Изучена терапевтическая эффективность комбинированной терапии беременных, страдающих рецидивирующей формой вульвовагинального кандидоза. Терапия способствовала уменьшению частоты и тяжести гестационных осложнений и профилактике внутриутробного инфицирован
The results of the study of the therapeutic efficacy of combination therapy of pregnant women with recurrent vulvovaginal candidiasis, which contributed to a decrease in the frequency and severity of gestational complications and prevention of infection in utero.
Вульвовагинальный кандидоз (ВВК) на протяжении ряда лет продолжает оставаться актуальной проблемой, имеющей не только медицинское, но и социальное значение, являясь одним из самых распространенных заболеваний в группе воспалительных процессов репродуктивной системы женщин. За последнее десятилетие заболеваемость ВВК не только не снизилась, несмотря на все достижения современной медицины и возможности фармакологического рынка, но и значительно возросла, составляя по данным ряда авторов от 26% до 45% в структуре инфекционной патологии нижнего отдела мочеполового тракта [1]. Во многом данная ситуация определяется неуклонным ростом количества эндогенных и экзогенных факторов, таких как: эндокринные нарушения; заболевания желудочно-кишечного тракта; бесконтрольное употребление лекарственных препаратов; применение современных средств интимной гигиены; контрацепция; оральные контакты; ношение синтетического белья, плотно облегающего тело; курение и др. Урогенитальный кандидоз формируется чаще всего на фоне иммунодефицитного состояния, когда нарушается динамическое равновесие между грибами рода Candida, персистирующими на поверхности слизистой мочеполовых органов, и макроорганизмом. Это подтверждает провоцирование развития ВВК и такими физиологическими состояниями, как менструация и беременность [2, 3].
.jpg)
Микроэкосистема влагалища определяется анатомическим строением, гистологической структурой слизистой оболочки, биологическими свойствами влагалищной жидкости, вагинальной микрофлорой. Ее слаженное взаимодействие обеспечивается деятельностью иммунной, эндокринной систем и зависит от факторов как внутренней, так и внешней среды [3, 4].
Нормальное состояние эпителия прежде всего определяется уровнем эстрогенов, опосредованно через фермент — лактатдегидрогеназу. На протяжении всей жизни женского организма в эпителии происходят изменения, обусловленные колебаниями секреции яичниковых гормонов, фазами менструального цикла, беременностью.
Высокая частота развития ВВК во время беременности (кандидоз мочеполовых органов у беременных встречается в 2–3 раза чаще по сравнению с небеременными, достигая 40%) обусловлена рядом факторов: изменением гормонального баланса во время беременности; отсутствием достаточного количества лактобактерий (менее 10 5 КОЕ); накоплением гликогена в эпителиальных клетках влагалища; иммуносупрессивным действием высокого уровня прогестерона; присутствием в сыворотке крови иммуносупрессорного фактора, связанного с глобулином [4].
В период беременности изменения микробной среды влагалища направлены на увеличение количества видов и на повышение плотности представленных популяций. Это в равной степени касается как облигатных, так и факультативных резидентов. В большинстве случаев достигается динамическое равновесие на новом, более высоком уровне обсемененности, реакция вагинальной жидкости остается кислой. Тенденция к разрастанию характерна и для грибов рода Candida.
В большинстве случаев увеличение популяций C. albicans до 10 4 –10 6 МК/мл протекает бессимптомно, сразу после родов количество бактерий и грибов снижается до обычного. Однако в 20% случаев Candida обусловливают воспалительные процессы различной степени тяжести, лечение которых затруднено токсическим действием на плод большинства противогрибковых препаратов. Эта проблема усугубляется физиологической иммуносупрессией при беременности, которая необходима для предотвращения иммунологического отторжения эмбриона. Поскольку рецидивирующий характер вульвагинального кандидоза обусловлен иммунодефицитным состоянием беременной, патогенетически обоснованным является введение в схему лечения иммуномодулирующих препаратов.
Проблема ВВК во время беременности приобретает особенное значение не только в связи с выраженной тенденцией к его распространению, но и возможностью развития самых серьезных осложнений течения беременности (угроза прерывания беременности, самопроизвольные выкидыши). Увеличивается риск анте- или интранатального инфицирования плода, с опасностью нарушения его развития и рождения больного ребенка [5]. У новорожденных кандидоз может протекать в виде локализованной инфекции (с поражением глаз, ротовой полости, гортани, легких, кожи) или диссеминированного поражения, развившегося в результате кандидемии. В послеродовом периоде у женщин возможно развитие кандидозного эндометрита, раневой инфекции [5]. В связи с этим лечение ВВК во время беременности приобретает особую актуальность. Оно должно быть комплексным, направленным на профилактику гестационных осложнений и патологии плода и новорожденного. Однако возможности терапии ВВК, как и любого инфекционно-воспалительного заболевания, во время беременности ограничены. При назначении лекарственных средств необходимо учитывать противопоказания к их назначению во время беременности, возможность проникновения через плаценту и неблагоприятного влияния на плод [6]. Поэтому лекарственные средства, применяемые у беременных для лечения вагинального кандидоза, должны отвечать следующим требованиям: низкая токсичность для плода и матери, эффективность, переносимость, минимальная частота выработки резистентности у возбудителей и т. д. [4].
Арсенал противогрибковых средств значительно вырос в последние годы. Появились различные формы препаратов (таблетки, свечи, крема и др.) с улучшенными фармакокинетическими свойствами, меньшей токсичностью и высокой антимикотической активностью. В выборе формы лекарственного средства, тем более если речь идет о беременной, предпочтение следует отдавать местным антимикотическим препаратам, не только из-за роста устойчивости грибов рода Candida к системным антимикотикам, но и в связи с резким снижением системной абсорбции топических препаратов, что сводит к минимуму потенциальную возможность развития нежелательных лекарственных реакций. Также при местной аппликации препарат вводится непосредственно в нишу, колонизированную возбудителем заболевания, чем достигается высокая эффективность использования малых доз препарата, быстрее наступает редукция клинической симптоматики и выздоровление и исключается системное воздействие его на здоровые ткани [7].
Лечение ВВК необходимо уже с ранних сроков беременности, что позволяет существенно улучшить течение и исходы беременности, а также уменьшить частоту инфекционно-воспалительных осложнений после родов [4].
Целью настоящего исследования явилось изучение терапевтической эффективности применения комбинированной терапии, включающей антимикотический препарат натамицин и интерферон альфа-2, у беременных, страдающих рецидивирующей формой вульвовагинального кандидоза.
Под нашим наблюдением находилось 37 беременных от 18 до 37 лет с рецидивирующим ВВК на сроках от 14 до 26 недель беременности. Всем проведено клинико-лабораторное обследование. Наиболее частыми жалобами, предъявляемыми обследуемыми, были: дискомфорт во влагалище, выделения из половых путей, диспареуния, дизурические расстройства. Диагноз ВВК выставлялся на основании общеклинических и лабораторных данных, включающих исследования вагинального отделяемого в мазках и культуральным методом. Отсутствие инфекций, передаваемых половым путем, подтверждалось серологическими методами, полимеразной цепной реакцией (ПЦР) и ПЦР в реальном времени.
Манифестация заболевания у 26 (70,3%) женщин наступила во время беременности впервые, однако в течение беременности регистрировалась 2 и более раз, у остальных 11 (29,7%) случаи ВВК наблюдались и до наступления беременности. Все пациентки по поводу ВВК ранее уже получали терапию в варианте вагинальных таблеток или крема клотримазол. В исследование не включали беременных с тяжелой экстрагенитальной патологией и наличием симптомов угрозы прерывания беременности на момент исследования.
В качестве местно-действующего антимикотического средства назначался натамицин. Применение препарата натамицин в виде вагинальных суппозиториев возможно на всех сроках беременности, что обусловлено отсутствием его системной абсорбции при интравагинальном применении. Имея широкий спектр фунгицидного действия, он приводит к гибели большинство патогенных дрожжевых грибов, особенно Candida albicans. При этом резистентность к натамицину в клинической практике не встречается.
При длительно текущих, рецидивирующих формах заболевания у беременных со II триместра возможно применение интерферона альфа-2, который выпускается в виде суппозиториев для вагинального или ректального введения. Все пациентки для лечения ВВК были разделены на две группы. Пациентки 1-й группы (n = 17) применяли вагинальные суппозитории натамицин 100 мг 1 раз в сутки на ночь в течение 6 дней. Пациентки 2-й группы (n = 20) применяли вагинальные суппозитории натамицин 100 мг 1 раз в сутки на ночь в течение 6 дней и суппозитории по 250 МЕ вагинально утром и ректально на ночь, в течение 10 дней. Клинический мониторинг беременных осуществлялся через 10 дней от момента начала лечения, через 4 недели и 3 месяца после его завершения. Все лабораторные исследования проводились перед началом лечения, через 10 дней от момента начала лечения и через 4 недели и 3 месяца после его завершения. Таким образом, первое исследование служило базовым значением, а результат второго и третьего исследования характеризовал клиническую эффективность применявшегося препарата.
При опросе пациенток через 10 дней от начала лечения все беременные отмечали исчезновение жалоб и указывали на значительное улучшение самочувствия, однако отдаленные результаты клинико-микологического выздоровления показали значительное преимущество комбинированной терапии, в 64,7% в 1-й и 90,0% во 2-й группах соответственно, то есть выявлялись достоверные различия между видами терапии по частоте возникновения рецидивов с преимуществом комплексной терапии с добавлением иммуномодулирующего препарата.
Терапия переносилась беременными хорошо. За время исследования не было отмечено ни одного случая проявления нежелательных лекарственных реакций и аллергических реакций от проводимого лечения не было зарегистрировано ни у одной женщины. Все беременные были родоразрешены в срок со средней оценкой новорожденных по шкале Апгар 8,0 ± 0,1 балла. Осложнения у новорожденных (поражение глаз, ротовой полости, гортани, кожи) от матерей с рецидивирующим вульвовагинальным кандидозом после комплексного лечения встречались в 3 раза реже (10,0%), чем у новорожденных от женщин 1-й группы. Также при комплексной терапии установлено снижение обсемененности ротовой полости новорожденных грибами рода Candida в 4 раза по сравнению с монотерапией натамицином (10,0% и 41,2% соответственно).
Применение комплексной терапии с включением натамицина и интерферона альфа-2 у беременных, страдающих рецидивирующим вульвовагинальным кандидозом, способствует значительному повышению эффективности лечения и благоприятно сказывается на течении беременности, так как способствует уменьшению частоты и тяжести гестационных осложнений и профилактике внутриутробного инфицирования плода.
Литература
- Махновец Е. Н. Современные представления о вульвовагинальном кандидозе и его терапия // Клиническая дерматология и венерология. 2013. № 1. С. 9–14.
- Блинов Д. В. Вагинальные инфекции — от диагностики к рациональной комплексной терапии // Акушерство, гинекология и репродукция. 2011. № 4. С. 44–47.
- Меджидова М. К., Донников А. Е., Балушкина А. А., Тютюнник В. Л. Микробиоценоз влагалища и его особенности у беременных перед родами // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2012. 11 (2). С. 38–46.
- Радзинский В. Е., Оразмурадов А. А., Милованов А. П. и др. Ранние сроки беременности (2-е изд., испр. и доп.). 2009. С. 262–266.
- Глазкова Л. К., Ютяева Е. В. Учебное пособие для постдипломной подготовки. Кандидозный вульвовагинит. 2010. 79 с.
- Цинзерлинг В. А., Мельникова В. Ф. Перинатальные инфекции. Руководство для врачей. СПб: Элби СПб, 2002. 348 с.
- Богданова Г. С., Зайдиева З. С., Заякин В. А. Вагинальный кандидоз: место бутоконазола в фармакотерапии // Гинекология. 2013. № 1 (15). С. 32–34.
Е. И. Юнусова 1 , кандидат медицинских наук
Л. А. Юсупова, доктор медицинских наук, профессор, академик РАЕ
О. В. Данилова, кандидат медицинских наук
ГБОУ ДПО КГМА МЗ РФ, Казань
Молочница (кандидоз, кандидамикоз) – это инфекционно-воспалительное заболевание, вызываемое грибками рода Candida, наиболее часто Candidaalbicans. У беременных женщин молочница проявляется в 3-4 раза чаще, чем у небеременных, в большинстве случаев поражая слизистые мочеполовой системы, тогда говорят о генитальном или вульвовагинальном кандидозе.
Причины молочницы при беременности:
— снижение иммунитета, наличие хронических заболеваний (сахарный диабет, заболевания сердечно — сосудистой и дыхательной систем, онкологическая патология, ВИЧ – инфекция и другие);
— несоблюдение правил личной гигиены (недостаточная гигиена так же вредна, как слишком частые подмывания, особенно с мылом, которые уничтожают естественную защитную микрофлору слизистой влагалища; ношение тесного, синтетического белья; использование прокладок на протяжении всего дня без замены);
— прием некоторых лекарственных препаратов (глюкокортикоидные гормоны, антибиотики, иммунодепрессанты);
— нерациональное питание (избыток сладкого провоцирует изменение состава вагинального секрета и предоставляет богатую среду для размножения грибка).
Во время беременности появляются дополнительные провоцирующие факторы:
— гормональная перестройка женского организма (преобладание прогестерона, который отвечает за сохранение беременности, вызывает специфические изменения слизистой оболочки половых органов, она становится более рыхлой, сочной и обильно кровоснабжается, а также меняется кислотность вагинального секрета, она становится более высокой, что препятствует росту бактерий, но повышает риск молочницы);
— железодефицитная анемия (у беременных это состояние наблюдается в подавляющем большинстве, так как потребление железа в период гестации гораздо выше, чем обычно и железа пищи недостаточно для восполнения дефицита) и гиповитаминоз;
— запоры и другие дисфункции кишечника (во время беременности запор – это очень частое явление, которое, тем не менее, не является нормой и приводит к застою каловых масс, нарушению микрофлоры и излишнему размножению грибковых колоний, что может привести и к вагинальному кандидозу);
— хронические воспалительные заболевания мочеполовой сферы, которые склонны к обострению во время беременности.
Симптомы молочницы при беременности
Острый кандидоз – это впервые возникшее заболевание, которое при своевременном начале лечения излечивается. Однако лечение молочницы часто начинается поздно, а также играет роль фактор иммуносупрессии в организме беременной и молочница приобретает хроническое течение с рецидивами, частота у всех женщин разная, вплоть до непрерывного течения, хроническое течение диагностируется при наличии 4 и более эпизодов возвратного кандидозного вагинита в течение 1 года.
Для острого и обострения хронического кандидоза характерны признаки:
1) Выделения . Выделения при молочнице белые или чуть желтоватые, творожистые, густые, обильные или умеренные, имеют неприятный кислый запах (дрожжевой). Выделения могут быть в виде налета на слизистой, густые сливкообразные или отделяются густыми творожистыми комочками.
2) Зуд и жжение . Зуд и жжение наружных половых органов и слизистой влагалища бывает разной выраженности, иногда характеризуются как невыносимые и нарушающие обычную активность. Жжение во влагалище может наблюдаться в конце мочеиспускания. Половой акт также провоцирует неприятные ощущения.
3) Отек и покраснение слизистых и кожи наружных половых органов, могут наблюдаться красноватые высыпания. Все перечисленные симптомы усиливаются при повышенной температуре тела, в вечерние часы и во время сна (что часто нарушает сон), во время проулок (особенно, если вы вспотели), во время водных процедур.
Возможно кандиданосительство – это состояние, когда в мазке обнаруживается грибок, который не размножается (нет мицелия гриба в мазке), и нет никаких внешних симптомов молочницы. Однако это состояние во время беременности также подлежит лечению.
Диагностика молочницы:
1) Клиническая картина.
2) Анамнез (выяснение фактов подобных жалоб в прошлом, особенно, если лечение не производилось; сопутствующие заболевания и факторы риска).
3) Гинекологический осмотр (осмотр наружных половых органов, осмотр в зеркалах).
4) Микроскопический метод.
Микроскопия грамотно взятого мазка из влагалища является основным достоверным методом диагностики молочницы. Микроскопическое исследование сухих мазков производится, как правило, в лаборатории, но иногда исследуются нативные (свежие) мазки прямо на приеме у врача (при наличии соответствующего оборудования и владения врачом навыками микроскопической диагностики).
Культуральные и молекулярнобиологические методы в первичной диагностике данного заболевания не применяют, потому что единичные Candidaalbicans могут наблюдаться в микрофлоре влагалища у здоровой женщины.
В последнее время микробиологи и гинекологи заново совместно изучают, казалось бы, давно известную патологию, но выяснилось, что сейчас молочница может вызываться не только Candidaalbicans, но и другими грибами рода Candida. Многие из них типированы (Candidatropicalis, Candidakrusei, Candidaparapsilous, Candidaglobrata), для некоторых еще нет отдельного названия. Поэтому группу грибков, вызывающих молочницу и не относящихся к Candidaalbicans, называют Candidanon–albicans.
Культуральный метод может использоваться при хроническом рецидивирующем течении заболевания, для определения вида дрожжеподобных грибов (особенно для выявления видов, не относящихся к Candidaalbicans), при изучении действия лекарственных противогрибковых препаратов, при атипичном течении заболевания (в том числе с системными проявлениями кандидоза), когда исключены другие возможные возбудители.
Молочница, вызванная Candidanon-albicans, неприятна и опасна тем, что многие привычные препараты не приводят к излечению и воспалительный процесс превращается в хронический.
Лечение молочницы при беременности
Личная гигиена – это основа профилактики молочницы и немаловажная часть лечения. Как мы уже говорили выше, кислотность влагалищного секрета во время беременности повышается, что увеличивает риск молочницы, поэтому в этот период не рекомендуется использовать средства интимной гигиены, содержащие молочную кислоту (а в обычной жизни это приветствуется). Рекомендуется использовать чистую воду, отвар ромашки или календулы, интимные моющие гели с нейтральным pH. Все перечисленные средства используются наружно, только для омовения наружных половых органов.
НЕ СПРИНЦЕВАТЬСЯ! Подобные процедуры вымывают микрофлору из влагалища и усугубляют и без того нарушенный местный иммунитет.
Если очень выражен зуд кожи наружных половых органов, то вы можете приготовить слабый раствор соды в теплой воде и подмыться им, не вводя внутрь. Такая манипуляция поможет снять зуд и жжение и создать более щелочную среду. Но для слизистых оболочек воздействие будет слишком резким.
Питание должно быть рациональным и это прописная истина. При чрезмерном употреблении сахара в любом виде, особенно в виде газированных сладких напитков и выпечки (то есть в сочетании с дрожжами), напитков на дрожжах, создается благоприятная среда для размножения грибковых колоний молочницы.
Если получать лечение даже самыми современными препаратами, но продолжать есть пирожные и прочие сладости, пить квас и сладкую газировку, то лечение будет гораздо менее эффективным, а риск рецидива возрастает.
Также следует исключить чрезмерно соленую и острую пищу, так как это приводит к дискомфорту в половых путях и при мочеиспускании.
Основу рациона составляют овощи, фрукты (исключить виноград, бананы и другие, слишком сладкие фрукты, отдать предпочтение сезонным плодам), крупы (за исключение манной крупы), мясо и рыба.
Исключение механического фактора . На время лечения следуют соблюдать половой покой, не принимать ванну подолгу (лучше душ), надевать только белье из натуральных материалов и исключить трусики – стринги; как можно чаще менять прокладки.
Медикаментозное лечение молочницы.
Во время беременности для лечения вульвовагинального кандидоза, как правило, применяются местные препараты, которые практически не всасываются в системный кровоток и потому мало влияют на общий обмен веществ. И все же подбором препарата должен заниматься только врач акушер-гинеколог с учетом данных всех обследований и клинической картины.
Системные препараты для приема внутрь (кроме пимафуцина в таблетках) применяются очень редко, так как существует значительный риск для плода. Решение о назначении системного противогрибкового препарата должно быть тщательно обосновано и предполагаемая польза для матери должна превышать риск для плода. Лечение различается по триместрам, к третьему триместру органы и системы плода полностью сформированы и разрешен больший спектр препаратов. Наиболее трудным периодом является первый триместр, так как выбор препаратов ограничен и не исключен потенциальный риск для плода.
— Пимафуцин (натамицин) . Свечи пимафуцина назначают по 1 суппозиторию глубоко во влагалище на ночь в течение 3- 6 дней. При упорном рецидивирующем течении молочницы присоединяют пимафуцин в таблетках (по 1 таблетке 4 раза в сутки в течение 10 – 20 дней). Данных о токсическом влиянии на плод не установлено.
— Залаин (сертоконазол) . Препарат применяется в случае, когда польза для матери превышает риск для плода. Один вагинальный суппозиторий вводят глубоко во влагалище на ночь однократно. При сохранении симптомов возможно повторное введение через 7 дней. Перед применением препарата следует произвести туалет наружных половых органов с применением нейтрального мыла.
— Кандинорм . Интравагинальный гель кандинорм применяется 1 раз в сутки на ночь в течение 1 – 3 дней. Гель выпускается в индивидуальных тюбиках, содержимое одного тюбика следует ввести глубоко во влагалище за один раз. Интрвагинальный гель кандинорм (6 мл) следует сочетать с гелем кандинорм для наружной гигиены (30 мл). Гель для интимной гигиены применяется 1 – 2 раза в день, подмывания с теплой водой по направлению спереди назад, также может использоваться партнером. Препарат позиционируется как безопасный на любом сроке беременности.
— Виферон . Применяется в комплексном лечении рецидивирующих кандидозов, начиная с I триместра. Виферон 500 тысяч единиц применяется 2 раза в день ректально в течение 5 – 10 дней. Сочетается со всеми противогрибковыми препаратами.
— Бетадин (повидон – йод, йодоксид, йодовидон, йодосепт) . Это свечи, содержащие соединение йода, применяются по 1 суппозиторию 1 – 2 раза в сутки в течение 7 – 14 дней, при необходимости курс продлевают по назначению врача. Во IIи III триместрах эти препараты не применяют.
— Полижинакс . Препарат применяется строго со второго триместра, выпускается в виде капсул. Капсулы вводят по одной на ночь глубоко во влагалище, смочив водой. Курс 6 – 12 дней.
— Тержинан . Выпускается в виде вагинальных таблеток, используется на ночь, по 1 таблетке глубоко во влагалище, смочив водой. Курс от 6 до 20 дней, подбирается индивидуально.
— Клотримазол . Клотримазол выпускается в форме вагинальных таблеток и очень доступен по цене. Применяется по 1 вагинальной таблетке на ночь в течение 6 дней. Таблетку необходимо вводить глубоко во влагалище, смочив водой.
— Ливарол . Свечи ливарол применяют по 1 свече в сутки (лучше на ночь) в течение 10 дней. Этот препарат примечателен тем, что имеет доказанную эффективность в отношении Candidanon–albicans и низкую частоту рецидивов молочницы.
— Гино – певарил (эконазол) . Выпускается в виде свечей с дозировкой 50 мг и 150 мг.
Гино – певарил 50 мг по 1 свече перед сном 14 дней.
Гино – певарил 150 мг по 1 свече перед сном 3 дня. В случае рецидива курс повторяют через 1 неделю.
В третьем триместре применяют все вышеперечисленные препараты (кроме препаратов йода), а также применяется раствор борной кислоты в глицерине (бура в глицерине, тетраборат натрия 20%). Он используется при обильных скоплениях мицелия грибка на стенках влагалища, рецидивирующем течении. Санация половых путей производится тампоном, смоченным в глицериновом растворе буры в течение 1 – 3х дней, иногда дольше. Тетраборат натрия – это не самостоятельный вид лечения и не избавит от молочницы, но значительно снизит грибковую массу и очистит слизистые для того, чтобы назначенный далее препарат действовал эффективнее.
Дополнительное медикаментозное лечение молочницы
— поливитамины для беременных (элевитпронаталь, витрумпренатал, фемибионнаталкеаIили II, в зависимости от срока беременности);
— препараты пре- и пробиотиков (линекс, хилак — форте, бифиформ, максилак) для нормализации функции кишечника, который является одним из мест размножения грибков молочницы.
Для получения стойкого эффекта следует лечить и партнера тоже. Лечением партнера должен заниматься уролог или андролог. Мужчинам, как правило, назначают наружные кремы и гели, при неэффективности применяют системные препараты.
Осложнения молочницы при беременности
— Осложненные роды. Воспаленные стенки влагалища теряют эластичность, становятся рыхлыми и ранимыми, поэтому повышается вероятность разрывов в родах и ухудшается заживление швов, повышается риск кровотечений в родах и раннем послеродовом периоде.
— Осложненное течение послеоперационного периода после кесарева сечения. Послеоперационный период может осложняться затрудненным заживлением швов, несостоятельностью рубца на матке.
— Присоединение другой флоры. Смешанная инфекция всегда лечится сложнее и дольше, чем моноинфекция. Присоединение бактериального вагиноза может повлечь за собой назначение большего количества препаратов и повышает риск токсического влияния на плод.
— Задержка роста и развития плода. Хронический воспалительный процесс приводит к задержке роста плода, нарушению плацентарного кровотока.
— Внутриутробное инфицирование плода. Кандидоз у матери опасен распространением инфекции на плод. После рождения обнаруживается грибковый налет на деснах (кандидозный стоматит), инфицирование кожи (везикулопустулез). Самым крайним проявлением внутриутробной инфекции является кандидозный сепсис.
— Угроза прерывания беременности. Рецидивирующий зуд вызывает нарушение сна, беспокойство, что может влиять на тонус матки.
— Угроза преждевременных родов из-за преждевременного излития околоплодных вод. Нелеченая молочница может приводить к повреждению плодных оболочек и преждевременному их разрыву с подтеканием околоплодных вод.
Прогноз
Думая о планировании беременности, следует обязательно посетить гинеколога и исключить нарушения микрофлоры, инфекции и другие факторы риска. Пролечившись до беременности, вы значительно обезопасите и себя и будущего малыша. Если же молочница настигла вас во время беременности, то следует немедленно пойти к своему гинекологу, чем раньше вы начнете лечение, тем эффективнее результат. Следите за собой и будьте здоровы!
Кто под угрозой?
Многие женщины в том числе будущие мамы, обнаруживая у себя выделения из влагалища, дискомфорт, зуд и жжение, первым делом подозревают молочницу.
Общеупотребительное название молочница приобрела за счет своего классического проявления – белых творожистых выделений, имеющих сходство со скисшим молоком. Возбудителем молочницы является дрожжеподобный гриб рода Candida. В настоящее время насчитывается более 150 видов этого рода, но основная роль (95 % случаев) в возникновении кандидозного кольпита (воспаления влагалища) принадлежит Candida albicans.
Распространенность этого заболевания чрезвычайно высока и постоянно увеличивается. Частота возникновения вагинального кандидоза составляет до 40–45 % от всех инфекционных заболеваний половых органов. Молочница при беременности встречается в несколько раз чаще, чем у небеременных женщин. И нередка ситуация, когда женщина впервые сталкивается с проявлениями кандидоза лишь при беременности.
О развитии вагинального кандидоза свидетельствуют следующие симптомы:
В третьем триместре беременности молочница встречается чаще и имеет более упорное течение, которое она приобретает в связи с венозным застоем крови, оттекающей от половых органов (это происходит за счет давления увеличенной в размерах матки на вены, что мешает оттоку крови), присоединением вторичной инфекции и еще большим подавлением иммунитета.
При появлении симптомов заболевания при беременности необходимо немедленно обратиться к врачу и не заниматься самолечением.
Бытовой путь передачи достаточно редкий и осуществляется при явных нарушениях элементарных правил гигиены. Использование индивидуальных средств гигиены, полотенец, личного и постельного белья полностью исключает бытовой путь передачи заболевания.
Во время беременности изменяются условия среды: насыщение слизистой гормонами – эстрогенами и прогестероном, выработка которых увеличивается, снижает значение pH (кислотности) влагалища; среда становится еще более кислой, и рост кандиды не заставляет себя ждать. Размножение грибков происходит с большой скоростью и развивается заболевание – кандидозный кольпит.
Строго говоря, основная причина развития кандидоза – ослабление защитных сил организма. На протяжении всей беременности иммунитет будущей мамы снижен, что является защитной реакцией, ведь развивающийся плод наполовину чужероден для ее организма. Подавление иммунитета во время беременности способствует росту и размножению грибка и возникновению заболевания. Поэтому молочница при беременности обладает особым течением: в этом случае для нее характерны частые обострения, перемежающиеся с бессимптомным носительством. Также факторами, провоцирующими снижение иммунитета, могут быть:
Инфекции, передающиеся половым путем. Очень часто молочница сопровождает такие заболевания, как хламидиоз, трихомониаз, микоплазмоз, уреаплазмоз, генитальный герпес и т. д. Данные заболевания приводят к снижению местного иммунитета во влагалище, что является крайне благоприятным для размножения кандиды. Симптомы при этом могут не быть классическими, и такой вариант смешанной формы кольпита требует от врача особого подхода: диагностика должна быть полной, а лечение – комплексным.
Хронические заболевания. Это болезни почек, печени, желудочно-кишечного тракта, половых органов, ВИЧ-инфицирование и т. д. Само по себе наличие сопутствующего заболевания не вызывает обострений молочницы, но неизбежное снижение защитных свойств организма является благоприятным фоном для развития кандидоза.
Изменение гормонального фона. Развитию молочницы часто способствуют повышение или понижение определенного уровня гормонов. Таким образом, частыми попутчиками кандидоза являются сахарный диабет, заболевания щитовидной железы и другие обменные нарушения.
Стрессы, переутомление, диеты (недостаточное питание и преобладание углеводов в пище), гиповитаминоз (недостаток витаминов). Эти состояния также могут стать пусковым фактором для развития молочницы.
Использование лекарственных препаратов:
Гормональные препараты. Их применение в большинстве случаев приводит к снижению иммунитета, что, в свою очередь, способствует частым обострениям кандидоза. Поэтому при назначении гормонов в схему лечения всегда включаются противогрибковые препараты.
Бактерии (пробиотики или эубиотки). Неконтролируемый прием, несвоевременное местное применение этих препаратов в виде свечей и растворов во влагалище может не только не облегчить ситуацию, но и, напротив, усугубить ее. Пробиотики представляют собой широкий спектр препаратов и представлены в виде лактобактерий, бифидобактерий и их смешанной формы. Дело в том, что кандида сосуществует параллельно с лактобактериями влагалища, и дополнительное их назначение в виде препаратов при отсутствии в этом необходимости может стать источником питания для кандиды, что провоцирует ее рост и рецидиды кольпита. Поэтому решение об использовании местных пробиотиков должно быть принято только врачом и на основании результатов анализов. Если нарушение микрофлоры подтверждается, то врач может назначить бифидобактерии после основого курса противогрибковой терапии.
Носительство. Жалобы и проявления заболевания отсутствуют, но в гинекологических мазках обнаруживается кандида. Это свидетельствует о высоких защитных свойствах иммунитета организма. При их снижении бессимптомное носительство может перейти в острую форму. Во время беременности в данном случае необходимо лечение.
Острый кандидозный кольпит. Для этой формы характерны все симптомы молочницы. Такая ситуация также требует лечения – и чем ранее оно будет начато, тем больше шансов не допустить рецидивов заболевания.
Несмотря на кажущуюся безобидность, молочница может представлять опасность для плода.
Во-первых, хронический кандидоз может провоцировать рецидивы воспалений, связанных с половыми инфекциями.
В-третьих, если случаются преждевременные роды (сама по себе кандида не увеличивает риск прежде-
временных родов, происходящих до 37 недель беременности), то наличие кандидоза у матери может передаться недоношенному ребенку и усугубить его состояние.
Молочница новорожденных чаще всего проявляется в виде кандидозного стоматита. На слизистой оболочке рта и языке малыша появляется творожистый налет или белые островки, что сопровождается болезненными ощущениями. Это приводит к беспокойству детей, отказу от груди, иногда – повышению температуры.
Молочница у новорожденных хорошо лечится при правильном подходе и своевременной диагностике.
Несмотря на достаточно яркие симптомы молочницы, лабораторная диагностика играет ведущую роль при постановке диагноза и назначении лечения.
Существуют три наиболее достоверных метода диагностики кандидозного кольпита:
Гинекологический мазок (мазок на флору). Производится микроскопия (изучение под микроскопом) отделяемого влагалища, что является ведущим методом диагностики молочницы. Метод позволяет выявить клетки грибов, уточнить степень воспаления по количеству лейкоцитов (белых кровяных клеток) в мазке.
Культуральный метод (бактериологический посев). Посев проводится с использованием специальных сред, выявляющих грибковую инфекцию. Позволяет определить количество грибков, видовую принадлежность и чувствительность к противогрибковым препаратам.
ПЦР (полимеразная цепная реакция). Позволяет выявить единичные ДНК возбудителя. Несмотря на высокую точность и чувствительность определения кандиды является дополнительным анализом в диагностике кандидоза.
Основные цели лечения молочницы – максимальное снижение количества возбудителя, облегчение симптомов заболевания и предотвращение возможных обострений.
Лечение должно быть комплексным и поэтапным. Помимо основного назначения антимикотиков (противогрибковых препаратов) требуется проведение дополнительных мер:
- Диета, ограничивающая потребление сахара, мучных изделий, молока и т. д. Содержащиеся в этих продуктах легкоусвояемые углеводы провоцируют рост кандиды, поскольку являются для нее хорошим источником питания.
- Назначение иммуномодуляторов (препаратов, стимулирующих работу иммунитета), разрешенных к применению при беременности, в виде свечей, таблеток и растворов для внутривенного использования. Однако решение о необходимости иммуномодуляторов, выбор препарата и длительности курса – исключительная прерогатива лечащего врача.
- Решение вопроса о терапии, восстанавливающей микрофлору.
Препараты для лечения кандидоза делятся на системные и местные.
Системные препараты (таблетки, капсулы) принимаются внутрь. Их основной точкой приложения является кишечник как основной очаг кандиды. Далее препарат всасывается в кровь и проникает во все органы и ткани, в том числе в слизистую оболочку половых органов. Системные препараты при беременности противопоказаны, и решение об их назначение принимается врачом в случаях, когда риски осложнений молочницы существенно превышают риски применения препаратов для плода.
Местные препараты (свечи, кремы, вагинальные таблетки) воздействуют на эпителий (поверхностные клетки) влагалища. Данные препараты преимущественно используются при беременности.
Схема лечения (подбор препарата, продолжительность курса) зависит от конкретной ситуации и должна быть подобрана врачом.
- ПИМАФУЦИН, НИСТАТИН (разрешены к применению во всех триместрах беременности);
- БЕТАДИН (разрешен к применению с первого триместра беременности);
- МАКМИРОР (лучше применять со второго триместра беременности, так как применение в первом триместре возможно только по строгим показаниям, когда ожидаемый эффект терапии превышает риск для плода);
- ТЕРЖИНАН (рекомендовано применение со второго триместра беременности).
Кроме антимикотиков (противогрибковых препаратов) часто назначаются местные противовоспалительные средства – отвар ромашки, бура в глицерине. Отвары трав (ромашки, череды, шалфея) готовят из расчета 2 ст. ложки сухих цветов (либо 1 пакетик фитосбора) на 200 мл кипятка. Отвар следует кипятить 10 минут, затем охладить и процедить. Можно использовать его для спринцевания (отвар вводится во влагалище).
БУРА В ГЛИЦЕРИНЕ (натрия тетраборат) используется для уменьшения проявлений (зуда, жжения) и гигиенической санации – удаление кандиды из влагалища и нарушение ее прикрепления. Можно ввести во влагалище тампон, смоченный в растворе буры с глицерином (не более чем на 1 час) и т. д.
При своевременном выявлении и адекватном лечении шансы победить молочницу высоки, важно лишь придерживаться описанных выше правил и не отчаиваться в борьбе за здоровье мамы и малыша.