1. В-ва, 35 лет. Жалобы: отсутствие менструаций в течение 15 лет, приливы жара, поты, сердцебиения, головные боли со рвотой. Перенесенные заболевания: корь, бронхит, воспаление среднего уха (гнойное), частые ангины.
Анамнез. Менструации с 14 лет, наступили с равными интервалами 2 раза и прекратились (в этот период больная перенесла тяжёлую психическую травму). Через несколько месяцев после прекращения менструаций появились сильные головные боли. Больная стала плохо учиться, похудела, очень быстро уставала. Через 1,5—2 месяца после прекращения менструаций появились приливы жара к голове, поты. С 20 лет начала лечиться — получала инъекции фолликулина, грязелечение. Во время инъекции фолликулина приливы жара становились реже, состояние несколько улучшалось, но после прекращения лечения состояние становилось прежним; менструальная функция не восстанавливалась.
Общий статус. Больная среднего роста, правильного телосложения. Подкожножировой слой развит плохо. Кожа и видимые слизистые бледны. Щитовидная железа — увеличение 1 степени. Признаки тиреотоксикоза выражены умеренно. Со стороны органов грудной и брюшной полости без патологии.
Гинекологический статус. Оволосение по женскому типу, умеренное, влагалище узкое, складчатость сглажена, шейка субконическая, чистая, тело матки отклонено кзади, значительно меньше и плотнее нормы, придатки матки не определяются. Выделений нет.
Осмотр невропатологом. Вегетативно-сосудистая дистония. Вегетативный невроз. Дермографизм красный, стойкий, тахикардия, гипотония.
Диагноз. Гипоплазия матки, гипофункция яичников (аменорея), тиреотоксикоз I, вегетативный невроз; климактерический синдром — первичная диэнцефальная форма.
Дополнительные обследования. Энцефалограмма (возбуждение подкорковых диэнцефальных структур). Темновая адаптация периферического зрения: понижение порогов чувствительности к световому раздражителю.
На подкожное введение адреналина — выраженная клиническая реакция.
Общее состояние улучшилось после 10—12 дней лечения, однако головные боли, тошнота не прекратились, приливы жара стали реже, но не прекратились. После окончания курса лечения приливы жара вскоре возобновились и состояние вновь ухудшилось.
Через месяц повторно назначены еще три курса гормональной терапии. Во втором курсе 12 инъекций эстрадиол-дипропионата, в остальном — то же, что и вначале, только без ионогальванизации, 3-й курс лечения — 8 инъекций эстрадиол-дипропионата, 4-й курс — 5 инъекций эстрадиол-дипропионата. Менструальноподобная реакция после каждого курса лечения. После прекращения лечения состояние вновь ухудшалось.
Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова
Кафедра акушерства и гинекологии
Дата поступления в клинику:
Жалобы при поступлении:
¨ на прозрачные выделения из половых путей
Мать больной страдает гипертонической болезнью
По линии отца наследственность не отягощена.
Родилась в срок, доношенным ребенком, у здоровых родителей. Ходить, говорить начала в обычном возрасте. В раннем детском возрасте и в периоде полового созревания развивалась нормально.
Гипертонический криз в начале февраля.
Детские инфекции, частые пневмонии в детстве, острые респираторные заболевания.
Контакт с больными туберкулезом отрицает.
Сопутствующие заболевания:гипертоническая болезнь
Социально — бытовые условия:удовлетворительные.
Условия труда: постоянный контакт с краской (автомаляр больше 30 лет)
Какие-либо аллергические реакции отрицает.
Вредные привычки: отрицает.
1. Менструальная функция
Менструации с 11 лет, установились сразу, 5 дней, безболезненные, умеренные.
Менструальный цикл 30 дней.
Постменопауза 2,5 года.
2. Половая функция
Начало половой жизни с 22 лет, в браке.
Муж 53 лет, относительно здоров, венерическими заболеваниями не болел.
Меры предохранения от беременности: в 1981г. внутриматочная спираль в течение 1 мес.
3. Детородная функция
Первая в 1973 г. закончилась нормальными физиологическими родами — мальчик. Послеродовой период протекал без осложнений.
Все последующие беременности закончились медицинскими абортами. Послеабортные периоды протекали без осложнений.
4. Секреторная функция
Бели — слизистые, белесоватые, необильные, без запаха. Зуд в области наружных половых органов отсутствует.
5. Функция соседних органов
Функция мочевыделительной системы: мочеиспускание нормальное; боли и жжение, затрудненное мочеиспускание отсутствуют.
Функция кишечника:деятельность кишечника регулярная, стул бывает ежедневно, один раз в день, без примесей крови и слизи. Отхождение газов свободное, умеренное.
6. Перенесенные гинекологические заболевания
Какие-либо перенесенные гинекологические заболевания отрицает.
7. Развитие настоящего заболевания
Со слов больной, около полугода тому назад были эпизоды мажущих кровяных выделений из половых путей.
В феврале 2004 г. по данным УЗИ: матка в anteflexio, 55х42х50 мм, с ровными контуром. Миометрий неоднородный с явлениями фиброза. Полость матки сомкнута. Отражение от эндометрия на всем протяжении. В средней трети полости визуализируется образование повышенной эхогенности без признаков васкуляризации, 6х3 мм.
Правый яичник в типичном месте, 23х17 мм, с жидкостным включением по типу персистенции фолликула, 17х16 мм. Левый яичник в типичном месте,20х11, без особенностей.
Больная направлена на дообследование.
Свободной жидкости в малом тазу нет.
Заключение: эхопризнаки кистозного изменения правого яичника, полипы эндометрия.
Рекомендовано раздельное диагностическое выскабливание.
Данные общего обследования
Осмотр
Телосложение нормостеническое; рост 168 см, масса тела 63 кг.
Окраска кожных покровов бледно-розовая. Кожные покровы чистые, нормальной влажные, эластичные, склеры белые. Видимые слизистые оболочки влажные, розовой окраски. Волосяной покров развит умеренно, оволосение по женскому типу. Подкожная клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. Отеки нижних конечностей отсутствуют.
При осмотре лимфатические узлы не видны. При пальпации определяются не увеличенные подчелюстные лимфоузлы, подвижные, плотной консистенции, безболезненные, не спаянные друг с другом и окружающими тканями. Прилегающие к лимфатическим узлам кожные покровы и подкожная клетчатка не изменены. Другие группы лимфоузлов не пальпируются.
Молочные железы развиты, симметричные, однородные при пальпации, выделения из сосков отсутствуют.
При осмотре передней поверхности шеи изменений не отмечается. Щитовидная железа не пальпируется.
Общее развитие мышечной системы — умеренное. Атрофии и гипертрофии отдельных мышц отсутствует. Тонус мышц нормальный. Мышечная сила удовлетворительная. Гиперкинетических расстройств не выявлено.
При исследовании костей черепа, грудной клетки, позвоночника, таза, конечностей деформаций, а также болезненности при ощупывании и поколачивании не отмечается.
При осмотре суставов: наблюдаются изменения их конфигурации в виде припухлости, утолщения. Объём активных движений немного ограничен, пассивных — сохранен. Суставы увеличены в размерах, как мелкие, так и крупные. При пальпации суставов выявлена припухлость, умеренная деформация и изменение околосуставных тканей.
Сердечно–сосудистая система. При осмотре грудной клетки изменений формы над проекцией сердца не обнаружено. Исследование сосудов: пульс одинаковый на правой и левой лучевой артерии, ритмичный, с частотой — 78 ударов в минуту, хорошего наполнения, ненапряженный, нормальной величины и формы. Артериальное давление – 120/80 мм рт.ст. Граница относительной тупости в пределах нормы.
Органы дыхания. Дыхание через нос свободное. Обоняние сохранено. Боли, при разговоре и глотании, в гортани не отмечается. Голос громкий, чистый. Грудная клетка конической формы, без деформаций. Тип дыхания — смешанный. Частота дыхания — 16 в минуту. Ритм дыхания правильный.
Нижняя граница легких в пределах нормы, верхушки определяются на 4 см выше ключиц, подвижность нижних краев легких +/- 2=4 см. Звук ясный, легочный.
При аускультации над легкими определяется везикулярное дыхание. Побочные дыхательные шумы (хрипы, крепитация, шум трения плевры) не выслушиваются. Бронхофония проводится во все точки выслушивания.
Аппетит хороший. Вкусовые ощущения не изменены. Жажда не усилена. Пищу прожевывает хорошо, болей при жевании не отмечает. Глотание свободное, безболезненное.
Осмотр живота
Живот в объеме не увеличен, уплощенной формы, симметричен. Патологической перистальтики, рубцов и других изменений кожных покровов не отмечается.
Мышцы брюшной стенки активно участвуют в акте дыхания, тонус не повышен, мышечный дефанс не наблюдается. Ограниченные выпячивания стенки живота при глубоком дыхании и натуживании отсутствуют. Опухоли, инфильтраты и экссудаты отсутствуют.
При перкуссии живота отмечается тимпанит различной степени выраженности. Симптомы флюктуации отсутствуют.
При аускультации живота выслушиваются нормальные перистальтические кишечные шумы.
Данные гинекологического обследования
Влагалищное исследование
Наружные половые органы развиты правильно.
Влагалище рожавшей женщины.
Шейка матки цилиндрическая, не эрозирована, наружный зев щелевидный.
Тело матки нормальных размеров, безболезненное при пальпации.
Придатки не определяются, область их безболезненная. Своды свободные, безболезненные. Параметрии не инфильтрированы
Выделения слизистые, скудные.
Заключение: Кровотечение в постменопаузе.
Показано РДВ эндоцервикса и эндометрия.
Расширенная кольпоскопия
Влагалищная часть шейки матки покрыта многослойным плоским эпителием. Зона перехода в области наружного зева. Сосудистый рисунок не выражен.
При обработке слизистой влагалищной части шейки матки 3% р-ром уксусной кислоты не выявлено атипичных сосудов.
При обработке слизистой влагалищной части шейки матки р-ром Люголя, не выявлено йоднегативной зоны
Заключение: нормальная кольпоскопическая картина.
Результаты дополнительного обследования
Раздельное лечебно – диагностическое выскабливание цервикального канала и эндометрия от 27.02.04 г.
Обезболивание в/в наркоз.
В асептических условиях шейка матки обнажена в зеркалах и взята на пулевые щипцы.
Длина полости матки по зонду 7 см. Цервикальный канал расширен до 10 мм расширителем Гегара без затруднений.
Кюреткой №2 и №4 выполнено раздельное выскабливание цервикального канала и стенок полости матки, получен умеренный соскоб, отправлен на гистологическое исследование
Деформация полости матки не обнаружена.
Ножевая биопсия шейки матки не проводилась. Кровотечение остановлено, йод, спирт.
Реакция Вассермана- отрицательная
Анализ на наличие HIV (ВИЧ)- отрицательный
Анализ на наличие HbsAg (гепатит В) — отрицательный
Анализ на наличие антител к HCV (гепатит С)- отрицательный
Общий клинический анализ крови от 25.02.04
Обозначение
6,5
4.02
Биохимический анализ крови от 25.02.04
Общий билирубин 6,2
Коагулограма от 25.02.04
Общий клинический анализ мочиот 24.02.04
Анализ отделяемого влагалища от 24.02.04
Дневник курацииот 24.03.04 г.
Жалоб не предъявляет.
Состояние удовлетворительное, язык влажный, чистый.
Пульс 74 удара в мин., ритмичный, АД 120/70 мм рт. ст.
Живот мягкий безболезненный при пальпации. Стул, мочеиспускание в норме.
Выделения из половых путей сукровичные, скудные.
Клинический диагноз:маточное кровотечение в постменопаузальном периоде, подозрение на гиперпластический процесс в эндометрии по данным УЗИ.
гипертоническая болезнь 2 ст.
анемия легкой степени.
Обоснование клинического диагноза
Наличие маточного кровотечения в постменопаузальном периодеу пациентки можно предположить, основываясь на жалобах (мажущие кровянистые выделения из половых путей в октябре 2003 г.) и данных анамнеза (возраст, отсутствие менструация в течение последних 2.5 лет).
Заподозрить гиперпластический процесс в эндометрииможно на основании данных УЗИ (образование повышенной эхогенности в полости матки, без признаков васкуляризации). Подтвердить данный диагноз можно только после получения результатов гистологического исследования.
Учитывая то, что пациентка находится в постменопаузальном периоде, когда возрастает риск развития онкологических новообразований необходимо провести дифференциальную диагностику со следующими заболеваниями:
Рак шейки матки, для которого характерна злокачественная трансформация эпителия, проявляющаяся изменениями поверхности шейки матки в виде очаговых разрастаний, легко кровоточащих при прикосновении. По данным расширенной кольпоскопии рак шейки матки можно исключить, так как кольпоскопическая картина нормальная.
Рак яичников, часто проявляющийся асцитом, увеличением размеров живота, поражением обоих яичников, обнаружением при пальпации бугристой опухоли с шипообразными выростами, данные симптомы для нашего случая не характерны.
Основываясь, на данных анамнеза (эпизоды мажущих кровотечений), а также на результаты УЗИ органов малого таза (образование повышенной эхогенности без признаков васкуляризации), можно предположить наличие рака тела матки. В отличие от полипа?, рак тела матки характеризуется быстрым ростом и метастазированием, обнаружением опухоли матки плотной консистенции с участками размягчения при пальпации. По данным гинекологического обследования (тело матки нормальных размеров, безболезненное при пальпации), при пальпации опухоль с участками размягчения не выявлена, функции соседних органов не нарушены, это позволяет исключить наличие рак тела матки.
Рак эндометрия, проявляющийся кровотечениями, водянистыми выделениями, расширением эндометрия по УЗИ, обнаружением опухоли при гистероскопии, исключается по результатам УЗИ (отражение от эндометрия на всем протяжении).
· Клинический, биохимический анализ крови
· Определение группы крови, Rh-фактора
Остановка и профилактика кровотечения
· Лед на низ живота
Прогноз благоприятный. Однако высок риск атипических изменений эндометрия. Фактором, повышающим развитие атипических изменений, является артериальная гипертензия.
Рекомендованынаблюдение в женской консультации, явка за результатами гистологического исследования, сорбифер дурулеспо 2 табл./2 раза в день в течение 4 недель.
Что такое климактерический синдром
Климактерический синдром — это своеобразный клинический симптомокомплекс, осложняющий течение климактерического периода и проявляющийся нейропсихическими, обменно-эндокринными и вегетативными нарушениями. По современным представлениям, климактерический синдром возникает вследствие снижения адаптационных резервов гипоталамуса и недостаточной его приспособляемости к изменившимся условиям функционирования гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы.
Исследование гормонального статуса у пациентов с климактерическим синдромом играет очень важную роль, так как специфическими для данной возрастной группы становятся проблемы, включающие надежную контрацепцию и борьбу с остеопорозом, возникновение которого обусловливается эстрогенной недостаточностью (встречается примерно у 30 % женщин в возрасте более 60 лет), а также нарушениями липидного обмена.
При исследовании половых стероидов обычно выявляют низкий или неопределяемый уровень эстрадиола в крови, содержание тестостерона повышено, особенно у лиц с психоэмоциональными нарушениями.
Возраст: 52 года /
Семейное положение: замужем
Место работы: ФГУП АТОМЭНЕРГОЭКСПОРТ, главный специалист
Домашний адрес: г. Москва,
Время поступления в клинику: 22час. 50мин., 12.05.2003 (по скорой помощи)
Расспрос
Жалобы больного при поступлении в клинику:
Поступила в клинику с жалобами на удушье, кашель с трудноотделяемой мокротой.
Впервые приступы удушья появились около года назад, возникали редко, носили невыраженный характер,
проходили через несколько минут, без приема лекарственных препаратов. Обычно приступы провоцировались нервным стрессом. Лечения не проводилось. В течение 5 дней отмечала ухудшение состояния, общую слабость. Госпитализирована в 23 ГКБ с сильным приступом удушья .
Родилась в срок, мать при рождении ребенка была здорова. Второй ребенок в семье. Вскармливалась молоком матери. Росла и развивалась нормально, в физическом и умственном развитии не отставала от сверстников. В детский сад не ходила. В школе начала учиться в 7 лет. Трудностей с обучением не было. После школы обучалась в институте. Работает с 23 лет. Профессию не меняла. Социально-бытовые условия нормальные.
Менструации с 16 лет, длительные (около 7 дн.), болезненные, обильные, нерегулярные. Менопауза в 50 лет. Климактерический период без осложнений. Беременностей 4, протекали без осложнений, дети рождались в срок. Перенесла 2 медицинских аборта, выкидышей не было. В настоящее время имеет две дочери (здоровы).
Замужем. 2 дочери.
Жила в коммунальной квартире, затем переехала в отдельную квартиру, где проживает в данный момент с мужем и младшей дочерью. Обстановка в семье и бытовые условия нормальные.
Питается нерегулярно, 2-3 раза в день, диету не соблюдает.
Рабочий день не нормирован, иногда работает в выходные. Работа связана с компьютером. Отмечает запыленность рабочего помещения. Многие сотрудники курят. Освещение на рабочем месте нормальное.
Выезжает отдыхать на дачу 3-4 раза в месяц.
В юности занималась спортом.
Вредные привычки
Не курит, алкоголем не злоупотребляет, наркотические средства не употребляет.
Чай, кофе употребляет редко.
Ветряная оспа (10л)
Перелом латеральной лодыжки левой ноги, трещина шейки бедра
Отмечает аллергию на косметику, цитрусовые, на цветение ивантеевки.
Непереносимости медикаментов нет.
Эндокринных, психических, онкологических и других наследственных заболеваний в семье не было.
У матери сахарный диабет IIтипа.
ОБЬЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО
Настоящее состояние больного
Общее состояние удовлетворительное.
Положение больного активное.
Выражение лица спокойное.
Телосложение нормостеническое: переднезадний размер грудной клетки меньше бокового, надключичные ямки выражены незначительно, угол между телом грудины и рукояткой выражен хорошо, эпигастральный угол около 90 градусов, ребра в боковых отделах имеют умеренно косое направление, лопатки плотно прилегают к грудной клетке. В грудном отделе позвоночника небольшой правосторонний сколиоз.
Окраска кожных покровов желтоватая
Участков патологической пигментации и депигметтации не выявлено.
Окраска слизистых нормальная.
Кожные покровы чистые, сыпи, кровоизлияний, расчесов, рубцов, сосудистых звездочек, шелушения нет.
Влажность кожных покровов нормальная. Потливость умеренная
Эластичность кожи понижена.
Волосяной покров развит нормально, выпадения волос не отмечается
Тип оволосения женский.
Отмечается повышенная ломкость ногтей, их исчерченность.
Степень развития подкожной клетчатки умеренная, толщина кожной складки на животе в области пупка 2 см, развитие подкожно-жирового слоя равномерное.
Общих отеков, местных отеков (на лице, пояснице, на ногах), асцита не выявлено.
Пальпируются, незначительно увеличены, эластической консистенции, безболезненны, подвижны, с кожей не спаяны.