Информация для специалистов
- Pharmacare —
- Публикации —
- Гинекология —
- Половой путь передачи урогенитального кандидоза: мифы и реальность
Информация предназначена для специалистов здравоохранения и не может быть использована иными лицами, в том числе для замены консультации с врачом и для принятия решения о применении данных препаратов!
Среди пациентов и даже некоторых врачей бытует мнение, что урогенитальный кандидоз является инфекцией, передающейся половым путем, так как нередко возникновение и обострение заболевания связывают с сексуальным контактом. На основании литературных данных и своих собственных наблюдений мы хотели убедиться, насколько это мнение оправдано.
У мужчин чаще поражается крайняя плоть полового члена. Среди страдавших урогенитальным кандидозом мужчин у 96,6% был баланопостит и только у 3,4% — уретрит (1). И.И.Мавров (1) обнаружил Candida albicans у 8,7% больных осложненным постгонорейным уретритом (простатитом, эпидидимитом, везикулитом).
При этом дрожжеподобные грибы нередко выделялись из мочеиспускательного канала, секрета предстательной железы в ассоциации с другими микроорганизмами, которые обитают в мочеиспускательном канале или попадают в мочевыводящие пути извне.
Патогенез урогенитального кандидоза сложный и зависит от многих экзогенных и эндогенных факторов. К кандидозу мочеполовой системы предрасполагают длительное лечение антибиотиками, кортикостероидными и цитостатическими препаратами, катетеризация, травмы слизистой оболочки мочевыводящих путей, продолжительное пребывание в стационарах после ожогов и хирургических операций. В развитии заболевания играют роль сахарный диабет и другие эндокринные заболевания, злоупотребление пищей, богатой углеводами.
У 82% женщин, больных урогенитальным кандидозом, выявлены воспалительные, опухолевые и эндокринные заболевания мочеполовых органов, в том числе дисфункция яичников — у 16%, первичное бесплодие — у 5 %, овариальная гипофункция — у 2% (1).
Дрожжеподобные грибы, выделенные из мочеполовых органов, оказывают сильное сенсибилизирующее действие. Сенсибилизирующие и аллергизирующие свойства грибов могут вызвать различные патологические изменения в слизистых оболочках, чему способствуют их травма, мацерация, наличие длительных воспалительных процессов, снижение защитных сил организма. В результате образования патогенными штаммами дрожжеподобных грибов гидролитических ферментов и токсинов поражения мочевыводящих путей, вызванные ими, протекают длительно и плохо поддаются лечению (2, 4).
До настоящего времени нет единой точки зрения о путях передачи вульвовагинального кандидоза (ВВК). Является ли вульвовагинальный кандидоз эндогенной инфекцией или имеет место экзогенное заражение? До сих пор эти вопросы служат предметом дискуссии.
Существует точка зрения, что в 30-40% случаев вульвовагинальный кандидоз связан с половой передачей инфекции. Однако только у 5-25% половых партнеров женщин с ВК выявляют носительство грибов. При этом титр колонизации кожи головки полового члена чаще всего низкий и недостаточен для инфицирования влагалища. Поэтому вероятность половой передачи ВК не превышает 25-30%.
Известно также, что кандидоз мочеполовой системы у женщин встречается в 10 раз чаще, чем у мужчин. Многие женщины, страдающие рецидивирующим ВВК, не живут половой жизнью. Кроме того, против значения половой передачи ВВК свидетельствует низкая эффективность лечения половых партнеров в профилактике его рецидивов (2).
Рутинный скрининг и лечение полового партнера (партнеров) больной женщины с вульвовагинальным кандидозом допускается, но не всегда проводится и не всегда необходим (5). Значение полового пути передачи при ВВК невелико, хотя его возможность при половом контакте от женщины к предрасположенному мужчине не отрицается.
Промискуитет не сопровождается повышением частоты колонизации или инфекции. Тем не менее, элиминация Candida spp. в полости рта и на слизистой полового члена партнера (после орально-генитальных контактов) приводит к меньшей частоте рецидивов (3).
Реинфекция грибами из других очагов эндогенной инфекции (кишечник, эндометрий) не является причиной рецидивов вульвовагинального кандидоза. Поэтому проводить лечение возможного источника реинфекции в кишечнике пероральными антимикотическими средствами местного действия нецелесообразно. Широко используемое во врачебной практике устранение кишечного дисбиоза при ВВК с помощью эубиотиков не имеет под собой научного обоснования(3).
Коррекция иммунологического статуса в каждом конкретном случае должна быть индивидуальной и основанной на данных иммунограмм больных, а не носить общий рекомендательный характер.
Мы поставили перед собой задачу: выяснить, насколько часто кандидоз является инфекцией, передающейся половым путем, и насколько оправдано профилактическое лечение половых партнеров.
Под нашим наблюдением находились 23 женщины с рецидивирующим вульвовагинальным кандидозом и 14 мужчин с урогенитальным кандидозом. При обследовании половых партнеров женщин с кандидозом выявлено, что клинические проявления баланопостита после полового акта в момент обострения кандидоза у женщины зарегистрированы у 5 партнёров-мужчин (21,7%), грибы рода кандида в мазках из уретры без клинических проявлений уретрита – у 3 (13%).
Урогенитальный кандидоз у всех мужчин проявлялся в виде баланопостита и только у одного пациента были клинические проявления уретрита, хотя в мазках из мочеиспускательного канала дрожжи обнаружены у 5 (35,7%) больных. У 10 (71,4%) больных заболевание рецидивировало после полового акта с постоянной партнершей, у двух выявлен сахарный диабет ещё у двух вероятной причиной рецидива были диетические или гигиенические погрешности. У 13 сексуальных партнерш больных мужчин в отделяемом половых органов обнаружены кандиды, но клинические проявления вульвовагинита имели место у 5 (35,7%) женщин, а у 8 (57,1%) диагностировано кандиданосительство.
Терапия урогенитального кандидоза должна быть комплексной, поэтапной, включать не только этиотропное лечение, но и ликвидацию предрасполагающих факторов, а также лечение сопутствующих заболеваний.
Общие положения в лечении кандидоза:
• необходимо стремиться к максимально полной элиминации возбудителя;
• дозировка и длительность лечения зависят от клинического течения заболевания и оценки эффективности проводимой терапии.
Основные принципы терапии кандидоза:
• терапия противогрибковыми препаратами;
• профилактическая терапия (с целью предотвращения рецидивов заболевания).
Системная терапия
Преимуществом системных антимикотиков является высокая эффективность лечения, распределение по многим органам и тканям, а также является удобство применения по сравнению с местными формами.
Принимая во внимание рост устойчивости Candida к антимикотикам, в настоящее время системная терапия кандидоза должная назначаться с учетом чувствительности возбудителя. Например, C.krusei генетически устойчива к флуконазолу, а C.glabrata является дозозависимой от флуконазола, и лишь при его применении в дозе 400-800 мг в сутки возможна элиминация возбудителя. 
В связи с этим, если культуральная диагностика не представляется возможной, лечение следует проводить антимикотиком максимально широкого спектра действия – итраконазолом (Микотроксом). Помимо широкого спектра действия Микотрокс обладает высокой липофильностью, поэтому сохраняется в тканях после окончания приема препарата в течении 3 суток, гарантируя элимитнацию возбудителя.
Схемы лечения острого урогенитального кандидоза системными антимикотиками:
• итраконазол (Микотрокс) 200 мг 2 раза в сутки в течение 1 дня, или 200 мг один раз в сутки в течение 3 дней;
• флуконазол (Дифлокс) 150 мг внутрь однократно.
Системные антимикотики для лечения хронического урогенитального кандидоза (основной курс):
• итраконазол (Микотрокс) 200 мг 1 раз в сутки 3-7 дней;
• флуконазол (Дифлокс) 150 мг 3 раза с интервалом в 72 часа
• кетоконазол 200 мг 2 раза в сутки 5 дней.
Профилактика рецидивов хронического рецидивирующего урогенитального кандидоза:
• итраконазол (Микотрокс) 200 мг 1 раз в день однократно в 1 день менструации 4-6 месяцев;
• флуконазол (Дифлокс) 100-150 мг 1 раз в неделю 6 месяцев, затем в 1 день менструации 6 месяцев;
• кетоконазол 100 мг 1 раз в неделю 6 месяцев.
В лечении пациентов с рецидивирующим урогенитальным кандидозом предпочтение отдавалось системным антимикотикам (Микотрокс, Дифлокс), особенно при поражении двух и более очагов, при обнаружении кандид в уретре. Продолжительность основного курса 3-7 дней. Для профилактики рецидивов системные антимикотики назначались на 4-6 месяцев в соответствии со схемами, представленными выше.
Половые партнеры больных женщин получали системную антимикотическую терапию только при обнаружении у них в отделяемом мочеполовых органов кандид, однако, даже их длительное противорецидивное лечение не предотвращало рецидива заболевания. Напротив, длительная противорецидивная терапия половых партнерш мужчин с урогенитальным кандидозом приводила к стойкой ремиссии заболевания у этих мужчин.
На основании выполненного исследования сформулированы следующие выводы:
1. Урогенитальный кандидоз как инфекция, передающаяся половым путем, встречается преимущественно у мужчин и не имеет практического значения у женщин.
2. Кандидоносительство установлено у 13% половых парнеров женщин с вульвовагинальным кандидозом и у 92,8% половых парнерш мужчин с урогенитальным кандидозом.
3. Системные антимикотики Микотрокс и Дифлокс являются высокоэффективными средствами для лечения и профилактики рецидивов урогенитального кандидоза как у мужчин, так и у женщин.
4. Длительное противорецидивное лечение половых партнеров эффективно при урогенитальном кандидозе у мужчин и не предотвращает рецидива заболевания у женщин.