Исследования, проведенные в Институте акушерства и гинекологии АМН, показали, что широко распространенное мнение о носительстве грибов рода Candida на здоровой слизистой влагалища у беременных женщин неверно. Частота высеваемости из влагалища дрожжеподобных грибов этого рода у беременных женщин без наличия у них явлений кольпита оказалась равной 5%, а в группе беременных, страдающих кольпитом, 79%. Это дает основание рассматривать наличие грибов на слизистой влагалища у беременных как признак патологического процесса. При микологическом исследовании асептически взятой мочи у больных кандидозным кольпитом Л. Д. Ярцевой и А. М. Долгопольской у 50% обследованных была выявлена кандидоурия. По материалам этих авторов, у женщин, страдающих кандидозным кольпитом, беременность часто осложняется невынашиванием (13,5%) и многоводием (10,4%). Кроме того, у этих лиц часто отмечалась субфебрильная температура без установленной причины (16%), рецидивирующий пиелит или хронический пиелонефрит (19,2%) и кожный зуд (24%). Несколько повышена перинатальная смертность. Ю. В. Гулькевич (1962) приводит данные А. Н. Сержаниной, согласно которым у 7 новорожденных из 58 погибших в течение первых суток внеутробной жизни в легких были обнаружены кандиды. У одного из этих детей отмечался кандидоз легких, пищевода и кишечника в сочетании с аспирацией околоплодных вод. Автор полагает, что заражение произошло внутриутробно, скорее всего интранатально. У остальных 6 новорожденных кандиды, по мнению автора, этиологической роли не играли, но усугубляли течение пневмонии, вызванной другими возбудителями. Ю. В. Гулькевич на основании литературных данных относит кандиды, наряду со стафилококками и кишечной палочкой, к числу наиболее частых возбудителей интранатальных фетопатий. О случае инфицирования С. albicans плаценты и плода сообщают Albarracin, Paterson и Haust.
О кандидамикозах амниона и околоплодных вод сообщают Galton и Benirschke. Латентный кандидоз у беременных описывает Боев. Flamm, Kovac и Kunz в эксперименте на белых мышах доказали возможность заражения плодов грибами Candida albicans гематогенным путем, через кровь матери.
Проблема кандидоза в акушерстве требует дальнейшего изучения. Для лечения вульвовагинитов рекомендуются промывания 2% раствором буры, 10% раствором бикарбоната натрия, раствором Люголя, 0,1-0,25% раствором сульфата меди, смазывание 10% буроглицерином. Внутрь применяется нистатин. Эффективно лечение леворином, вводимым при кандидозном кольпите во влагалище в виде глобулей. Одновременно следует устранять патологию, способствующую возникновению кандидоза.
Подробнее о терапии в статье Лечение кандидоза
вагинальный инфекционный генитальный кандидоз
В связи с выраженной тенденцией к распространению кандидоза особую важность приобретает проблема его лечения.
Для лечения ВК используют как специфические, так и неспецифические методы лечения.
К неспецифическим методам терапии относятся широко известные препараты: тетраборат натрия в глицерине, жидкость Кастеллани, генциановый фиолетовый и др. Действие вышеперечисленных препаратов основано на максимальном удалении мицелиальных форм гриба из крипт влагалища, а также на нарушении процесса прикрепления гриба к стенке влагалища и торможение размножения. Следует подчеркнуть, что все эти препараты не являются этиотропными ввиду того, что они не обладают фунгицидным и фунгистатическим действием. Кроме того, недостатком этих методов является необходимость проведения лечебных процедур медицинским персоналом, многократность обработок, что в свою очередь может привести к тому, что остается риск задержки в криптах влагалища клеток гриба, а значит — более частого рецидивирования процесса.
В настоящее время в соответствии с классификацией Страчунского Л.С. (1994) для лечения ВК используются следующие основные противогрибковые препараты:
- — препараты полиенового ряда: нистатин, леворин, амфотерицин В,;
- — препараты имидазолового ряда: кетоконазол, клотримазол, миконазол, бифоназол;
- — препараты триазолового ряда: флуконазол, интра-коназол;
- – прочие: гризеофульвин, флуцитзин, нитрофунгин, декамин, препараты йода и другие.
Одним из первых полиеновых антибиотиков в лечении кандидоза был нистатин, который по химической структуре относится к тетраенам. Препарат малотоксичен, и, как правило, хорошо переносится больными. Однако он почти не всасывается в желудочно-кишечном тракте и большая часть его выделяется с калом. Биодоступность нистатина не превышает 3-5%. Как правило, нистатин применяют по 500 000 ЕД 4-5 раз в сутки в течение 10-14 дней.
Нередко для повышения эффективности лечения ВК нистатин перорально сочетают с местным его введением в виде свечей по 100 000 ЕД в течение 7-14 дней. Важно отметить, что нередко при использовании нистатина образуются нистатиноустойчивые штаммы кандида. Побочных реакций, как правило, не наблюдается. Однако в отдельных случаях возможны местные реакции в виде повышенной индивидуальной чувствительности, иногда может отмечаться тошнота, рвота, учащение стула.
До недавнего времени одним из эффективных препаратов считали также леворин. Однако препарат является токсичным, обладает тератогенными свойствами, противопоказан при заболеваниях печени, желудочно-кишечного тракта, беременности. Препарат назначают по 500 000 ЕД 3-4 раза в сутки после еды в течение 10-15 дней. Однако эффективность применения леворина как и нистатина довольна низка. Возможны побочные реакции в виде диспепсических явлений, аллергических проявлений в виде зуда и появления кожных аллергических высыпаний.
Довольно эффективным препаратом, который обладает высокой противокандидозной активностью является амфотерицин В.Однако применение его резко ограничено в связи с высокой токсичностью, а беременным он вообще противопоказан.
Новым препаратом этой группы является натамицин — противогрибковый пентаеновый антибиотик, имеющий широкий спектр действия и содержащий в качестве активной субстанции натамицин. Натамицин связывает стеролы клеточных мембран, нарушая их целостность и функцию, что приводит к гибели микроорганизмов. К натамицину чувствительны большинство патогенных дрожжеподобных грибов, особенно С. aibicans. Натамицин малотоксичен, не вызывает раздражения кожи и слизистых оболочек и, что очень важно, может применяться при беременности и в период лактации.
Форма выпуска препарата: кишечнорастворимые таблетки по 100 мг, влагалищные свечи по 100 мг, крем (30 г в тюбике), а также суспензия для лечения кандидоза ротовой полости и ВК у детей.
Применяют натамицин по следующей схеме: кишечнорастворимые таблетки: по 1 таблетке 4 раза в день в течение 5-10 дней; влагалищные свечи: по 1 свече на ночь в течение 6 дней; крем наносится тонким слоем на поверхность слизистых оболочек и кожи 2-3 раза в день. Однако при применении данного препарата довольно высока частота рецидивов заболевания.
Для лечения генитального кандидоза применяют также пимафукорт- комбинированный препарат, в состав которого входят натамицин, неомицина сульфат и гидрокортизон. Препарат выпускается в виде крема (15 г в тубах), мази (15гв тубах) и лосьона (20 мл во флаконах).
В настоящее время среди препаратов имидазолового ряда наибольшую распространенность при лечении ВК получили антимикотики клотримазол и кетоконазол. Препараты этой группы малотоксичны, высокоэффективны.
Клотримазол — вызывает торможение синтеза нуклеиновых кислот, липидов, полисахаридов клетки гриба, что в свою очередь приводит к повреждению клеточной оболочки и увеличению проницаемости оболочек фосфолипидных лизосом. Препарат выпускают в виде вагинальных таблеток, крема, пессариев.
Данные некоторых авторов свидетельствуют о довольно высокой эффективности клотримазола при интравагинальном применении в течении б дней. Другие исследователи отмечают положительный эффект при однократном применении 500 мг канестена в виде интравагинальных таблеток. Широкое применение получил вагинальный крем, содержащий 1% и 2% клотримазол. Однако препарат противопоказан в первом триместре беременности.
Кетоконазол — высокоэффективный водорастворимый препарат из группы имидазолов. Механизм действии кетоконазола состоит в подавлении эргостерольного биосинтеза. При этом, взаимодействуя с цитохромоксидазой клетки гриба, он не подавляет другие окислительные и ферментативные процессы. Однако прием препарата в высоких дозах дает кумулятивный эффект. Кроме того, при приеме низорала могут наблюдаться такие побочные реакции, как тошнота, рвота, гепатит, алопеция, артралгии, гипертензия, тромбофлебит, развитие флебита, отита, а также оказывает угнетающее действие на функцию надпочечников, иммунную систему.
Рекомендуемая доза препарата — не более 400 мг в сутки в течение 5 дней. Кетоконазол следует принимать во время еды. Противопоказанием к назначению данного препарата является нечувствительность выделенного штамма гриба к кетоконазолу, выраженные нарушения функции печени и почек, беременность, лактация.
В последние годы широкое применение в лечении ВК нашел препарат флуконазол (дифлюкан), относящийся к новому классу триазольных соединений, который угнетает биосинтез стеролов мембраны грибов, связывает группу гемазависимого от цитохрома Р-450 фермента ланостерол-14-деметилазы грибковой клетки, нарушает синтез эргостерола, в результате чего ингибируется рост грибов. Препарат избирательно действует на клетку гриба и, в отличие от других антимикотических средств, не оказывает влияние на метаболизм гормонов, не изменяет концентрацию тестостерона в крови у мужчин и содержание стероидов у женщин, часто исключает развитие побочных реакций, таких как гинекомастия, гипокалиемия, импотенция и др. Биодоступность флуконазола высока и достигает 94%. Флуконазол хорошо абсорбируется в желудочно-кишечном тракте, проникает через гистогематические барьеры. Его уровень в плазме крови после приема внутрь достигает 90% от такового при внутривенном введении. Максимальная концентрация флуконазола в плазме через 2 часа после приема 150 мг внутрь равна 2,44-3,58 мг/л. Важно отметить, что абсорбция препарата из кишечника не зависит от приема пищи.
Препарат выводится из организма в основном почками, при этом метаболиты в периферической крови не обнаруживаются.
Около 80% введенной дозы выделяется с мочой в неизмененном виде. Связывание флуконазола с белками плазмы невелико и составляет 11-12%.
Учитывая длительный период полувыведения флуконазола из плазмы (около 30 ч), данный препарат можно назначать однократно. Препарат выпускается в виде желатиновых капсул по 50, 100, 150 и 200 мг и в виде раствора для внутривенного введения содержащего 50- 100 мл раствора с концентрацией флюконазола 2 мг/мл. Скорость внутривенного введения препарата не должна превышать 10 мл/мин.
В настоящее время флуконазол является препаратом выбора для лечения острого и/или хронического рецидивирующего ВК и профилактики развития кандидоза у пациенток высокого риска.
Наиболее оптимальной дозой лечения вагинального кандидоза, как по нашим данным, так и по данным мировой литературы, является однократное пероральное назначение препарата в дозе 150 мг, что определяет его преимущество перед другими антимикотическими средствами.
Так, нами была оценена клиническая эффективность и приемлемость флуконазола, назначаемого в дозе 150 мг однократно у 38 пациенток, которым по данным клинико-лабораторного исследования был поставлен диагноз вагинального кандидоза. Данные опроса показали, что улучшение состояния большинство пациенток отметили уже на 2-3й день приема препарата. При клинико-лабораторном исследовании через 6-10 дней у 34 (90%) пациенток отсутствовали воспалительные изменения слизистой оболочки и кожи, у 33 (86,8%) женщин выделения прекратились. При микроскопическом исследовании мазков грибы рода Candida были обнаружены у (18,4%) пациенток, в связи с чем этим больным была назначена повторная доза — 150 мг флуконазола с последующей явкой через 5-7 дней. При повторном клинико-лабораторном исследовании через 5 — 7 дней у 92,1% пациенток отмечено микологическое и терапевтическое излечение. Наши результаты согласуются с данными литературы о том, что недостаточная эффективность терапии отмечается в тех случаях, когда женщина страдает длительным рецидивирующим ВК, с указанием на неоднократные курсы лечения различными препаратами, что, по-видимому, может обусловить видовую селекцию штаммов Candida, устойчивых к традиционно применяемым лекарственным средам.
Одним из препаратов, предложенных в последнее время для лечения ВК является Эконазол. Препарат, изменяя проницаемости клеточных мембран гриба, обладает выраженным фунгицидным действием. В отличие от большинства имидазолов, молекула его содержит 3 атома хлора, что облегчает растворимость эконазола в липидах, что позволяет препарату лучше проникать в глубь тканей.
Эконазол выпускается в виде вагинальных свечей по 0,05 г-15 штук в упаковке, по 0,15г- 3 штуки в упаковке, а также в виде 1% вагинального крема.
Вагинальные свечи вводят глубоко в задний свод влагалища на ночь в течение 3 — 15 дней.
Другим препаратом из группы имидазолов, применяемым в лечении ВК, является изоконазол, содержащий в своем составе 600 мг изоконазола нитрат.
Препарат активен в отношении дрожжеподобных грибов, а также грамположительных микроорганизмов, в том числе стафилококков и стрептококков. Ввиду этого, изокеназол может быть использован при инфекциях влагалища грибкового и смешанного генеза.
Выпускается препарат в виде вагинальных шариков. Шарик вводят глубоко во влагалище один раз на ночь с помощью прилагаемого напальчника.
В последние годы в отечественной и зарубежной литературе появились результаты исследований по применению препарата полижинакс, который состоит из комбинации антимикотика нистатина и двух антибактериальных антибиотиков: неомицина и полимиксина В.
Препарат рекомендовано применять при лечении вульвовагинитов грибкового или смешанного генеза. Полижинакс вводят интравагинально по 1 вагинальной капсуле на ночь в течение б — 12 дней.
Для коррекции иммунитета, особенно при рецидивирующем ВК, нередко назначают иммуностимулирующие препараты: спленин, нуклеинат натрия, т-активин, тималин, метилурацил и др. По данным Антонова Л.В., в комплекс лечебных мероприятий пациенткам с кандидозной инфекцией целесообразно включать препараты, направленные на нормализацию интерферонового статуса. Для этого могут быть рекомендованы препараты индукторов интерферона.
Таким образом, терапия ВК должна быть комплексной, поэтапной, включать не только этиотропное лечение, но и ликвидацию предрасполагающих факторов и лечение сопутствующих заболеваний. Внедрение современных противогрибковых препаратов в клиническую практику позволит повысить эффективность терапии ВК и снизить число рецидивов заболевания.