Гемангиома печени при климаксе

Гемангиома печени — доброкачественное сосудистое новообразование эмбрионального происхождения. По статистике, гемангиомы в одной или двух долях печени присутствуют у 7% населения, занимая первое место по распространенности среди всех доброкачественных новообразований гепатобилиарной системы.

Причины гемангиомы печени

Причиной возникновения гемангиом в печени считается нарушение процессов закладки сосудов венозного русла в первом триместре беременности, обусловленное воздействием повреждающих факторов на материнский организм. Прямая корреляция между частотой образования гемангиом и группой крови А (II) дает основание предполагать наличие генетической составляющей в патогенезе и возможности наследования склонности к образованию гемангиом.

Гемангиомы печени, диагностируемые у младенцев, примерно в 80% случаев разрешаются сами собой. Во взрослом возрасте крупные гемангиоматозные узлы чаще обнаруживаются у женщин. Согласно одной из гипотез, эстрогены (женские половые гормоны) увеличивают скорость роста сосудистых новообразований. У многих пациенток первые признаки гемангиомы появлялись во время беременности или при приеме эстрогенсодержащих препаратов.

По другой версии, причины гемангиомы печени не связаны с опухолевым ростом и кроются во врожденных пороках развития сосудов, которые приводят к телеангиэктазии – стойкому расширению капилляров. В отношении кавернозной формы предположение отчасти подтверждается случаями выявления множественных гемангиом или тотального гемангиоматоза, что для опухолей нехарактерно. Результаты патоморфологических исследований субстрата узлов ставят гемангиомы печени на промежуточное место между эмбриональной опухолью и врожденным пороком развития печеночных вен.

Формы

Собственно гемангиомы в зависимости от строения классифицируют на капиллярные и кавернозные. Капиллярная гемангиома состоит из нескольких кровенаполненных полостей-синусоид, разделенных соединительнотканными перегородками. В каждой синусоиде содержится сосуд.

Наибольшую угрозу представляет разрыв гемангиомы с обширным внутрибрюшинным кровоизлиянием и большой кровопотерей, который может быть спровоцирован резкими движениями, избыточной физической нагрузкой или травмой абдоминальной области.

Кавернозная гемангиома печени, или каверома, образуется в результате слияния нескольких полостей в одну. Кавернозные узлы могут достигать больших размеров – 10 см и более, а в 10–15% случаев в печеночной паренхиме одновременно присутствуют два-три образования или множественные мелкие каверомы размером до 2 см.

Симптомы гемангиомы печени

В большинстве случаев гемангиома печени размером не превышает 3–4 см и ничем себя не проявляет. Клинические проявления отмечаются только при увеличении узла до 5–6 см и более, когда опухоль начинает сдавливать соседние органы и кровеносные сосуды и травмирует ткани, вызывая внутренние кровотечения, но на долю гигантских гемангиом приходится не более 8–10% случаев. Поскольку опухолевые узлы отличаются медленным ростом, манифестация гемангиомы обычно приходится на зрелый возраст – от 40 до 50 лет.

Ранние симптомы гемангиомы печени неспецифичны и характерны для многих заболеваний гепатобилиарной системы:

Диагностика

Бессимптомно протекающая гемангиома, как правило, обнаруживается случайно во время УЗИ, МРТ либо мультиспиральной КТ органов брюшной полости в рамках планового осмотра или обследования по поводу другого заболевания. Для уточнения доброкачественного характера новообразования требуется прохождение статической сцинтиграфии – радиоизотопного исследования. Избирательная концентрация радиоиндикатора в печени позволяет выявить измененные участки и патологические очаги в печеночной паренхиме и отличить злокачественные опухоли от доброкачественных, дифференцировать гемангиому с кистой и финнами паразитов, уточнить ее размеры и локализацию, а также выявить сопутствующие патологии – диффузные изменения паренхимы, портальную гипертензию, гепатомегалию и т. д.

При локализации новообразования в правой доле печени также требуется пройти ангиографию чревного ствола на предмет оценки состояния кровотока и наличия тромбов в артериальной, венозной и капиллярной фазе. Для оценки общего состояния гепатобилиарной системы могут назначаться клинические анализы крови и печеночные пробы.

По статистике, гемангиомы в одной или двух долях печени присутствуют у 7% населения, занимая первое место по распространенности среди всех доброкачественных новообразований гепатобилиарной системы.

Лечение гемангиомы печени

При небольших размерах новообразования лечение, как правило, не требуется. Для контроля динамики процесса пациенту рекомендовано систематическое наблюдение у гастроэнтеролога. Через три месяца после постановки диагноза назначается контрольное УЗИ или МРТ печени и желчевыводящих путей. Если опухоль не увеличивается, последующие обследования пациент проходит один-два раза в год.

Для поддержания функций гепатобилиарной системы важно придерживаться щадящего режима питания и избегать самолечения медикаментами с гепатотоксичным эффектом. Рекомендуемая диета при гемангиоме печени разработана М. Певзнером и известна в гастроэнтерологической практике как стол №5. Ограничивают потребление жиров, пуринов, щавелевой кислоты, соли, грубой клетчатки и продуктов, богатых экстрактивными веществами, стимулирующими выработку пищеварительных ферментов. Овощи и фрукты, богатые клетчаткой, требуется перетирать, белый хлеб – подсушивать в духовке, а жилистое мясо – мелко рубить. Блюда и напитки лучше всего употреблять теплыми. Основу меню при гемангиоме печени должны составлять молочные и вегетарианские супы, не содержащие щавеля и томатной пасты, вареные и запеченные блюда; изредка можно добавлять тушеные продукты. Жареные блюда из рациона желательно полностью исключить. Также под запрет попадают:

• наваристые бульоны;
• красное мясо и субпродукты;
• копчености и колбасные изделия;
• жирные сыры и кисломолочные продукты;
• жирная рыба и рыбные консервы, зернистая икра;
• грибы;
• бобовые;
• кукуруза, сырая белокочанная капуста, баклажаны, редис, редька, репа, имбирь, ревень, щавель, шпинат;
• перловая, ячневая и кукурузная крупа;
• хлеб грубого помола;
• шоколад;
• мороженое;
• сдобная выпечка и слоеное тесто;
• все виды маринадов.

Из напитков нежелательны свежевыжатые и концентрированные соки, кофе, какао, зеленый чай, каркаде, сладкие газировки и алкоголь. Для улучшения белкового и липидного обмена показан курсовой прием препаратов витамина B₁₂; при необходимости назначается курс гепатопротекторов.

В случае разрастания гемангиоматозного узла и появления настораживающих симптомов рассматривается вопрос о радикальном удалении новообразования. В пользу операции свидетельствуют:

• размер узла более 5 см;
• быстрый рост новообразования (более чем на 50% в год);
• сдавливание кровеносных сосудов и соседних органов;
• инфицирование опухоли;
• тромбоз сосудов и некротизация гемангиомы;
• разрыв опухолевых тканей с внутрибрюшинным кровоизлиянием;
• подозрение на малигнизацию.

Гемангиомы печени, диагностируемые у младенцев, примерно в 80% случаев разрешаются сами собой.

Для удаления гемангиом разного размера и локализации применяются различные хирургические методики:

• сегментарная резекция печени – удаление одного или нескольких сегментов, пораженных гемангиомой. Границы сегментов определяются с учетом билио-васкулярной структуры;
• лобэктомия – удаление пораженной доли печени по анатомической границе;
• гемигепатэктомия – удаление V, VI, VII и VIII-го сегментов правой доли печени с дренированием желчных протоков. При необходимости также удаляют IV сегмент левой доли.

Для уменьшения объема операции и профилактики послеоперационных осложнений больному перед операцией назначают курс гормонотерапии, направленный на уменьшение сосудистого узла.

Противопоказаниями к радикальному хирургическому лечению являются:

• прорастание опухоли в крупные вены,
• цирроз печени;
• расположение гемангиом в обеих долях печени;
• множественный гемангиоматоз.

Альтернативой оперативному лечению могут служить неинвазивные методики – склерозирование и эмболизация гемангиом методами радиолучевой терапии, СВЧ- и лазеротерапии. Одно из перспективных направлений заключается во введении в ткани опухоли ферромагнитных частиц с целью генерации высокочастотного электромагнитного поля, вызывающего значительное повышение температуры в области гемангиоматозного узла и массовую гибель опухолевых клеток.

Возможные осложнения и последствия

Наибольшую угрозу представляет разрыв опухоли с обширным внутрибрюшинным кровоизлиянием и большой кровопотерей, который может быть спровоцирован резкими движениями, избыточной физической нагрузкой или травмой абдоминальной области. Поэтому при острой боли в животе, продолжающейся более двух часов, необходимо срочно обратиться за медицинской помощью.

На фоне стойкого повышения давления в воротной системе печени могут возникать желудочно-кишечные кровотечения; также существует вероятность сепсиса вследствие инфицирования гемангиомы или некротизации тканей гемангиоматозного узла из-за тромбоза сосудов, питающих опухоль. При тотальном гемангиоматозе с поражением значительной части паренхимы возможно развитие печеночной недостаточности и цирроза печени.

Прогноз

При гемангиоме небольших размеров прогноз благоприятный: как правило, новообразование размером до 4–5 см не вызывает серьезного ухудшения самочувствия и не ограничивает физические возможности пациента. После удаления крупных гемангиом не исключена возможность рецидива. Злокачественное перерождение гемангиом происходит крайне редко. Одним из признаков малигнизации может быть быстрый рост новообразования.

Профилактика

В силу врожденного характера патологии ответственность за профилактику гемангиом несет беременная женщина, особенно если в семейном анамнезе уже были случаи сосудистых новообразований печени. На ранних сроках беременности важно избегать вирусных инфекций, контакта с ядохимикатами и приема сильнодействующих лекарств с тератогенным эффектом.

От поведения пациента зависит только предотвращение осложнений гемангиомы печени. Для отслеживания динамики процесса важно своевременно проходить плановые обследования и при первых признаках неблагополучия принимать меры. С целью предупреждения внутренних кровотечений стоит избегать травматичных видов спорта или применять надежные средства защиты абдоминальной области, а женщинам при подборе оральных контрацептивов или перед прохождением гормональной терапии следует предупреждать гинеколога о наличии гемангиомы печени.

Видео с YouTube по теме статьи:

Гемангиома печени – это загадочное новообразование, причины появления и роста которого до сих пор остаются тайной для врачей. Затрагивает гемангиома примерно 2% от населения, причем у мужчин она возникает реже, чем у женщин: на одного мужчину с гемангиомой приходится 4-6 женщин. Возникнуть гемангиома печени может в любом возрасте, но в большинстве случаев ее регистрируют у лиц от 30 до 50 лет. У женщин возрастная граница сдвигается к низу – у них чаще встречается гемангиома в молодом возрасте, и опухоль, как правило, большего размера. Гемангиомы печени можно найти и у грудных детей, в некоторых случаях они даже были пренатально обнаружены у растущего плода! К счастью, гемангиомы печени всегда доброкачественные; случаев перерождения в злокачественную опухоль отмечено не было.

Что такое гемангиома печени и причины ее возникновения

Строго говоря, гемангиома – это скопление сосудов, представляющих собой сплющенные эндотериальные трубки, разделенные волокнистыми перегородками. Обычно на печени гемангиома только одна; случаи, когда их несколько, довольно редки. Размеры гемангиом могут варьироваться от небольших образований на печени размером 2 мм до гигантов более 20 см. При поверхностном осмотре поверхность гемангиомы печени может быть как плоской, так и бугристой из-за субкапсулярных повреждений (гематом). Один из главных признаков гемангиомы – цвет; он у нее красновато-синий и хорошо различим на фоне окружающих ее тканей печени. Большие опухоли могут быть на ножке. Правая доля печени более подвержена образованию гемангиом, чем левая.

Гемангиомы печени могут быть как кавернозными (несколько крупных полостей с внутренними стенками из фиброзной ткани), так и в гораздо более редких случаях – капиллярными (множество мелких полостей, каждая из которых содержит по сосуду). Последние диагностировать очень сложно – они бывают настолько мелкими, что не видны при обследовании.

Причины возникновения гемангиомы печени остаются тайной для врачей, хотя предполагается, что гормональные контрацептивы и стероиды могут ускорить ее рост (неясно, правда, способны ли эти препараты способствовать ее образованию). Неизвестно также, существует ли наследственная предрасположенность к появлению гемангиомы печени; есть свидетельства, правда, редкие, что несколько женщин разных поколений в одной семье имели гемангиомы. Некоторые ученые считают, что гемангиома печени представляет собой доброкачественную врожденную гамартому (тканевая аномалия развития). Гемангиомы могут как закладываться еще в детстве, так и возникать под воздействием неизвестных пока факторов.

Симптомы гемангиомы печени

Как правило, человек при гемангиоме печени не испытывает никаких неудобств и тем более не требует лечения. Наличие гемангиомы чаще всего обнаруживается случайно – во время профилактических осмотров, при подозрении на другие болезни или уже после смерти при вскрытии. Правда, после диагностирования гемангиомы возможен дискомфорт психологического плана – человеку может быть неприятно при мысли, что в его печени есть опухоль. Однако бояться не стоит, гемангиома печени – опухоль доброкачественная и редко доставляет неудобства своему владельцу.

Если же симптомы все-таки присутствуют, чаще всего пациенты жалуются на болезненные ощущения в правой верхней части живота. В одних случаях возникновение болевых ощущений объясняется тромбозом, кровозлиянием вследствие разрыва или механическим сдавливанием соседних с гемангиомой печени органов. В других случаях причину появления боли установить не удается. Иногда печень больного увеличивается, правда, при гемангиоме это происходит редко. Могут пациенты жаловаться на ощущение переполненности желудка после приема небольшого количества пищи, тошноту, рвоту. Как правило, чем больше гемангиома печени, тем четче выражены симптомы – от 40% людей с гемангиомой в 4 см до 90% людей с гемангиомой величиной 10 см.

Однако эти признаки не являются специфическими для гемангиомы печени и могут быть вызваны другими заболеваниями. В любом случае при постоянном ощущении дискомфорта и боли в животе следует обратиться к врачу.

Факторы, вызывающие рост гемангиомы печени

Согласно существующим исследованиям, повлиять на рост гемангиомы может прием стероидов и стимуляция ячников хорионческим гонадотропином человека. У женщин, которые проходили заместительную гормональную терапию, гемангиомы печени находили чаще. Еще одним фактором риска является беременность – у беременных гемангиомы обнаруживаются чаще, чем у никогда не беременевших. Считается, что роль тут играет эстроген, содержание которого в организме женщины возрастает во время беременности.

В 40% случаев гемангиомы печени увеличиваются в размерах с небольшой скоростью – до 2 мм в год. Быстрее всего опухоль растет у молодых, не старше 30 лет, а медленнее всего – у людей, перешагнувших полувековой рубеж. Чем больше гемангиома печени, тем медленнее она растет.

Гемангиома печени у детей

Одна из самых распространенных видов опухолей при младенчестве – гемангиома. Примерно у 5-10% детей в возрасте одного года наблюдаются гемангиомы, которые потом в большинстве случаев (80%) не требовали лечения и благополучно проходили сами по себе. Чаще, правда, гемангиомы появляются на коже и подкожной ткани, но порой поражают и печень.

Гемангиома печени у беременных женщин

Если у женщины была диагностирована гемангиома и потом она забеременела, риск осложнений, связанных с этим новообразованием, увеличивается. Как полагается, возросшее количество эстрогена вызывает увеличение гемангиомы печени.

В редких случаях растущая гемангиома печени может потребовать лечения. Женщина может наблюдать такие признаки, как боль в правой верхней части брюшной области, вздутие живота, тошноту. Однако наличие гемангиомы не значит, что женщине нельзя беременеть; лучше всего обсудить этот вопрос с лечащим врачом.

Лекарственные препараты, влияющие на уровень гормонов в организме (например, противозачаточные таблетки) могут вызывать осложнения при диагностированной гемангиоме печени. Опять-таки этот вопрос лучше обсудить с врачом.

Осложнения при гемангиоме печени

В целом прогноз заболевания у человека с гемангиомой печени очень неплохой. Пока не встречались случаи, когда гемангиома печени перерождалась бы в злокачественную раковую опухоль. Однако в некоторых случаях возможны осложнения, в большей степени зависящие от размера и местоположения опухоли. Стоит заметить, что случаи такие очень редки.

Разрыв опухоли. В редких случаях крупные кавернозные гемангиомы печени могут разорваться сами по себе или в результате травмы, что может привести к сосудистому шоку или гемоперитонеуму (когда кровь изливается в брюшную полость). Человек бледнеет, у него нарушается сердечный ритм, снижается кровяное давление, на коже выступает холодный пот. При появлении подобных признаков следует немедленно обратиться за скорой медицинской помощью — это состояние угрожает жизни больного и требует немедленного лечения.

Внутриопухолевое кровотечение. Его можно диагностировать по наличию кала в крови, оказавшейся там в результате попадания из печени в кишечник по желчным протокам.

Сдавливание желчных протоков, находящихся рядом с опухолью артерий и вен. В единичных случаях опухоль может пережать расположенный поблизости кровеносный сосуд, вызвав этим нарушение кровообращения (например, при перекрытии гемангиомой печени нижней полой вены наблюдается отек ноги).

Сжатие желудка. В очень редких случаях гемангиома печени может сдавить желудок, препятствуя выходу его содержимого. При этом развиваются следующие симптомы: быстрое насыщение при приеме даже небольшого количества пищи, тошнота, рвота, дискомфорт в желудке

Гемобилия. Еще одна редкая патология, при которой кровь через желчные пути попадает в кишечник. У человека может наблюдаться желтушность кожных покровов и слизистых, потемнение мочи, обесцвечивание каловых масс.

В редких случаях множественные гемангиомы печени большого размера могут потребовать хирургического лечения.

Постановка диагноза при гемангиоме печени

Гемангиома – это одна большая диагностическая проблема. Постановка диагноза осложняется тем, что рядом с гемангиомой могут находиться (и порой имитировать ее) другие поражения печени, как доброкачественные, так и злокачественные. Поэтому необходимо дифференцировать гемангиому от доброкачественных (кист, аденом, очаговой гиперплазии узлов, абсцессов) и злокачественных опухолей (карциномы, печеночной ангиосаркомы, метастаз в печени).

В некоторых случаях гемангиомы печени – следствие развития других заболеваний, например, при синдроме Клиппеля-Треноне-Вебера или синдроме Казабаха-Мерритта. Сообщалось о множественных гемангиомах печени у пациентов с системной красной волчанкой.

Обследования при гемангиоме печени

При физическом осмотре прощупать гемангиому печени невозможно из-за ее маленького размера. Анализы крови, мочи и кала при гемангиоме печени совершенно нормальны (хотя в редких случаях при больших опухолях может наблюдаться тромбоцитопения). Поэтому для постановки диагноза обычно используется несколько лабораторно-инструментальных методов, например, УЗИ, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография и печеночная артериография.

УЗИ. Широкодоступный, нетравматичный и дешевый способ обследования. Гемангиомы печени обычно являются эхогенными, однако наилучшие результаты дает цветовое доплеровское картирование. Если результативность обычного УЗИ для определения гемангиом печени равна 46%, то при ЦДК она возрастает до 69%.

Компьютерная томография. Для обследования гемангиом предпочтительнее проводить исследование с контрастным веществом; гемангиому печени удается правильно определить в 66% случаев.

Магнитно-резонансная томография. Как и при компьютерной томографии, лучше всего гемангиомы печени определяются при вводе в организм пациента контрастного вещества. Правда, мелкие гемангиомы (менее 2 см в диаметре) на снимке выглядят похожими на карциномы или метастазы в печени, но в целом результативность обследования очень высока – выше 90%. Однако при МРТ обычную доброкачественную гемангиому печени легко принять за гораздо более опасную печеночную ангиосаркому. Одно из главных отличий ее от обычной гемангиомы печени – быстрый рост, поэтому врач может предложить пациенту пройти МРТ еще раз через несколько месяцев, чтобы определить темпы роста опухоли.

Однофотонная эмиссионная компьютерная томография (SPECT или ОЭКТ) – относительно недавнее изобретение. В отличие от предыдущих обследований, эта методика позволяет создавать трехмерные изображения. С ее помощью можно диагностировать гемангиому печени более эффективно; к сожалению, эмиссионная компьютерная томография доступна далеко не везде. При диагностировании гемангиом печени размером до 2 см ОЭКТ дает наилучшие результаты.

Артериография. Хотя диагностическая точность описанных выше неинвазивных обследований достаточно высока, артериография может оказаться полезной при диагностике некоторых гемангиом. Определить их наличие можно по смещению ветвей печеночной артерии, их растяжению и степени наполненности.

Биопсия. Этот метод применять не рекомендуется из-за повышенного риска кровотечения при заборе материала. Если неясно, гемангиома это или карцинома, рекомендуется вместо биопсии использовать комбинацию компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии. И только если результаты обследований окажутся неудовлетворительными, можно прибегнуть к биопсии.

Лечение гемангиомы печени

Подавляющее большинство гемангиом печени маленького размера, не вызывают неприятных симптомов, не требуют лечения и таковыми остаются на всем протяжении жизни пациента. Исследования показали, что только у одного из 47 пациентов при повторном сканировании через несколько лет гемангиома печени выросла в размере. Кроме того, не было обнаружено случаев, когда гемангиома бы перерождалась в злокачественную опухоль. Поэтому врачи обычно предлагают пройти повторное обследование через 6-12 месяцев после обнаружения гемангиомы печени, чтобы проверить, не увеличилась ли она в размерах. Если этого не произошло, как правило, врач рекомендует оставить все как есть. Нет необходимости проводить лечение, и даже в дальнейших обследованиях нет нужды.

Исключение составляют пациенты, которые страдают заболеваниями печени, проходят гормональную терапию или становятся беременны. Также за состоянием пациентов, гемангиомы печени которых превышают 10 см, следует следить более тщательно; как правило, им рекомендуют проверять состояние своей печени каждый год из-за вероятного риска развития осложнений.

Лекарственная терапия при гемангиоме печени

До недавнего времени не существовало метода, при помощи которого можно было бы уменьшить размер гемангиомы печени лекарственными средствами. И только несколько лет назад врачи обнаружили, что гемангиомы можно уменьшить при помощи сорафениба (противоопухолевый препарат, ингибитор мультикиназы). Сейчас препараты на основе сорафениба активно используются при лечении почечно-клеточного и печеночно-клеточного рака.

Хирургическое лечение при гемангиоме печени

Как правило, операцию назначают, если гемангиома служит причиной появления неблагоприятных симптомов. К сожалению, сложно определить, виновата ли гемангиома печени или какое-либо другое заболевание (например, синдром раздраженного кишечника). Бывает, что после операции человек продолжает ощущать боль в животе; значит, причиной ее была не гемангиома печени, а что-то другое.

Также хирургическое лечение показано, если гемангиома быстро растет или если невозможно дифференцировать ее от злокачественных опухолей печени. И, конечно, если гемангиома разорвана – кавернозные гемангиомы печени при разрыве сильно кровоточат, что может привести даже к смерти больного. К счастью, случается это редко – риск разрыва большой гемангиомы печени составляет всего 3,2%.

Первым делом пациенту с разорванной гемангиомой печени останавливают кровотечение путем лигирования или эмболизации печеночных артерий. Как только пациент будет стабилизирован, проводится операция по удалению гемангиомы. Предпочтение отдается малоинвазивным методикам, например, артериальной эмболизации и склерозированию (так эффективнее всего избавиться от множества мелких гемангиом; хотя они и не исчезают, но в дальнейшем их рост исключен). Остановке роста гемангиомы печени способствует также радиочастотная деструкция.

Врачи не могут сойтись во мнении, нужно ли превентивно удалять большие гемангиомы печени. С одной стороны, разрыв гемангиомы угрожает жизни больного. С другой, разрыв гемангиомы печени случается не более чем в 3,2% случаев, а вот процент осложнений после операции по удалению гемангиомы выше более чем в два раза. После хирургического вмешательства у 7% пациентов развились осложнения, в том числе и угрожающие жизни. В результате медики склонны считать, что оперативное лечение следует назначать только пациентам с тяжелыми симптомами или серьезными осложнениями болезни.

Жизнь с гемангиомой печени

Людям, у которых была диагностирована неосложненная гемангиома печени, не требуется специального режима питания, для них не существует ограничений в физической активности – они могут продолжать вести тот образ жизни, к которому привыкли, без малейшего ущерба для себя. Правда, если гемангиома большая, врач посоветует больному избегать деятельности, способствующей травмам правого верхнего квадрата живота, где находится печень.

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Ярмолинская М. И., Тарасова М. А.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Ярмолинская М. И., Тарасова М. А.

Estrogen Replacement Monotherapy In Women With Hepatic Hemangioma After Panhysterectomy

Objectives: to evaluate the safety and tolerance of transdermal route of administration of natural estrogens in women with hepatic hemangiomas who had undergone panhysterectomy. 21 female patients from 42 to 56 years old with mild or severe postovariectomy syndrome were examined. Each patient had hepatic hemangioma revealed by ultrasonography. All women were administered with transdermal estrogen replacement therapy after surgical treatment. 12 patients received Divigel 1, 0 daily and 9 women Divigel 0, 5 daily. The follow-up period was 1, 5-7 years. High efficacy of postovariectomy syndrome therapy was demonstrated. Transdermal rout of natural estrogens application in patients with hepatic hemangiomas and panhysterectomy was proved to be effective and the safest way of HRT. Thus, strict ultrasonography monitoring should be performed during treatment.

НИИ акушерства и гинекологии им. Д. О. Отта РАМН, Санкт-Петербург

ЗАМЕСТИТЕЛЬНАЯ МОНОТЕРАПИЯ ЭСТРОГЕНАМИ У ЖЕНЩИН С ГЕМАНГИОМАМИ ПЕЧЕНИ ПОСЛЕ ПАНГИСТЕРЭКТОМИИ

■ Ключевые слова: трансдермальное применение натуральных эстрогенов; постовариоэктомический синдром; гемангиомы печени

Учитывая множественные системные эффекты половых гормонов на организм женщины, гормональная заместительная терапия (ГЗТ) является патогенетически обоснованным методом коррекции эстрогендефицитных состояний, возникающих после тотальной овариоэктомии [2, 3]. Индивидуальный подход к выбору режима гормональной терапии, дозы и пути введения препаратов, позволяет не только обеспечить оптимальную клиническую эффективность и безопасность ГЗТ, но и добиться минимизации побочных эффектов.

Постовариоэктомический синдром различной степени выраженности имеют 50-80 % женщин, перенесших оперативное вмешательство, причем у 25 % из них отмечается длительное и тяжелое его течение [2].

По данным эпидемиологических исследований, у женщин, перенесших овариоэктомию, риск переломов позвоночника вследствие остеопороза увеличивается в 9 раз, шейки бедренной кости — в 3,5 раза. За первые пять лет после операции потеря костной массы достигает 20-25 %. Известно, что при снижении костной массы на каждые 10 % риск переломов удваивается [1]. Важно отметить, что столь катастрофическая потеря костной ткани, как правило, не сопровождается клиническими проявлениями. Они проявляются лишь через 5-10 лет после операции и свидетельствуют о далеко зашедшем патологическом процессе.

В связи с вышесказанным, у пациенток, перенесших пангистерэктомию (экстирпацию матки с придатками), кроме купирования проявлений постовариоэктомического синдрома, несомненно имеются показания для долгосрочного применения ГЗТ с целью профилактики остеопороза.

суды подкожной ткани и распределяются в организме прежде, чем произойдет метаболизм в печени.

Для трансдермального введения пригодны жирорастворимые и низкомолекулярные лекарственные вещества, что определяет их способность проникать через кожные покровы. Кроме того, соединение должно обладать потенцированным действием, т. е. поддерживать определенную концентрацию действующего вещества в плазме периферической крови в течение некоторого времени. Эстрадиол соответствует перечисленным условиям. На первом этапе происходит высвобождение действующего вещества из лекарственной формы, затем препарат связывается с липидами рогового слоя кожи. Активность этого процесса и, следовательно, количество действующего вещества высвобождающегося в кровяное русло, зависит от липотропности лекарственного вещества.

Гель — это лекарственная форма на водной основе с добавлением полимера, обеспечивающего его высокую вязкость. Цепочки полимера образуют в геле сеть, в которой лекарственное вещество распределяется достаточно быстро. Для улучшения растворимости лекарственного вещества в гель добавляется растворитель — этанол. Концентрация препарата увеличивается, когда часть растворителя испаряется после нанесения геля на кожу, и его абсорбция становится более активной. Кроме того, этанол, впитываясь в кожу, увеличивает проницаемость рогового слоя и облегчает абсорбцию эстрадиола. Трансдермальное всасывание эстрадиола зависит также от индивидуальных особенностей кожи (толщины кожного покрова). Лекарственное вещество легче проникает через тонкую, чем через толстую кожу. Именно поэтому во время применения трансдермальной монотерапии эстрадиолом важно следовать рекомендациям, определяющим место и площадь нанесения геля [4].

Гемангиома — наиболее часто встречающаяся, обычно одиночная, доброкачественная опухоль печени, имеющая мезенхимальное происхождение и представляющая собой скопление атипичных кровеносных сосудов. Этиология данного заболевания остается неизвестной. Некоторые авторы рассматривают гемангиомы печени как доброкачественные врожденные гемартомы. Связь гемангиомы печени с женскими половыми гормонами изучена недостаточно. Заболевание наиболее характерно для женщин, соотношение встречаемости у женщин и мужчин составляет примерно 5:1 [5]. Различные исследователи сообщают, что размер опухоли увеличивается во время беременности, а также на фоне терапии эстрогенами, что подтверждает роль эстрогенов в росте опухоли. Тем не менее, однозначность этой

связи не подтверждена [5, 6]. Описаны гемангиомы у женщин с беременностью после стимуляции овуляции с применением кломифена цитрата и хорионического гонадотропина [6]. Учитывая казуистич-ность малигнизации опухоли и практически полное отсутствие тенденции к росту, большинство геман-гиом печени не требуют частого контроля и лечения. Исключение составляют пациентки, получающие терапию эстрогенами, беременные женщины, а также больные с большими размерами опухоли (>10 см) в связи с высоким риском осложнений (в том числе ее разрыв с развитием гемоперитонеума, интрамуральное кровотечение, компрессия желчного протока и/или окружающих артерий и вен, сдавление желудка, застойная сердечная недостаточность) [6].

В настоящее время отсутствуют лекарственные препараты, способные уменьшить размеры гемангиом. Хирургическое лечение оправдано в случаях симптомной или быстро растущей гемангиомы печени, а также при невозможности точной дифференциации со злокачественными образованиями. В большинстве случаев гемангиомы печени имеют благоприятный прогноз [6].

Целью настоящего исследования явилась оценка безопасности и переносимости трансдермального применения натуральных эстрогенов после пангистерэктомии у женщин с гемангиомами печени.

Материал и методы

В исследование включена 21 женщина в возрасте от 42 до 56 лет (средний возраст составил 48,3 ± 2,7), соответствовавших следующим критериям включения и исключения.

• возраст от 40 до 60 лет;

• наличие постовариоэктомического синдрома средней и тяжелой степени тяжести;

• наличие гемангиомы печени, выявленной при ультразвуковом исследовании или компьютерной томографии;

• наличие маммографии, выполненной не более чем за 6 месяцев перед назначением ГЗТ, и отсутствие признаков злокачественных новообразований молочных желез;

• индекс массы тела т 35 перед назначением ГЗТ. Критерии исключения:

• заболевания печени, с клинически значимыми отклонениями лабораторных показателей;

• гормонально-зависимые онкологические заболевания;

• сахарный диабет 1 типа;

• клинически значимые нарушения лабораторных показателей свертывающей системы крови;

• не поддающаяся терапии артериальная гипертензия;

• некомпенсированные заболевания щитовидной железы;

Все пациентки после выполненной тотальной пангистерэктомии обратились с жалобами на пост-овариоэктомический синдром средней и тяжелой степени выраженности. При гистологическом исследовании у 19 больных выявлена множественная лейомиома матки, 2 пациентки были прооперированы по поводу узловой формы аденомиоза, в 39 % случаев миома матки сочеталась с внутренним эн-дометриозом матки. При гистологическом исследовании эндометрия у 7 больных выявлена железистая гиперплазия эндометрия, у 3 — железисто-кистозная гиперплазия эндометрия, в 4 случаях гиперплазия эндометрия сочеталась с полипами эндометрия. По данным гистологического заключения у18 женщин были выявлены серозные кисты яичников, в 3 случаях обнаружен текаматоз.

Все пациентки обратились в течение 2-15 месяцев после оперативного лечения с жалобами, характерными для постовариоэктомического синдрома— приливы, потливость, нарушение сна, эмоциональная лабильность, сухость во влагалище, диспаре-уния. Перед назначением гормональной терапии проводилось стандартное обследование, включающее маммографию, остеоденситометрию; до назначения монотерапии эстрогенами, через 1 месяц и в последующем раз в полгода выполнялись коагу-лограмма, биохимический анализ крови (АЛТ, АСТ, билирубин, холестерин, сахар), УЗИ печени.

Эффективность проводимой терапии оценивалась по выраженности проявлений постовариоэктомического синдрома. Контроль за состоянием гемангиом печени проводился с помощью ультразвукового исследования и у части больных с применением компьютерной томографии.

Постовариоэктомический синдром у обследованных пациенток проявлялся частыми приливами (более 10-20 в сутки), потливостью, выраженной эмоциональной лабильностью, нарушением сна, что соответствовало средней и тяжелой степени тяжести его течения. Число приливов в течение суток у 43 % женщин составляло 10-20, ау 57% превышало 20. У 13 (61,9 ± 10,6 %) пациенток наблюдались симптомы урогенитальной атрофии: сухость во влагалище, диспареуния, у 7 (33,3 ± 10,3 %) — недержание мочи при напряжении. 16 (76,2 ± 9,3 %) женщин указывали на болезненность в области суставов верхних и нижних конечностей, 11 (52,4 ± 10,9 %) больных беспокоили боли в позвоночнике. Измерение минеральной плотности

кости (МПК) в поясничном отделе позвоночника и в проксимальном отделе бедренной кости и отдельных его зонах (шейка, область Варда, большой вертел) выполнено методом двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии (Lunar, США). Результаты оценивались в величинах стандартного отклонения (SD) от нормальных показателей пиковой костной массы (Т-критерий) здоровых лиц соответствующего пола. На основании проведенной остеоденситометрии у 6 (28,6 ± 9,9 %) пациенток значения МПК находились в пределах нормы (Т-критерий l -1 SD). У 15 (71,4 ± 9,9 %) женщин был выявлен остеопенический синдром: из них — у 11 (52,4 ± 10,9 %) больных остеопения (-2,5 SD m Т-критерий m -1 SD) и у 4 (19,0 ± 8,6 %) — остеопороз (Т-критерий m -2,5 SD). У всех женщин при ультразвуковом исследовании печени были выявлены гемангиомы различного диаметра. Максимальный размер гемангиомы составил 5,4 см, минимальный — 0,3 см; у 17 больных диагноз был дополнительно подтвержден компьютерной томографией. У подавляющего большинства пациенток гемангиомы печени были одиночными, только у 2 больных — множественными.

Все пациентки были проконсультированы ге-патологом, рекомендовалось наблюдение в динамике. По данным биохимического анализа крови и коагулограммы, существенных отклонений от нормальных показателей отмечено не было.

На основании проведенной маммографии у 13 больных (61,9 ± 10,6 %) был установлен диагноз диффузного фиброаденоматоза молочных желез, у 5 женщин (23,8 ± 9,3 %) по результатам обследования патология не обнаружена, у 3 больных выявлена фиброзно-кистозная форма мастопатии, которая в соответствии с рекомендациями маммолога не требовала хирургического лечения. При оценке индекса массы тела у 5 женщин отмечен избыток массы тела, у 1 пациентки установлен диагноз ожирение 1 степени. Данному контингенту больных перед применением ГЗТ проводилась ПТГ (проба на толерантность к глюкозе), выполнялась липидограмма. На основании результатов ПТГ у 3 пациенток было отмечено нарушение толерантности к глюкозе, у 1 — выявлен сахарный диабет 2 типа. В дальнейшем ведение таких пациенток осуществлялось совместно с эндокринологом, ГЗТ проводилась на фоне гипокалорийной диеты.

Женщины приглашались на повторные осмотры через 1 месяц после начала применения ГЗТ, затем — через 3 месяца и в дальнейшем — 1 раз в полгода. При каждом визите оценивались степень выраженности постовариоэктомического синдрома, переносимость ГЗТ, проводилось ультразвуковое исследование печени для определения размера гемангиом печени. Лабораторное обследование включало исследование коагулограм-мы и биохимического анализа крови в динамике (через 1 месяц после начала терапии, в дальнейшем — через 6 месяцев), оценку состояния молочных желез (бимануальное исследование, по показаниям выполнялись УЗИ и маммография).

На фоне проводимой монотерапии эстрогенами отмечалось купирование проявлений постова-

риоэктомического синдрома (табл. 1). Через месяц лечения наблюдалось достоверное увеличение числа женщин, у которых приливы прекратились или их число уменьшилось до 10 раз в сутки. Через 3 месяца большинство женщин не имели приливов, у 3 пациенток отмечался постоварио-эктомический синдром легкой степени тяжести.

На фоне ультразвукового мониторинга размеров гемангиом печени только у одной пациентки было отмечено увеличение размера образования на 2 см через 6 месяцев после начала лечения, в связи с чем ГЗТ была отменена и женщине назначены гомеопатические препараты с эстрогеноподобным действием (табл. 2). В дальнейшем роста гемангиомы печени не наблюдалось.

Изменение числа приливов у больных с постовариоэктомическим синдромом на фоне трансдермальной монотерапии 17-р эстрадиолом (п = 21)

Число приливов за сутки До ГЗТ n(M±m, %) На фоне ГЗТ

через 1 месяц п(М±т, %) через 3 месяца п(М±т, %) через 6 месяцев п(М±т, %) через 1 год п(М±т, %)

Нет 0 10 (47,6 ± 10,9) *** 18 (85,7 ± 7,6) ™ 19 (90,5 ± 6,4) 21 (100)

25 12 (57,1 ± 10,8) 0** 0 0 0

** — р Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Динамика размеров гемангиом печени на фоне монотерапии эстрогенами

Размеры гемангиом печени, см До ГЗТ n(M±m, %) На фоне ГЗТ

через 1 месяц п(М±т, %) через 6 месяцев п(М±т, %) через 1 год п(М±т, %)

До 1,0 8 (38,0 ± 10,6) 8 (38,0 ± 10,6) 8 (38,0 ± 10,6) 8 (40,0 ± 11,0)

1-2 5 (23,8 ± 9,3) 5 (23,8 ± 9,3) 4 (19,0 ± 8,6) 4 (20,0 ± 8,9)

2-4 6 (28,6 ± 9,9) 6 (28,6 ± 9,9) 7 (33,3 ± 10,3) 6 * (30,0 ± 10,2)

Больше 4 2 (9,5 ± 6,4) 2 (9,5 ± 6,4) 2 (9,5 ± 6,4) 2 (10,0 ± 6,7)

* — одной пациентке через 6 месяцев была отменена ГЗТ

Частота побочных эффектов на фоне трансдермального применения 17р-эстрадиола

Побочные эффекты Через 1 месяц n(M±m, %) Через 6 месяцев n(M±m, %) Через 1 год n(M±m, %)

Мастодиния 5 (23,8 ± 9,3) 1 (4,8 ± 4,7) 0

Головная боль 0 0 0

Диспептические явления 0 0 0

Увеличение веса 0 2 (9,5 ± 6,4) 2 (9,5 ± 6,4)

Длительность приема ГЗТ в данной группе составила: у 9 женщин — от 1,5 до 3 лет, у 8 — от 3 до 5 лет иуЗ — от5до7 лет.

Данные ультразвукового обследования у женщин, получающих монотерапию эстрогенами в течении длительного времени (от 1,5 до7 лет), не выявили динамики размеров сосудистой опухоли, за исключением одного случая увеличения размеров гемангиомы. Проведение ультразвукового мониторинга состояния печени позволяет своевременно выявить рост гемангиомы и отменить ГЗТ. За период наблюдения не отмечено негативных изменений в результатах лабораторно-инструментальных методов обследования (биохимические показатели крови, отражающие функциональное состояние печени, маммография, УЗИ молочных желез), которые потребовали бы отмены гормональной терапии.

Таким образом, трансдермальное применение минимальных эффективных доз натуральных эстрогенов у женщин после пангистерэктомии с гемангиомами печени является эффективным и безопасным методом ГЗТ.

1. Кулаков В. ЯГормональная реабилитация женщин при выпадении функции яичников / Кулаков В. И., Уварова Е. В.,

Юренева С. В., Байрамова Г. Р. — М., 2004. — 20 с.

2. Кулаков В. ЯПостовариоэктомический синдром / Кулаков В. И., Юренева С. В., Майчук Е. Ю. ■— М., 2003. — 19 с.

3. Синдром постовариэктомии: учебное пособие / под ред. Р. А. Манушаровой — М., 2004. — 16 с.

Б. Hepatic haemangiomas: possible association with female sex hormones / Glinkova V., Shevan O., Boaz M. [et al.] // Gut. — 2004. — Vol. 53. — P. 1352-1355.

Статья представлена К. А. Шаповаловой

НИИ акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта РАМН,

ESTROGEN REPLACEMENT MONOTHERAPY IN WOMEN WITH HEPATIC HEMANGIOMAAFTER PANHYSTERECTOMY

Yarmolinskaya М. I., Tarasova M. A.

■ Summary: Objectives: to evaluate the safety and tolerance of transdermal route of administration of natural estrogens in women with hepatic hemangiomas who had undergone panhysterectomy. 21 female patients from 42 to 56 years old with mild or severe postovariectomy syndrome were examined. Each patient had hepatic hemangioma revealed by ultrasonography. All women were administered with transdermal estrogen replacement therapy after surgical treatment. 12 patients received Divigel 1,0 daily and 9 women — Divigel 0,5 daily. The follow-up period was 1,5-7 years. High efficacy of postovariectomy syndrome therapy was demonstrated. Transdermal rout of natural estrogens application in patients with hepatic hemangiomas and panhysterectomy was proved to be effective and the safest way of HRT. Thus, strict ultrasonography monitoring should be performed during treatment.

■ Key words: natural estrogens; transdermal application; postovariectomy syndrome; hepatic hemangioma