Кандидозный отит наружный

СМОТРЕТЬ ДРУГИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Год утверждения 2016

Профессиональные ассоциации:

• Национальная медицинская ассоциация оториноларингологов

Оглавление

1. Краткая информация

Заболевание, обусловленное развитием плесневых или дрожжеподобных грибов:

• на коже ушной раковины, стенках наружного слухового прохода, барабанной перепонке – грибковый наружный отит;
• на барабанной перепонке — грибковый мирингит;
• в барабанной полости — грибковый средний отит;
• в послеоперационной полости среднего уха — микоз послеоперационной полости.

Синоним – отомикоз (ОМ).

В нашей климатической зоне возбудители ОМ:

• в 65% случаев плесневые грибы рода Aspergillus;
• в 30% дрожжеподобные грибы рода Candida;
• до 5% Penicillium, Mucor, Alterneria, Geotrichum, Kladosporium и другие;
• в 15% сочетанное поражение Aspergillus и Candida.

При видовой идентификации выявляются:

• род Aspergillus – A.niger, A.fumugatus, A.orizae, A.flavus, A.ochraceus, A.versicolor, A.clavatus, A.glaucus, A.nidulans, A.terreus;
• род Candida – C.albicans, C.tropicalis, C.pseudotropicalis, C.krusei, C.glabrata, C.parapsillosis, C.stellatoidea, C.intermedia, C.brumpti;
• род Penicillium – P.notatum. P.puberulum, P.tardum, P.nidulans, P.chermesinum, P.glaucus, P.chrisogenum, P.citrinum и др.

Преимущественно грибы условно-патогенные и вызывают ОМ только при способствующих переходу к патогенности факторах:

• травма кожи ватной палочкой с удалением защитной ушной серы;

• повышение глюкозы в ушной сере при сахарном диабете;
• соматические заболевания;
• длительная общая и местная антибиотикотерапия;
• применение стероидов;
• лече­ние цитостатиками и лучевая терапия.

Причины микоза послеоперационной полости уха:

• воспалительный процесс;
• попадание нестерильной воды;
• неблагоприятные условия внешней среды (влажность, запыленность, производственный контакт с антибиотиками).

Для грибкового отита характерно рецидивирующее течение.

Удельный вес ОМ среди хронических отитов:

• до 18,6% у взрослых;
• до 26,3% у детей.

• наружный 62%;
• мирингит 1%;
• средний отит 20%;
• средний послеоперационный 17%.

H 60.8 – хронический наружный грибковый отит;

H 66.3 – другие хронические средние отиты:

B 37.8 – поверхностный кандидоз других локализаций;

B 44.8 – другие виды аспергиллёза (в т.ч. поверхностный аспергиллёз);

H 62.2 – наружный отит при микозе БДУ;

• По локализации – грибковый наружный отит, мирингит, средний отит, средний послеоперационный отит.
• По характеру возбудителя – плесневой, дрожжеподобный, смешанный.
• По клиническому течению – хронический.

2. Диагностика

Жалобы и клинические проявления во многом обусловлены локализацией процесса.

• время начала заболевания;
• анамнез отитов;
• анамнез микоза другой локализации;
• периодичность, длительность и характер обострений;
• эффективность ранее проводимого лечения;
• использование антибиотиков, кортикостероидов, цитостатиков;
• особенности производственных и бытовых условий;
• перенесенные ра­нее заболевания;
• аллергологический анамнез.

• увеличение частоты обострений
• отсутствие или незначительный эффект от стандартных методов лечения.

Основные жалобы при микотическом наружном отите:

• жидкие выделения (кандидоз)
• образование корочек, пробок в наружном слуховом проходе (аспергиллёз)
• зуд
• боль
• заложенность уха
• иногда головная боль
• иногда повышение температуры тела
• повышенная чувствительность ушной раковины, заушной области и наружного слухового прохода
• нарушение слуха не выявляется или незначительное по типу поражения звукопроводящего аппарата.

Клинически при микотическом среднем отите и послеоперационном микозе полости:

• симптоматика воспалительного гнойного процесса среднего уха;
• симптоматика микоза.

Основные жалобы при микотическом среднем отите:

• понижение слуха
• выделения из уха
• периодический зуд
• иногда головокружения.

Течение ОМ длительное с периодическими обострениями:

• выраженная ушная боль
• зуд
• заложенность уха
• выделения
• головная боль
• головокружения.

Проведение отоскопии

Кандидозное поражении наружного слухового прохода:

• умеренное сужение наружного слухового прохода,
• выраженное сужение в хря­щевом отделе,
• барабанная перепонка гиперемирована,
• отделяемое более жидкой консистенции, чем при плесневом мико­зе,
• отделяемое часто беловатое и творожистой консистенции,
• частое распространение на кожу ушной раковины.

Аспергиллезное поражение наружного слухового прохода:

• сужение за счет инфильтрации стенок,
• инфильтрация кожи более выражена в костном отделе,
• ба­рабанная перепонка инфильтрирована, утолщена, без опознаватель­ных контуров,
• иногда грануляции на перепонке,
• обильное отделяемое различных оттенков серого цвета, иногда с черными точками, может быть холестеатомо- или сероподобным, как промокшая газета.

Пенициллиозное поражение наружного слухового прохода:

• локализация в хрящевом отделе,
• умеренная инфильтрация кожи, не приводящая к полному закрытию слухового прохода,
• барабанная перепонка в большинстве случаев гиперемирована,
• иногда поверхность барабанной перепонки эрозирована, может быть выпя­чивание,
• отделяемое различных оттенков желтого цвета, может напоминать ушную серу,
• отделяемое на всем протяжении прохода и может сочетаться с сухими корочками и пленками.

Микотическое поражение среднего уха:

• цвет и консистенция отделяемого зависят от вида возбудителя,
• часто присоединяются явления наружного отита,
• барабанная перепонка гиперемирована, инфильтрирована с перфора­циями разных размеров,
• слизистая ба­рабанной полости гиперемирована, инфильтрирована, иногда грануляции.

Микоз послеоперационной полости среднего уха:

• отсутствует или резко замедлена эпителизация,
• стенки наружного слухового прохода гиперемированы, неравномерно инфильтрированы,
• неотимпанальная полость заполнена патологическим отделяемым,
• мелкие кровоточащие грануляции.

Для исключения сопутствующей патологии и выявления фоновых заболеваний:

• клинический анализ крови
• биохимический анализ крови: глюкоза, общий белок, АСТ, АЛТ, креатинин
• анализ крови на сифилис
• анализ крови на ВИЧ инфекцию
• анализ крови на гепатиты В и С

Микологическое исследование:

• при частых обострениях — 1 раз в 2 месяца;
• при неэффективности антибактериальной терапии хронического отита;
• при характерной отоскопической картины микоза;
• повторно после соответствующей терапии.

Способы диагностики микотического поражения наружного и среднего уха:

• микроскопия окрашенных мазков
• посев отделяемого из пораженных участков на питательные среды.

Отбор биологического материала на микологическое иссле­дование:

• аттиковый зонд или ложка Фолькмана;
• из глубоких отделов наружного прохода под контролем увеличивающей оптики.

Микроскопия патологического отделяемого с 10% гидроксидом калия:

• при увеличении х 100, х 200, х 400 материала, помещенного между двумя стерильными предметными стеклами;
• надежно идентифицирует возбудителя заболевания при титре не менее 10 4 КОЕ/мл.

Посевы патологического материала:

• на элективные среды (Сабуро, Чапека и др.) в 3 пробирки, в 9 посевных точек, через 6-7 дней в термостате сплошной однородный рост одних видов грибов;
• на хромогенные питательные среды для видовой идентификации грибов Candida.

Повторное исследование патологического отделяемого:

• однократный отрицательный результат не указывает на отсутствие ОМ;
• единичный рост грибов в посеве не всегда свидетельствует о грибковом патологическом процессе.

Отомикроскопия:

• с помощью непрямого осмотра уха с использованием микроскопов и бинокулярных луп,
• применение эндоскопической техники.

При всех формах ОМ общий микроотоскопический признак — наличие окрашенного отделяемого в просвете наружного слухового прохода и/или среднего уха.

• воспалительные процессы наружного и среднего уха другой этиологии,
• новообразования уха.

Окончательный диагноз при отомикозе ставится в результате комплексного микологического исследования.

• выявление этиопатогенетических факторов рецидивирующего отомикоза,
• выявления и коррекции иммунодефицитных состояний,

• выявление и коррекция эндокринной патологии.

3. Лечение

Показания к госпитализации:

• осложнённые формы грибкового среднего отита,
• лабиринтит.

Рекомендуется элиминация возбудителя

Кандидозный наружный отит

Аппликации комбинации растворов 1% клотримазола и 1% нафтифина 5–10 мин 2 раза/сутки 10–14 дней:

• до 3-кратного отрицательного лабораторного анализа
• и/или после стихания клинических признаков продолжение терапии 14 дней.

• бифоназол
• миконазол
• натамицин
• эконазол
• оксиконазол

Плесневый наружный отит

Аппликации хлорнитрофенола и 1% раствора нафтифина 5–10 мин 2 раза/день 10–14 дней:

• до 3-кратного отрицательного лабораторного анализа
• и/или после стихания клинических признаков продолжение терапии 14 дней.

Средний отит и микоз послеоперационной полости среднего уха

• Candida — флуконазол 50–100 мг/сутки 14 дней;
• Плесневые — итраконазол 100 мг/сутки 10–14 дней или тербинафин 250 мг/сутки 16 дней

Местная терапия — аппликации 5-10 минут 2раза/сутки 10-14 дней:

• Candida — 1% клотримазол + 1% нафтифин;
• Плесневые – хлорнитрофенол + 1% нафтифин.

Критерии эффективности лечения — полное клиническое излечение в течение месяца, подтвержденное:

• клинической картиной и отрицательными результатами микологического исследования.

При отомикозе на фоне беременности — местные противогрибковые препараты.

До начала медикаментозной терапии:

• удаление или туширование 5-10% нитратом серебра полипов и грануляций,
• послеоперационная обработка топическими противогрибковыми препаратами (нафтифин или хлорнитрофенол).

Рекомендуется предвари­тельная тщательная очистка уха от патологического отделяемого:

• выполняет только врач;
• с помощью аттикового зонда и ватника, смо­ченного антимикотическим препаратом, или вакуум-экстрактора;
• при наружном МО очистка передненижнего отдела;
• при среднем МО полное удаление микотических масс из области перфо­раций барабанной перепонки;
• при больших перфорациях промывание барабанной полости противогрибковые антисеп­тики — 0,01% раствором бензилдиметила [3-(миристоиламино)пропил] аммония хлорида моногидрата;
• при микозе послеоперационной полости среднего уха для очистки неотимпанальной полости, особенно в зад­нем отделе, за шпорой используют противогрибковые антисептики.

Не рекомендуется физиотерапевтическое воздействие.

Ограничение воздействия вредных факторов внешней среды:

• пыль,
• газов,
• нахождение в помещениях с повышенной влажность,
• попадания воды в ухо.

4. Реабилитация

При ухудшающей качество жизни тугоухости:

• слухопротезирование,
• хирургическое лечение.

5. Профилактика

Диспансерный учёт оториноларинголога с осмотрами:

• 1 раз в 3 месяца,
• при благоприятном течении 1 раз в полгода в течение 2 лет.

Устранение патогенетических факторов:

• правильный туалет наружного слухового прохода;
• коррекция гликемического профиля, общеукрепляющая терапия.

Профилактика рецидивов ОМ:

1. динамическое наблюдение б месяцев;
2. курс профилактического лечения;
3. один раз в неделю 4-6 недель смазывание кожи наружного слухового прохода антимикотическими препаратами.

6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания

Повторные посевы из уха до получения микробиологического подтверждения элиминации возбудителя.

Курс антимикотической терапии 28 дней, независимо от положительной динамики.

Не рекомендованы для местной терапии ОМ спиртсодержащие препараты:

• раздражение наружного слухового прохода из-за длительного нахождения лекарства;
• резкая боль и усиление отёка при попадании на слизистую оболочку барабанной полости;
• усугубление мукозита;
• появление грануляций.

Рекомендует введение в наружный слуховой проход пропитанной лекарством турунды.

Использование антимикотических препаратов в соответствии чувствительностью к ним.

Рекомендовано комбинировать антимикотические препараты для местной терапии.