Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Евсюкова Л.В., Рязанцев Е.Л., Рязанцева М.Е.
Изучена симптоматика при различных локализациях наружного эндометриоза у 750 больных. В комплексном предоперационном обследовании использовались УЗИ, гистероскопия с раздельным выскабливанием канала шейки матки и эндометрия, ирригоскопия и экскреторная урография. Отмечено, что наиболее частой локализацией наружного эндометриоза являлись яичники и брюшина дугласова кармана. Выраженная клиника наружного эндометриоза, приводящая к нарушению трудоспособности пациенток, придаёт заболеванию не только медицинскую, но и социальную значимость.
Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Евсюкова Л.В., Рязанцев Е.Л., Рязанцева М.Е.
External genital endometriosis
The symptomatology at various localizations of external endometriosis at 750 patients is studied. In complex preoperative inspection US, hysteroscopy with a separate curettage of cervical canal of uterus and endometrium, irrigoscopy urography were used. It is noticed that the most frequent localization of external endometriosis were ovaries and ovaries of Douglas cal-de sac. Among symptoms acute abdominal pains with irradiation to anus and vagina were prevailed and they were accompanied by nausea, vomiting and even a short-term loss of consciousness.
Наружный генитальный эндометриоз
Л.В. Евсюкова1, Е.Л. Рязанцев1, М.Е. Рязанцева2
Минздрава России 2 Рязанская городская клиническая больница № 8
Изучена симптоматика при различных локализациях наружного эндометриоза у 750 больных. В комплексном предоперационном обследовании использовались УЗИ, гистероскопия с раздельным выскабливанием канала шейки матки и эндометрия, ирригоскопия и экскреторная урография. Отмечено, что наиболее частой локализацией наружного эндометриоза являлись яичники и брюшина дугласова кармана. Выраженная клиника наружного эндометриоза, приводящая к нарушению трудоспособности пациенток, придаёт заболеванию не только медицинскую, но и социальную значимость.
Ключевые слова: эндометриоз, яичники, брюшина, боли, иррадиация.
Зндометриоз это доброкачественное заболевание, характеризующееся эктопией эндоме-триальноподобной ткани вне полости матки. При воздействии на гетеротопии стероидных гормонов яичников в них происходят изменения, по морфологическим и функциональным свойствам напоминающие изменения в нормальном эндометрии [1,2]. Однако очаги эндометриоза только напоминают ткань эндометрия, они развиваются всегда на фоне иммунопатии и поэтому имеют молекулярно-генетические дефекты, которые способствуют инфильтративному росту гетеротопий с проникновением в окружающие ткани и их последующей деструкцией [3]. Отсутствие вокруг очага соединительнотканной капсулы, тенденция к метастазированию, выраженный болевой симптом в клинике некоторых форм эндометриоза сближает это заболевание с опухолевым процессом. Эндометриоз встречается в любом возрасте, особенно часто — в репродуктивном. Актуальность проблемы эндометриоза заключается в высокой распространённости и в важнейших клинических проявлениях его в виде боли и бесплодия.
По данным статистики, эндометриоидной болезнью в мире страдают 7—10 % женщин независимо от этнической принадлежности и социального статуса [4]. В структуре гинекологической заболеваемости эндометриоз прочно удерживает 3-е место после воспалительных заболеваний и миомы матки, приводя к значительным нарушениям репродуктивной функции, стойкому болевому синдрому (71—87 %) и бесплодию (21—47 %) [5]. В клиническом отношении наибольший интерес представляют различные локализации наружного эндо-метриоза, которые часто, в 10—15 % случаев, сопровождаются нарушением функции соседних органов малого таза (кишечник, мочевой пузырь и др.). Эта проблема представляет интерес не только для гинекологов, но и
достаточно актуальна для общих хирургов, урологов и других специалистов [6, 7].
За последние десятилетия рост заболеваемости эн-дометриозом гениталий составил 13 % [8]. Однако из-за трудностей диагностики и особенно малых форм этого заболевания истинная частота патологии достоверно неизвестна. Согласно российским федеральным клиническим рекомендациям, между проявлением первых симптомов заболевания и окончательной постановкой диагноза в среднем проходит 7—8 лет.
Золотой стандарт для диагностирования заболевания — прямая визуализация эндометриоидных ге-теротопий в ходе лапароскопии и гистологическое исследование биопсированных очагов эндометриоза. Однако это дорогостоящая и инвазивная процедура. Тяжесть заболевания лучше всего определяется при оценке внешнего вида эндометриоидных поражений и их местоположения, а также вовлечения в патологический процесс соседних органов, хотя она может не коррелировать с выраженностью симптомов [6]. Значительная задержка в диагностировании эндометриоза объясняется сложностью выявления его симптомов, которые могут напоминать другие заболевания [9].
Эндометриальные поражения могут быть случайной находкой во время хирургического вмешательства [10]. Кроме того, симптомы могут не возникнуть сразу после менархе, а развиться позднее. Женщины, испытывающие связанную с эндометриозом боль, часто живут с этим заболеванием, не зная до определенного времени о его существовании [11]. К тому же у значительной части больных имеющиеся эндометриоидные гетеротопии существуют без выраженной симптоматики.
При выявлении наружного эндометриоза основными целями лечения являются удаление очагов гетеротопий, купирование болевого симптома и восстановление репродуктивной функции.
журнал «Земский Врач» № 4 (28)-2015
Материалы и методы обследования
Нами проведён ретроспективный анализ клинического течения наружного эндометриоза у 750 женщин, оперированных в гинекологической клинике Рязанского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова. Исследования проводились посредством изучения архивной медицинской документации и методом анкетирования пациенток в отдалённом послеоперационном периоде после оформления их добровольного информированного согласия на получение этой информации. Были изучены предъявляемые больными жалобами, данные анамнеза наследственности менструальной и репродуктивной функции, показания к оперативному лечению, локализации эндометриоидных гетеротопий при описании хода операции, применяемые методы диагностики и лечения.
Результаты и их обсуждение
На основании изучения медицинской документации проведён анализ возрастного состава больных. Возраст пациенток в исследуемой группе колебался от 20 до 51 года. Наибольшую группу составили пациентки в возрасте от 31 до 41 года (415 наблюдений).
Представленные данные наглядно свидетельствуют о том, что наиболее часто процесс локализуется в яичниках (93,2 % наблюдений). Размеры эндометриоидных цистаденом колебались от 10 до 44 см в диаметре. Правостороннее поражение встречалось несколько реже, чем левостороннее. У 1,3 % больных очаги располагались в сфинктере прямой кишки — 6 случаев, в рубце промежности и в пупке — по 2 случая. Изолированное поражение маточных труб выявлено у 5,47 % женщин.
Кроме того, у большинства пациенток в малом тазе был выявлен спаечный процесс в прилежащих петлях кишечника.
Можно думать, что поражение тазовой брюшины, петель кишечника и крестцово-маточных связок обусловлено микроперфорацией капсулы цистаденом. Однако не исключается и другой путь генерализации процесса при прорастании эндометриозом перешейка матки.
Изучение анамнеза показало: у каждой 3-4-й пациентки менархе в 16 лет и позднее, у 9,6 % матери страдали этим же заболеванием. К моменту операции 96,2 % женщин были замужем, а 2,4 % были девственницами.
Первичным бесплодием страдали 29,5 % пациенток, а вторичным — 22,9 %.
Средняя генеративная потенция при наружном эндометриозе по данным нашей клиники составила 1,43 беременности, в то время как при аденомиозе этот показатель равнялся 4,78.
По клиническому течению заболевания было выделено 5 групп больных. В первую из них вошли 425 женщин, у которых патологический процесс локализовался только в яичниках; во вторую — 166 больных, у которых наряду с поражением яичников имелись очаги эндоме-триоза на брюшине дугласова кармана, в третью (108 наблюдений) — пациентки с поражением крестцово-маточных связок, перешейка матки и передней стенки прямой кишки; в четвёртую были отнесены женщины с изолированным поражением маточных труб (41 наблюдение) и, наконец, в пятую — 10 женщин с поражением влагалища, сфинктера прямой кишки и мышц, поднимающих заднепроходное отверстие, рубца промежности и пупка. У всех пациенток последней группы было повреждение мягких тканей родового канала, а у 4, кроме того, были выполнены родовспомогательные операции (перинео- или эпизиотомии).
Таблица. Локализация очагов наружного эндометриоза и его клинические проявления
Локализация очагов наружного эндометриоза Количество наблюдений Клинические проявления
Острые боли в животе с иррадиацией в анус и влагалище Диспареуния и болезненный акт дефекации Тошнота, рвота и кратковременная потеря сознания Кровь в каловых массах Кровотечение из пупка Без симптомов
Яичники 425 287 104 287 — — —
Яичники и брюшина маточно-прямокишечного углубления 166 88 53 93 — — —
Яичники, перешеек матки, крестцово-маточные связки и брюшина маточно-прямокишечного и маточно-пузырного углублений, прямая кишка 108 93 84 89 4 — —
Изолированное поражение маточных труб 41 — — 1 — — 40
Поражение сфинктера прямой кишки, промежности, мышц, поднимающих задний проход, пупка 10 6 10 — — 2 —
Всего 750 474 341 470 4 2 40
Как видно из представленных данных, наиболее частым проявлением наружного эндометриоза являлись различной локализации и интенсивности боли. У 63 % женщин боли иррадиировали в промежность, анальное отверстие и нижнюю треть влагалища, а у 5,9 % из них острые боли сопровождались кратковременной потерей сознания, тошнотой и рвотой.
В третьей группе у 67,5 % больных наблюдалась дис-пареуния, болезненный акт дефекации и выраженный метеоризм.
При поражении маточных труб лишь у 2,4 % больных с локализацией процесса в интерстициальном отделе наблюдалась кратковременная потеря сознания, тошнота и рвота, в то время как у остальных симптоматика отсутствовала, а диагноз был установлен при морфологическом исследовании.
Среди больных пятой группы у 60 % был поражён сфинктер прямой кишки, у 20 % — промежность и влагалище и ещё у 20 % — пупок. При поражении сфинктера прямой кишки прохождение даже полужидких каловых масс часто сопровождалось потерей сознания и падением больной. Это вынуждало их опорожнять кишечник в присутствии сопровождающего, что вызывало чрезмерное моральное страдание. Эндометриоз пупка протекал без болевых ощущений, но с неприятным обильным кровомазанием, что вынуждало пациенток использовать листок нетрудоспособности.
В диагностике наружного эндометриоза огромное значение принадлежит тщательному изучению анамнеза и сопоставлению клинических проявлений с фазами репродуктивного цикла.
Из аппаратных методов диагностики были применены ультразвуковое сканирование с использованием абдоминального и влагалищного датчиков, биконтрастная гинеко-графия, а у 21 женщины—диагностическая лапароскопия.
В комплексной терапии наружного эндометриоза, кроме оперативного вмешательства, использовались антиоксиданты, гестагены, иммуномодуляторы, гипербарическая оксигенация (ГБО) и электрофорез с 3 % раствором натрия тиосульфата.
В процессе наблюдения у 15,2 % пациенток был выявлен рецидив заболевания, что послужило показанием для повторного оперативного вмешательства и расширения объёма операции до радикального. Среди повторно оперированных у 0,4 % больных обнаружено вовлечение в процесс правого мочеточника, что явилось основанием для участия уролога в операции.
Резюмируя всё вышеизложенное, следует отметить, что в клиническом отношении наружный эндометриоз половой системы имеет более выраженную симптоматику, чем внутренний, и часто ведёт к потере трудоспособности. Это обстоятельство придаёт данному заболеванию не только медицинскую, но и социальную значимость.
1. Адамян Л.М., Кулаков В.И., Андреева Е.Н. Эндо-метриозы: руководство для врачей. — 2-е изд. — М.: Медицина, 2006. — С. 411.
2. Гинекология: национальное руководство / под ред. В.И. Кулакова, И.Б. Манухина, Г.М. Савельевой. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. 1088 с.
3. Иммунокорригирующая терапия наружного гени-тального эндометриоза: метод. пособие для врачей. — СПб, 2007. — 35 с.
4. Хамошина М.Б., Сорокина А.В., Вахабова М.И., Калинина Е.А. Ведение пациенток с эндометри-озом с позиций мировых и отечественных клинических рекомендаций // Status praesens. — 2014. — № 2 (19). — С. 53—58.
5. С.М. Бачурина и др. Тазовая боль, ассоциированная с бесплодием у женщин. Пути решения проблемы // Сибирский медицинский журнал (Иркутск). — 2011. — № 6, ч. 1. — С. 83—85.
6. Berlanda N., Versellini P., Fedele L. The outcomes of repeat surgery for recurrent symptomatic endometriosis // Curr. Opin. Obstet. Gynecol. 2010; Vol. 22, 4: 320—5.
7. Радзинский В.Е., Хамошина М.Б. Эндометриоз: лечить или не лечить, а если да, то чем? // Фарматека. — 2009. — № 9. — С. 64—67.
8. Шестакова И.Г., Добрецова Т.А. Патогенетическое обоснование медикаментозного лечения эндометри-оза // Status praesens. — 2014. — № 5 (22). — С. 37—45.
9. Стругацкий В.М., Маланова Т.Б., Арсланян К.Н., Ипатова М.В. Физиотерапия в практике акушера-гинеколога (клинические аспекты и рецептура). — М.: МЕДПРЕСС-информ, 2008. — 264 с.
10. L. Benaglia et al. Rate of severe ovarian damage following surgery for endometriomas // Hum.Reprod, 2010; 25: 678.
11. R. Champaneria et al. Psychological therapies for chronic pelvic pain: systematic review of randomized controlled trials // Acta Obstet. Gynecol. Scand. 2012; 91, 3: 281—6.
External genital endometriosis L.V. Evsyukova1, E.L. Ryazantsev1, M.E. Riazantseva2 ‘Department of obstetrics and gynecology FDPO GBOU HPE RyazGMU
2 SBD RO «City Clinical Hospital № 8»
The symptomatology at various localizations of external endometriosis at 750 patients is studied. In complex preoperative inspection US, hysteroscopy with a separate curettage of cervical canal of uterus and endometrium, irrigoscopy urography were used. It is noticed that the most frequent localization of external endometriosis were ovaries and ovaries of Douglas cal-de sac. Among symptoms acute abdominal pains with irradiation to anus and vagina were prevailed and they were accompanied by nausea, vomiting and even a short-term loss of consciousness.
Keywords: endometriosis, ovaries, ovaries, pains, irradiation.
Мы подготовили для вас обзор научных статей, посвященных эндометриозу и вышедших в сентябре 2019 в ведущих гинекологических журналах. Перечень журналов включает следующие издания:
Обзор содержит названия статей, авторов, аннотации, а также ссылку на полный текст статьи в первоисточнике. Если в перечне отсутствует какой-то из журналов гинекологического профиля, пожалуйста, сообщите нам и мы включим его в список.
Вы можете ознакомится со всем перечнем статей, вышедших в сентябре 2019 года во всех ведущих научных журналах, в ежемесячном гинекологическом дайджесте.
▶ Особенности хронической тазовой боли у пациенток с наружным генитальным эндометриозом
Л. В. Адамян, М. М. Сонова, К. Н. Арсланян, О. Н. Логинова
Боль является основным симптомом эндометриоза. Механизмы эндометриоз-ассоциированной боли включают в себя ноцицепцию, воспаление и изменения в периферической и центральной нервной системах. Хроническая тазовая боль при эндометриозе приводит к хронической
Журнал «Лечащий врач» №09 (2019)
▶ Эффективность и безопасность длительного применения диеногеста у женщин с глубоким инфильтративным эндометриозом
Волков В.Г., Малых Н.Е.
РМЖ. Мать и дитя №3 (2019 г.)
▶ Прогнозирование рецидива эндометриоза яичников и его неопластической трансформации
С. А. Леваков, Т. А. Громова
Цель исследования — снижение риска рецидивирования эндометриоза яичников у женщин репродуктивного возраста с помощью разработанного алгоритма наблюдения и лечения пациенток с угрозой развития рецидива эндометриоза, основанного на выявлении его клинических и молекулярно-биологических особенностей.
Материал и методы. Ретроспективно проанализированы истории болезней 147 пациенток репродуктивного возраста с эндометриозом яичников и 28 пациенток — с аденокарциномой яичников. С применением гистологического и иммуногистохимического методов изучено соответственно 78 и 35 наблюдений эндометриоза яичников, 8 наблюдений аденокарциномы исследовано с использованием антител к показателю пролиферативной активности — Ki-67, ингибитору апоптоза — Bcl-2, онкомаркеру — p53, ядерному фактору гепатоцитов-1β — HNF-1β. Проспективно проанализированы данные 90 пациенток. Всем пациенткам проводились ультразвуковое исследование органов малого таза с цветовым допплеровским картированием, определение уровня онкомаркеров СА-125, СА-19-9, НЕ-4; 13,6% пациенткам проведена магнитно-резонансная томография.
Результаты. У пациенток с рецидивом эндометриоза яичников в анамнезе выявлена бóльшая частота соматических и гинекологических заболеваний по сравнению с пациентками с первичным эндометриозом яичников. Атипия эпителия в очагах эндометриоза выявлена в 41% (6,4% — истинная атипия). Вне зависимости от наличия признаков атипии эпителия для очагов эндометриоза яичников характерна гиперэкспресссия HNF-1β, что подтверждает гистогенетическую связь эндометриоза яичников со светлоклеточными аденокарциномами. По результатам проспективного исследования разработан алгоритм наблюдения и лечения пациенток с угрозой развития рецидива эндометриоза яичников.
Заключение. Правильная интерпретация данных лучевых методов диагностики, гистологического и иммуногистохимического результатов обследования (с антителами к Ki-67, Всl-2, р53 и HNF-1β) наряду с обязательной оценкой анамнеза каждой пациентки позволяет предположить риск развития рецидива и неопластической трансформации эндометриоза яичников с последующей разработкой правильной тактики ведения.
Журнал «Российский вестник акушера-гинеколога» № 4 (2019)
▶ Гематоэндометриальный конгломерат и изменение его микроокружения как первичный этап формирования эндометриоза брюшины
Р. В. Украинец, Ю. С. Корнева, А. Е. Доросевич
Журнал «Российский вестник акушера-гинеколога» № 4 (2019)
▶ Особенности профиля секретируемых белков клетками из эндометриоидных очагов и эутопического эндометрия женщин с наружным генитальным эндометриозом в культуре in vitro
Павлович С.В., Кречетова Л.В., Вторушина В.В.
Цель. Провести сравнительную оценку профиля секретируемых в культуре in vitro белков клетками из эндометриоидных очагов и эутопического эндометрия женщин с наружным генитальным эндометриозом. Материал и методы. Клетки, выделенные из образцов эндометриоидных гетеротопий и эутопического эндометрия 21 женщины с наружным генитальным эндометриозом, и клетки эндометрия 8 женщин без эндометриоза культивировали in vitro. Поверхностный фенотип клеток, взятых после первого пассажа, определяли с помощью проточного цитофлуориметра и стандартного набора моноклональных антител. В кондиционированной среде культур во время 2-го пассажа определяли концентрацию различных растворимых аналитов с использованием мультиплексного анализа. Результаты. Клетки из эндометриоидных очагов и эутопического эндометрия, культивированные до 2 пассажа, прилипали к пластику, имели фибробластоподобную морфологию, фенотипически соответствовали минимальным критериям, принятым для идентификации мезенхимальных стромальных клеток. В супернатантах культур выявлен различный уровень продукции исследованных белков клетками из очагов эндометриоза и эутопического эндометрия. Заключение. Продукция in vitro широкого спектра белков, характеризующих функциональное состояние стромальных клеток, выделенных из эктопических очагов эндометриоза, указывает на состояние повышенной активации клеток в эндометриоидных очагах, что является важным патогенетическим фактором развития эндометриоза.
Журнал «Акушерство и гинекология» № 8 (2019)
▶ Полиморфизм гена UGT2B4 как фактор развития эндометриоза
Пономаренко И.В., Полоников А.В.
Журнал «Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии», том18 №3 (2019)
▶ Эндометриоз-ассоциированные злокачественные опухоли, связанные с глубоким инфильтративным эндометриозом: обзор литературы и клинические наблюдения
К. В. Пучков, А. А. Попов, А. А. Федоров, И. С. Федотова
Являясь доброкачественным заболеванием, эндометриоз обладает такими свойствами рака, как клеточная инвазия, неконтролируемый рост, стимуляция неоангиогенеза, резистенция к апоптозу, хронический воспалительный процесс, способность к метастазированию. По данным различных специалистов, малигнизация происходит в 0,6—11,4% наблюдений у пациенток с генитальной формой эндометриоза; 21,3% наблюдений эндометриоз-ассоциированного рака имеет внеяичниковую локализацию. Среди них у 78% больных в процесс вовлекается колоректальный отдел кишечника (так называемые эндометриоз-ассоциированные кишечные опухоли, EAITs). В литературе описаны около 50 клинических наблюдений эндометриоз-ассоциированных кишечных опухолей. Данные опухоли могут клинически проявлять себя как первичные злокачественные опухоли кишечника. В таких случаях при постановке правильного диагноза существенную роль могут сыграть данные иммуногистохимического анализа биоптатов опухоли (цитокератины — CK7, CK20; маркерные антигены — CDX2, CD10; эстрогеновые и прогестероновые рецепторы — ER and PR). В статье приведены три клинических наблюдения эндометриоидных карцином, обнаруженных в ретроцервикальных эндометриоидных инфильтратах.
Журнал «Российский вестник акушера-гинеколога» № 4 (2019)
▶ Венозные тромбозы у беременных женщин: генетические и эпигенетические факторы риска
Самой частой причиной развития тромбоза является ишемический сердечный приступ, на втором месте – инсульт, на третьем – венозный тромбоз. По результатам европейских исследований, венозный тромбоз составляет в совокупности около 12 % смертей населения. Патогенез тромбоза представлен в триаде Вирхова, которая включает повреждение эндотелия сосуда, гиперкоагуляцию и стаз. У беременной женщины формируется дефицит фибринолитиков и избыток прокоагулянтов. Беременность является натуральной триадой Вирхова – женщина имеет состояние гиперкоагуляции только потому, что она является беременной. Гиперкоагуляционное состояние у беременных прямо коррелирует с возрастом, генетическими тромбофилиями, аутоиммунными заболеваниями. Возникновение тромба может быть связано и с генетическими факторами, так называемыми семейными тромбофилиями. Данный вид тромбофилии обусловлен аномалиями в генах, несущих информацию о белках, принимающих участие в свертывании крови – протеины С и S, антитромбин III, мутация Лейдена, аномалия протромбина G 202110A. Таким образом, тромбоз является результатом взаимодействия между генетическими и приобретенными факторами риска или их комбинацией. Это подтверждается данными регистра RIETE. Необходимо выявлять пациентов в группе риска и определять стратегию ведения больных с наименьшими опасными последствиями.
Также рекомендуем ознакомится с сокращенным вариантов клинических рекомендаций по эндометриозу.