Адрес:
123423, Москва,
ул. Саляма Адиля 2
Телефон для записи на прием к врачу поликлиники:
8 (499) 642-54-40
пн-пт с 9:00 до 19:00
сб с 9:00 до 15:00
воскресенье выходной
Платные услуги в день обращения без предварительной записи:
8 (916) 202 52 30
Лечение анальной трещины инновационными малоинвазивными методами (ботулотоксин и т.д.). Телефон для записи на прием к к.м.н
Жаркову Е.Е.:
8 (903) 968 97 39
Телефон для записи онкологических больных на платную консультацию к проф. Е.Г Рыбакову и д.м.н. С.В. Чернышову:
Телефон для записи на амбулаторные исследования (регистратура):
8 (499) 642-54-41 доб. 2102, 2103
с 9:00 до 18:00
Приемный покой:
Схема проезда:
Эндометриоз толстой кишки — одна из форм эндометриоидной гетеротопии. Важность диагностики и лечения эндометриоза толстой кишки связана с тем, что из года в год наблюдается рост заболеваемости эндометриозом.
Частота поражения эндометриозом толстой кишки по данным литературы варьирует в довольно широких пределах и составляет от 15,7 до 50%. По данным большинства авторов, среди всех отделов желудочно-кишечного тракта эндометриоз в 70—80% локализуется в прямой и сигмовидной кишке. Опасность заболевания заключается еще и в том, что длительно существующий эндометриоидный процесс может привести к злокачественному перерождению.
Патогенез. Среди многочисленных теорий возникновения эндометриоза наиболее широкое распространение получила гормональная. Согласно этой теории эндометриоз развивается в результате нарушения в организме женщины содержания и соотношения стероидных гормонов, создающих фон для развития эндометриоза. В первую очередь — это нарушения гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы как единого функционального комплекса.
Функциональная недостаточность структур гипоталамической области, регулирующих половое созревание, отмечена у больных наружным эндометриозом, в основном, как результат перенесенных в период становления менструальной функции инфекционных нейротропных заболеваний. У больных с наружным эндометриозом (вне внутренних поло¬вых органов), и особенно ретроцервикальным, имеется вы¬раженное нарушение функционального состояния структур лимбико-ретикулярного комплекса.
Таким образом, развитию наружного эндометриоза способствует неполноценность гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы с изменением метаболизма и режима половых гормонов. Некоторые исследователи связывают разви¬тие эндометриоза с нарушением иммунологического статуса.
Эндометриоз — это единственное заболевание, где доброкачественный пролиферативный процесс проникает в нормальную ткань соседних органов, при этом эндометриоз скорее оттесняет, чем прорастает, нормальную ткань. Наиболее выраженным инвазивным ростом обладает ретроцервикальный эндометриоз с частым вовлечением в процесс смежных органов.
Эндометриоз подразделяется на генитальный внутренний (матка, трубы) и наружный (остальные внутренние и наружные половые органы), и экстрагенитальный эндометриоз (кишечник, париетальная брюшина, послеоперационные рубцы и т.п.). Выделяют следующие стадии развития эндометриоза:
I стадия — стадия перитонеальной имплантации;
II стадия — I стадия и поражение яичника;
III стадия — дальнейшее прогрессировала эндометриоза — развитие множественных спаек вокруг труб и яичников;
IV стадия — в процесс вовлекаются сероза мочевого пузыря, прямой, сигмовидной, подвздошной кишок.
Кишечник обычно поражается эндометриозом вторично, в результате распространения процесса из яичника, позадишеечного очага или перешейка матки в стенку кишки. Первичное поражение кишечника (при отсутствии эндометрио¬за в других органах) наблюдается редко и происходит в результате гематогенного занесения элементов эндометрия в стенку кишки.
Поражение толстой кишки происходит в поздних стадиях развития процесса. Так, при III стадии в эндометриоидный процесс вовлекается серозная оболочка толстой кишки на фоне выраженного спаечного процесса.
Клиника. Симптомы эндометриоза толстой кишки могут быть многочисленными и разнообразными, однако у четверти больных симптомы могут отсутствовать вообще.
В клинической картине наряду с характерной для наружного эндометриоза олигодисменореей, усиливающейся перед менструацией, при вовлечении в процесс толстой кишки появляются также определенные особенности: тенезмы, поносы или запоры, явления частичной кишечной непроходимости, примесь слизи и крови в кале, иногда учащенный стул во время менструации. Длительные изнуряющие боли в результате рубцово-спаечных процессов в малом тазу характерны для позадишеечного эндометриоза, эндометриоза крестцово-маточных связок и являются основой неврологического синдрома.
Клиника заболевания обусловлена цикличностью превращения эндометриоидных гетеротопий толстой кишки и степенью поражения стенки толстой кишки.
При распространении эндометриоза на серозный и мышечный слои больные жалуются обычно на боли в нижних отделах живота, появляющиеся накануне и во время менструаций, тенезмы, метеоризм, иногда поносы. При распространении процесса глубже, до слизистой и на слизистую оболочку толстой кишки, усиливаются боли, появляются запоры, вздутия живота, задержка отхождения газов, тошнота, рвота, может появляться примесь слизи и крови в кале. В период обострения может появляться клиника частичной или полной толстокишечной непроходимости. Большинство авторов считают, что симптом ректального кровотечения во время менструаций у больных эндометриозом толстой кишки наблюдается редко.
Существенное значение в правильной диагностике эндометриоза толстой кишки имеют рентгенологические и эндоскопические методы исследования.
При рентгенологическом обследовании сужение просвета толстой кишки, ее деформация лучше выявляются накануне и во время менструаций. Однако такая зависимость наблюдается до тех пор, пока сохраняется эластичность кишки. По мере развития инфильтративно-рубцовых изменений утрачивается эластичность стенки кишки и восстановление просвета кишки не происходит.
Основными рентгенологическим признаками эндометриоза толстой кишки являются — интактная слизистая оболочка, фиксация кишки, концентрическое стенозирующее или полиповидное поражение, дефект наполнения, имеющий четкие и ровные края. Признаки изъязвления отсутствуют.
Эндоскопическая картина полиморфна. В ряде наблюдений при ректороманоскопии и колоноскопии отмечено появление багрово-синюшных и геморрагических мелкокистозных образований или полипозных, легко кровоточащих разрастаний в слизистой толстой кишки. В межменструальный период цвет их бледнеет, величина уменьшается. По другим данным, величина описанных образований во время менструации не изменяется. Нередко при эндоскопическом исследовании толстой кишки часто выявляется интактная слизистая над плотным подслизистым образованием, может также иметь место различная степень сужения и фиксации толстой кишки вблизи эндометриомы, выраженная болезненность при глубоком введении колоноскопа.
Важным методом диагностики эндометриоза толстой кишки является биопсия. Следует отметить, что если характерные гистологические признаки служат достоверным подтверждением диагноза эндометриоза, то их отсутствие еще не свидетельствует против него, а отсутствие опухолевых клеток с учетом цикличности заболевания и других его особенностей позволяет отклонить диагноз карциномы. Правильный диагноз можно установить, лишь взяв биоптат из глубоких слоев, включая мышечный слой, в центре эндометриоидного инфильтрата.
Часто поражения толстой кишки эндометриозом практически себя не проявляют из-за незначительной симптоматики, но их важно обнаружить для раннего консервативного хирургического лечения. Раннее распознавание и тщательное иссечение эндометриоза толстой кишки может предотвратить резекцию кишки в дальнейшем.
Дифференциальный диагноз. Большое значение для тактики лечения больных имеет дифференциация эндометриоза толстой кишки с опухолями той же локализации — для предупреждения неоправданного или неадекватного хирургического лечения.
В связи с тем, что клиническая картина при опухолях и эндометриозе толстой кишки бывает весьма схожей: боли, запоры, частичная кишечная непроходимость, кровь в кале, — прежде всего следует обращать внимание на цикличность заболевания, связь обострений с менструациями. Определенную роль могут сыграть возраст больных (25—45 лет) и наличие бесплодия (40—60%). Важное значение имеет длительность заболевания. В отличие от злокачественной опухоли, эндометриоз поражает толстую кишку со стороны серозной оболочки и развивается медленнее, клинические признаки нарастают длительно, в то время как опухоль прогрессирует быстрее. Один из ранних признаков при эндометриозе — боль. Вокруг эндометриом, как правило, развивается воспалительная реакция, пальпация их резко болезненна, особенно в период менструации. Боль при раке толстой кишки появляется при распространении опухоли на окружающие ткани, что чаще бывает в поздних стадиях болезни.
Эндометриоз толстой кишки необходимо дифференцировать с такими заболеваниями, как дивертикулез, болезнь Крона, туберкулез толстой кишки.
Дивертикулез толстой кишки чаще встречается в среднем и пожилом возрасте. В прямой кишке, в отличие от эндометриоза, дивертикулы практически не встречаются, наиболее часто они обнаруживаются в сигмовидной кишке. Ректальное кровотечение при дивертикулезе встречается редко и, как правило, начинается со значительного одномоментного выделения алой крови. Органический стеноз, в отличие от эндометриоза толстой кишки, развивается редко.
Необходимо дифференцировать эндометриоз толстой кишки от туберкулеза, так как при отсутствии процесса в легких и поражении только дистальных отделов толстой кишки данное заболевание трудно отличить по клинической картине. Наибольшее значение для диагностики туберкулеза толстой кишки имеют ректоскопическая картина — язвы разных размеров, отек и утолщение кишечной стенки, и биопсия, при которой выявляются очаги творожистого некроза и саркоидные гранулемы.
Лечение. Больные сочетанными формами генитального эндометриоза с поражением толстой кишки подлежат хирургическому лечению при отсутствии эффекта от консервативной терапии в течение 6 месяцев. При поражении поверхностных оболочек стенки толстой кишки следует производить иссечение эндометриоидного инфильтрата в пределах здоровых тканей с сохранением целостности слизистой оболочки.
При поражении всех слоев кишечной стенки эндометриозом хирургическое лечение заключается в экстирпации пораженной матки, удалении придатков и позадишеечной локализации процесса, удалении эндометриоидных поражений других локализаций и эндометриоидного инфильтрата толстой кишки. Объем оперативного вмешательства на толстой кишке зависит от протяженности поражения и варьирует от клиновидной резекции стенки кишки до удаления участка толстой кишки (брюшно-анальная резекция и передняя резекция прямой кишки).
После оперативного лечения необходимо проводить противорецидивную терапию в течение 6—12 месяцев. Обычно используются моногормональные соединения с высокой гестагенной, антигонадотропной активностью и не вызывают осложнений в процессе лечения.
Прогноз. Рецидивы после хирургического лечения эндометриоза толстой кишки возникают в 4—24% случаев.
Хотя эндометриоз с участием сигмовидных сероз нередко встречается у женщин детородного возраста, участие слизистых является редким, а дифференциальный диагноз рака толстой кишки может быть затруднен из-за отсутствия патогномонических симптомов и плохой диагностической отдачи от колоноскопии и биопсии толстой кишки.
Мы представляем случай с молодой женщиной с сигмовидным эндометриозом, при которой в начальной диагностической работе предполагался рак толстой кишки. Гистологические данные, полученные из второй колоноскопии, наряду с результатами тазобедренного ультразвука привели к окончательному диагнозу эндометриоза кишечника, который был подтвержден лапароскопией.
Эндометриоз толстой кишки часто является диагностическим вызовом и должен рассматриваться у молодых женщин с симптомами нижнего желудочно-кишечного тракта.
Экстралептический эндометриоз относится к эндометриотическим имплантатам, расположенным в другом месте тела, включая желудочно-кишечный тракт, мочевую систему, легочную систему, ЦНС, кожу и поперечнополосную мышцу [1,2]. Точная распространенность экстрапельного эндометриоза неизвестна. Медианный возраст на момент диагноза составляет от 34 до 40 лет. Периодическая гематоцезия во время менструации является признаком, обычно связанным с эндометриозом кишечника [3]. Тем не менее, этот катаманский характер кровотечения и всех других сопутствующих симптомов очень часто отсутствует, что делает историю болезни весьма ошибочной [4]. Более того, дифференциальная диагностика эндометриоза толстой кишки от других заболеваний толстой кишки является довольно сложной из-за отсутствия патогномонических симптомов и плохого диагностического выхода колоноскопии и биопсий толстой кишки.
В этом отчете мы представляем случай молодой женщины с эндометриозом кишечника, в которой первоначальная диагностическая работа предполагает рак толстой кишки.
35-летнюю женщину поместили в отделение гастроэнтерологии из-за ректального кровотечения и приступов боли в животе. За девять месяцев до поступления у пациента началось ректальное кровотечение, связанное, во-первых, с менструальными циклами. Она также сообщила о эпизодах тяжелой боли в нижней части живота, которая не соответствовала ее менструации и сопровождалась вздутием живота и запорами, особенно в течение последних двух месяцев. За три недели до приема у нее началось почти ежедневное лечение гематоцезии и табуретов небольшого калибра.
У пациента был ее менархе в возрасте 13 лет. После этого у нее были 27-дневные 28-дневные менструальные циклы и менструальные периоды продолжительностью 6-7 дней с нормальной кровопотери. У нее было два нормальных родов в возрасте 22 и 25 лет. Из ее прошлой истории болезни она сообщила о тонзилэктомии в возрасте 11 лет и аппендиксэктомии в возрасте 18 лет. Она также сообщила о сокращении болей в животе, сопровождающих менструацию в течение последних трех лет. Ее отец страдал гипертонией. Ее мать была здоровой, не сообщая о предыстории эндометриоза или миомате матки. Ее брат тоже был здоров.
Физическое обследование показало умеренную нижнюю брюшную нежность. Никаких масс не было пальпировано. Звуки кишечника были слегка увеличены. Ректальное обследование показало ярко-красную кровь, но не имела выраженной массы. На гинекологическом обследовании ее вульва, влагалище и шейка матки оказались нормальными. Ее матка имела нормальный размер и была антеверта. Лабораторная работа показала умеренную анемию (Hb: 11,3 г / дл, Hct: 34,5%, MCV: 91,7 fL) с увеличением количества белых кровяных телец (12000 / мкл: нейтрон: 80,8%, лимфа: 12,1%, моно : 4,6%) и СОЭ: 36 мм. Параметры коагуляции, сывороточная мочевина, креатинин, электролиты и тесты функции печени были в нормальном диапазоне.
Колоноскопия выявила обширное полиповидное поражение слизистой оболочки, на ректосигмоидном переходе, а также эритему, отек и изъязвление, которые привели к стенозу просвета. Эндоскоп не мог быть введен за пределы поражения. Гистология вышеупомянутого поражения продемонстрировала умеренное расширение склепов без разрушения кубиков. Ламиновая пропия была отечной с расширенными капиллярами и воспалительными инфильтратами лимфоцитов и плазматических клеток. Бариальная клизма (рисунок 1) на следующий день показала стеноз ректосигмоидной области из-за дефекта заполнения и внешнего уплотнения кишечника. Остальная толстая кишка была нормальной. Абдоминальная КТ, полученная двумя днями позже, показала утолщение эксцентриковой стенки сигмоида и подтвердила дефект заполнения. Кроме того, он показал кисты яичников (рис. 2,3).
Бариальная клизма, показывающая стеноз ректосигмоидной области из-за дефекта заполнения и внешнего уплотнения кишечника.
Эксцентриковая утолщение стенки сигмоида с дефектом заполнения. Обратите внимание также на кисты яичников
Эксцентриковая утолщение стенки сигмоида с дефектом заполнения. Обратите внимание также на кисты яичников
Из-за большого подозрения на рак толстой кишки в течение 20-го дня менструального цикла была проведена новая колоноскопия, чтобы получить больше образцов биопсии. На этот раз гистология толстой кишки показала строму и железы эндометрия, вызывающие эндометриоз (рис. 4).
Слизистая оболочка толстой кишки с фокусом эндометриоза в пробах ламины (строма и железы эндометрия). Гематоксилин Eosin × 100
Анамнез: Пациентка Д., 50 лет, обратилась к гинекологу для прохождения очередного ежегодного осмотра. Жалоб не предъявляла. Менопауза (операционная) с 2002 г. Гинекологические заболевания и операции: множественная миома матки с 1995г. Эктопия шейки матки – криокоагуляция в 1995 г. В 2002 г. произведена лапароскопическая надвлагалищная ампутация матки без придатков, секторальная резекция правой молочной железы (гистологически – множественные узлы тела матки имели строение фибромиом с гиалинозом стромы).
При ультразвуковом траисабдоминальном, трансвагиналыюм исследовании (рис. 1): культя шейки матки 46 x 37 x 40 мм, структура с мелкими кистами эндоцервикса. Слизистая цервикального канала в виде гиперэхогенной полоски. Правый яичник: 28 x 18 мм, в типичном месте, контур ровный, четкий, структура с фолликулом 10 мм в диаметре. Левый яичник: 26 x 15 мм, в типичном месте, контур ровный, четкий, структура с мелкими фолликулами. В малом тазу определяется объемное солидное образование с четкими бугристыми контурами неоднородного ячеистого строения, размером 29 x 20 x 22 мм, с признаками гиперваскуляризации. Складывается впечатление, что данное образование связано со стенкой прямой кишки и имеет внутрипросветный рост. Свободная жидкость в полости малого таза не определяется.
Заключение: данных за гинекологическое заболевание не выявлено. Объемное образование в области малого таза, связанное с прямой кишкой.
При эндоскопическом исследовании (колоноскопия) (рис. 2): слизистая оболочка сигмовидной кишки серо-розовая, сосудистый рисунок усилен, складки эластичные, сглажены. Сигмовидная кишка длинная и петлистая. Видимые участки слизистой оболочки прямой кишки серо-розовые, блестящие, сосудистый рисунок усилен. На глубине 15 – 17 см от ануса расположена опухоль, на 1/2 закрывающая просвет кишки, состоящая из двух шаровидных образований на широком основании размером до 2,0 см в диаметре. Слизистая опухоли гиперемирована, гладкая, блестящая. При биопсии (3 кус.) – ригидности нет, кровоточивость повышена. Тонус левых отделов ободочной кишки снижен.
Заключение: Опухоль прямой кишки (с-r?). Долихосигма. Гипомоторная дискнезия левых отделов ободочной кишки.
При цитологическом исследовании (рис. 3 а, б): на фоне бесструктурных оксифильных масс обнаружены отдельные скопления умеренно дистрофированно железистого эпителия и значительное количество неэпителиальных, преимущественно веретенообразных, нерезко полиморфных клеток. Митозы не обнаружены.
Заключение: неэпителиальное веретеноклеточное образование, без четких признаков злокачественности.
3а
3б
Гистологическое исследование (рис. 4 а, б) не противоречило данным цитологии. Заключение: мезенхимальная опухоль (лейомиома? ГИСТ?). Для уточнения характера патологических изменений рекомендовано иммуногистохимическое исследование.
4а
4б
При мультисрезовой компьютерной томографии (рис. 5 а, б, в, г), выполненной по стандартной методике (с болюсным внутривенным и пероральным контрастированием), на уровне задненижних отделов прямой кишки определяется объемное образование изо-, гиподенсивной плотности, без четких контуров, размерами около 29 x 25 x 24 мм, деформирующее ее просвет. На фоне контрастирования создается впечатление многокамерности данного образования, состоящего из нескольких (2 – 3-х) шаровидных камер, умеренно накапливающих контрастное вещество по периферии. Окружающая клетчатка не изменена. Лимфатические узлы не увеличены. Культя матка с ровными контурами, на фоне контрастирования — неоднородной структуры. По периферии культи – включения высокоплотного шовного материала. Мочевой пузырь без особенностей.
Заключение: КТ-признаки объемного образования в проекции задненижних отделов прямой кишки, неясного генеза – рекомендовано проведение МРТ.
5а 
5б 
5в
5г 
При МРТ органов малого таза (рис. 6 а, б): в просвете прямой кишки в области ректосигмоидного перехода визуализируется объёмное образование с крупнобугристыми контурами размерами до 26 x 19 x 25 мм, MP-сигнал от него неоднороден, гиперинтенсивен на Т2ВИ с наличием очага гиперинтенсивного МР-сигнала на Т1ВИ до 4 мм в центре образования. Параректальная клетчатка не инфильтрирована. Мочевой пузырь равномерно заполнен, содержимое его однородное. Стенка мочевого пузыря не утолщена. Матка оперативно удалена, визуализируется культя шейки матки. Визуализируются множественные Наботовы кисты. Форма, размеры и структура яичников соответствуют фазе менструального цикла, в левом визуализируются фолликулы. В позадиматочном пространстве свободная жидкость не выявляется. Сосуды малого таза обычно расположены, их калибр в пределах нормы. Лимфатические узлы не увеличены.
Заключение: MP-картина объёмного образования прямой кишки.
6а 
6б 
Выполнена маммография.
Заключение: средней степени выраженности диффузная двухсторонняя и пальпируемая узловая правосторонняя мастопатия в оперированной молочной железе с кистозным компонентом без динамики от 2011 г.
По результатам проведенного обследования – местнораспространенный процесс. Данных за отдаленное метастазирование не получено. Пациентка направлена в специализированный стационар для дообследования и оперативного лечения. В 62 МГОБ выполнена передняя резекция прямой кишки, гистологическое исследование удаленной опухоли (рис. 7): изъязвленный узловой эндометриоз в мышечной оболочке стенке ректосигмоидного отдела толстой кишки. В 9 регионарных лимфатических узлах опухолевого роста не обнаружено.
7
Интерес представленного случая. Эндометриоз – гормонозависимое заболевание женщин репродуктивного возраста (на постменопаузу приходится около 5 %), при котором клетки эндометрия разрастаются за пределами внутреннего слоя стенки матки, в т.ч. экстрагенитально (кишечник, брыжейка, сальник, мочевой пузырь, пупок, паховый канал, легкие, послеоперационные рубцы конечности и др. участки тела). Причины возникновения заболевания точно не установлены. Эндометроидные клетки отличаются от типично расположенного эндометрия, имеют более агрессивный рост. Возможно озлокачествление эндометриоза. При поражении прямой кишки, чаще всего локализуется в месте перехода сигмовидной кишки в прямую и в передней стенке верхнеампулярного отдела прямой кишки в сочетании с эндометриозом ректовагинальной перегородки. По мере вовлечения в процесс стенки кишки развивается упорный хронический колит с клиническими проявлениями, связанными с менструальным циклом. В период угасания яичников диагноз заболевания не устанавливается ни клинически, ни гистологически, что чревато опасностью затяжного осложненного течения, в т.ч. малигнизации.
КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ ПРЕДСТАВЛЕН
Адрес: г. Москва, ул. Наметкина, 16.
Тел. +7 (495)719-52-40.