Внутриутробное заражение кандидозом

Возбудителем кандидоза у новорожденных являются грибы рода Candida, среди которых ведущее место у новорожденных детей принадлежит Candida albicans.

Грибы это условно патогенные микроорганизмы, при определенных условиях (снижение иммунитета, длитель­ное применение антибиотиков, чрезмерная инвазия возбудителя) приобретает значительную патогенность и могут вызывать генерализованный кандидоз у новорожденных.

Заражение плода кандидозом происходит анте- и интранатально. Внутри­утробное инфицирование происходит в основном восходящим путем. Об этом свидетельствуют экспериментальные работы, которые выявили, что через неизме­ненную плаценту при неповрежденном синтиции грибы не про­ходят. При внутривенном заражении беременных белых мышей грибами, последние оседали только там, где отсутствовал синтиций, т. е. на пластине хориона и децидуальной оболочке. В вор­синках хориона грибы не обнаруживались и, следовательно, не попадали в сосуды плода. В дальнейшем псевдомицелии гриба прорастали пластинки хориона и децидуальную оболочку и проникали в околоплодную жидкость.

Но при поражении плаценты и развитии плацентита возможен трансплацентарный путь инфицирования. Частота внутриматочного инфицирова­ния плаценты у матерей с кандидозным вульвовагинитом варьирует от 0,8 до 15,6%.

В отличие от герпетической инфекции и цитомегалии, при которых постнатальное заражение новорожденных детей встре­чается очень редко, кандидоз у новорожденных в большинстве случаев обусловлен госпитальной инфекцией. Поэтому разграни­чение внутриутробного, интранатального и постнатального кандидоза у новорожденных может представлять определенные трудности, особенно при дифференциации двух последних форм.

В качестве ориентировочного критерия можно использовать возраст ребенка. Клинические признаки антенатального кандидоза с кожными проявлениями должны быть выражены уже при рождении, а поражения головного мозга выявляться в первые 2 дня жизни. Для интранатального кандидоза характерен возраст ребенка 3-5 дней. У детей старше 5-7 дней без убедительных до­казательств постнатального инфицирования (отсутствие агрес­сивных методов лечения и эпидемиологического неблагополу­чия) можно ограничиться термином неонатальный кандидоз у новорожденных.

Постнатальный кандидоз у новорожденных наблюдается у детей, находящихся в отделении реанимации, получающих массивную антибиотикотерапию без профилактического прикрытия противогрибко­выми препаратами.

Симптомы

Клинические проявления внутриутробного кандидоза. Антенатальное заражение грибами может привести к локальному поражению одного из органов, к генерализованному распростра­нению процесса или ограничиться только кандидоносительством.

Основным проявлением внутриутробного кандидоза является поражение головного мозга, легких, кожи и ЖКТ. Характер этих поражений во многом определяется генезом инфицирования: ге­матогенный или восходящий путь и сроком гестации, когда произошло заражение. На ранних сроках, до 28-29 нед, при гематогенно-плацентарном инфицировании развивают­ся, как правило, тяжелые поражения головного мозга или диссе­минированные формы кандидоза, приводящие к выкидышу, мертворождению или ранней гибели новорожденного. При восходящем пути заражения на сроках гестации свыше 36 нед возможны локальные проявления кандидоза в виде распространенного поражения кожи.

Поражение головного мозга в виде менингита, менингоэнцефалита или вентрикулита — наиболее частое проявление внут­риутробного кандидоза. Оно может быть изолированным или яв­ляться частью диссеминированного процесса, который всегда распространяется на головной мозг.

В 1957 г. А.Виггу впервые описал случай внутриутробного кандидоза с поражением головного мозга. У ребенка к 5-му дню жизни появились признаки гидроцефалии, на 37-й день он умер и на аутопсии в стенке бокового желудочка были найдены очаги обызвествления, а вблизи них обнаружены псевдомицелии и споры гриба.

Клинические проявления внутриутробного диссеминирован­ного кандидоза у новорожденных при отсутствии высыпаний на коже мало специ­фичны, при рождении отсутствуют такие патогномоничные сим­птомы, как желтуха, гепатоспленомегалия, поражения глаз, ха­рактерные для антенатальной инфекции и свойственные многим видам классической внутриутробной инфекции. Состояние детей при рождении тяже­лое или очень тяжелое с преобладанием синдрома угнетения. При поражении легких доминирует СДР, требующей ИВЛ. При вовлечении в процесс ЖКТ с первых дней возникают проблемы энтерального питания.

При изолированном поражении ЦНС в виде очагового энце­фалита в области боковых желудочков неврологическая картина поначалу не отличается от такой при среднетяжелых формах гипоксической энцефалопатии.

Поражение кожи. Для кандидоза у новорожденных характерна стадий­ность высыпаний: пятнисто-папулезная, везикуло-пустулезная и десквамативная. При антенатальной форме кандидоза характер высыпаний на коже зависит от срока инфицирования. Ребенок может родиться с элементами пятнисто-папулезной, везикуло-пустулезной сыпи или с поражениями кожи в стадии десквамации (слущивание клеток эпителия, шелушение). Все эти проявления на коже могут быть выражены одновременно.

Все элементы кандидозной сыпи (папулы, везикулы и пусту­лы) очень мелкие, менее 1 мм, и только некоторые везикулы и пустулы могут достигать размера 1,5-2 мм. Иногда папулезные высыпания настолько мелкие, что определяются не столько визу­ально, сколько наощупь, по шероховатости кожи.

Поражение кожи при антенатальном кандидозе в виде рас­пространенного или локального процесса может быть изолиро­ванным проявлением болезни, выраженным уже при рождении, или сочетаться с СДР, требующей ИВЛ, с гипоксическим пора­жением ЦНС или с гипербилирубинемией, развивающейся с 3-го дня. В совокупности это обусловлива­ет тяжелое или очень тяжелое состояние, не имеющее никакого отношения к самому кандидозу, который проявляется только поражением кожи.

Лечение

Основным препаратом при кандидозе у новорожденных является дифлюкан, кото­рый назначают из расчета 1 мг/(кг-сут) внутривенно в одно вве­дение или перорально. Кроме того, при гнойном менингите в 1998 г. мы применяли амфотерицин В эндолюмбально в количес­тве 400-450 ЕД доношенному ребенку.

Кандидозные вульвовагиниты у девочек встречаются нередко, особенно в грудном возрасте, и характеризуются появлением творожистоподобных налетов на отечной слизистой оболочке преддверия, малых половых губ и около клитора. При восходящей инфекции в первую очередь возникают уретриты, в ряде случаев возможно развитие кандидозного цистита и пиелонефрита. При этом в содержимом мочевых путей и в гнойно-некротических очагах поражения выявляется псевдомицелий гриба.

В результате попадания элементов гриба в кровяное русло при различных изолированных системных кандидозах может возникнуть генерализация кандидоинфекции с образованием метастазов в различных органах, т. е. развивается кандидозный сепсис. При этом может развиться поражение головного мозга в виде кандидозного менингоэнцефалита, возникают метастатические абсцессы в почках, печени, селезенке, легких и других органах. Описаны кандидозные эндокардиты, миокардиты и перикардиты. При гистологическом исследовании в центре метастатических очагов, как правило, имеется разной степени выраженности некроз ткани с радиарно располагающимися нитями псевдомицелия и дрожжеподобными клетками, по периферии этого очага определяются нейтрофильные лейкоциты.

Другой формой генерализованного кандидоза у детей является хронический гранулематозпый кандидоз, характеризующийся образованием туберкулоподобных гранулем во внутренних органах. В основе этого заболевания лежит генетически обусловленная дисфункция фагоцитарных клеток. Установлено, что у больных хроническим кандидозом иейтрофилы обладают нормальной фагоцитарной активностью, по не способны уничтожить С. albicans, при этом выявлено отсутствие мислопероксидазы в лейкоцитах. В. Е. Пигаревский (1975) высказывает предположение, что развитие хронического кандидоза может быть обусловлено дефицитом другого важного противогрибкового и антибактериального фактора в лейкоцитах — катионных гранулярных белков. Снижение переваривающей способности отмечается также и у моноцитов. В макрофагах, эпителиоидных и гигантских многоядерных клетках отмечается вегетация С. albicans.

Инфицирование плода грибами рода Candida может происходить трансплацентарным или восходящим путем при наличии у беременной женщины влагалищного кандидоза. В эксперименте показано, что грибы могут попадать в околоплодную жидкость, прорастая хорион. Гематогенным путем грибы попадают в организм плода из крови матери через плаценту.

Внутриутробный кандидоз может проявляться изолированным поражением органов дыхания, желудочно-кишечного тракта, головного мозга в связи с тропностью грибов рода Candida к богатой гликогеном мозговой ткани плода. Результатом гематогенной диссеминации возбудителя являются генерализованные формы внутриутробного кандидоза, при которых наблюдается преждевременное прерывание беременности и возможна внутриутробная гибель плода.

Для внутриутробного генерализованного кандидоза характерным является поражение кожи, ЦНС и внутренних органов (легких, слизистой оболочки пищевода, печени, селезенки, почек, надпочечников) с образованием специфических продуктивно-некротических гранулем.

Особенно тяжелые изменения возникают при внутриутробном поражении головного мозга. В этих случаях мягкие мозговые оболочки мутные, белесоватые. Периваскулярно определяются милиарные беловато-желтые очажки — гранулемы, в центре которых имеются дрожжеподобные клетки и псевдомицелий гриба. В веществе мозга вблизи сосудов также обнаруживаются гранулемы, состоящие из элементов гриба и пролиферирующих клеток глии. В артериях и венах мягких мозговых оболочек и головного мозга выявляются элементы гриба. Периваскулярно обнаруживаются макрофагальные инфильтраты в виде муфт.

Характерным для внутриутробного кандидоза является поражение субэпендимарных отделов желудочков головного мозга, особенно боковых. Эпендима желудочков тусклая, шероховатая, с беловато-желтыми или грязно-серыми подушковидными наложениями. При гистологическом исследовании в этих участках определяются некроз, элементы гриба и гранулематозная ткань. Типичны перифокальные изменения в виде резко выраженной дилатации сосудов и кровоизлияний. В результате кровоизлияний и очагового некроза может развиться ложная порэнцефалия.