У нас молодая женщина 30 лет с простой кистой яичника. Она пока не рожала, удаление этого образования носит скорее протокольный характер, а также является частью программы по подготовке к беременности. Вы не доверяете протоколам лечения? – Напрасно.
Срок наблюдения несколько больше чем положено, около 5 месяцев, но при нормальных онкомаркёрах и простом строении кисты это не критично. Пациентку разумеется ничего не беспокоит.
Мы выполняем стандартную лапароскопию и первое, что бросается в глаза – это несколько большее чем обычно количество серозного выпота – жидкости. При крупных миомах матки этот не вызвало бы никаких опасений, но при кисте яичника это сразу настораживает. Киста у нас в левом яичнике, но ещё не выведя его на мониторе нам попадается фрагмент капсулы правого яичника и неприятный толчок где то под диафрагмой заставляет почти вздрогнуть. Экзофитные папиллярные разрастания в виде маленькой цветной капусты. Их ни с чем невозможно перепутать. Хочется протереть глаза, но на руках стерильные перчатки. Чёрт возьми, только этого не хватало, откуда это у этой девчушки, которая завтра должна выписаться домой, а после завтра за кофе рассказывать подружкам о своих героических приключениях?
Ну что ж, поехали. Жидкость из брюшной полости на цитологию в срочном порядке в лабораторию. Осматриваем левый яичник — да в нём определённо киста, но снаружи капсула гладкая. Уже лучше. Правда что там внутри – пока не понятно, поэтому яичник сразу в контейнер. Осматриваем брюшину в малом тазу, в латеральных каналах, диафрагму, поверхность печени, сальник – всё спокойно, никаких признаков канцероматоза. Ну что ж, пока ждём ответ из лаборатории – надо удалить кисту. Очень аккуратно работая внутри контейнера мы вскрываем капсулу яичника, немного выделяем капсулу самой кисты яичника и дренируем её ножницами. Если киста яичника представляет собой злокачественную опухоль, то нужно максимально попытаться избежать разлития её содержимого по брюшной полости. Вылущить кисту не повредив капсулу технически невозможно. Поэтому яичник погружается в небольшой полиэтиленовый мешок – контейнер, чтобы если что и пролилось – то в него. Содержимое кисты оказалось прозрачной жидкостью – тоже хороший признак. При осмотре внутренней поверхности капсулы кисты яичника она совершенно гладкая (мы можем прямо объектив камеры ввести в кистозную полость, пока там остаётся жидкость и осмотреть её) – это вообще замечательно.
Но ответа из лаборатории пока так и нет. Почему он так важен? – очень просто: если в исследуемом материале мы получим злокачественные клетки, то это однозначно указывает на серьёзное (онкологическое) заболевание яичников, более того, на продвинутую стадию. Если анализ жидкости даст отрицательный ответ – можно ограничиться диагностикой и(или) стадированием. Пока ждём ответ из лаборатории берём анализ ткани на гистологию из нескольких отделов брюшной полости и сальника. И, наконец, аккуратно ножницами иссякаем подозрительное разрастание с капсулы правого яичника. В любом случае здесь пока можно остановиться. Вопрос только с сальником – удалять ли его совсем или ограничиться биопсией. Но ответ по цитологии приходит отрицательный и сальник остаётся у пациентки. Операция закончена.
Что ж, остаётся вопрос только с этим подозрительным разрастанием. Но я решаю ничего не говорить пациентке до получения гистологии, а это произойдёт только через несколько дней. В выписке конечно всё написано, но кто ж читает наши выписки)))
Тем временем мы ждём гистологию. Даже если придёт рак пациентке крупно повезло. Застать это грозное заболевание на такой ранней стадии – это фантастическая удача. По крайней мере от рака яичников она теперь не умрёт. Но ей предстоит непростой путь – повторная лапароскопия чтобы добрать сальник и… химиотерапия, и это вместо планируемой беременности! Да и поражённый яичник скорее всего придётся удалить.
Но гистология приходит отрицательная. Там написано про реактивное воспаление, про мезотелиальные клетки, про какую-то инфильтрацию, но там не написано самого главного.
Я вручаю пациентке эту гистологию, но потом не выдерживаю: я бы хотел вам кое что показать. Она смотрит с детским любопытством на фотографии на мониторе в моём кабинете и не понимает ровным счётом НИЧЕГО, но потом, по мере осознания ей становится ясно какого ужаса она избежала.
— Господи, спасибо вам огромное, что вы мне ничего не сказали, я бы за эту неделю с ума сошла.
По дороге домой я думаю, что скоро уже можно будет первый раз после зимы поехать на работу на велосипеде, и что если бы ни эта киста, которая заставила женщину сделать лапароскопию, ещё не известно во что бы превратилось это безобидное разрастание через несколько лет, неисповедимы пути…
На сегодняшний день частота выявления доброкачественных образований яичников не снижается, что объясняется широким применением в гинекологии современных информативных методов исследований.
На сегодняшний день частота выявления доброкачественных образований яичников не снижается, что объясняется широким применением в гинекологии современных информативных методов исследований. В течение нескольких десятилетий для дифференциации опухолей матки и придатков с успехом применяется ультразвуковая диагностика [1]. Однако не всегда при трансвагинальной эхографии можно определить характер опухоли, особенно на ранних стадиях развития опухоли яичника [2]. Возможность дифференциации доброкачественных и злокачественных образований яичников появилась с применением цветного доплеровского картирования [1, 3].
Длительность существования доброкачественной опухоли яичника и ее способность к малигнизации имеют самый различный диапазон и частоту. Так, известно, что малигнизации подвергается каждая третья серозная кистома яичника [2, 3, 4, 5]. Вместе с тем не исключено и длительное существование этих опухолей без каких-либо пролиферативных изменений в капсуле.
Известно, что образования яичников небольших размеров часто принимаются за опухолевидные образования и подвергаются консервативной противовоспалительной терапии. Отсутствие же эффекта от лечения рассматривают как показание для оперативного вмешательства. Однако распознать грань перехода пролиферации эпителия капсулы в атипический эпителий и своевременно предотвратить опасное для жизни заболевание является довольно сложной задачей. Окончательный диагноз о характере образования яичника устанавливается путем гистологического исследования удаленной капсулы.
Целью исследования явилось изучение клинических проявлений и морфологических особенностей доброкачественных опухолей яичников для своевременного решения вопроса о необходимости их оперативного лечения. Материал и методы исследования. Нами изучено клиническое течение доброкачественных образований яичников у 170 больных, поступивших в гинекологическое отделение акушерского комплекса № 9 г. Ташкента по поводу объемного образования яичника на оперативное лечение.
Возраст обследованных женщин колебался от 25 до 45 лет. Наиболее частым возрастом выявления опухолей яичников у наших пациенток является 20–29 лет (около половины), затем возрастная группа 30–39 лет. Меньше всего среди больных было пациенток в возрасте до 20 лет (около 5%).
Дооперационное обследование включало ультразвуковое исследование с цветовым доплеровским картированием сосудов яичника и определение в крови онкомаркера СА-125. Онкомаркер СА-125 является антигеном, определяемым с помощью моноклональных антител к клеткам рака яичников, и наиболее специфичным маркером при опухолях яичников, особенно в постклимактерическом периоде [5, 6]. Интерпретация результатов определения величины онкомаркера СА-125 проводилась в соответствии с результатами гистологического исследования.
При резко повышенных показателях проводилось повторное исследование в послеоперационном периоде и после реабилитационного лечения. Верификация диагноза проводилась в послеоперационном периоде гистологическим исследованием капсулы кистомы.
Для гистологического исследования из резецированных стенок кист готовили гистологические препараты по общепринятой методике. Результаты исследования и их обсуждение. Наиболее частой жалобой пациенток было бесплодие. Из 77 (45,3%) больных с нарушением репродуктивной функции у 46 (60,0%) пациенток наблюдалось первичное бесплодие длительностью от двух до шести лет, у 31 (40%) — вторичное бесплодие длительностью от двух до четырех лет.
Второй по частоте жалобой были ноющие боли внизу живота и альгоменорея (у 71 больной — 41,8%). Около одной трети больных (55 пациенток — 32,4%) до поступления в стационар получали консервативную противовоспалительную терапию без особого успеха.
Нарушения менструаций были отмечены чаще у больных с опухолевидными образованиями воспалительного характера, что было подтверждено результатами гистологического анализа удаленной капсулы образования. Из нарушений менструально-овариального цикла, кроме альгоменореи, были выявлены гиперменорея (12,3%), гипоолигоменорея (16,8%), в некоторых случаях — дисфункциональные кровотечения в анамнезе (у 9,2%).
Доплерометрические исследования кровотока характеризовались низкой скоростью кровотока в маточных и яичниковых сосудах и повышенными значениями индекса резистентности. Определение онкомаркера СА-125, проведенное до операции, показало, что, несмотря на разброс цифр (от 8,3 до 60,3), средняя цифра не превышала принятую норму 35 Ед/мл. Оперативное лечение проведено практически всем женщинам путем лапароскопии. Послеоперационное реабилитационное лечение зависело от результатов гистологического исследования и величины онкомаркера.
Интерес представляет также полиморфизм гистологических изменений в капсуле удаленных образований. Большую часть (33%) составили опухолевидные образования (фолликулярные и лютеиновые кисты). Доброкачественные эпителиальные опухоли составили 25% случаев, из них в 11,7% случаев — серозные и в 13,3% случаев — эндометриоидные. В 5% случаев наблюдали герминогенную опухоль в виде зрелой тератомы. Вместе с тем в двух случаях гистологическое исследование выявило аденокарциному яичника. Значительная часть кистозных образований (31,7%) не имела эпителиальной выстилки, что затрудняло установление гистогенеза и характера новообразования яичника.
Фолликулярные кисты были представлены чаще как одностороннее однокамерное и тонкостенное образование с гладкой внутренней стенкой. Гистологически соединительнотканная стенка была выстлана многорядным фолликулярным эпителием, под которым располагаются клетки theca interna, в некоторых случаях наблюдалась ее гиперплазия и лютеинизация.
Лютеиновые кисты чаще выявлялись в виде двусторонних и одиночных образований. Внутренняя поверхность стенки кисты выстлана слоем текалютеиновых клеток, под которыми расположена гранулеза без лютеинизации.
Среди эпителиальных опухолей чаще встречались серозные и муцинозные. Серозные опухоли были представлены серозной цистоаденомой, обычно крупных размеров. Капсула опухоли в основном была грубоволокнистой, выстилающий стенку эпителий был однорядным кубическим или уплощенным, в некоторых случаях обнаруживался цилиндрический эпителий.
Муцинозные опухоли были представлены муцинозной цистоаденомой (или сецернирующая муцинозная кистома), обычно многокамерной и крупных размеров. Внутренняя поверхность стенки выстлана однорядным высоким призматическим эпителием, цитоплазма которых содержала слизь.
Эндометриоидные опухоли яичников были схожи с опухолями эндометрия и характеризовались выстилкой стенки кисты однорядным низким цилиндрическим эпителием эндометриального типа. Вокруг стенки часто наблюдались кровоизлияния и накопление гемосидерина.
Зрелая кистозная тератома (или дермоидная киста) яичника была обычно однокамерной и заполнена салом и волосами. Гистологически обнаруживались кожа, волосяные фолликулы, сальные и потовые железы, редко — хрящ.
Аденокарциномы яичников были представлены серозной папиллярной цистоаденокарциномой. Нами выявлены две больные с аденокарциномой, у которых онкомаркер СА-125 был соответственно в 11 и 15 раз выше нормы.
Таким образом, исследования показали, что доброкачественные опухоли и опухолевидные образования яичников чаще встречаются среди женщин активного репродуктивного возраста — от 20 до 39 лет, что несколько отличается от данных литературы [4, 5]. Клиническая картина доброкачественных опухолей неспецифична и проявляется в некоторых случаях нарушениями менструального цикла, бесплодием. Наши исследования показали, что определение онкомаркера СА-125 позволяет в предоперационном периоде с высокой степенью вероятности прогнозировать характер образования яичника и определить хирургическую тактику, что подтверждается результатами других исследователей [6].
Выводы:
Литература
Л. М. Абдуллаева, кандидат медицинских наук Ташкентская медицинская академия, Ташкент