Литература по кандидозу полости рта

Уточнение дифференциально-диагностических признаков кандидоза у пациентов стоматологического профиля. Изучение клинической эффективности фунгицидов, активных в отношении потенциальных возбудителей кандидоза. Разработка алгоритма этиотропной терапии.

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

На правах рукописи

УДК 616.311-002.72-07-085

на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Совершенствование методов лабораторной диагностики и обоснование терапии кандидоза слизистой оболочки полости рта

Cуркова Светлана Александровна

14.01.14 — Стоматология (мед. науки)

03.02.03 — Микробиология (мед. науки)

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор Ушаков Рафаэль Васильевич; доктор медицинских наук, профессор Царёв Виктор Николаевич

Защита состоится на заседании диссертационного совета Д 208.041.07, созданного на базе ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова Минздрава России по адресу: Москва, ул. Делегатская, д.20, стр.1.

Почтовый адрес: 127473, Москва, ул. Делегатская д. 20 стр.1.

Автореферат разослан: 2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент О.П. Дашкова

Общая характеристика работы

В настоящее время проблема воспалительных заболеваний слизистой оболочки полости рта и тканей пародонта занимает одно из ведущих мест в современной стоматологии. (Максимовский Ю.М., 1997; Иванов В.С., 2001; Барер Г.М., 2006). Однако, эффективность методов лечения (терапевтического, пародонтологического, хирургического), существенно снижается при развитии воспалительных процессов, ассоцированных с дрожжевыми грибами рода кандида (Олейник И.И., 1991, 2000; Тимирбаев М.А., 1999, 2009; Плахтий Л.Я., 2004; Царёв В.Н., 2006, 2009).

Торпидные (устойчивые) к лечению формы заболеваний СОПР и пародонта в последние годы встречаются всё чаще, что по данным современной литературы, может быть связано с активизацией грибковой микрофлоры (Дмитриева Л.А., Чернышова С.В., 2000; Царёв В.Н., 2006, 2009). В зарубежной литературе, а в последние годы, также и у отечественных авторов появился термин — кандида-ассоциированный пародонтит (J.Vinkelhoff, 1996; Waltimo T.M. e.a., 2000). Как отмечает в своих исследованиях Носик А.С. (2004), микотическое воспаление тканей пародонта отличается от хронического пародонтита бактериальной этиологии проникновением псевдомицелия в десневой эпителий и более глубокие ткани пародонта.

Слизистая оболочка полости рта и ткани пародонта подвергаются специфической грибковой патологии в связи с неправильным выбором антибактериальной терапии, что ведет в свою очередь к развитию дисбиоза и иммуноспецифическим ситуациям различного генеза. Как оказалось, многие химиопрепараты и антибиотики, эффективные в отношении пародонтопатогенных видов бактерий, действуют негативно на механизмы иммунной защиты и, тем самым, приводят к прогрессированию микотического процесса в организме (Бажанов Н.Н., Тер-Асатуров Г.П., 2000; Хмельницкий О.К., 2002; Ахмедов Г.Д. с соавт., 2010; Караулов А.В. с соавт., 2012).

Углубленное изучение основных причин возникновения и механизмов развития кандидо-ассоциированных процессов в современной отечественной медицинской литературе мы не обнаружили. Новые дальнейшие исследования в области современных микологических и молекулярных методов открывают перспективы совершенствования не только диагностики, но и лечения, в частности, разработки алгоритмов применения новых химиопрепаратов фунгицидного (противогрибкового) действия.

К сожалению, местное применение антимикотиков в виде инстилляций, наложения повязок или применения гелевых форм, не даёт стойкого лечебного эффекта, поэтому, приоритетными являются сегодня работы по внедрению новых антимикотиков — из группы триазоловых производных (итраконазол, флюконазол, вориконазол) и производных тербинафина (ламизил). Как свидетельствуют данные литературы, последние при кандидозе менее эффективны.

Комплексного исследования по обоснованию применения или по оценке сравнительной эффективности перечисленных фунгицидных химиопрепаратов при кандидозе СОПР с применением современных микологических, иммунологических и молекулярно-биологических методов не проводилось. Исследования именного такого рода могут существенно продвинуть вперёд решение проблемы борьбы с микотическими процессами, которые крайне актуальны для современной стоматологии, особенно, в современных условиях высокой частоты иммунодефицитных ситуаций.

Учитывая это, цель нашей работы — совершенствование комплексной диагностики кандидозных процессов полости рта и персонификация выбора фунгицидных и иммуномодулирующих химиопрепаратов для лечения пациентов на основании анализа результатов клинико-лабораторного, микологического (культурального), иммунологического и молекулярно-биологического методов исследования.

1. Дать комплексную характеристику клинико-лабораторных данных и уточнить дифференциально-диагностические признаки кандидоза у пациентов стоматологического профиля.

2. Испытать новые хромогенные питательные среды для ускоренной диагностики кандидоза, дифференциации и видовой идентификации дрожжевых грибов, встречающихся при воспалительных процессах рта.

3. Провести анализ чувствительности и резистентности возбудителей кандидоза in vitro к антимикотикам и обосновать их применение для лечения кандидоза.

4. Провести сравнительную оценку чувствительности и специфичности отечественного набора реактивов для мультиплексной молекулярной диагностики кандидоза по сравнению с культуральным микологическим методом.

5. Провести выбор методов оценки иммунитета у больных кандида-ассоциированными воспалительными процессами полости рта и сопоставить их с данными молекулярного и культурального микологического исследования.

6. Изучить клиническую эффективность современных фунгицидных препаратов, активных в отношении потенциальных возбудителей кандидоза, разработать параметры оценки эффективности их применения и алгоритм проведения этиотропной терапии.

Уточнена видовая принадлежность дрожжевых грибов рода кандида, встречающихся при кандидозе СОПР — впервые при данной патологии у стоматологических пациентов выделены и идентифицированы представители видов C. tropicalis, C. glabrata.

Впервые установлена высокая специфичность и чувствительность набора реактивов отечественного производства для молекулярной диагностики кандида-ассоциированных воспалительных процессов с помощью мультиплексной ПЦР.

Получены новые данные о чувствительности и резистентности дрожжевых грибов кандида к новым, ранее не применявшимся для лечения кандидоза химиопрепаратам, включая новую лекарственную форму флюконазола — препарат Хайконазол (Himedia, Индия).

Обосновано применение иммуноферментного анализа для выявления различных форм кандидоза слизистой оболочки полости рта (кандидозного стоматита и пародонтита).

Разработан алгоритм применения фунгицидных и иммуномодулирующих препаратов в комплексном лечении кандида-ассоциированных воспалительных процессов полости рта.

Проведена клиническая и микробиологическая (микологическая) оценка эффективности химиотерапии кандида-ассоциированного стоматита с использованием сочетания флюконазола и иммуномодулирующего препарата ликопида.

Уточнены клинико-лабораторные патогномоничные признаки кандида-ассоциированных воспалительных процессов полости рта.

Апробированы новые дифференциально-диагностические хромогенные среды для ускоренной видовой идентификации возбудителей кандидоза.

Обоснована эффективность новой диагностической тест-системы (набора реактивов) для быстрой и эффективной индикации возбудителей кандидоза с помощью ПЦР.

Изучена возможность применения ИФА для диагностики кандида-ассоциированных воспалительных процессов полости рта.

Внедрён алгоритм диагностики и показания для комбинированного лечения кандидоза, включающей использование фунгицидных и иммуномодулирующих препаратов.

Положения, выносимые на защиту:

1. Комплексная диагностика кандидоза базируется на результатах клинических исследований с учётом данных анамнеза, лабораторного обследования, включая иммуноферментное определение АТ к кандида (скрининговый экспресс-метод) и выявлении возбудителя количественными методами — культуральным микологическим или молекулярным (ПЦР-диагностика) при постановке окончательного диагноза.

2. Различные штаммы грибов рода кандида различаются по своей чувствительности к фунгицидным препаратам, что нередко связано с видовой принадлежностью грибов. Наибольшая частота штаммов устойчивых к воздействию фунгицидных препаратов выявляется среди штаммов, относящихся к видам C. krusei и C. glabrata.

3. Прединвазивный и инвазивный кандидоз СОПР у стоматологических пациентов в зависимости от комплекса сочетания причинных и патогенетических факторов может иметь различные проявления, которые соответствуют клинической картине атрофического или гипертрофического кандидоза, включая возможность инвазивного поражения тканей пародонта, с острым или хроническим течением.

4. Фунгицидные препараты группы производных триазола в сочетании с иммуномодулирующим препаратом ликопидом являются эффективным средством комплексного лечения кандидидоза СОПР и пародонта.

Личный вклад автора заключается в самостоятельном обследовании 211 пациентов и лечении, организации специальных исследований и дополнительных консультаций. Автор принимала участие в инструментально-лабораторной диагностике, лично проводила взятие материала и подготовку препаратов для микробиологических, молекулярно-биологических и иммунологических исследований. Автор самостоятельно анализировала материал и проводила статистическую обработку полученных данных.

Публикации .

5 печатных работ по теме диссертации, в том числе, 2 статьи — в журналах рецензируемых РИНЦ в соответствии с рекомендациями ВАК Минобрнауки Российской Федерации.

Внедрение результатов исследования.

Объём и структура диссертации.

Диссертация изложена на 142 страницах компьютерного машинописного текста, иллюстрации — 17 таблиц, 30 рисунок.

Материалы и методы исследования.

Контингент обследованных включал пациентов, обратившихся к врачу-стоматологу КДЦ или стоматологической клиники ФПДО МГМСУ за период с 2009 по 2012 гг. Всего было обследовано 211 пациентов с заболеваниями СОПР и пародонта, из которых 81 пациенту по данным проведённой клинико-лабораторной диагностики был поставлен диагноз: кандидоз слизистой оболочки полости рта (СОПР). Возраст пациентов был от 23 до 69 лет, в том числе, 45 женщин и 36 мужчин.

В соответствии с задачами исследования сформированы 2 группы сравнения:

1 группа включала 60 пациентов с типичными клиническими проявлениями (в том числе, 31 женщина и 29 мужчин), которым был поставлен диагноз кандидоз СОПР. Данная группа характеризовалась отсутствием связи с протезированием.

Таким образом, всего было обследован и пролечен 81 пациент в возрасте от 32 до 87 лет с разными формами кандидоза СОПР и пародонта (табл. 1).

Для подтверждения диагноза кандидоза использовали клинические и лабораторные методы — микроскопический, культуральный (микологический), иммуноферментный и молекулярно-биологический (Мороз, 2009; Царёв, 2009).

Таблица 1. Частота основных нозологических форм кандидоза СОПР

Название нозологической формы

Количество пациентов с диагнозом

Частота в % (на 81 пациент)

Острый псевдомембранозный кандидозный стоматит

Острый эритематозный кандидозный стоматит

Хронический псевдомембранозный кандидозный стоматит

Хронический атрофический кандидозный стоматит

Клиническое стоматологическое обследования включало: оценку состояния пародонта (индекс гигиены OHI-s; кровоточивости десневых сосочков по Muhlemann; пародонтальный индекс по Rassell; определяли степень потери прикрепления десны и резорбцию альвеолярной кости рентгенологически на ортопантомографе (рис. 1)).

Рис.1 Ортопантомограмма пациентки К…, 56 лет.

Диагноз: кандида-ассоциированный пародонтит тяжелой степени

Для количественного определения дрожжевых грибов выполняли посев на агаризованную среду Сабуро и дифференциально-диагностические среды ХайХром Кандида-агар М1297А и М1297AR.

Микологическое исследование выполняли по традиционному алгоритму медицинской микологии (А.И. Сергеев, 2000). Результаты количественной оценки выделения грибов регистрировали в lg КОЕ на 1 мл.

Культуральная оценка образования псевдомицелия грибов или тип филаментации, а также формирование ростовых трубок и хламидоспор (Candida, Mycocandida, Mycotorula и др.) проводили на специальных средах (рисовый агар, сыворотка крови). Для идентификации по биохимическим свойствам использовали, тест систему API C, среды с углеводами и индикатором бромтимоловый синий. Полученные данные идентификации сравнивали с результатами идентификации в первичном посеве на хромогенные селективные и дифференциально-диагностические среды ХайХром Кандида-агар М1297А и М1297AR .

Всего выделено, идентифицировано и проанализировано 105 штаммов грибов рода Candida.

Оценку чувствительности выделенных штаммов к фунгицидным препаратам проводили традиционным диско-диффузионным методом и кассетным микрометодом разведения в агаризованной среде Сабуро (для оценки минимальной подавляющей концентрации — МПК). Изучали чувствительность производных азола (флюконазол, итраконазол, кетоконазол, вориконазол) и полиенового антибиотика (нистатин) в диапазоне концентраций от 0,5 до 256 мкг/мл.

Методы статистической обработки результатов. Использовали методики параметрической (средняя величина, ошибка средней величины M+m, коэффициент Стьюдента, вероятность различий Р) и непараметрической обработки результатов. Для относительных величин (частота случаев, отношение числа выделенных штаммов к общему числу и т.п.) определяли частоту (%). В подгруппах с малой выборкой использовали критерий х 2 . При статистической обработке результатов использовали компьютерную программу Excel для Microsoft.

Полученные данные комплексного клинико-лабораторного обследования пациентов позволили разделить всех пациентов на несколько группы сравнения с учётом выявления грибов в исследуемом материале и их количества, выраженного в колониеобразующих единицах (КОЕ).

Для выявления этиологического фактора следует проводить специальные исследования. Для подтверждения диагноза кандидоза проводили микроскопическое исследование (с окраской по Граму), при котором в материале пародонтального кармана, взятого при кюретаже, обнаружены фрагменты псевдомицелия. Аналогичная картина отмечена нами при исследовании мазка-соскоба со слизистой у пациентов с перечисленными клиническими формами кандидозного стоматита.

Для определения видового состава дрожжеподобных грибов, выделенных со СОПР и из пародонтального кармана пациентов использовали новые питательные среды из класса хромогенных — ХайХром Кандида-агар M1297A и ХайХром Кандида-агар M1297AR, позволяющие выделить в первичном посеве и одновременно идентифицировать 4 и 5 видов Candida соответственно. Несоответствие результатов традиционной идентификации с идентификацией на новых хромогенных средах выявлено в единичных случаях.

По результатам исследования и идентификации выделенных штаммов у 67 пациентов с кандидозом СОПР или пародонта, установлено преобладание вида C . albicans (свыше 82 % пациентов), причём у некоторых пациентов (около 10 %) он выделялся в ассоциациях: C. Krusei — у 4-х, C. tropicalis — у 3-х и C. glabrata — у 2-х пациентов.

Таким образом, вид C. albicans доминировал по частоте выделения у больных кандидозом СОПР и хроническим пародонтитом в стадии обострения (кандида — ассоциированным пародонтитом).

Второе место занимал вид C. Krusei (11 пациентов, что составило около 13 %), причём, у 4-х больных — только вместе с C. albicans (в ассоциации).

Единичные находки отмечены для представителей видов, некоторые из них ранее не были идентифицированы при заболеваниях СОПР и пародонта: C. tropicalis, C. glabrata и C. brumptii, а также C. guilliermondii и C.parapsilosis, выявленные только в ассоциациях с C.albicans (рис. 2).

кандидоз стоматологический фунгицид этиотропный

Всего выделено 105 штаммов дрожжевых грибов данного рода, в том числе: 80 штаммов C. albicans, 11 — C. Krusei, 6 — C. glabrata, 2 — C. tropicalis, по одному штамму — C. brumptii, C.parapsilosis и C. guilliermondii, что составило 76,2 %, 10,5 %, 5,7 %, 1,9 % и по 0,95 % соответственно.

Из 121 пациента (включая 81 — с подтверждённым диагнозом кандидоза СОПР и пародонта), которым проводили ПЦР-диагностику, у 96 в исследуемом материале (соскобе со СОПР или содержимом пародонтального кармана) выявлена искомая ДНК, что составило 93,8 % от общего числа пациентов с подтверждённым диагнозом (81 чел.), обследованных данным методом. ПЦР была положительна у 76 человек из группы с подтверждённым диагнозом (81 чел.), но также ещё у 20 человек с отрицательным (по данным культурального исследования).

Совпадение положительных результатов детектируемых обоими методами из расчёта на 81 пациент, наблюдалось в 93,8% случаев (табл. 2).

Таблица 2. Частота совпадения результатов культурального микологического и молекулярного исследования (121 пациент)

Кандидоз

Кандидоз (син.: кандидамикоз, монилиаз) – заболевание кожи, слизистых оболочек и внутренних органов, обусловленное патогенным воздействием дрожжеподобных грибов рода Саndida.

Этиология и патогенез. Грибы рода Саndida относятся к условно-патогенным микроорганизмам. Они широко распространены во внешней среде, вегетируют главным образом в почве лугов, садов и огородов, на коре фруктовых деревьев, а также на плодах, овощах и фруктах, особенно несвежих; легко обнаруживаются на предметах домашнего обихода, в первую очередь используемых при уходе за детьми грудного возраста. В качестве сапрофитов они обитают на кожных покровах и слизистых оболочках здорового человека; с разной частотой выделяются из экскрементов, мочи, мокроты, различных экскретов и ногтей.

Дрожжеподобные грибы рода Саndida являются одноклеточными растительными микроорганизмами округлой, овальной или удлиненной формы диаметром от 2 до 5 мкм, не имеют истинного мицелия, а образуют псевдомицелий, нити которого лишены общей оболочки и перегородок, и состоят из тонких клеток.

Клетки С. albicans имеют шестислойную стенку, цитоплазму с розетками гликогена и большим количеством рибосом, центральную и несколько мелких вакуолей, ограниченных мембраной, митохондрии, крупное ядро, ограниченное ядерной мембраной. Дрожжеподобные грибы обладают способностью отпочковывать бластопоры. Длительно персистируя внутри эпителиальных клеток и даже размножаясь в них, окруженные плотной микрокапсулой грибы в определенной степени защищены от воздействия лекарственных средств, что может быть причиной неэффективности лечения. Глубина внедрения элементов дрожжеподобных грибов в пораженные ткани различна. Например, в эпителии влагалища они пронизывают всю его толщу, включая базальный слой, а в полости рта локализуются в поверхностных эпителиальных клетках. Грибы рода Саndida – аэробы. Для питания особенно охотно усваивают сахара, чем можно объяснить их тропизм к тканям, богатым гликогеном, и частый кандидоз при сахарном диабете. Оптимальная температура для роста грибов 21—27°С; они хорошо растут и при температуре 37°С; благоприятны для их размножения рН 5,8—6,5 и повышенная влажность: высушивание переносят хорошо; выдерживают конкуренцию со многими микроорганизмами на пищевых продуктах; при кипячении погибают в течение нескольких минут. Кандидоз может развиваться как при инфицировании извне, так и за счет собственных сапрофитов. Последний путь явно преобладает. При определенных условиях (экзогенных – механическая и химическая травмы, повышенная влажность и т. д.; эндогенных – иммунная недостаточность, детский и пожилой возраст, нарушение обмена веществ, сахарный диабет и другие эндокринные заболевания, гиповитаминозы, общие тяжелые инфекции, беременность, длительный прием кортикостероидов, антибиотиков и т. д.) грибы способны приобретать патогенные свойства. При этом бластоспоры гриба начинают интенсивно размножаться, формируя наряду с почкующимися клетками многочисленные нитчатые формы (псевдомицелий). Патогенные клетки гриба прикрепляются к клеткам эпителия слизистой оболочки, внедряются в них, паразитируют в их цитоплазме и ядрах, разрушая клетку хозяина, стимулируют выработку в организме человека различных антител. Таким образом, кандидоз представляет собой у подавляющего большинства больных аутоинфекцию. Этим обстоятельством можно объяснить его многоочаговость и хроническое рецидивирующее течение.

Клиническая картина. Различают следующие формы кандидоза: кандидоз полости рта, кандидоз урогенитальный, кандидоз углов рта, кандидозный хейлит, кандидоз складок кожи, гладкой кожи, кандидозные онихия и паронихия, хронический генерализованный кандидоз.

Кандидоз полости рта (стоматит кандидозный, молочница) часто встречается у детей грудного возраста. Заболевание возникает в первые недели жизни, как правило, у недоношенных, переношенных и ослабленных детей, а также рожденных в патологических родах. Заражение новорожденных происходит от больной матери в антенатальный (до родов), интернатальный (при прохождении плода через родовые пути) и постнатальный (до 7 дней после рождения) периоды. В последующие периоды детства источником заражения могут служить лица из окружения ребенка, предметы обихода и продукты питания. Кандидоз полости рта начинается с гиперемии и отечности десен, слизистой оболочки щек, языка, реже твердого и мягкого неба, дужек и миндалин, захватывая со временем обширные участки; возможно тотальное поражение. Затем на этом фоне появляются величиной 1—3 мм изолированно расположенные творожистые налеты беловатого цвета, состоящие из вегетации грибов. Со временем их количество возрастает, они увеличиваются в размерах и, сливаясь, образуют пленки различной величины и очертаний блестящего белого, сероватого или желтоватого цвета. Пленки относительно легко удаляются без повреждения подлежащей слизистой оболочки, сохраняющей гладкую поверхность и красный цвет. Кандидозный стоматит протекает без общих нарушений, температурных реакций, регионарного лимфаденита и субъективных ощущений. Течение болезни у детей чаще острое, реже хроническое. При хроническом течении поражение может распространиться на слизистые оболочки носа (кандидозный ринит), голосовых связок (голос становится охрипшим, возможна афония), губ, глотки, пищевода и даже желудка.

Кандидоз урогенитальный проявляется чаше в виде кандидозного баланита или вульвовагинита (острого или хронического). Кандидозный баланит часто сочетается с кандидозным уретритом и возникает в результате заноса возбудителя нередко из прямой кишки, полости рта. Слизистая оболочка головки полового члена становится красной, блестящей с эрозиями, мелкими пустулами и творожистым белесоватым налетом. Вульвовагинит кандидозный характеризуется творожистыми выделениями из половых путей, зудом, жжением. Влагалище, его преддверие и вульва гиперемированы с наличием белесоватых пятен и мелких пустулезных сателлитов по периферии очагов гиперемии.

Кандидоз углов рта (заеда кандидозная) возникает в результате распространения заболевания со слизистой оболочки рта, однако может быть изолированным; в развитии заболевания значительную роль играет недостаточность витаминов, особенно рибофлавина. Поражаются, как правило, оба угла рта. Слизистая оболочка в области переходной складки незначительно инфильтрирована, имеет серовато-белую окраску, в глубине складки почти всегда расположена розово-красная эрозия или трещина. Границы четкие. Поражение может распространяться на участки кожи, прилежащие к углам рта, что приводит к их инфильтрации, розово-красному окрашиванию и шелушению. По периферии очага выражена бахрома отслаивающегося рогового слоя. Заеды обычно наблюдаются у детей, преимущественно в возрасте от 2 до 6 лет. У взрослых встречается редко, главным образом у пожилых ослабленных женщин.

Хейлит кандидозный (кандидоз губ) характеризуется отечностью и синюшностью красной каймы губ и скудным ее шелушением, тонкими пластинчатыми чешуйками сероватого цвета со свободно приподнятыми краями. Кожа губ истончается и собирается в нежные радиарные складки. Субъективно отмечаются небольшое жжение, иногда болезненность. Кандидозный хейлит имеет хроническое рецидивирующее течение, встречается, как правило, у детей старшего возраста и взрослых; нередко сочетается с заедами.

Кандидоз складок кожи характеризуется появлением в глубине складок мелких пузырьков с тонкой дряблой покрышкой; вскоре они вскрываются с предварительной пустулизацией или без нее. Образовавшиеся эрозии стремительно увеличиваются в размерах и, сливаясь, формируют обширные эрозивные участки, которые могут полностью занимать соприкасающиеся поверхности складок. Клиническая картина кандидоза складок в этой стадии весьма типична: эрозивные участки имеют малиновый цвет с синюшным или ливидным оттенком; их влажная поверхность отличается характерным лаковым блеском. Эрозии четко отграничены от окружающей здоровой кожи, проходящей по их периферии узкой бахромой отслаивающегося эпидермиса белого цвета. В крупных кожных складках (межъягодичной, пахово-бедренных и др.) эрозивные участки нередко чередуются с участками мацерированного эпидермиса, отличающегося белым цветом и заметным утолщением. Эрозирование и мацерация эпидермиса ограничиваются, как правило, соприкасающимися поверхностями складок. На прилежащей к основным очагам поражения здоровой коже почти всегда можно обнаружить в том или ином количестве отсевы в виде мелких пузырьков, пустул или эритематозно-сквамозных высыпании. Часто поражаются межпальцевые складки кистей. Эта разновидность кандидоза встречается, за редким исключением. у взрослых, причем, как правило, у женщин, много занимающихся домашним хозяйством или работающих на пищевых предприятиях по переработке овощей и фруктов, а также на кондитерских предприятиях. Обычно поражается одна межпальцевая складка, чаще на правой руке. У женщин кандидоз межъягодичной и пахово-бедренных складок обычно сочетается с поражением гениталий и сопровождается мучительным зудом.

Паронихия и онихия кандидозная (кандидоз ногтевых валиков и ногтей) возникает в результате местной травматизации, влажности и мацерации. Вначале поражается ногтевой валик. На месте внедрения гриба, обычно у края валика, на границе с ногтем, отмечаются гиперемия и отечность, которые становятся все более интенсивными и охватывают весь валик. Клинически на этом начальном этапе он представляется розово-красным и утолщенным, на ощупь пастозным и болезненным. Со временем острые явления стихают и паронихия принимает хроническое течение, исчезает эпонихиум (ногтевая надкожица), при надавливании на ногтевой воспаленный валик гнойных выделений нет (в отличие от стрептококковой пароннхии). Ноготь становится тусклым и утолщенным, покрытым поперечными коричневатыми бороздками.

Кандидоз гладкой кожи развивается, как правило, вторично, при распространении процесса с кожных складок слизистых оболочек или околоногтевых валиков, отличается большим разнообразием клинических проявлений. При типичных вариантах заболевание начинается чаще всего с появления обильных мелких пузырьков с вялой покрышкой, отличающихся большей стойкостью, чем аналогичные пузырьки при локализации процесса в складках. В последние годы описаны многочисленные атипичные варианты кандидоза гладкой кожи. Его проявления носят совершенно необычный характер: фолликулиты, папиллярные папулы и др.

Кандидоз хронический генерализованный (гранулематозный) развивается в детском возрасте. Особое значение при этом имеют недостаточность иммунной защиты (особенно Т-клеточной, что в свою очередь связано с отсутствием или резким снижением антикандидозных IgА в слюне, а также нарушением функции нейтрофилов м макрофагов, участвующих в фагоцитозе и уничтожении грибов рода Candida, эндокринные нарушения (гипопаратиреоз, гипотиреоз, сахарный диабет), что приводит к генерализованному характеру поражения с развитием своеобразной реакции на кандидозную инфекцию типа гранулемы. Процесс начинается обычно с поражения кандидозом слизистой оболочки полости рта, затем в процесс вовлекаются губы, волосистая часть головы, половые органы, кожа бедер, область лобка, ногтевые валики, ногти и др. Характерно образование инфильтрированных эритематозно-сквамозных очагов, напоминающих псориаз или пиодермию. Возможно развитие висцерального кандидоза в виде кандидозной пневмонии, поражения почек, печени, глаз, сердца и кандидозного сепсиса с летальным исходом.

Диагноз кандидоза ставят на основании клинических данных, обнаружения при микроскопии характерного псевдомицелия и большого количества почкующихся клеток (бластоспор) в нативных препаратах или мазках (окраска по Романовскому-Гимзе, Граму, Цилю– Нильсену), приготовленных из белесоватых налетов со слизистой оболочки и кожи. Культуральное исследование используется для уточнения видовой принадлежности грибов. Идентификация штаммов С. albicans проводится также с помощью ПЦР. О наличии кандиданосительства свидетельствует изоляция более 10 КОЕ из 1 мл первой порции мочи.

Для диагностики кандидоза также используют серологические реакции: реакцию агглютинации (РАГ), реакцию связывания комплемента (РСК), реакцию преципитации (РП), реакцию пассивной гемагглютинации (РПГА). Во влагалищных смывах у женщин с помощью иммуноферментного анализа (ИФА) определяют IgЕ против С. albicans.

Лечение: устранение факторов, способствующих развитию кандидоза; диета с исключением сладостей, ограничением углеводов, богатая белками; витамины В2, В6, С и РР. При легких вариантах кандидоза кожи и слизистых оболочек ограничиваются наружными лекарственными средствами: крем, суспензия пимафуцина, кремы и мази – микозолон, миконазол, эконазол, ламизил; раствор клотримазола; 5—20 % растворы тетрабората натрия (бура) в глицерине, 1—2 % водные и спиртовые растворы анилиновых красителей (бриллиантовый зеленый, метиленовый синий, генцианвиолет), микосептин, нистатиновая мазь и др. Препараты следует наносить на очаги поражения 2 раза в день (кремы и мази слегка втирать) до полного регресса клинических проявлений, затем, сократив аппликации до 1 в 2—3 дня, продолжить лечение еще 2—3 нед. При лечении острых форм урогенитального кандидоза также обычно ограничиваются местными лекарственными средствами.

Лечение хронического рецидивирующего урогенитального кандидоза должно быть комплексным: наряду с местным лечением, иммуно-, витаминотерапией (группа В) назначают один из системных антимикотиков: кетоконазол (низорал, ороназол 0,2 г) по 1 таблетке 2 раза в сутки 5 дней; итраконазол (орунгал) по 200 мг в сутки 3 дня; флуконазол (дифлюкан – капсулы по 0,05 г; 0,15 г; 0,1 г; 0,2 г, раствор для внутривенного введения применяют однократно в дозе 150 мг); натамицин (пимафуцин 0,1 г) по 1 таблетке 4 раза в сутки в течение 7—12 дней; иногда местное лечение (1% крем батрафен) сочетают с приемом внутрь одной капсулы (150 мг) флуконазола. При распространенном кандидозе, тяжелом и упорном его течении, а также при неудачах наружной терапии показано системное лечение. Используют три группы противогрибковых препаратов: триазолы, имидазолы и полиеновые антибиотики. Из триазолов применяют флуконазол (дифлюкан) в дозе 50—100 мг/сут (в виде желатиновых капсул, сиропа или раствора для внутривенного введения, содержащего 2 мг/мл флуконазола) или траконазол по 100 мг/сут в течение 7—14 дней. При распространенном (системном) кандидозе суточная доза составляет 400 мг флуконазола в 1-й день и 200 мг в последующие дни. Широко применяют низорал – по 200 мг/ сут, при упорных формах суточную дозу увеличивают до 400 мг. Лечение продолжают до выздоровления. Полиеновые антибиотики нистатин и леворин назначают соответственно по 10 000 000-12 000 000 и 5 000 000-6 000 000 ЕД в сутки в 3-4 приема в течение 2—4 нед, повторные курсы проводят с интервалами в 8—10 дней. Хорошие результаты дает тербинафин (ламизил) как при общем (250 мг однократно в сутки), так и при местном (1% крем) применении. Наиболее активен орунгал.

Профилактика кандидоза заключается в предупреждении его развития у лиц, входящих в группу риска, – больных с иммунодефицитными состояниями, болезнями крови, новообразованиями и другой тяжелой патологией, а также получивших ионизирующее излучение, прошедших массивное лечение антибиотиками, кортикостероидными гормонами и другими иммунодепрессантами. При обнаружении у них миконосительства назначают в течение 3—4 нед по 2 000 000 ЕД нистатина или 100 мг низорала в сутки. Особое внимание уделяется коррекции дисбактериоза кишечника, лечению половых партнеров при генитальном кандидозе, выявлению и лечению кандидоза у беременных и детей грудного возраста, исключению соответствующих вредностей на производстве.