Психосоматические состояния при климаксе

§13.4 Психопатология климакса

Большинство зарубежных эпидемиологических исследований свидетельствуют о том, что климактерический синдром встречается у 75-80% женщин, однако лишь 10-15% из них обращается за медицинской помощью (Тювина Н.А.,1996).

Исследования, проведенные ВОЗ, показали, что невротические расстройства, возникающие в структуре климактерического синдрома, связаны с воздействием психосоциального фактора. Следует учитывать и то обстоятельство, что в период менопаузы у женщин может меняться устоявшийся жизненный стереотип, связанный со смертью родителей, уходом детей из семьи, изменений в брачных отношениях, уменьшением возможностей карьеры.

Кроме тревожных расстройств, в клинике климактерического синдрома наблюдаются смешанные тревожно-депрессивные состояния и депрессии. Депрессивные нарушения характеризуются сниженным безрадостным настроением, плаксивостью, уменьшением интереса к собственной личности и окружающему, в том числе к сексуальной жизни при сохраненном половом влечении, в отличие от больных эндогенной депрессией. Больные обычно пессимистически оценивают свое будущее, испытывают страх перед надвигающейся старостью, возможными изменениями экономического положения и социального статуса.

Особые психиатрические проблемы представляют женщины с такими преморбидными чертами, как эмоциональная ригидность, обидчивость, конфликтность, подозрительность, склонностью к сверхценным образованиям (идеи ревности). Как правило, все личностные качества, имевшие место в преморбиде, в менопаузе усиливаются и становятся гротескными, что приводит к микросоциальным конфликтам, замыкая тем самым порочный психогенный круг.

Следует помнить, что психические нарушения могут быть составной частью климактерического синдрома, или представлять собой самостоятельные психические расстройства.

Психофармакотерапия психических расстройств в клинике климактерического синдрома проводится в зависимости от психопатологической симптоматики. Карбамазепин (финлепсин, тегретол) обладает антипароксизмальной и эмоционально-стабилизирующей активностью. Рекомендуемая доза 200-400 мг/ сутки.

При астеническом синдроме рекомендуются дневные транквилизаторы: адаптол, грандаксин и ноофен. При лечении тревожных расстройств показан альпразолам (ксанакс) и СИОЗС (пароксетин). При смешанном тревожно-депрессивном состоянии хорошие результаты достигаются назначением антидепрессантов из группы СИОЗС (ципрамил, сертралин, флуоксетина) и ОИМАО-А (пирлиндол/нормазидол). Частым спутником климактерических нарушений являются депрессивные расстройства. В зависимости от вида депрессивного состояния (ажитированное, адинамическое, астеническое и т.д.) применяются антидепрессанты различных групп (коаксил, амитриптилин, мелипрамин, нормазидол, анафранил и др.).

Коррекция нарушений сна, эмоциональной лабильности, раздражительности, плаксивости проводится с помощью успокаивающих средств: растительных седатиков (валериана, пустырник, пион и др.), микстур Кватера, Павлова, гипнотиков.

При легкой и средней степени выраженности климактерических проявлений часто применяются различные методы физиотерапии. Хорошие результаты дает водолечение.

1. Общие теплые (36-37 С) хвойные ванны: через день, курс 12-15 ванн. Эти ванны можно принимать в домашних условиях; к пресной воде добавляется хвойный экстракт в порошке или таблетках (по 50г на ванну) или жидкий (100-200 мл).
2. Солено-хвойные ванны через день по 10-15 минут (10-12 ванн) с последующим переходом на курс лечения циркулярным душем . Температура воды для циркулярного душа — 36 С с постепенным ее понижением до 35-25 С, при давлении 1-1,5 атмосферы. Продолжительность процедуры 3-5 минут. Процедуры принимаются ежедневно, на курс 15-25 процедур.
3. При нерезко выраженном нарушении кровообращения (митральные пороки сердца, кардиосклероз) показано назначение углекислых ванн: температура ванны вначале 36-35 С, затем постепенно понижается до 33-30 С. Продолжительность ванны 6-12 минут. Курс лечения — 12-14 ванн через день.
4. У больных с артритами нетуберкулезного характера, радикулитами, полиневритами, при выраженном болевом синдроме можно назначать радоновые ванны. Продолжительность ванн вначале 8-10 минут, затем постепенно ее увеличивают на 1-2 минуты и доводят до 15 минут. Температура ванны 35-36 С. Курс лечения 15-20 ванн, ежедневно. Концентрация радона — 50-200 ед. Плохо переносят эти ванны женщины, страдающие заболеваниями печени и желчного пузыря, а также артериальной гипертонией.
5. Жемчужные ванны: температура воды — 35-37 С, продолжительность — 10-15 минут. Курс лечения — 10-15 ванн.
6. Веерный душ: температура воды 32-30 С с постепенным снижением до 20-15 С, давление воды 2-3 атмосферы. Продолжительность душа 2-3 минуты. Его хорошо сочетать с общими теплыми ванными.
7. Частичные и общие обтирания: отдельные части тела или поочередно по частям все тело быстро растирают мохнатой тканью, смоченной водой температуры 30-32 С и хорошо отжатой, а затем сухой мохнатой тканью до покраснения кожи. После процедуры больную вытирают насухо, Процедура продолжается не более 5 минут. При обтирании температуру воды с каждой процедурой понижают на 1-2С, доводя до 20С. Всего 20-25 процедур.

Подход к выбору физических методов лечения должен быть индивидуальным. При назначении процедур следует учитывать клиническую картину и течение климакса, наличие возрастной патологии.

Среди многих средств, предложенных для лечения патологического климакса, важное место занимает лечебная физкультура (утренняя гигиеническая гимнастика, лечебная гимнастика, прогулки, подвижные спортивные игры, катание на лыжах, лодках и др.). Выбор форм лечебной физкультуры, ее характер, продолжительность занятий определяются данными клинического обследования, течением и формой патологически протекающего климакса, возрастом больных, функциональными возможностями сердечно-сосудистой, дыхательной и других систем организма, физической подготовленностью занимающихся и их общим состоянием здоровья.

Комплексы лечебной гимнастики при патологическом климаксе предложены Л.А.Малиновской, Р.И.Ракитиной и др.

Л.А.Малиновская рекомендовала цикл занятий, рассчитанный на 4-6 месяцев. Условно он может быть разделен на три периода. Первый период (подготовительный) длится 2-3 недели. В это время женщины готовятся к выполнению физических нагрузок следующего основного периода лечения. Внимательно следят за пульсом, артериальным давлением, самочувствием, способностью усвоения и выполнения упражнений. Второй период (лечебно-тренировочный) длится 2-3 месяца. В это время проводят занятия лечебной гимнастикой, направленной на снятие патологических проявлений климакса. Третий период (заключительный) продолжается 2-4 недели. В этом периоде усваиваются упражнения, которыми женщина должна заниматься в домашних условиях. Курс лечебной гимнастики должен проводиться регулярно три раза в неделю.

С этого момента женщины могут начать посещать группы здоровья. На основании изложенного, можно объяснить тот факт, что различные комплексы лечебных мероприятий, применяемые при патологическом климаксе, приводят к идентичным конечным результатам — способствуют нормализации нейрогуморальной регуляции.

Одним из важных звеньев в коррекции климактерических проявлений является диетотерапия. Диета в этот период должна быть направлена на стабилизацию массы тела. К основным принципам диетотерапии относят: сбалансированность пищевого рациона, соблюдение режима питания, проведение разгрузочных дней 2 раза, ограничение употребления соленой, острой, мучной пищи, сахара, жидкости.

Важную роль в лечении климактерических проявлений играет витаминотерапия. Применяемый в дозе 300-600 мг ежедневно в течение 2 месяцев, витамин Е оказывает регулирующее влияние на функцию передней доли гипофиза. Витамин А известен как регулятор половых гормонов. Он оказывает влияние на диэнцефально-гипофизарную систему, чем и объясняется его положительный эффект при климактерическом синдроме. Рекомендуется 10-15 капель ретинола ацетата (на сахар или хлеб) 2-4 раза в день в течение 15 дней.

В комплекс лечения витаминами вводится и витамин Д. Он участвует в регуляции деятельности эндокринных желез, обладает эстрогеноподобным действием, регулирует обмен кальция, фосфора в организме. Суточная потребность в витамине Д составляет 500-1000 М.Е. Применяют витамин Д в виде драже по 500 М.Е. и масляного раствора.

Благотворное влияние на женский организм оказывают также витамины С, группы В. Не менее важную роль в жизнедеятельности организма играет никотиновая кислота. Учитывая симпатотоническую направленность сосудистого тонуса у женщин, страдающих патологическим климаксом желательно вводить в комплекс лечения никотиновую кислоту, обладающую сосудорасширяющим действием.

При лечении женщин с климактерическим симптомокомплексом предпочтение отдается поливитаминным комплексным препаратам (декамевит, квадевит, ундевит и др.). Курс лечения — 1 драже 2 раза в день в течение 2-х месяцев. Повторный курс через 2 месяца.

Для коррекции вазомоторных симптомов широко применяются вегетотропные средства (беллоид, белласпон, беллатаминал), средства, блокирующие альфа- и бета-адренорецепторы (пирроксан, анаприлин, обзидан, атенолол и др.).

Выраженность сосудистых реакций, транзиторной гипертензии, нарушений памяти диктует необходимость назначения сосудистых (никотиновая кислота, актовегин, стугерон, кавинтон, сермион, эуфиллин и др.) и ноотропных (ноофен, олантропил, пирацетам, аминалон, церебролизин и др.) средств.

При выраженности астенических расстройств, особенно у женщин с посткастрационным синдромом, применяют общеукрепляющую терапию: витамины, биогенные стимуляторы (настойки жень-шеня, элеутерококка, алоэ, пантокрин и др.).

Особого внимания в терапии климактерических нарушений заслуживают комплексные гомеопатические препараты. Они охватывают весь спектр жалоб женщин с легким и умеренно выраженным течением климактерия. Препараты безвредны, хорошо переносятся пациентками и не оказывают побочных действий. Можно рекомендовать их для широкого использования врачами всех специальностей. Это такие средства, как климактоплан (фирмы Немецкий гомеопатический союз), ременс (фирмы Рихард Биттнер ГмбХ), мастодинон (фирмы Бионорика ГмбХ) и другие.

В заключение хотелось бы отметить, что механизм обратного развития патологических проявлений климакса после соответствующего лечения однотипен. На наш взгляд сегодня большое значение имеет не только лечение осложненного климакса, но и его профилактика, которая должна проводиться задолго до его наступления. С целью профилактики патологического климакса рекомендуется соблюдение общегигиенического режима, сбалансированное питание с применением пищевых добавок, разумное чередование труда и отдыха, постоянные занятия физкультурой, достаточный двигательный режим и профилактика общесоматических заболеваний.
Глава 14. ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА У ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ

Злокачественные новообразования являются одной из ведущих причин смертности населения. Показатель смертности от злокачественных новообразований составляет 2004,5 на 100 000 населения, и он увеличился за последние 5 лет на 6,6%. По данным российского исследователя В.И. Чиссова (1999), число больных с впервые установленным диагнозом злокачественного новообразования в 1998 г. достигло 440721, что на 13, 7% больше, чем в 1988 г. Увеличение числа злокачественнх новообразований в популяции связывают с ухудшением экологии и психосоциальными стрессорами (Kaplan H.I., Sadock B.J., 1994).

§ 14.1 Психологические особенности больных онкологическими заболеваниями

В многочисленных психосоматических исследованиях онкологических больных показана взаимосвязь эмоций, ЦНС и иммунной системы (Baltrusch et al., 1991). У онкологических больных особенно часто обнаруживаются следующие признаки и особенности:

В центре психогенных переживаний онкологического пациента находится страх перед неизлечимостью заболевания и смертью. Страх вызывается оперативными вмешательствами, болями и возможным медленным и мучительным умиранием. Психическим расстройствам онкологического больного способствует пессимистическое поведение окружающих, как медицинского персонала, так и родственников пациента. Сознательно или неосознанно окружающие люди стремятся избегать контакта с онкологическим пациентом.

Выделяются характерные для ведения онкологических пациентов этапы лечения: 1) диагностический; 2) поступление в клинику; 3) предоперационный; 4) послеоперационный; 5) выписки из стационара; 6) катамнестический (Сидоров П.И. и соавт., 2006).

Для диагностического этапа характерен тревожно-депрессивный синдром, который проявляется общим беспокойством, выраженной тревогой, ощущением полной безнадежности, бесперспективности существования, мыслями о неизбежной скорой и мучительной смерти. Некоторые больные становятся мрачными, раздражительными, гневливыми и злобными. Дисфорическая депрессия проявляется агрессивными поступками по отношению к родственникам или к медицинскому персоналу.

При поступлении пациента в клинику происходит некоторое снижение тяжести переживаний. Это происходит в результате присоединения механизмов преодолевающего поведения, появления надежды, особенно при квалифицированном и участливом отношении медицинского персонала. Преобладающей является тревожно-депрессивная, дисфорическая, тревожно-ипохондрическая и обсессивно-фобическая симптоматика.

В предоперационный период в рамках тревожно-депрессивного синдрома преобладающим становится страх возможной гибели в процессе операции. Иногда возникают параноидные расстройства в виде бредоподобных идей преследования и отношения.

На этапе выписки из стационара нет специфических особенностей. Задача врача на этом этапе поддержать пациента и вселить в него надежду.

На катамнестическом этапе около 2/3 пациентов имеют особые нарушения психического состояния, которые проявляются стремлением к самоизоляции, негатиым отношением к привычным и любимым прежде развлечениям, утратой интереса к внутрисемейным делам. В переживаниях больных звучат депрессивные ноты, связанные не только с наличием онкологического заболевания, но и с его последствиями – инвалидизацией, утратой привлекательности и т.д.

§ 14.3 Психотерапевтическая помощь онкологическим пациентам

Психиатрическая и психотерапевтическая помощь пациентам с онкологическими заболеваниями зависит от этапа основного заболевания, коморбидных психопатологических расстройств, применяемых для лечения онкологического заболевания лекарственных средств, мировоззрения пациента и сформированных механизмов преодолевающего поведения. При выраженных психопатологических расстройствах тревожно-депрессивного спектра следует использовать антидепрессанты с минимальными побочными эффектами. Это могут СИОЗС или другие антидепрессанты избирательного действия (Коаксил, Пиразидол). Следует назначать антидепрессанты при болевом синдроме, посколько в этом случае происходит лекарственное потенцирование.

Различные компоненты вербальной рациональной и суггестивной психотерапии должны сочетаться с чувством эмпатии, эмоциональной выдержанностью и тактом. Широко рекомендуются различные суггестивные техники. М.Эриксон (1992) применял авторскую методику наведения и использования транса у онкологических больных для снятия боли. Для помощи терминальным онкологическим больным используются трансперсональный подход (Smith E.D., 1995), музыкотерапия (Salmon D., 1993), позитивная психотерапия (Великолуг А.Н., 2000).

Позитивное мышление при онкологических заболеваниях формируется на основе следующих положений: 1) Рак не обязательно смертелен. 2) Собственные внутренние ресурсы организма могут бороться с раком. 3) Лечение может быть союзником внутренних ресурсов организма.

Для онкологического пациента необходима поддержка семьи, поэтому психотерапевту необходимо уделять внимание семейной психотерапии. Приведенные рекомендации могут способствовать созданию позитивного настроения в семье: 1) Не лишайте больного возможности самому заботится о себе. 2) Обязательно обращайте внимание на любое улучшение состояния здоровья. 3) Занимайтесь с больным какой-то деятельностью, не относящейся к болезни. 4) Продолжайте проводить время с больным, когда он начнет поправляться.