Наиболее распространенные причины хронической ановуляции объединяются в комплекс симптомов, характеризующих СПКЯ. Это гетерогенное эндокринное и метаболическое расстройство, возникающее у 6-10% женщин репродуктивного возраста. Этот синдром диагностируют, когда у женщины без каких-либо предшествующих состояний обнаруживают два из трех следующих критериев:
• олигоовуляцию или ановуляцию;
• гиперандрогению и/или гиперандрогенемию;
• поликистоз яичников.
У таких женщин концентрация эстрогена в течение менструального цикла соответствует норме, а синтез прогестерона бывает ановуляторным.
Синдром поликистозных яичников (СПКЯ) зачастую является результатом резистентности к инсулину. В современном представлении инсулинорезистентность часто связана с ожирением. В то же время не у всех женщин с синдромом поликистозных яичников (СПКЯ) наблюдается ожирение и резистентность к инсулину. Такая резистентность — характерный, но не обязательный симптом синдрома поликистозных яичников (СПКЯ).
Интересен механизм влияния инсулинорезистентности на развитие синдрома поликистозных яичников (СПКЯ). Инсулин повышает синтез андрогенов обоими яичниками (в первую очередь — андростендиона и тестостерона) и надпочечниками (в первую очередь — дигидроэпиандростерона). В яичниках инсулин способствует увеличению секреции андрогенов клетками theca под влиянием ЛГ и клетками стромы яичников. Такой избыток андрогенов способствует развитию гирсутизма и прибавке массы тела, характерных для женщин с синдромом поликистозных яичников (СПКЯ).
Эти андрогены путем периферической ароматизации в мышечной и жировой тканях могут быть преобразованы в эстрогены (в первую очередь эстрон), которые, воздействуя на гипофиз, приводят к повышению секреции ЛГ. Последний, в свою очередь, стимулирует повышение секреции яичниками андрогенов, взаимодействующих с инсулином. Считают, что описанное взаимодействие с положительной обратной связью — распространенная причина синдрома поликистозных яичников (СПКЯ).
Правильность такой интерпретации подтверждается тем, что у многих пациенток с излишней массой тела снижение массы тела или применение средств, повышающих чувствительность к инсулину (например, метформина), одновременно понижают резистентность к инсулину и восстанавливают нормальные овуляторные циклы.
У некоторых женщин причиной олигоовуляции или ановуляции являются системные заболевания, которые клинически трудно отличить от синдрома поликистозных яичников (СПКЯ). Хотя некоторые из них можно выявить с помощью соответствующих анализов, не все они поддаются лечению, обеспечивающему полное исчезновение симптомов, свойственных синдрому поликистозных яичников (СПКЯ).
Состояния, приводящие к возникновению симптомов, свойственных синдрому поликистозных яичников (СПКЯ), можно подразделить на две группы.
• Первая группа включает состояния, вызывающие гиперандрогенемию, которая в свою очередь может привести к нарушениям овуляции и развитию клинической картины, сходной с синдромом поликистозных яичников (СПКЯ). К этим причинам относят проявившуюся во взрослом возрасте ВГН, синдром Кушинга и болезнь Кушинга, андроген-секретирующие новообразования надпочечников или яичников.
Если симптомы СПКЯ появляются одновременно с менархе, следует подозревать ВГН. Когда у женщины с нормально протекавшим менструальным циклом неожиданно и быстро манифестируют гиперандрогения и нарушение овуляции, следует подозревать возникновение болезни или синдрома Кушинга либо андроген-секретирующую опухоль.
• Вторая группа состоит из любых системных состояний, способных нарушать овуляцию. Гипотиреоз и гиперпролактинемия — сравнительно частые состояния, которые могут не проявляться другими симптомами, кроме нарушения процесса овуляции. Анализы крови могут выявить эти расстройства в начальной стадии диагностики при подозрении на СПКЯ.
Кроме того, любое серьезное соматическое заболевание (особенно почечная недостаточность, хронические заболевания печени) может привести к нарушению овуляции. Оба этих соматических расстройства способны вызывать нарушения гемостаза. Кроме аномальных маточных кровотечений (AMК) и овуляторной дисфункции, у женщин с серьезными соматическими заболеваниями обнаруживают и другие выраженные симптомы.