Вагинальный кандидоз: этиология, эпидемиология, патогенез
Вагинальный кандидоз: этиология, эпидемиология, патогенез: (1)
Институт аллергологии и клинической иммунологии, Центр глубоких микозов, Москва
Кандидоз является одной из наиболее распространенных грибковых инфекций. Candida spp. обусловливают подавляющее большинство случаев микозов слизистых оболочек и внутренних органов. Главным возбудителем кандидоза и наиболее изученным видом является C.albicans .
Даже при наличии в аресенале врача современных противогрибковых средств, высокоактивных в отношении Candida spp., лечение висцеральных форм кандидоза на фоне тяжелого иммунодефицита и нейтропении редко бывает успешным и, как правило, заканчивается летальным исходом. При поверхностных формах кандидоза иммунодефицит обусловливает хроническое рецидивирующее течение заболевания.
Эти проблемы заставляют нас обратиться к изучению иммунного ответа при кандидозе, чтобы выявить те звенья иммунной защиты организма, на которые можно было бы воздействовать для спасения больного.
Иммунитет и защитные факторы макроорганизма. Защита макроорганизма от кандидозной инфекции включает естественные факторы, присущие здоровому организму, и специфические факторы иммунитета, направленные на элиминацию возбудителя и вырабатывающиеся в ответ на его появление.
Макроорганизм располагает рядом циркулирующих в крови и секретируемых на поверхность кожи и слизистых противомикробных и противогрибковых факторов. К ним относят трансферрин и лактоферрин, муцины, лизоцим, церулоплазмин, белки острой фазы, маннозосвязывающий протеин и др. Дефицит некоторых из этих факторов предрасполагает к развитию кандидоза.
Адгезия клеток гриба к фагоцитам может осуществляться непосредственно только у макрофагов за счет маннозосвязывающих рецепторов на их поверхности, или опосредованно, как у нейтрофилов и других клеток, с участием опсонинов: антител или факторов комплемента.
Активность Th1 (хелперы 1 типа) лимфоцитов ассоциируется с улучшением/излечением от кандидоза. Деятельность Th2 клеток приводит к подавлению активности Th1 лимфоцитов, стимулирует антителообразование, в т.ч. продукцию IgE, угнетает фагоцитоз и фунгицидное действие макрофагов и нейтрофилов. Отмечено, что преобладание Th1 и Th2 типов иммунного ответа зависит от длительности течения кандидоза и массы инфицирующих клеток.
Несмотря на то, что антитела к Candida spp., как правило, редко обеспечивают прямой и опосредованный комплементом лизис клеток Candida, блокирование рецепторов и литических ферментов возбудителя имеет немалое значение в защите от инфекции.
Иммунокоррекция при кандидозе. Необходимость иммунотропной терапии при разных формах кандидоза представляется очевидной. Однако современные возможности иммунокоррекции ограничены. Кроме того, сведения о характере иммунологических расстройств при некоторых формах кандидоза, в частности при хроническом кандидозе кожи и слизистых и хроническом вульвовагинальном кандидозе , недостаточны.
Иммунологические расстройства, предрасполагающие к кандидозу, различаются при поверхностных и глубоких формах инфекции. В целом считается, что расстройства клеточного иммунитета, в том числе наблюдаемые при ВИЧ-инфекции и СПИДе , предрасполагают почти исключительно к поверхностным формам кандидоза, а поражения внутренних органов невозможны без тяжелого расстройства фагоцитоза. Анализ клинических наблюдений дает право считать это мнение обоснованным.
Подходы к иммунокоррекции строятся соответственно уровню иммунодефицита. При глубоком кандидозе на фоне нейтропении необходимо быстрое восстановление числа и функции фагоцитов (нейтрофилов). При поверхностных формах требуется коррекция Т-клеточного регуляторного звена, макрофагов или местных защитных факторов.
Наибольший успех достигнут в иммунокоррекции при глубоких микозах на фоне нейтропении. Использование гематопоэтических ростовых факторов (Г-КСФ, ГМ-КСФ) при нейтропении, обусловленной химиотерапией онкологических заболеваний, приводит к сокращению продолжительности и интенсивности нейтропении, и тем самым снижает риск развития кандидоза. Более того, эти препараты могут оказаться эффективными при лечении инвазивных глубоких микозов на фоне лейкопении и агранулоцитоза, а также орофарингеального кандидоза при СПИДе. Используется также переливание лейкоцитной массы от принимавших ростовые факторы доноров. Сообщения об эффективном клиническом применении Г-КСФ и ГМ-КСФ для лечения инвазивных микозов немногочисленны, необходимы дальнейшие исследования.
Арсенал иммуномодуляторов, эффективных при лечении больных с оппортунистическими инфекциями, в настоящее время невелик. Их действие не обеспечивает восстановления иммунитета при инвазивном глубоком кандидозе. При поверхностных формах кандидоза большинство современных иммуномодуляторов также малоэффективно. Отчасти это обусловливается тем, что при поверхностном кандидозе не всегда выявляются четкие количественные дефекты клеточного звена, нет выраженных расстройств фагоцитоза, а обнаруживаемые изменения часто относятся к субпопуляциям CD4+ лимфоцитов. Более того, при некоторых формах инфекции (вагинальный кандидоз) системные показатели иммунитета зачастую вообще не отражают местных иммунологических расстройств. В частности, обследовав 7 пациентов с обострением хронического кандидоза кожи и слизистых, мы не обнаружили существенных сдвигов в числе CD3+ и CD4+ лимфоцитов, регуляторном индексе и показателях фагоцитоза, однако у большинства отмечалось снижение числа лимфоцитов, сенсибилизированных к антигенам Candida и ЛПС наряду с преобладанием реакций гиперчувствительности II-III типов над замедленной. У больных с хроническим рецидивирующим вагинальным кандидозом, мы также не отмечали снижения основных показателей клеточного иммунитета, при этом реакция на антигены Candida соответствовала I типу гиперчувствительности, что, как известно, отражает преобладание Th2 профиля.
Учитывая частое несоответствие иммунологических изменений при поверхностном кандидозе свойствам распространенных иммуномодуляторов, рациональной представляется рекомендация по исследованию иммунологического статуса перед каждым назначением иммуномодулятора.
АНТИБИОТИКИ И ХИМИОТЕРАПИЯ, 2000-N12, стр. 30-31.