Панкреатит — это воспаление поджелудочной железы. Он может быть острым или хроническим. Это зависит от того, насколько активно воспаление и как долго оно длится. Воспаленные участки со временем перерождаются в рубцовую ткань — фиброзируются, поэтому рано или поздно панкреатит нарушает нормальную работу поджелудочной железы, снижая выработку пищеварительных ферментов.
Средства для лечения панкреатита в зависимости от формы заболевания
Острый панкреатит чаще всего возникает из-за алкогольно-пищевых злоупотреблений [1] , когда излишек алкоголя и тяжелой жирной пищи заставляет поджелудочную железу работать в усиленном режиме — да так, что она начинает переваривать собственные ткани. На долю таких случаев, на языке статистики именуемых алкогольно-алиментарным панкреатитом, приходится 55% всех пациентов. Вторым по частоте становится острый билиарный панкреатит, спровоцированный проблемами в желчевыводящих путях и желчном пузыре, что связано с анатомической связью между желчным и панкреатическим протоками. Дело в том, что желчевыводящий проток перед открытием в двенадцатиперстную кишку сливается с протоком из поджелудочной железы. Распространенность острого билиарного панкреатита составляет от 26% до 60% от всех случаев острого панкреатита, частота хронизации — до 43% случаев. Ведущей причиной билиарного панкреатита служит возникновение заброса содержимого желчевыводящих путей в панкреатический проток с нарастанием внутрипротокового давления и нарушением оттока ферментов из поджелудочной железы, что приводит к ее самоперевариванию. Либо, если камень закупоривает желчные протоки, желчь под давлением начинает проникать в поджелудочную. Такое встречается в 35% случаев острого панкреатита. Остальные случаи — это травмы, инфекции, аутоиммунные процессы и подобные редкие ситуации.
Но какова бы ни была причина острого панкреатита, это состояние смертельно опасно. Поэтому чаще всего больных с жалобами на очень сильную, ничем не снимающуюся, опоясывающую боль в верхней половине живота, сопровождающуюся рвотой, не приносящей облегчения, госпитализируют в хирургический стационар, где и занимаются лечением. Проблема в том, что примерно в пятой части случаев острый панкреатит переходит в панкреонекроз. Из-за воспаления нарушается нормальный отток пищеварительных ферментов, и вместо просвета кишечника, где они и должны быть, ферменты попадают в ткани самой железы и в прямом смысле переваривают ее. Возникают участки омертвения — некроза, которые нужно как можно быстрее удалить. Кроме того, продукты распада тканей попадают в кровь и отравляют организм.
- к животу прикладывают пузырь со льдом;
- из желудка зондом удаляют содержимое и далее запрещают есть до стихания острого воспаления (пить можно);
- назначают постельный режим.
Кроме того, в стационаре при остром панкреатите легкой степени назначают анальгетики, спазмолитики и инфузионную терапию, в просторечии капельницу, чтобы вывести из организма продукты распада тканей, попавшие в кровь.
Если после затянувшихся праздничных застолий появилась острая, невыносимая опоясывающая боль, рвота, а живот в верхней половине становится твердым и крайне болезненным — не пытайтесь лечиться сами, срочно обращайтесь к врачу!
Боль характерна и для обострения хронического панкреатита, но интенсивность ее не настолько высока, как при остром. На ранних этапах развития болезни эпизоды боли появляются раз в полгода–год или даже реже и длятся до десяти дней. При запущенном процессе боль возникает каждые один–два месяца.
Хронический панкреатит может появиться не только на фоне постоянной алкогольной интоксикации, несмотря на то, что это одна из основных причин. Его могут вызвать аутоиммунные процессы, хронические патологии желчевыводящих путей, приводящие к сужению панкреатического протока и нарушению нормального оттока ферментов, хроническая почечная недостаточность и другие хронические интоксикации, наследственные факторы.
При обострении хронического панкреатита холод, голод и покой тоже могут рекомендовать, но буквально на день–два. Чтобы снять умеренную боль, используют обезболивающие препараты, которые выбирает врач. При сильных приступах могут назначить опиоидные наркотические анальгетики.
Чтобы, с одной стороны, обеспечить покой поджелудочной железе, а с другой — компенсировать нарушения ее функции, назначают препараты ферментов поджелудочной железы, но предпочтительно в форме микроформ. Такие препараты способствуют облегчению болей [2] .
Питание должно быть частым и дробным, с большим количеством белка. Резко ограничивать жиры разумно, только если у больного появляется частый жидкий стул из-за нарушения их переваривания даже при назначенной ферментной терапии. Категорически запрещается алкоголь в любом виде. Рекомендуется прекратить курение.
Как уже упоминалось выше, острый панкреатит должен лечить врач в хирургическом стационаре. Он может назначить такие группы препаратов [3] :
При лечении хронического панкреатита препараты назначают длительными курсами, как в фазу обострения, так и вне ее. Прежде всего назначают препараты, устраняющие причины, спровоцировавшие процесс: регуляторы оттока желчи, если болезнь спровоцирована хронической патологией желчевыводящих путей; гормоны, уменьшающие активность иммунных процессов при аутоиммунном панкреатите, и так далее. Рекомендуется полный отказ от алкоголя и курения.
Помимо этого, врач может назначить такие группы лекарственных средств, как:
- Обезболивающие препараты (анальгетики). Это могут быть как средства, для покупки которых необходим рецепт, так и безрецептурные анальгетики. Курс их применения может продолжаться до трех месяцев.
- Антидепрессанты и легкие транквилизаторы. При панкреатите их назначают не для коррекции эмоционального состояния, а для усиления действия обезболивающих средств. Они снижают повышенную чувствительность к боли, которая появляется, когда что-то болит сильно и долго (говоря медицинским языком, антидепрессанты восстанавливают функции антиноцицептивной системы организма), что позволяет уменьшить и дозировку анальгетиков.
- Спазмолитические препараты. Нормализуют отток секрета поджелудочной железы, уменьшают давление внутри протоков и таким образом способствуют уменьшению болевых ощущений.
- Ферменты поджелудочной железы в микрогранулах — они нужны не столько для того, чтобы корректировать нарушенную функцию органа (недостаток ферментов проявляется, лишь когда разрушается более 90% поджелудочной железы [5] ), сколько для того, чтобы дать ей отдохнуть. Так как по механизму обратной связи введенные извне ферменты тормозят выработку собственных ферментов, отчего снижается давление в протоках железы, а значит, и боль.
- Препараты, снижающие кислотность желудочного сока, преимущественно ингибиторы протонной помпы. Нейтрализуют относительный излишек кислоты в желудочном соке. В щелочной среде создаются оптимальные условия для действия панкреатических и кишечных ферментов. Однако при хроническом панкреатите в поджелудочной железе вырабатывается меньше щелочного секрета. И поступающее желудочное содержимое сдвигает pH среды в кишечнике от щелочной (выше 7 pH) в кислую сторону (ниже 7 pH), что может стать причиной серьезных нарушений полостного пищеварения. При этом желчь не может эмульгировать (превратить в мельчайшие частицы) жир, что нарушает его переваривание. Снижается и активность самих пищеварительных ферментов. Подавляя выработку кислоты желудочного сока, препараты восстанавливают щелочную среду в кишечнике.
Ферменты поджелудочной железы назначают на постоянной основе, если функция органа нарушена настолько, что прекращается нормальное усвоение пищи. Человек начинает худеть, после еды у него появляются позывы на дефекацию, так как непереваренный жир раздражает стенки кишечника, стул становится обильным, зловонным, приобретает жирный блеск.
К сведению
Выбирая ферментный препарат, следует обращать внимание на лекарственные средства, в которых ферменты находятся в гранулах размером до 2 мм — только тогда препарат способен покидать желудок одновременно с пищей [6] .
При постоянном вздутии живота и метеоризме назначают препараты, уменьшающие газообразование: сорбенты, диметикон.
Если из-за хронического воспаления и гибели клеток железы нарушается выработка инсулина, необходимы инъекции этого гормона.
Итак, как острый, так и хронический панкреатит — это тяжелое заболевание, которое чревато серьезными осложнениями и требует долгого и кропотливого лечения. Поэтому не надо искать схемы терапии в интернете, это может быть просто опасно. Необходимо вовремя обратиться к врачу и строго следовать его рекомендациям.
Среди современных лекарственных средств, содержащих натуральные ферменты поджелудочной железы, следует отметить Микразим®. Выпускается он в капсулах дозировкой по 10 000 и 25 000 ЕД.
В препарате Микразим® ферменты содержатся в микрогранулах размером менее 2 мм, покрытых кишечнорастворимой оболочкой. Микрогранулы, в свою очередь, заключены в желатиновые капсулы. Попадая в кислое содержимое желудка, капсула растворяется, и микрогранулы перемешиваются с пищей, после чего вместе с ней покидают желудок. Оказавшись в щелочной среде кишечника, микрогранулы высвобождают ферменты. Таким образом, пищеварительные ферменты поджелудочной железы препарата Микразим® действуют именно там, где это физиологически обусловлено — в просвете тонкого кишечника. Максимальная активность препарата достигается уже через полчаса после приема.
Действующее вещество соответствует активности натуральных пищеварительных ферментов: протеазы, амилазы и липазы, необходимых для расщепления белков, углеводов и жиров. По мере взаимодействия с пищевым комком в просвете кишечника активность ферментов постепенно снижается, после чего остатки выводятся из организма, не всасываясь в кровь.
Принимать Микразим® рекомендуется при хроническом панкреатите, секреторной недостаточности поджелудочной железы, вызванной различными причинами. Препарат может быть рекомендован и лицам без диагностированных заболеваний ЖКТ, у которых развивается диспепсия, диарея, метеоризм при погрешностях в питании, таких как переедание, употребление фастфуда, нарушение режима приема пищи.
Препарат противопоказан при остром панкреатите и во время обострения хронического, а также при индивидуальной непереносимости отдельных компонентов.
Лекарственный препарат Микразим® включен в перечень ЖНВЛП. Регистрационный номер препарата в Государственном реестре лекарственных средств — ЛС-000995 от 18 октября 2011 года, переоформлен бессрочно 16 января 2018 года [7] .
Лечение направлено на быстрое устранение признаков инфекции и восстановление нормального неврологического статуса. Проводится вплоть до нормализации всех показателей спинномозговой жидкости и рентгенологических данных при стабилизации неврологических функций.
Препараты выбора ? амфотерицин или флуконазол внутривенно. К амфотерицину может быть добавлен флуцитозин. Благодаря способности проникать через гематоэнцефалический барьер, его часто присоединяют к амфотерицину.
Может использоваться как обычный, так и липосомальный амфотерицин.
Для начальной терапии применяется комбинация обычного амфотерицина (0,7-1,0 мг/кг/сут) и флуцитозина (25 мг/кг/сут). Доза флуцитозина подбирается отдельно и должна обеспечить достижение сывороточных концентраций 40-60 мкг/мл.
Что касается использования флуконазола при менингите, имеются данные только о его использовании после амфотерицина и флуцитозина или в целях длительной супрессивной терапии.
В связи с тенденцией к рецидивам терапия проводится не менее 4 недель после исчезновения признаков инфекционного процесса.
Терапия кандидозного менингита, связанного с нейрохирургическими процедурами, включает удаление всех инородных материалов и устройств.
Кандидозный эндофтальмит
Лечение преследует ликвидацию опасных для органа зрения повреждений.
Препарат первого выбора – амфотерицин для внутривенных иньекций. Имеются данные об эффективности флуконазола при пероральном и внутривенном использовании.
Флуцитозин обычно используется в комбинации с амфотерицином. Использование липидного комплекса амфотерицина в дозе 4,5 мг/кг/сут на протяжении 6 недель в сочетании с витрэктомией может способствовать сохранению зрения.
Целесообразность введения антимикотиков в стекловидное тело до конца не установлена. На сей счет имеются отдельные публикации в отношении обычного амфотерицина и его комбинации с флуцитозином и флуконазолом.
Всем пациентам с кандидемией рекомендуется по крайней мере одно офтальмологическое обследование.
Наибольший опыт накоплен в использовании амфотерицина, как изолированно, так и в комбинации с флуцитозином.
Флуконазол рекомендуется для последующей терапии.
С целью достижения оптимальных концентраций амфотерицина в глазном яблоке его рекомендуют вводить в максимальных дозах.
Лечение проводится до полного исчезновения признаков заболевания или стабилизации состояния пациента. Егопродолжительность составляет 6-12 недель.
При эндофтальмите неизвестной этиологии проводится диагностическая пункция стекловидного тела.
При обнаружении грибковых элементов назначаются инсталляции амфотерицина.
Польза витрэктомии в больших клинических испытаниях не изучалась, но может использоваться у пациентов со значительной потерей зрения.
Кандидозные эндо-, пери- и миокардиты, гнойный флебит
При эндо-, пери-, миокардите и гнойном флебите хирургическое вмешательство сочетают с противогрибковой терапией.
Препаратами выбора считаются амфотерицин для внутривенного введения, флуконазол внутрь или внутривенно. К амфотерицину может также добавляться флуцитозин.
При гнойном флебите с вовлечением в процесс центральных вен проводится терапия амфотерицином для внутривенного введения.
При гнойном тромбофлебите периферических вен они подвергаются хирурической резекции, а противогрибковая терапия проводится амфотерицином или флуконазолом.
Целесообразность назначения антикоагулянтов не доказана.
Кандидозный миокардит обычно является одним из проявлений диссеминированного кандидоза, клинически не выражен и лечится как его составная часть.
Кандидозные эндо-, пери-, миокардит и гнойный флебит связаны с высоким риском заболеваемости и смертности и требуют своевременных активных хирургических и терапевтических вмешательств.
При поражении клапанов сердца они удаляются. Амфотерицин назначается в максимально переносимых дозах в комбинации или без флуцитозина с общей продолжительностью лечения не менее 6 недель после хирургического вмешательства.
Кандидозный эндокардит часто рецидивирует и требует тщательного наблюдения за пациентом не менее 1 года после операции.
Если удаление клапана невозможно, проводится длительная, часто пожизненная супрессивная терапия флуконазолом.
Имеется положительный опыт использования в качестве препаратов первого ряда флуконазола и липосомального амфотерицина.
Кандидозный перикардит требует хирургической санации полости перикарда и/или резекции в зависимости от распространенности процесса с последующей длительной терапией амфотерицином или флукопазолом.
При гнойном кандидозном тромбофлебите периферических вен осуществляется хирургическая резекция пораженных участков с последующим назначением антимикотиков на протяжении 2 недель. Подход не отличается от описанного для острого гематогенного диссеминированного кандидоза.
Кандидоз нижних дыхательных путей
Известны две формы кандидозной пневмонии: первичная (после аспирации орофарингеального содержимого у пациентов с тяжелым иммунодефицитом) и вторичная (при гематогенной диссеминации).
Диагноз кандидозной пневмонии удается поставить только путем гистологического исследования.
Кандидозная пневмония встречается крайне редко, главным образом среди пациентов с онкологическими заболеваниями, и ассоциируется с высоким уровнем летальности.
В большинстве случаев в лечении кандидозной пневмонии используется амфотерицин для внутривенного введения, но при менее тяжелых формах может использоваться и флуконазол.
Нерациональное использование антимикотиков у пациентов с трахеобронхиальной колонизацией или орофарингеальной контаминацией респираторного секрета может привести к селекции резистентных штаммов.
Считается, что у большинства пациентов с первичной кандидозной пневмонией и кандидозом гортани для лечения должен использоваться амфотерицин в дозе 0,7-1,0 мг/кг/сут.
При вторичной пневмонии, возникающей при гематогенном диссеминировании, лечение проводится как при гематогенно диссеминированном кандидозе.
Кандидоз желчного пузыря, поджелудочной железы и брюшины
Целью лечения является не только эрадикация инфекции, но и предотвращение рецидивов.
Используется амфотерицин для внутривенного введения, а также флуконазол внутрь или внутривенно. При кандидозе вследствие использования катетеров для перитонеального диализа они подлежат удалению.
Кандидозный перитонит своей причиной может иметь хирургическое или травматическое повреждение стенки кишечника.
К группе риска относят также пациентов после проведенного курса химиотерапии по поводу опухолей либо иммуносупрессивной терапии после трансплантации и при системных заболеваниях соединительной ткани.
Обращается внимание на нецелесообразность рутинной противогрибковой терапии после полного заживления повреждения/перфорации внутренних органов у относительно здоровых пациентов без признаков септического состояния.
Во всех случаях поражения желчных путей требуется восстановление пассажа желчи в сочетании с терапией амфотерицином или флуконазолом, которые накапливаются в желчи. Локальные инсталляции препаратов не требуются.
При катетер-ассоциированном перитоните катетер следует удалить и провести системную противогрибковую терапию амфотерицином или флуконазолом. Новый катетер разрешается устанавливать спустя 2 недели.
НЕ рекомендуется интраперитонеальное введение амфотерицина, которое сопровождается выраженным болевым синдромом с химическим перитонитом.
Кандидозный перитонит из-за попадания каловых масс в брюшную полость требует хирургического вмешательства, дренажа и назначения амфотерицина или флуконазола.
При перитоните продолжительность лечения основывается на скорости ответа пациента на него и требует от 2 до 3 недель.
Пациенты с рецидивирующей перфорацией кишечника находятся в группе высокого риска развития кандидозного перитонита, который можно избежать профилактическим назначением антимикотиков.
Кандидоз мочевыводящих путей
Наиболее часто развивается при инструментальных вмешательствах на мочевыводящих путях, предшествовавшем приеме антибактериальных препаратов и у лиц пожилого возраста.
У большинства пациентов выделение грибов рода Candida свидетельствует только о колонизации.
Целью лечения кандидоза мочевыводящих путей является эрадикация грибов с исчезновением клинических признаков заболевания.
У части пациентов лечение позволяет снизить риск восходящей инфекции или ее диссеминацию.
При кандидемии удаление мочевого катетера приводит к ликвидации кандидурии не более чем у 40% пациентов.
В лечении препаратами выбора являются флуконазол внутрь или внутривенно, амфотерицин внутривенно или флуцитозин внутрь.
При ирригациях с амфотерицином лечение не эффективно, если поражение локализуется выше уровня мочевого пузыря.
Имеются данные, что при кандидурии флуконазол в дозе 200 мг в сутки в течение 14 дней ускоряет время эрадикации возбудителя из мочи.
У некоторых групп пациентов, например, с обструктивной уропатией, кандидурия может быть источником диссеминированного процесса, особенно в случаях с нейтропенией, текущими или планирующимися инструментальными вмешательствами на мочевыводящих путях, а также у новорожденных с низкой массой тела при рождении.
Асимптоматическая кандидурия редко требует лечения, но может быть единственным свидетельством диссеминированного кандидоза.
Лечение показано только пациентам с признаками инфекции, нейтропенией, новорожденным с низкой массой тела при рождении, после пересадки почки и при планировании инструментального вмешательства на мочевыводящих путях.
Короткие курсы противогрибкового лечения не рекомендуются, оно должно составлять от 7 до 14 дней.
Удаление стентов и катетеров Фолея позволяет быстрее достичь положительного эффекта лечения.
Возможно использование флуконазола в дозе 200 мг/сут в течение 7-14 суток и амфотерицина в дозе 0,3-1,0 мг/кг/сутки в течение 1-7 дней.
Вне почечной недостаточности флуцитозин в дозе 25 мг/кг/сут может быть альтернативой для эрадикации не-albicans штаммов грибов рода Candida. Однако при его использовании в режиме монотерапии существует высокая вероятность быстрого развития резистентности возбудителя.
Ирригации мочевого пузыря амфотерицином в дозе 50-200 мг/мл могут приостановить кандидурию, но показаны редко, если не считать использования в составе диагностических процедур.
Частота рецидивов велика при продолжающемся использовании мочевого катетера.
Персистирующая кандидурия у иммунокомпрометированных пациентов требует проведения ультразвукового исследования или компьютерной томографии почек.
Кандидозный остеомиелит, артрит и медиастинит
Тяжелые исходы кандидозного остеомиелита и артрита с деформацией суставов и утратой трудоспособности вне лечения дают основания для агрессивной хирургической тактики и противогрибковой терапии.
Клинически кандидозный медиастинит может протекать со скудной симптоматикой и возникает достаточно поздно. Хирургическая санация, биопсия и дренирование позволяют поставить более точный диагноз до начала продолжительной терапии, которая требуется в этом случае.
При остеомиелите следует сочетать хирургическую санацию пораженных тканей с противогрибковой терапией. Препаратом выбора может быть амфотерицин в дозе 0,5-1,0 мг/кг/сут на протяжении 6-10 недель или флуконазол.
Введение обычного амфотерицина в костный матрикс безопасно и аффективно при осложненных формах остемиелита, поэтому наиболее рациональной является хирургическая санация с назначением антимикотика. Амфотерицин назначается на курс длительностью 2-3 недели с последующим переходом на флуконазол и общей продолжительностью лечения от 6 до 12 месяцев.
При кандидозном артрите требуется адекватный дренаж с внутривенным использованием амфотерицина и флуконазола. Имеются данные об эффективности изолированного применения флуконазола.
Так как парентеральное назначение амфотерицина и флуконазола создает достаточные концентрации их в синовиальной жидкости, необходимость внутрисуставного введения вызывает сомнения. Лечение должно быть длительным как при остеомиелите.
Кандидозный артрит с вовлечением искусственного сустава требует артропластики. После ликвидации очага инфекции и очищения полости сустава может быть поставлен новый протез.
При кандидозном медиастините проводится хирургическое вмешательство с последующим назначением амфотерицина или флуконазола.
Ирригация средостения амфотерицином не рекомендуется из-за опасности развития химического медиастинита. Также требуются длительные курсы терапии как при остеомиелите.
По следам рекомендаций Американского общества инфекционных болезней по лечению кандидоза 2004 г. с учетом изменений 2008 г.