Проблемы с имплантацией эмбриона при эндометриозе

У пациенток с I и II стадиями эндометриоза отмечают повышенное содержание антител к эндометрию, затрудняющее имплантацию. Количество ИЛ-1 и ИЛ-6 в перитонеальной жидкости также повышено, что оказывает эмбриотоксический эффект. Эти вещества могут вносить вклад в наблюдаемое при эндометриозе снижение фертильности.

Ранее сообщали о более частом развитии нарушений лютеиновой фазы цикла у больных эндометриозом, но в последующих работах подтверждения этому факту получено не было. При эндометриозе не возникает активации экспрессии генов НОХА-1 и НОХА-2 в секреторную фазу цикла, в отличие от здоровых женщин. Недавно появилось сообщение, что эти гены регулируют экспрессию интегрина, играющего важнейшую роль в поддержании способности эмбриона прикрепляться к эндометрию.

Есть сообщения о снижении экспрессии b3-интегрина у пациенток с эндометриозом, что, возможно, объясняет нарушения имплантации. В первоначальном прикреплении эмбриона могут принимать участие молекулы клеточной адгезии, такие как b3-интегрин. Различными исследователями зафиксировано более 100 генов, регуляция которых нарушается в нормально расположенном эндометрии у больных эндометриозом в процессе имплантации эмбриона.

Нарушения работы этих генов влияют на функции молекул клеточной адгезии, секретируемых протеинов, транспортных белков и иммуномодуляторов. Неизвестно, какой из этих аберрантных генов несет ответствененность за снижение фертильности.

Наличие в эндометрии свободных радикалов, возможно, также снижает качество яйцеклетки и эмбриона. Известно, что в нормально расположенном эндометрии у больных эндометриозом нарушена экспрессия ферментов, принимающих участие в обеспечении баланса между образованием и удалением свободных радикалов.

Считают, что такие состояния, как нарушение роста фолликулов, патологический выброс ЛГ, гиперпролактинемия, патология лютеиновой фазы и синдром неразорвавшегося лютеинизированного фолликула, не играют значимой роли в развитии бесплодия при эндометриозе. Частота спонтанных абортов не повышается. Основные потенциально причинные механизмы могут быть связаны с нарушениями иммунитета или перитонеальной среды.

Боли, связанные с эндометриозом, имеют сложную природу и не коррелируют со стадией заболевания по классификации ASRM. Глубина инфильтрации эндометриоидных очагов связана с наличием болевого синдрома, особенно дисменореи. Боль в позднем периоде болезни может быть вызвана обширным спаечным процессом, кистами яичника или глубоко инфильтрирующими очагами. С болевым синдромом при эндометриозе связана экспрессия фактора роста нервов.
Однако связи между наличием нервных волокон в спайках и тазовыми болями не установлено.

Боль может беспокоить даже на ранних стадиях заболевания, при наличии всего нескольких разрозненных очагов. Отчасти возникновение болевого синдрома можно объяснить повышением содержания простагландинов, обнаруживаемым у таких пациенток.

В отличие от нормально расположенного эндометрия, эктопический эндометрий (то есть эндометриоидный очаг) содержит, как минимум, две молекулярные аберрации, которые приводят к накоплению во всевозрастающих концентрациях эстрадиола и простагландина Е2 (ПГЕ2). Первая аберрация стимулирует активацию гена ароматазы (CYP19), что приводит к росту активности ароматазы в стромальных клетках эндометрия. Вторая важная молекулярная аберрация в эндометриоидной ткани — гиперстимуляция циклооксигеназы-2 эстрадио-лом, приводящая к повышению синтеза ПГЕ2.
Таким образом замыкается порочный круг, и в эндометриоидной ткани накапливается ПГЕ2 в значительном количестве.

— Вернуться в оглавление раздела «гинекология»

Здравствуйте, уважаемы доктора! Помогите, пожалуйста, разобраться.
Мне 30 лет, рост 168см., вес 64 кг, менструации с 11 лет, цикл 28-29 дней. Диагноз: эндометриоз брюшины и круглых маточных связок, эндометриоз шейки матки. Месячные — обильные, иногда со сгустками, мажущие выделения за 2-3 дня до начала и 1-2 дня в конце. По данным УЗИ овуляция происходит на 15 день цикла, эндометрий во вторую фазу секреторный – 8-9 мм. Диагноз мужа: астенотератозооспермия на фоне варикоцеле.
Планируем беременность 6 лет.
Проведенные анализы и обследования:
ФСГ – 5.51, ЛГ -5.26, Пролактин – 257, эстрадиол – 166, ТТГ – 0.98, Тироксин свободный – 21.2, антитела к сперматозоидам 41.86, прогестерон – 53.62, антитела к микросомальной тиреопероксидазе – 20.3, 17-ОН-прогестерон – 1.2 (-), Андростендион – 6,5, ДГЭА- сульфат – 241, тестостерон свободный – 15.6 (+).
Коагулограмма: фибриноген — 2.17 (2-4 г/л), АЧТВ – 31.7 (28-38 с), Тромбиновое время – 15.1 (14-18), Протромбиовое время – 13.4 (10-14 с), ПТИ – 101.5 (80-100).
Антифосфолипидный скрининг IqM – 6.15 (0-10 ед/мл), Антифосфолипидный скрининг IqG – 5.37 (0-10 ед/мл)
Анализы на инфекции — отрицательны.
Антиспермальные антитела (ц.слизь) – отрицательно
Посев отделяемого на флору и чувствительность к АБ – роста бактерий нет.
Лапароскопия (2006 год) – трубы проходимы, эндометриоз брюшины и круглых маточных связок. Лечение эндометриоза –3 укола дифферелина. После лечения цикл восстановился. Месячные обильные, со сгустками. С января 2008 по май 2008 года – жанин.
УЗИ органов малого таза (ГССГ) ноябрь 2009 –1)подведение эхоконтрастного средства не затруднено, полость матки правильной формы, отсутствие синехий и деформаций в полости матки. 2) регистрируется нормоскоростной ток в правой маточной трубе, скорость до 29 см/с. Ток эхоконтрастного средства в левой маточной трубе регистрируется слабый низкоскоростной, скорость до 8 см/с. 3) свободное попадание эхоконтрастного средства в параовариальную область справа и позадиматочное пространство. 4) Регистрируется проникновение эхоконтраста в миометрий единичным очагом по передней стенке матки.
По результатам анализа лечение не назначалось.
Пайпель-тест ноябрь 2009 (материал – отделяемое полости матки): рост аэробной и факультативно-энаэробной микрофлоры не обнаружен, ПЦР диагностика Хламидиоз, Herpes sympl. Virus I-II, Цитомегаловирус — отрицательно;
Гистероскопия декабрь 2009 (8 день МЦ) — Микроскопическое описание : 1. фрагменты эндометрия с мелкими железами со слабой и умеренной пролиферацией эпителия, в строме единичные воспалительные клетки и клубки толстостенных спиральных артерий. 2. Фрагменты эндометрия с умеренной пролиферацией эпителия желез, в строме клубки толстостенных спиральных артерий. Заключение: эндометрий соответствует фазе менструального цикла. Очаговые признаки обратного развития эндометрия после неполного отторжения.
2010 год — проведено ЭКО.
После стимуляции овуляции (менопур по 3 ампулы, декапептил, витамины) получено 11 ооцитов. Оплодотворение через ИКСИ. Спермограмма мужа: объем – 2 мл., концентрация 18 млн./мл. По степеням подвижности: А + В – 55 %, С -11 %, Д- 33 %, ИК- 6 %.
Правильное оплодотворение (2 PN) выявлено у 6 ооцитов. Перенос двух эмбрионов: 5АА, 4АА. Легко, без крови. Данные УЗИ на момент переноса: толщина эндометрия 11 мм, структуры соответствующей секреторной фазе. Яичники увеличены за счет кист. В брюшной полости жидкость в умеренном количестве.
После переноса:
Крайнон – 1 раз в 2 дня, дюфастон по 2т 2 раза в день, кардиомагнил через день, витамин Е, С, фолиевая кислота, декапептил 0.1 в день переноса.
Результат ХГЧ – отрицательный.

Перед криопротоколом – гирудотерапия, озонотерапия.

Через полгода после ЭКО – криопротокол.
С 9 дня цикла – прогинова, ангиовит. На 14 день цикла – укол овитрель, дифферелин-0.1,
Разморожены два эмбриона, выжили оба. Перенос двух эмбрионов – 5АА, 4 АА.
Данные УЗИ на момент переноса – толщина эндометрия 12 мм., структуры соответствующей секреторной фазе. В брюшной полости жидкость в незначительном количестве.
После переноса назначения – крайнон через день, дюфастон по 2 т. 2 раза в день, фраксипарин 0.3 через день, ангиовит, хорагон 1500 в день переноса, декапептил 0.1 на следующий нень после переноса, прогинова по 1 т. 2 раза в день. Результат ХГЧ на 12ДПП – 0.526. Месячные начались на 4 день после отмены препаратов, очень болезненные, обильные, со сгустками.
Что в данном случае могло быть причиной неудачи. Какие дополнительные анализы (обследования), по Вашему мнению, необходимо сдать, чтобы исключить возможные причины отсутствия имплантации эмбрионов?