к моменту начала менопаузы могут проявиться симптомами уже накопленные соматические заболевания, наряду с теми нейровегетативными, психологическими и соматическими расстройствами, связанными собственно с изменением уровня половых гормонов, влияющих на активность многих систем организма, включая центральную нервную (ЦНС) и сердечно-сосудистую системы (ССС), можно предполагать значительное ухудшение качества жизни женщины в данный период. По данным литературы, климактерический синдром (КС) значимой степени выраженности развивается как минимум у 48% женщин [2]. Падение уровня половых стероидов в крови проявляется несколькими группами клинических симптомов, связанных в том числе с изменением функционирования нейротрансмиттерных систем в ЦНС:
1) вегетативно-сосудистые нарушения: приливы жара, потливость, повышение уровня артериального давления (АД) и/или его частые колебания, головная боль, головокружение, сердцебиение, зябкость, ознобы, чувство онемения, симпатоадреналовые кризы;
2) обменно-эндокринные нарушения: ожирение, изменение функции щитовидной железы, дисгормональная гиперплазия молочных желез, атрофия половых органов;
3) психоэмоциональные нарушения: характеризуются в основном повышенной утомляемостью, резкими сменами настроения, снижением работоспособности и ухудшением памяти [1, 2].
Помимо этого, к моменту наступления менопаузы большинство женщин уже имеют сопутствующие соматические заболевания, ухудшающие течение климактерического периода. Наиболее часто встречающиеся патологии — сахарный диабет (СД), ожирение, артериальная гипертензия (АГ), ишемическая болезнь сердца (ИБС), фибрилляция предсердий и хроническая ишемия головного мозга (ХИМ) [3]. ХИМ — особая разновидность сосудистой церебральной патологии, обусловленная медленно прогрессирующим диффузным нарушением кровоснабжения головного мозга с постепенно нарастающими разнообразными дефектами его функционирования [4, 5]. Установлено, что у женщин в период менопаузы распространенность сосудистых заболеваний головного мозга — ХИМ атеросклеротического, гипертензионного или смешанного характера составляет около 43%. Тяжелое течение самого КС дополнительно приводит к раннему формированию поздних и тяжелых форм цереброваскулярной патологии [4, 5].
Лечение климактерических симптомов при наличии цереброваскулярной патологии — медленно и незаметно прогрессирующей ХИМ на фоне АГ — является сложной проблемой в практике врача первичного звена [6]. Эффективным методом коррекции вегетативно-эмоциональных проявлений КС считается назначение заместительной гормональной терапии, которая абсолютно противопоказана при наличии у женщины сердечно-сосудистого заболевания (ССЗ) или ХИМ [5]. Помимо этого известно, что многие ноотропные препараты обладают выраженным стимулирующим действием и не могут применяться при ССЗ, а у анксиолитиков и антидепрессантов есть побочные эффекты, затрудняющие активное функционирование больных (дневная сонливость, заторможенность).
Таким образом, АГ остается актуальной проблемой женщин с КС, поскольку является самым частым компонентом коморбидности, присутствуя в 90% случаев всех возможных сочетаний заболеваний в терапевтической практике, и является фактором риска развития ССЗ, а также цереброваскулярных заболеваний (ЦВЗ): ХИМ, гипертонической энцефалопатии, ишемического или геморрагического инсульта [6, 7, 9]. Ключевым моментом применения антигипертензивной терапии остается эффективный контроль АД и достижение оптимальных значений, определяемых индивидуально для каждого пациента, с учетом всех имеющихся факторов риска и сопутствующих состояний [8].
Сегодня для лечения АГ рекомендованы пять основных классов антигипертензивных препаратов: ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, блокаторы рецепторов к ангиотензину II, антагонисты кальция, β-адреноблокаторы и диуретики, для которых способность предупреждать развитие неблагоприятных сосудистых событий доказана в многочисленных рандомизированных клинических исследованиях [8, 9]. Все эти классы препаратов подходят для стартовой и поддерживающей терапии, как в виде монотерапии, так и в составе комбинаций. Ранний старт с рациональной комбинированной терапии является новым подходом, рекомендованным современными руководствами по лечению АГ [8, 9]. Примером такого старта может быть препарат Гипотэф, отечественный четырехкомпонентный антигипертензивный препарат с нейропротективным эффектом. В состав одной таблетки Гипотэфа входят: эналаприл 5 мг, индапамид 0,75 мг, метопролола тартрат 25 мг и винпоцетин 2,5 мг. Применение такой низкодозовой комбинации компонентов с различными механизмами действия позволяет уменьшать побочные эффекты отдельных компонентов, которые, как правило, имеют дозозависимый характер [10]. Гипотэф плавно снижает АД без риска гипотонии, благодаря низким дозам активных компонентов снижается вероятность возникновения побочных эффектов, что способствует хорошей переносимости препарата и увеличивают приверженность к терапии, что особенно важно у пациентов с ЦВЗ [11]. Эффективность входящего в состав Гипотэфа сосудистого ноотропного компонента — винпоцетина была неоднократно подтверждена в широкомасштабных исследованиях, терапия винпоцетином способствует уменьшению выраженности таких неврологических симптомов, как головная боль, головокружение, шум в ушах у пациентов с АГ, а также достоверное улучшение настроения и памяти. Особенно эффективно применение препарата Гипотэф может быть у женщин трудоспособного возраста с АГ 1–2 степени на фоне КС, сопровождающейся учащенным сердцебиением, головокружением, так как Гипотэф мягко снижает АД без риска гипотонии и улучшает микроциркуляцию в головном мозге благодаря наличию в составе винпоцетина [11].
Целью настоящего открытого контролируемого исследования являлось изучение эффективности и безопасности применения препарата Гипотэф в терапии АГ 1–2 степени тяжести у женщин с КС.
В открытом контролируемом рандомизированном исследовании приняли участие 60 женщин в возрасте от 40 до 60 лет (Ме возраста — 54 года [51; 58]) с впервые выявленной АГ 1–2 степени и проявлениями КС в период пре-, пери- и постменопаузы.
Все пациентки, включенные в исследование, прошли первичное клинико-лабораторное обследование и были рандомизированы в 2 группы.
В 1-й группе (n = 30) пациенткам к базовой терапии (гиполипидемической, сахароснижающей и т. д.) был добавлен препарат Гипотэф (эналаприл 5 мг, индапамид 0,75 мг, метопролола тартрат 25 мг и винпоцетин 2,5 мг) в суточной дозе 1 таблетка на период 4 недели с последующей титрацией, при необходимости. Во 2-й группе (n = 30) к прежней терапии (гиполипидемическая, сахароснижающая и т. д.) был добавлен комбинированный препарат, содержащий эналаприл 10 мг и гидрохлортиазид 12,5 мг, также с последующей титрацией через 4 недели.
Продолжительность терапии в обеих группах составила 12 недель. Оценка состояния пациенток с использованием всех методик проводилась на этапе включения в исследование, далее — через 12 недель. В комплексную терапию также входили немедикаментозные методы, направленные на коррекцию имеющихся у пациенток метаболических нарушений (отказ от курения, диетические ограничения животных жиров, рафинированных углеводов и соли в пище, увеличение физической активности за счет аэробных нагрузок (пешеходные прогулки на свежем воздухе по 30–45 мин ежедневно)).
Критерии включения пациенток в исследование:
- женщины в возрасте 40–60 лет;
- впервые выявленная АГ 1–2 степени, подтвержденная СМАД;
- изменения менструального цикла в возрасте от 40 лет, не связанные с заболеваниями, что подтверждено заключением врача-гинеколога (менопауза или нерегулярные менструации в период пре-, пери- и постменопаузы), сопровождающиеся КС.
Критерии исключения из исследования:
- склонность к аллергическим реакциям, в т. ч. гиперчувствительность к компонентам препарата Гипотэф в анамнезе;
- получение гормонозаместительной терапии половыми стероидами или применение психотропных препаратов, таких как ноотропы, анксиолитики, антидепрессанты (в т. ч. растительного происхождения), антиконвульсанты, нейролептики (типичные и атипичные), адаптогены (в т. ч. растительного происхождения);
- планирование беременности или отсутствие надежной контрацепции;
- зависимость от психоактивных веществ;
- состояния, угрожающие жизни пациента.
Всем пациенткам был проведен опрос по специально разработанной карте, включающей блоки медико-социального анамнеза (вопросы о социальном статусе, наследственности, статусе курения, потреблении алкоголя, диете, течении сопутствующих соматических и гинекологических заболеваний, контрацептивный анамнез). Оценку КС проводили по шкале менопаузального индекса Куппермана в модификации Е. В. Уваровой (1982) (ММИ), в основу которого положено определение нейровегетативного, обменно-эндокринного и психоэмоционального симптомокомплексов. Клинико-лабораторное исследование включало: измерение роста, веса, окружности талии (ОТ), окружности бедер (ОБ); расчет индекса массы тела (ИМТ) и соотношения ОТ/ОБ; измерение систолического АД, диастолического АД, ЧСС в покое; электрокардиография в 12 отведениях в покое в положении лежа, лабораторные исследования: клинический анализ крови и мочи. Исследование когнитивного статуса проводили по стандартному скрининговому нейропсихологическому тесту Мини-Ког (Mini-Cog).
Исследование выполнено в соответствии с Хельсинкской декларацией, принятой в июне 1964 г. и пересмотренной в октябре 2000 г. (Эдинбург, Шотландия). От каждой пациентки было получено информированное согласие на участие в исследовании.
Статистическая обработка полученных результатов осуществлялась с применением пакета анализа Microsoft Excel, а также при помощи пакета программ Statistica 6.0. Распределения количественных данных, отличные от нормального, описывались с указанием медианы (Ме) и интерквартильного размаха в виде 25% и 75% процентилей. Достоверность различий оценивалась по методу вариационной статистики с использованием критериев Манна–Уитни, Крускала–Уолиса и Данна для независимых выборок и критерия Уилкоксона для парных случаев непараметрических распределений. Различия считались достоверными при значениях p 0,05). Следует отметить исходную более высокую степень тяжести КС по блокам нейровегетативных и сосудистых нарушений в обеих группах, видимо отражающих вклад АГ в патогенез данных нарушений на уровне ЦНС.
Все изменения в ММИ, произошедшие в группах за время наблюдения, отражены в табл. 5. Из полученных данных видно, что в обеих группах женщин произошло достоверное снижение степени тяжести проявлений КС (р
В. Н. Шишкова* , 1 , кандидат медицинских наук
Л. А. Капустина**, кандидат медицинских наук
* ФГБОУ ВО МГМСУ им. А. И. Евдокимова Минздрава России, Москва
** ГБУЗ ГП 69 ДЗМ, Москва
Новые возможности в терапии артериальной гипертензии у женщин в менопаузе/ В. Н. Шишкова, Л. А. Капустина
Для цитирования: Лечащий врач № 7/2019; Номера страниц в выпуске: 12-16
Теги: женщины, климакс, антигипертензивные препараты
Артериальная гипертензия в постменапаузальном периоде и пути ее терапии
Приближается 100-летие со дня рождения выдающегося кардиолога мирового уровня академика А.Л.Мясникова. Две основные проблемы кардиологии: гипертония и атеросклероз проходят красной нитью через все его научное творчество. Им внесен значительный вклад в науку и практику, его классификацию гипертонии и атеросклероза уже ряд десятилетий помогают терапевтам бороться с этими взаимосвязанными заболеваниями. Важным фактором предрасполагающим к развитию гипертонии у женщин является инволютивные изменения со стороны половой сферы.
А. Л. Мясников считал, что климакс у женщин — это период, во время которого создаются тяжелые невротические состояния (климактерический невроз), протекающие с явными вазомоторными нарушениями. По мнению А.Л.Мясникова возникающая гипертония зависит не только от гомонов как таковых, но и от связанных с гормональными сдвигами нервно-эндокринных нарушений.
Таким образом, у женщин после достижения возраста менопаузы (обычно в возрасте 42-45 лет) появляются различные нарушения самочувствия, объединенные общим названием климактерического синдрома. Развитие этого синдрома обусловлено возрастным снижением выработки яичниками эстрогенов.
Типичными проявлениями климактерического синдрома являются ощущение приливов жара, бессонница, плохое настроение, подавленное состояние, нарушения сна, повышенное потоотделение и артериальная гипертензия.
Различают выраженность климактерического синдрома по степени тяжести:
— легкая — до 10 «приливов» в сутки;
— среднетяжелая — 10-20 «приливов в сутки вместе с головокружениями и головными болями, повышением артериального давления,
— тяжелая — до 10-15 «приливов» в час с наличием обменных, эндокринных и трофических расстройств и возможным развитием тяжелых осложнений: остеопороз с переломами костей, ишемической болезнью сердца и мозга (инфаркт миокарда и инсульт).
Эпидемиологические и клинические исследования выявили, что частота кардиоваскулярных заболеваний у женщин ниже, чем у их ровесников-мужчин. После менопаузы, эта разница исчезает, вследствие нехватки эстрогена. Защитный механизм эстрогена при кардиоваскулярной патологии заключается в подавлении пролиферации гладкомышечных клеток, защиты эндотелия и улучшения метаболизма липидов. Одним из самых важных факторов риска атеросклероза является гипертензия. Распространение гипертензии среди женщин в постменопаузальный периоде является чрезвычайно высокой, до 80% (Strajszczyk М and ally, 1997).
Shillaci Getal (1998) провели сравнительное исследование 76 женщин после менопаузы с гипертензией и без гипертензии. Все женщины были подвергнуты 24-часовому наблюдению за кровяным давлением и эхокардиографии в М-режиме. Авторы пришли к выводу, что менопауза связана с нарушениями циркадионных ритмов АД, развитием гипертрофии миокарда, увеличением конечного систолического объема, что требует терапевтических мероприятий по ремоделированию миокарда с целью недопущения дальнейшего развития кардиоваскулярных заболеваний.
Phillips G.V. (1997) выявили связь артериальной гипертензии с повышением уровня свободного тестостерона в плазме крови женщин после менопаузы, что может являться фактором риска развития инфаркта миокарда.
Villeco A.S. (1997) исследовал катехоламины (адреналин и норадреналин) в плазме у женщин с эссенциальной гипертензией до и после менопаузы. Было выявлено повышение уровня норадреналина и сделан вывод о том, что симпатическая нервная система играет большую роль в патогенезе гипертензии у женщин в климактерическом периоде.
Приведенные данные литературы подтверждают точку зрения А.Л.Мясникова, что артериальная гипертония у женщин с климактерическим синдромом имеет нейро-эндокринное происхождение.
Есть два пути борьбы с артериальной гипертензией у женщин в постменопаузальном периоде. Первый — восстановление недостатка эстрогенов — как важное терапевтическое направление по снижению риска кардиоваскулярных заболеваний и инсультов. Mercuro G. et а1 (1998) провел исследование 30 женщин после менопаузы (средний возраст 55 ± 5,7 лет, время после менопаузы 2-5 лет) с артериальной гипертензией посредством 24-часового мониторинга кровяного давления. В качестве эстрогензамещающей терапии использовался эстрадиол 17-бета в сравнении с плацебо. Использование антиклимактерического препарата достоверно снизило суточное систолическое и диастолическое давление у всех пациентов (Р Добавил labus 4178 дней назад в категорию Кардиология
Дата публикации: 26.01.2016 2016-01-26
Статья просмотрена: 1546 раз
Фармакотерапия артериальной гипертензии у женщин в менопаузе
Рахманова Римма Талгатовна, кандидат медицинских наук, доцент;
Зайцева Ольга Евгеньевна, кандидат медицинских наук, доцент;
Биккинина Гузель Минираисовна, доктор медицинских наук, профессор;
Максютова Альфия Фагимовна, кандидат медицинских наук, доцент
Башкирский государственный медицинский университет
Байрамгулов Фиргат Мидхатович, врач;
Салихова Гульнара Фанавиевна, врач;
Мустафин Рифкат Габдрауфович, врач
ГБУЗ Республиканский перинатальный центр (г. Уфа)
Распространенность АГ в Российской федерации остается одной из самых высоких в мире: 40,8 % (42,5 млн. чел), причем в возрастной группе после 55 лет преобладают женщины. У женщин в постменопаузе в сравнении с пременопаузой, заболевания сердца и сосудов выявляются в два раза чаще; смертность от ишемической болезни сердца, нарушения мозгового кровообращения, возрастает с каждым десятилетием в 3–5 раз. Преимуществом для лечения АГ пациенток в менопаузе пользуются ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) и блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА II) ввиду их высокого антигипертензивного эффекта, метаболической нейтральности. Кроме того, некоторые препараты этих классов обладают способностью улучшать чувствительность тканей к инсулину, углеводный и липидный обмен.
Ключевые слова: артериальная гипертензия, женщины, менопауза, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, блокаторы рецепторов ангиотензина II.
В настоящее время проблема лечения артериальной гипертензии (АГ) приобретает междисциплинарный характер, так как АГ рассматривается значимым фактором развития ишемической болезни сердца, почечной недостаточности, инсульта, сердечной недостаточности и вследствие этого инвалидности и смертности [1,2].
Распространенность АГ в Российской федерации остается одной из самых высоких в мире: 40,8 % (42,5 млн. чел), причем в возрастной группе после 55 лет преобладают женщины [3]. По данным С. А. Шальновой [4] распространенность АГ у женщин сравнительно с мужчинами продолжает увеличиваться. Данные Российского регистра неконтролируемой и резистентной артериальной гипертензии РЕГАТА-ПРИМА свидетельствуют о более высокой частоте резистентной и неконтролируемой АГ среди женщин — 54 % по сравнению с мужчинами [5]. У женщин существует зависимость между уровнем АД и риском развития инфаркта миокарда, хронической сердечной недостаточности. Повышение пульсового давления у женщин является независимым предвестником коронарных событий, так как способствует увеличению массы миокарда и гипертрофии левого желудочка [6].
Гистерэктомия, даже при сохранении яичников, увеличивает риск АГ, при этом наблюдается более выраженное повышение диастолического артериального давления (ДАД) в сочетании с избыточным ночным снижением и преобладанием нарушений суточного профиля АД с достоверной корреляционной зависимостью уровня ДАД от давности хирургического вмешательства [7,8].
У женщин в постменопаузе в сравнении с пременопаузой, заболевания сердца и сосудов выявляются в два раза чаще; смертность от ишемической болезни сердца, нарушения мозгового кровообращения, возрастает с каждым десятилетием в 3–5 раз. Учитывая, что в России менопауза у женщин наступает в возрастных пределах 49,7–50,3 года, продолжительность жизни женщины в состоянии менопаузы колеблется от 27 до 32 лет [9]. Таким образом, женщины в постменопаузальном периоде представляют категорию высокого риска развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ).
Основу патогенеза артериальной гипертензии в менопаузе составляет дефицит эстрогенов, прогестерона, избыток кортизола, андрогенов, инсулинорезистентность и гиперинсулинемия, гиперлептинемия, активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС), активация симпатической нервной системы (СНС). Из-за утраты вазопротективной активности эстрогенов происходит ремоделирование сосудов [10,11, 12].
Начало стойкого повышения АД приходится на перименопаузу. Для АГ у женщин в различные фазы климактерического периода характерно в пременопаузе: выраженный вегетативный дисбаланс, активация СНС, гиперкинетическое состояние кровообращения (тахикардия, увеличение сердечного выброса при неизменном или повышенном общем периферическом сосудистом сопротивлении (ОПСС)), клинические проявления вегетативной дистонии (климактерический синдром), превалирование увеличения систолического АД (САД) при умеренном повышении ДАД. В постменопаузе же происходит постепенная трансформация кровообращения в гипокинетический тип, рост ОПСС, значительное повышение САД и ДАД. В старшей возрастной группе женщин развивается изолированная систолическая АГ [13,14].
Для АГ у женщин в менопаузе характерны развитие метаболического синдрома, задержка натрия и воды, более быстрое прогрессирование заболевания с поражением органов-мишеней, в том числе миокарда и развитие дисгормональной миокардиодистрофии [15]. Основной целью лечения АГ у пациенток является своевременная коррекция модифицируемых факторов риска сердечно-сосудистых осложнений, предотвращения поражения органов-мишеней, снижения смертности.
Рекомендации по лечению артериальной гипертонии (ESH/ESK), 2013 включают немедикаментозные методы: рациональное питание, снижение массы тела, ограничение потребления соли, отказ от курения, регулярные физические нагрузки [16]. При недостаточной эффективности немедикаментозных методов лечения назначается медикаментозное лечение. Достижение целевых уровней глюкозы и липидов снижает риск развития сердечно-сосудистых осложнений и улучшает эффективность антигипертензивной терапии. Для коррекции нарушений липидного обмена в основном применяется метформин, для коррекции липидного обмена — статины.
Согласно данным последних Европейских рекомендаций по диагностике и лечению АГ заместительную гормональную терапию и селективные модуляторы эстрогеновых рецепторов не следует назначать для первичной или вторичной профилактики ССЗ. Если они все же назначаются относительно молодым женщинам в перименопаузе для устранения тяжелых симптомов климакса, то необходимо сопоставить преимущества с возможным риском применения заместительной гормональной терапии.
Влияние менопаузальной терапии на риск развития сердечно-сосудистых заболеваний обсуждался на 14-ом Международном конгрессе по менопаузе, состоявшемся в 2014 году [17]. В настоящее время доказано, что менопаузальная гормональная терапия связана с низким риском начала сахарного диабета 2 типа в постменопаузе. Стандартная доза эстрогенов (в виде монотерапии) снижает частоту заболеваний сердца во всех случаях смертности у женщин до 60 лет или до 10 лет до менопаузы. Сердечно-сосудистые риски зависят от типа гормональной терапии, дозы, возраста женщины. Менопаузальная гормональная терапия, начатая в период менопаузального перехода или вскоре после наступления менопаузы (в течение 7 месяцев), позволяет минимизировать риски сердечно-сосудистых заболеваний и метаболических нарушений. Циклический прием комбинированных препаратов, содержащих эстрадиол и дидрогестерон способствуют резкому снижению уровня холестерина низкой плотности, возрастанию уровня холестерина высокой плотности. Заместительная гормональная терапия при атеросклеротическом поражении сосудов увеличивает риск тромбоэмболии в 3–4 раза, хотя уменьшает количество приливов, потливость, урогенитальные расстройства [18].
В настоящее время при выборе гипотензивных средств исходят из принципа равенства всех классов антигипертензивных препаратов (АГП). Однако, поскольку в генезе АГ в перименопаузе лежит активация РААС и СНС на фоне системной гиперинсулинемии, предпочтительно использовать антигипертензивные препараты, снижающие активность РААС и/или СНС, и улучшающие или, не ухудшающие инсулиновый и липидный обмен. Исследования гипотензивной эффективности трандолаприла, периндоприла, каптоприла, амлодипина, фозиноприла, эналаприла в сочетании с гидрохлортиазидом, бисопрололом у женщин, показали сопоставимый гипотензивный эффект [19,20].У пациенток с АГ, помимо эффективного контроля АД, антигипертензивный препарат по возможности должен положительно влиять на метаболический профиль, способствовать уменьшению задержки натрия и жидкости в организме, не оказывать влияние на венозный тонус и нивелировать симптомы менопаузы.
Преимуществом для лечения АГ пациенток в менопаузе пользуются ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) и блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА II) ввиду их высокого антигипертензивного эффекта, метаболической нейтральности. Кроме того, некоторые препараты этих классов обладают способностью улучшать чувствительность тканей к инсулину, углеводный и липидный обмен. ИАПФ вызывают артериальную, венозную, коронарную, почечную вазодилатацию, увеличивают сердечный выброс, увеличивают натрийурез, уменьшают инсулинорезистентность. Фозиноприл положительно влияет на ремоделирование сердца, почечную гемодинамику, дисфункцию эндотелия у женщин в перименопаузе [21]. ИАПФ наиболее показаны женщинам в постменопаузе с АГ и перенесенным инфарктом миокарда, хронической сердечной недостаточностью, а также пациенткам с метаболическими нарушениями и СД 1 и 2 типа [22]. Все ИАПФ замедляют прогрессирование поражения почек у больных сахарным диабетом и хронической почечной недостаточностью при других нефропатиях вне зависимости от уровня АД.
При назначении любого препарата из ингибиторов АПФ наблюдается антигипертензивный эффект. Максимальная концентрация ИАПФ в плазме крови достигается через 1–2 часа. Но скорость появления эффекта и максимального снижения АД наступает быстрее у каптоприла (через 20–30 минут и через час соответственно), благодаря чему этот препарат назначается при гипертоническом кризе. Период полувыведения ИАПФ вариабельный, но ввиду тканевого накопления, мало влияет на продолжительность гипотензивного эффекта. Для клинической практики имеют значение пути элиминации ингибиторов АПФ. Более 60 % лизиноприла, эналаприла, периндоприла, цилазаприла имеет почечный путь выведения, поэтому их назначение нежелательно при нарушении функции почек. Фозиноприл, моэксиприл, и спираприл, трандолаприл выводятся почками и печенью примерно в одинаковой степени, что позволяет применять их у больных с умеренным нарушением функции почек и печени. Больным с печеночной недостаточностью предпочтительно назначение лизиноприла, так как он не метаболизируется в печени. Противопоказаниями ИАПФ являются: двусторонний стеноз почечных артерий, стеноз почечной артерии единственной почки, почечная недостаточность (уровень креатинина в плазме крови более 265 мкмоль/л), гиперкалиемия (более 6 ммоль/л), выраженный аортальный стеноз (с нарушением гемодинамики), ангионевротический отек. Среди побочных эффектов ИАПФ следует отметить: гипотонию, кашель, гиперкалиемию, ангионевротический отек, расстройство кроветворения, вкуса, кожную сыпь. Кашель — класс-специфический побочный эффект ИАПФ, не зависит от дозы препарата и чаще встречается у женщин. Адекватный контроль АГ при монотерапии ИАПФ достигается у 40–80 %. Поэтому для нормализации АД назначают несколько препаратов. Комбинация ИАПФ с тиазидными диуретиками является рациональной, поскольку в этом случае усиливается гипотензивный эффект и уменьшается риск развития гипокалиемии и гиперурикемии. ИАПФ можно назначить одновременно с антагонистами кальция и альфа-адреноблокаторами. Нежелательна комбинация с бета-адреноблокаторами. Нестероидные противовоспалительные препараты за счет снижения синтеза простагландинов уменьшают почечный кровоток, задерживают натрий и воду тем самым снижают гипотензивное действие ИАПФ. Калийсберегающие диуретики и другие средства, содержащие калий, увеличивают риск развития гиперкалиемии. Эстрогены могут уменьшать гипотензивное действие ИАПФ.
Блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА II) являются одним из основных классов лекарственных препаратов, используемых в лечении АГ у женщин. БРА II блокируют эффекты ангитензина II, опосредуемые через АТ1 рецепторы сосудов и надпочечников, взаимодействуя с рецепторами норадренергических нейронов, препятствуют высвобождению норадреналина в синаптическую щель. Таким образом, БРА II приводят к системной вазодилатации, снижениию ОПСС, натрийуретическому и диуретическому эффектам. БРА II отличаются плавным снижением АД, нормализуют ночное, не ухудшают профильное АД. БРА II — единственный класс антигипертензивных препаратов, замедляющих когнитивные функции [23]. Все БРА II имеют хороший профиль переносимости. Наиболее важным является отсутствие влияния БРА II на уровень брадикинина, который является фактором, влияющим на почечную микроциркуляцию и меньшему снижению тонуса выносящих почечных артериол в отличие от ИАПФ. Побочные эффекты БРА II близки по уровню к плацебо, в отличие от ИАПФ они гораздо реже вызывают сухой кашель и ангионевротический отек. По фармакокинетическим параметрам АРА II характеризуются липофильностью, большим периодом полувыведения — от 9 до 24 часов. Кратность назначения препаратов этой группы составляет 1 раз в сутки. БРА II частично метаболизируются в печени, более 70 % выводится через кишечник. Высокий антигипертензивный эффект данной группы препаратов обнаруживается у ирбесартана, телмисартана и кандесартана, эпросартана, которые к тому же способны снижать инсулинорезистентность, которая наблюдается у женщин с ожирением и/или с сахарным диабетом 2 типа [24, 25]. Новый препарат азилсартан медокомил обладает дополнительными свойствами: воздействием на рецепторы, определяющие механизмы углеводного и липидного обменов. При комбинации БРА II с калийсберегающми диуретиками и калийсодержащими препаратами необходимо помнить об увеличении риска гиперкалиемии. Эстрогены, нестероидные противовоспалительные средства, симпатомиметики ослабляют гипотензивное действие всех БРА II. При одновременном применении валсартана, телмисартана с варфарином увеличивается протромбиновое время. Считается оптимальным сочетание ИАПФ или БРА II с блокаторами кальциевых каналов. Неприемлема комбинация ИАПФ и БРА. Преимущество имеют фиксированные комбинации антигипертензивных препаратов [26,27].
Артериальная гипертония у женщин после наступления менопаузы может сочетаться с сахарным диабетом, инсулинорезистентностью с гиперинсулинемией, ожирением, дислипидемией, в результате чего возрастает риск ССЗ. С учетом необходимости устранения этих факторов лечение АГ у женщин в постменопаузе представляет сложную задачу. Тем не менее, рациональная антигипертензивная терапия у женщин, основанная на знании клинической фармакологии ИАПФ и БРА II снижает риск сердечно-сосудистых осложнений.
detector