Климактерический синдром (КС) — своеобразный симптомокомплекс, осложняющий естественное течение климактерия. Он характеризуется вазомоторными, эндокринно-обменными и нейропсихическими нарушениями, возникающими на фоне возрастных изменений в организме.
Частота климактерического синдрома у женщин в возрасте 45-55 лет составляет от 26 до 48%. Универсальный процесс, провоцирующий развитие климактерического синдрома — снижение уровня эстрогенов и повышение гонадотропинов.
Клиника. Большую гамму симптомов КС можно разделить на 3 группы: нейровегетативные, обменно-эндокринные и психоэмоциональные. Различают так же субъективные и объективные прявления, ранние и поздние симптомы.
Данная классификация не учитывает всех вариантов клинического течения КС, поэтому при атипичном течении КС предпочтительнее использовать менопаузальный индекс Купермана.
Длительность заболевания КС колеблется в широких пределах — от 2-5 до 10-15 лет. Чем позже начато лечение, тем продолжительнее заболевание.
К более поздним климактерическим расстройствам относятся урогенитальные расстройства и изменения в коже и ее придатках. Эти симптомы обычно возникают в течение 2-5 лет постменомаузы. Урогенитальные расстройства характеризуются зудом вульвы, жжением и болью при половом акте, развитием атрофического кольпита, который не поддается антибактериальной терапии. Уретральный синдром характеризуется частыми и болезненными мочеиспусканиями, недержанием мочи при кашле, чихании, физической нагрузке, частыми рецидивами бактериальной инфекции.
К поздним обменным нарушениям относится остеопороз — снижение плотности костной ткани. Характерными симптомами являются боли в костях, чаще в позвоночнике, медленное уменьшение роста и изменение осанки, частые переломы.
Диагноз и диф. диагноз. Диагноз в случае типичного течения КС трудностей не представляет.
В случае длительного упорного течения, а так же при атипичных формах дифференцировать следует с аденомой гипофиза (краниография).
При ожирении и симпатико-адреналовых кризах — исключить диабет, феохромоцитому, гипотиреоз.
Климактерическая кардиомиопатия дифференцируется с ИБС .
При повышении libido, снижении тембра голоса, гирсутизме — исключить гормонально-активные опухоли яичников.
При сохраненном ритме менструаций у женщин старше 55 лет — исключить феминизирующую опухоль яичника.
5. Адреногенитальный синдром
Адреногенитальный синдром — симптомокомплекс, обусловленный гиперфункцией коры надпочечника и характеризующийся появлением у женщин гирсутизма и других вирильных черт.
Патогенез. Сущность патологии заключается в дефекте энзимной системы коры надпочечника и нарушении синтеза гидрокортизона и кортизона из 17-гидроксипрогестерона. Недостаточное образование гидрокортизона корой надпочечника ведет к увеличению секреции АКТГ, в результате возникает гиперплазия коры надпочечника и образуется еще больше 17-гидроксипрогестерона. Избыток 17-гидроксипрогестерона ведет к увеличению образования прегнантриола и различных андрогенов (андростерона, этиохоналона и дегидроэпиандростерона). Большое количество андрогенов вызывает маскулинизацию женского организма, угнетает гонадотропную функцию гипофиза и тем самым снижает функцию яичников. Андрогены не уменьшают выделение АКТГ в гипофизе, что поддерживает гиперстимуляцию коры надпочечников и создает замкнутый порочный круг.
Выделяют врожденную, препубертатную (раннюю) и постпубертатную (позднюю) формы адреногенитального синдрома.
В гинекологической практике наиболее часто встречается постпубертатная форма адреногенитального синдрома (АГС). Пздний АГС характеризуется вирилизацией различной степени. При этом синдроме у больной появляются вторичные мужские половые признаки и исчезают многие черты, характерные для женщины. Наиболее часто наблюдаются следующие изменения: чрезмерный гирсутизм, олиго-, спанио- или аменорея, бесплодие, атрофия молочных желез, уменьшение матки и яичников, исчезновение подкожной жировой клетчатки, контуры тела становятся менее округлыми, иногда развивается ожирение, особенно туловища, по типу Иценко-Кушинга; грубеет голос, кожа становится грубой, пористой, появляются acne, происходит гипертрофия клитора, снижается libido, возникает значительная пигментация наружных половых органов. Указанные признаки могут проявляться в различных вариациях, некоторые могут отсутствовать. Наиболее постоянным и ранним признаком АГС является гирсутизм, нередко он бывает единственным признаком заболевания.
Диагноз устанавливается на основе клинических данных и гормонального исследования. Наиболее характерным в гормональном профиле является увеличение 17-КС мочи и дегидроэпиандростендиона, андростендиона и этиохоналона крови. Дексаметазоновая проба положительная (после приема дексаметазона отмечается снижение 17-КС мочи и андрогенов крови). Дифференцировать необходимо с опухолью надпочечника и болезнью Иценко-Кушинга.
Лечение поздней формы АГС обычно проводится кортизоном или преднизолоном в течение длительного времени (до 6 мес.) под контролем 17-КС мочи и андрогенов крови. Под воздействием глюкокортикоидной терапии обычно восстанавливается овуляторный менструальный цикл и возможно наступление беременности. В отношении гирсутизма терапия глюкокортикоидами недостаточно эффективна.
6. Предменструальный синдром
Предменструальный синдром (ПМС) — патологический симптомокомплекс, проявляющийся в нервно-психических, вегето-сосудистых и обменно-эндокринных нарушениях. Симптомы предменструального синдрома проявляются за 2-14 дней до менструации и исчезают сразу после того, как она наступила или в первые ее дни.
Клиника. Для клинической картины наиболее характерна цикличность патологического симптомокомплекса, т.е. возникновение его во второй половине менструального цикла с исчезновением всех симптомов сразу после наступления менструации или в первые ее дни. Характерна так же индивидуальность проявлений предменструального синдрома. Наиболее часто во второй половине менструального цикла возникают следующие жалобы: раздражительность, депрессия, плаксивость, агрессивность, головная боль и головокружение, тошнота и рвота, нарушение сна, болезненное нагрубание молочных желез, отеки, метеоризм, зуд всего тела или некоторых его частей, боли в области сердца, тахикардия, повышение температуры, ознобы, могут быть снижение памяти, жажда, одышка и др. (перечень возможных жалоб практически не ограничен).
Выделяют легкую и тяжелую формы ПМС. При легкой форме появляются 3-4 симптома за 2-10 дней до менструации, значительно выражены не более 2 симптомов заболевания. При тяжелой форме появляются 5-12 симптомов за 3-14 дней до менструации, причем резко выражены более 2 симптомов.
Диагноз устанавливается на основании цикличности проявлений индивидуальной симптоматики. Дифференцировать необходимо с соматическими и психическими заболеваниями, иногда — с дисальгоменореей.
Лечение комплексное и индивидуальное. Сочетаются психотерапевтические методы, транквилизаторы, применение калийсберегающих диуретиков, витаминотерапии (вит.А и Е), ФТЛ, в некоторых случаях применяется бромкриптин во 2 половине менструального цикла (особенно при болезненности и нагрубании молочных желез). Очень часто выраженный положительный эффект оказывает применение комбинированных оральных контрцептивов (по-видимому, в связи с подавлением овуляции и сохранением стабильного гормонального фона в течение всего цикла).
Перечень практических навыков
Студенты должны знать:
- 1. Клинику, диагностику и лечение климактерического синдрома.
- 2. Клинику, диагностику и лечение синдрома первичных поликистозных яичников.
- 3. Клинику, диагностику и лечение предменструального синдрома.
Студенты должны уметь оказать первую помощь при кровотечениях в различные возрастные периоды женщины.
Самостоятельная работа студентов
Студенты курируют больных с климактерическим и предментруальным синдромом, синдромом первичных поликистозных яичников. Анализируют результаты дополнительных методов исследования, проводят дифференциальный диагноз с различной экстрагенитальной патологией. Студентам демонстрируют операции при склерокестозе яичников.
По данной теме предусматриваются реферативные сообщения:
- 1. Заместительная гормональная терапия при климактерическом синдроме.
- 2. Синдром первичных поликистозных яичников.
- 3. Предменструальный синдром.
- 4. Ювенильные кровотечения.
- 5. Кровотечения в пре- и постенопаузе.
Климактерический синдром (КС)
Комплекс вегетативно-сосудистых, психических и обменно-эндокринных нарушений, возникающих у женщин на фоне угасания гормональной функции яичников и общего старения организма, который значительно снижает качество жизни. КС наблюдается у 30–60% женщин и является осложнением естественного течения климактерического периода.
- период менопаузального перехода (период, характеризующийся вариабельностью циклов, начинается в 40-45 лет и заканчивается с наступлением менопаузы)
- менопауза (стойкое прекращение менструаций, последняя самостоятельная менструация, обусловленная возрастным снижением или выключением функции яичников)
- перименопауза (период менопаузального перехода + 12 месяцев после последней самостоятельной менструации)
- постменопауза (период после наступления менопаузы)
В репродуктивном периоде яичник, как основной источник половых гормонов у женщин, обеспечивает надежную защиту организма. С возрастом его функция снижается и к менопаузе выработка женских гормонов практически полностью прекращается. Рецепторы к половым гормонам находятся практически во всех органах и системах. Поэтому выраженный дефицит половых стероидов, особенно эстрогенов, вызывает системные изменения в органах и тканях, что и вызывает различные проявления КС.
Частота, характер и тяжесть климактерических нарушений во многом зависит от внешних факторов (питания, вредных привычек и др.), сопутствующих экстрагенитальных заболеваний.
Клинические проявления климактерического синдрома (КС)
В ранней постменопаузе доминируют симптомы эстрогенодефицита, которые могут начинаться в перименопаузе и продолжаться в постменопаузе.
- Вазомоторные: приливы, повышенная потливость;
- Психологические: депрессивные симптомы, раздражительность, возбудимость, расстройство сна, слабость, сниженная память и концентрация внимания;
- Общие физические: астенизация, прибавка массы тела, головные боли, мышечно-суставные боли, появление морщин, нарушение тургора кожи, выпадение волос
- Урогенитальные и сексуальные: зуд, жжение, сухость, диспареуния, нарушение мочеиспускания, снижение сексуального влечения;
Поздние возможные нарушения, связанные также и с длительным дефицитом половых гормонов
- Метаболические (избыточный вес, ожирение, абдоминальное отложение жира, инсулинрезистентность и риск сахарного диабета 2 типа)
- Сердечно-сосудистые (поражение эндотелия сосудов, нарушение липидного обмена и т.д.)
- Скелетно-мышечные (ускорение потери костной ткани, остеопения, остеопороз,повышение риска переломов,саркопения)
- Урогенитальные (атрофический вульвовагинит, учащенное мочеиспускание, циститы, ургентное недержание мочи, дизурия)
Диагностика климактерического синдрома (КС)
Уточнение личного и семейного анамнеза (включая онкологические заболевания, тромбозы, вредные привычки и т.д.); определение индекса массы тела, гинекологическое исследование, мазок на онкоцитологию (РАР-тест); обследование молочных желез (после 40 лет ежегодная маммография); УЗИ органов малого таза, липидограмма, коагулограмма, комплексное уродинамическое исследование (КУДИ), денситометрия.
Методы лечения климактерического синдрома (КС)
Общая стратегия поддержания здоровья женщин в пери- и постменопаузе, наряду с обязательным соблюдением здорового образа жизни, включает коррекцию возрастного дефицита половых гормонов: заместительная (менопаузальная) гормонотерапия – ЗГТ (МГТ).
Лекарственные средства для ЗГТ/ МГТ должен назначать врач-гинеколог, гинеколог-эндокринолог, с учетом жалоб женщины, возраста, фазы климактерия, выявления возможных противопоказаний и результатов обследования.
Своевременное назначение правильно подобранной заместительной (менопаузальной) гормонотерапии ЗГТ (МГТ)
- снижает общую смертность на 27-30%;
- снижает эмоционально-вегетативные расстройства: приливы жара, потливость, сердцебиение, нарушение сна, изменение настроения, депрессию, снижает риск возникновения болезни Альцгеймера;
- является основным средством профилактики остеопороза и переломов;
- служит для профилактики атеросклероза и менопаузального метаболического синдрома (набора веса в переходном периоде), снижает инсулинорезистентость;
- тормозит снижение выработки коллагена и гиалуроновой кислоты в коже и межпозвоночных дисках;
- улучшает гидратацию кожи, качество волокон мышечной ткани;
- позволяет избавиться от сухости во влагалище, недержания мочи, снижения сексуального влечения.
В отделении гинекологической эндокринологии проводится лечение урогенитальных расстройств на основе использования современных инструментальных методов диагностики. Осуществляется индивидуальный подбор лекарственных средств, тренировка мышц тазового дна, выбор физиотерапевтических методов лечения недержания мочи, а также успешно используются объемообразующие средства (отечественные и импортные).