Патология пери и постменопаузального периодов
Дефицит эстрогенов приводит к уменьшению синтеза катехоламинов мозга, которые конкурируют с катехоламинами надпочечников (гормонами стресса) за связывание с рецепторами гипоталамуса. На фоне дефицита эстрогенов нарушается синтез Рэндорфинов в мозге. Первичное нарушение стероидогенеза или первичная патология в гипоталамусе и/или в гипофизе приводят к диссинхронозу продукции и выброса факторов роста с повышением уровня выработки гонадотропных гормонов. Нарушается взаимодействие и активность лимбикоретикулярного комплекса по координации деятельности сердечно-сосудистой, дыхательной и других систем, эмоциональноповеденческих реакций и механизмов терморегуляции. Нарушается работа периферических
эндокринных органов: повышен уровень кортизола, альдостерона, тестостерона, Т3.
Выделяют следующие этапы течения патологического климакса и постменопаузального периода:
♦ психоэмоциональные и нейровегетативные нарушения;
♦ урогенитальные расстройства и трофические изменения кожи;
♦ сердечнососудистые расстройства и остеопороз.
Отмечается также мелькание искр перед глазами, затрудненное дыхание, чувство страха, головокружение.
I тип — преобладание активации симпатикоадреналового отдела вегетативной
нервной системы (ВНС);
II тип — преобладание вагоинсулярного отдела ВНС;
III тип — дисфункция обоих отделов ВНС.
Первостепенное место в клинической картине заболевания занимают различные психоэмоциональные расстройства. Установлено, что у 75 % женщин
вегетососудистые и психоэмоциональные расстройства возникают одновременно, у
25 % — через короткий промежуток времени (4—6 месяцев).
Как правило, психоэмоциональные расстройства появляются перед менопаузой или в ближайшие месяцы после нее, тогда как вазомоторные расстройства чаще возникают через год после менопаузы и продолжаются затем в среднем до 5 лет.
У 13 % больных отмечается астеноневротический синдром, проявляющийся плаксивостью, приступами раздражительности, ощущением страха, тревоги,
непереносимостью звуковых и обонятельных раздражителей. Астенизация нервной системы — один из наиболее частых проявлений гипоталамических расстройств, в основе которых лежит нарушение адаптационных и компенсаторных механизмов.
У 10 % больных наблюдается депрессия, которая является одним из наиболее тяжелых и с трудом поддающихся лечению симптомов. Увеличение с возрастом
частоты депрессии связано с недостаточностью катехоламинов и увеличением содержания моноаминооксидазы в плазме крови. У пациенток с депрессией в постменопаузе, кроме того, отмечается снижение концентрации в плазме предшественника серотонина — свободного триптофана, а также уменьшение количества основного метаболита серотонина — 5оксииндолуксуснойкислотывспинномозговойжидкости, что свидетельствует о снижении обмена серотонина в мозге. Нарушение метаболизма серотонина, в свою очередь, является важным фактором в развитии патологических форм поведения.
Полагают также, что причиной депрессии является нарушение обмена нейротрансмиттеров в лимбической области, которая находится под модулирующим
влиянием опиатных рецепторов, так как имеются данные, что активация специальных центральных опиатных рецепторов оказывает лечебный эффект при
депрессии.
Болезнь Альцгеймера (БА) — частая причина деменции. Ее первые симптомы: снижение памяти на текущие события, невозможность запоминать и воспроизводить
новую информацию, нарушение разговорной речи и пространственной ориентации, снижение способности к логическим рассуждениям. При БА в паренхиме головного мозга (преимущественно в области гиппокампа и базальных ядер Мейнерта) между телами нейронов образуются участки, которые состоят из ядра, представленного (3амилоидным пептидом, окруженного отростками нервных клеток (с явлениями
выраженной дегенерации).
Эстрогены способствуют сохранению и регенерации нервных элементов в местах наиболее выраженных дегенеративных изменений при БА; оказывают выраженное
нейротрофическое действие на область гиппокампа, которая наиболее страдает при БА; влияют на астроциты и глиациты, улучшающие функцию нейронов; обладают
антиоксидантным и противовоспалительным действием; улучшают мозговое кровообращение и усиливают транспорт и метаболизм глюкозы, что способствует улучшению когнитивной функции; снижают повышенный уровень глюкокортикоидов, вызванный стрессом, при котором возможно повреждение
нейронов гиппокампа.
Урогенитальные расстройства (УТР)— симптоматические вторичные осложнения, связанные с развитием атрофических и дистрофических процессов в структурах
нижней трети мочеполового тракта: мочевом пузыре, уретре, влагалище, связочном аппарате малого таза и мышцах тазового дна.
Эстрогенный дефицит, возникающий в климактерии, является главной причиной атрофических процессов в эстрогенозависимых структурах влагалища. Рецепторы к
эстрогенам располагаются, в основном, в базальном и парабазальном слоях и практически отсутствуют в поверхностном. Дефицит эстрогенов прекращает
митотическую активность парабазального эпителия, а следовательно, и трансформацию влагалищного эпителия. Вследствие этого из влагалищного биотопа
исчезает гликоген и частично или полностью элиминируется его основной компонент — лактобациллы, что ведет к возникновению инфекционных заболеваний
влагалища и развитию восходящей урологической инфекции. Эстрогенный дефицит в постменопаузе сопровождается снижением кровообращения во влагалище до уровня различной степени ишемии. Диаметр артерий влагалища уменьшается, снижается количество мелких сосудов и истончаются их стенки, что вместе с атрофией эпителия является причиной изменения цвета влагалищной стенки и снижения транссудации. Именно этот фактор объясняет развитие сухости влагалища и
диспареунию. Изменения происходят и в венах влагалища. Важным вазодилататором, контролирующим состояние сосудистых венозных сплетений, считается вазоактивный интерстинальный полипептид, синтез которого во влагалищной стенке является
также эстрогензависимым.
Наиболее частыми симптомами атрофического вагинита являются сухость, зуд, жжение во влагалище, диспареуния, рецидивирующие влагалищные выделения, опущения стенок влагалища.
Трофический цистоуретрит и различные виды недержания мочи
В постменопаузе происходит дислокация уретровезикального сегмента вследствие ослабления связок, обеспечивающих его правильное анатомическое положение. К
таким связкам относятся уретротазовая и пубоуретральная. Дефицит эстрогенов в климактерии вызывает образование соединительной ткани, имеющей в 1,6 раза
более высокую концентрацию коллагена, что приводит к снижению ее эластичности.
Симптомы атрофического цистоуретрита:
Поллакиурия — учащение позывов к мочеиспусканию в течении дня (более 6—8 позывов) с выделением при каждом мочеиспускании небольшого количества мочи;
цисталгия — учащенное, болезненное мочеиспускание, сопровождающееся чувством жжения в течение дня, часто — с ощущением боли в области мочевого пузыря и рези в уретре; никтурия — учащение позывов к мочеиспусканию в ночное время (более 1 эпизода мочеиспускания за ночь).
Недержание мочи — непроизвольное выделение мочи без позывов на мочеиспускание. Оно может быть истинным и ложным. При истинном недержании мочи нет нарушения анатомической целости мочевых путей, но моча не удерживается вследствие недостаточности сфинктеров мочевого пузыря. Недержание мочи при физическом напряжении, кашле, смехе, наблюдается у женщин при снижении тонуса мышц тазового дна, ослаблении сфинктеров мочевого пузыря, причиной которых могут быть опущение передней стенки влагалища и выпадение матки.
В климактерии и постменопаузе недержание мочи у женщин бывает обусловлено нарушением детрузора и дискоординации деятельности сфинктеров. Гиперактивная
функция детрузора — неправильное сокращение детрузора во время фазы заполнения мочевого пузыря, которые могут быть как спонтанными, так и спровоцированными (при изменении позы, кашле, ходьбе, прыжке).
Гиперактивная функция детрузора подразделяется на:
1) нестабильность детрузора— состояние, при котором происходит
непроизвольное сокращение детрузора в фазу наполнения мочевого пузыря, при этом
пациентка старается предотвратить подтекание мочи;
2) гиперрефлексия детрузора— избыточная активность, связанная с
неврологическими нарушениями различного генеза (атеросклероз сосудов головного
мозга, болезнь Альцгеймера, болезнь Паркинсона, тяжелая форма сахарного
диабета).
Выделяют три степени недержания мочи. Легкая степень: непроизвольное выделение мочи отмечается только во время резкого и внезапного повышения внутрибрюшного давления (при сильном кашле, ходьбе). При этом потеря мочи может исчисляться всего несколькими каплями. Средняя степень: клинические признаки проявляются во время спокойной ходьбы, при легкой физической нагрузке. Тяжелая степень: больные полностью теряют контроль над мочеиспусканием. Расслабление мышц тазового дна может происходить при переходе из горизонтального положения в вертикальное, во время полового сношения.
Трофические измененя кожи. В постменопаузальном периоде процесс старения распространяется на все ткани организма, в том числе и на кожу. Она
истончается, теряет свою эластичность, становится сухой, дряблой и морщинистой. Появляются небольшие кожные разрастания, нередко пигментированные. Редеют и истончаются волосы на голове и в подмышечных впадинах; в то же время на лице рост волос усиливается.
Нарушения деятельности сердечнососудистой системы в пери и постменопаузальном периоде могут стать одним из основных факторов, влияющих на состояние здоровья и продолжительность жизни женщин. Происходят возрастные изменения метаболизма в сосудистой стенке и возникают уязвимые звенья в цепи обменных процессов, что способствует прогрессированию атеросклероза. Организм женщины, функционировавший в течении 20—25 лет в определенном циклическом ритме, должен приспособиться к новым условиям существования. Устанавливаются новые взаимоотношения между окислительными процессами и влиянием на них регуляторних факторов. Повышение чувствительности сердца к действию ряда медиаторов способствует поддержанию определенного уровня регуляции окислительных процессов, несмотря на изменения гормональной функции желез внутренней секреции. Не исключено, что повышенная чувствительность к адреналину
в пожилом возрасте, сочетающаяся с нарушениями механизмов нейрогуморальной регуляции, является одним из важных факторов, обусловливающих патологическое течение перименопаузального периода у женщин.
Клиническими критериями нарушения функции сердечнососудистой системы являются субъективные ощущения (приступообразные давящие, сжимающие или жгучие боли за грудиной, сердцебиение, перебои, чувство тяжести, изменение артериального давления и пульса). В возрасте от 20 до 79 лет артериальное давление постепенно повышается, причем у женщин в большей степени, чем у мужчин. Развитию артериальной гипертензии в пери и постменопаузе способствуют индуцируемые
эстрогенным дефицитом метаболические и неметаболические изменения, наиболее значимыми из которых являются атерогенные повреждения эндотелия и его дисфункция, снижение эластичности сосудов, повышение содержания эндотелина1 и тромбоксана А2, уменьшение синтеза N0 и уровня простациклина, повышение активности ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) и прессорного воздействия ангиотензина II, ренина и альдостерона, нарушение толерантности к глюкозе и
инсулинорезистентность, повышение уровня катехоламинов и симпатикотония, рост проагрегационной и антифибринолитической активности, избыточная масса тела и андроидное ожирение. Сложные взаимоотношения в организме в условиях изменения протекторного фона эндогенных эстрогенов в перии постменопаузе обусловливают многофакторность патогенеза артериальной гипертензии климактерического периода.
Постменопаузальный остеопроз — гетерогенное заболевание, характеризующееся прогрессирующей потерей костной ткани, которое начинается после естественной или хирургической менопаузы и приводит к развитию переломов костей через10-15 лет после прекращения функционирования яичников. Выделяют первичный и вторичный остеопороз (ОП).
К первичному остеопорозу относят постменопаузалъный (ОП І типа) и сенильный (ОП II типа). Для ОП I характерна большая потеря массы губчатой кости:
компрессионные переломы позвонков, переломы Коллиса, переломы лодыжек, а также нарастание частоты эдентуализма (отсутствия зубов) изза избыточного снижения количества периальвеолярной кости.
Первичный остеопороз І типа. Факторы риска развития ОП I в постменопаузе:
♦ возраст старше 45 лет;
♦ хрупкое телосложение, низкий рост;
♦ раса (Северная Европа и Азия);
♦ переломы в семейном анамнезе;
♦ позднее менархе (после 15 лет), ранняя менопауза (до 50 лет);
♦ хроническая ановуляция и бесплодие, овариэктомия в молодом возрасте;
♦ более 3 беременностей и родов, лактация более 6 мес;
♦ злоупотребление алкоголем, кофе, курением;
♦ недостаточное потребление кальция с пищей;
♦ снижение или чрезмерная физическая активность.
Максимальная потеря костной массы происходит в первые 5 лет после менопаузы. У женщин с остеопорозом скорость снижения костной массы
в 3 раза выше, чем у здоровых женщин.
Ведущее значение в развитии ОП I отводится гипоэстрогенемии, особенно снижению количества эстрадиола. Непосредственные участники костного ремоделирования — остеобласты и остеокласты имеют рецепторы к эстрадиолу. Остеобласты отвечают на воздействие эстрадиола увеличением продукции костного матрикса. Эстрадиол тормозит активность остеокластов как in vivo, так и in vitro.
Следует отметить, что ускорение резорбции костной ткани происходит еще в пременопаузе в связи с нередко наблюдаемой ановуляцией и ассоциируется с потерей трабекулярной костной массы позвонков даже в присутствии достаточного количества эстрогенов.
С началом менопаузы нарушается баланс процессов, обеспечивающих костное ремоделирование. Цикл ремоделирования включает активацию, резорбцию, реверсию, формирование и покой.
В фазе активации циркулирующие мононуклеарные клетки гемопоэтического происхождения начинают образовывать скопления с последующим формированием
дифференцированных остеокластов. Остеокласты — большие, многоядерные клетки с уникальной ультраструктурой. Характерными биохимическими маркерами этих
клеток, ассоциирующихся с костной резорбцией, являются протонообразующая АТФаза, карбоангидраза II и тартратрезистентная кислая фосфатаза, которые могут регулировать миграцию и адгезию остеокластов.
Вслед за миграцией и прикреплением остеокластов следует резорбция. В этой стадии остеокласты растворяют минеральный компонент и гидролизуют органический
матрикс.
Далее наступает переходный период реверсии — сопряжение резорбции и формирования. Существует предположение о важном значении в этом процессе
факторов роста, таких как инсулиноподобный фактор роста II типа и трансформирующий фактор роста I , вырабатываемых остеобластами, а также
цементирующей линии, соединяющей старую и новую кость.
Последней фазой цикла ремоделирования является формирование. В лакуне реверсии остеобласты претерпевают дифференцировку с образованием базисной структурной единицы и отложением неминерализованного матрикса (остеоида). Впоследствии происходит минерализация, которая в организме здоровой женщины занимает 95 дней.
Гипофункция яичников в пери и постменопаузе приводит к увеличению частоты активаций новых единиц ремоделирования, при этом процесс резорбции преобладает
над формированием.
Характерным морфологическим признаком остеопороза в постменопаузе является появление свободных трабекул, утративших связь с соседними. Это ведет к
снижению прочности кости, преобладающей над снижением костной массы.
Клиника первичного ОП развивается длительно и максимально проявляется через 10—15 лет от начала менопаузы такими симптомами:
♦ боли в крестце и поясничной области, усиливающиеся при физической нагрузке, ходьбе или при длительном пребывании в одном положении. Особенностью болевого синдрома является отсутствие эффекта от приема антипростагландиновых препаратов;
♦ сутулость и уменьшение роста. За счет уменьшения высоты позвонков образуются кожные складки на боковой поверхности грудной клетки;
♦ частые переломы костей.
Вторичный остеопороз обусловлен следующими заболеваниями:
1. Заболевания эндокринной системы: гиперкортицизм, тиреотоксикоз, гипогонадизм, гиперпаратиреоз, сахарный диабет I типа, гипопитуитаризм, полигляндулярная эндокринная недостаточность.
2. Системные заболевания соединительной ткани.
3. Болезни ЖКТ: болезнь резецированного желудка, мальабсорбция, хронические болезни печени.
4. Болезни почек: хроническая почечная недостаточность, почечный канальцевый ацидоз, синдром Фанкони.
5. Болезни крови: миеломная болезнь, системный мастоцитоз, талассемия, лейкозы, лимфомы.
6. Генетические нарушения: несовершенный остеогенез, синдром Марфана, синдром Эндерса—Дамлоса, гемоцистинурия и лизинурия.
7. Другие заболевания и состояния: овариоэктомия, хронические заболевания легких, алкоголизм, нервная анорексия, дефицит питания, трансплантация органов.
8. Прием медикаментозных средств: кортикостероиды, антиконвульсанты, фуросемид, аГнРГ, иммунодепрессанты, антациды, содержащие алюминий, тиреоидные гормоны, тетрациклины.
Источник: Практическая гинекология Лихачев В.К. 2007 г.