Операция по удалению эндометриоза мочевого пузыря

Эндометриоз – одно из самых распространенных заболеваний. По данным медицинской литературы, он встречается у 10-25% женщин. Выявляется преимущественно в репродуктивном возрасте, иногда сохраняется в менопаузу. Характеризуется появлением гетеротопий – клеток слизистой оболочки матки за пределами детородного органа.

Эндометриоз мочевого пузыря – одна из форм заболевания. Он редко бывает первичным и обычно возникает на фоне гетеротопий других локализаций. Чаще всего к поражению мочевыводящих путей приводит эндометриоз матки, яичников, ретроцервикального пространства. Далее в статье разберемся подробнее в нюансах диагностики и лечения данной формы патологии.

Общие сведения о болезни

Эндометриоз мочевыводящих путей – редкая патология. Обзор медицинской литературы показывает, что он встречается в 1-2% случаев, и 90% из них связаны именно с мочевым пузырем. Другие органы мочевыделительной системы поражаются редко. На 2015 год в мировой литературе описано всего 384 случая достоверно подтвержденного эндометриоза мочевыводящих путей, поэтому данных об этой патологии не так уж и много.

Поражение мочевого пузыря относится к экстрагенитальной форме заболевания. В структуре всех форм болезни очаги, расположенные вне репродуктивных органов, составляют не более 3%. Обычно сочетается с другими локализациями и практически никогда не бывает изолированным.

Экстрагенитальная форма эндометриоза характеризуется распространением очагов патологии на другие внутренние органы, в том числе и на мочевой пузырь.

Эндометриоз мочевого пузыря чаще выявляется у женщин репродуктивного возраста и в перименопаузу – 25-50 лет. Практически не встречается у подростков.

В научной литературе описан уникальный случай развития эндометриоза у мужчины 80 лет. Пациент после удаления простаты получал гормональную терапию эстрогенами. Спустя 11 лет после операции у него была выявлена и удалена опухоль мочевого пузыря. При гистологическом исследовании опухоль оказалась очагом эндометриоза (Oliker A. J., Harris A. E. Endometriosis of the bladder. J Urol 1971, 106 (6)).

Почему возникает эндометриоз мочевого пузыря

Выделяют два основных пути развития экстрагенитального эндометриоза:

Дизонтогенетическая теория. По этой версии эндометриоидная ткань возникает в органах мочевыводящих путей в период внутриутробного развития. Она формируется из аномально расположенных зачатков – в частности, из мюллерова протока. До периода полового созревания болезнь не проявляется. Но когда яичники начинают работать, меняется гормональный фон, и очаги начинают расти. Эта гипотеза объясняет, почему иногда эндометриоз мочевого пузыря возникает изолированно без поражения других органов;
Транслокационная теория. По этой версии первичный очаг находится в репродуктивных органах – матке, придатках, клетчатке. Например, при аденомиозе (эндометриозе матки) патологическая ткань прорастает во все слои органа и доходит до мочевого пузыря. Нередко транслокация эндометрия случается при хирургических вмешательствах на органах таза, после аборта, диагностического и лечебного выскабливания, кесарева сечения. При травме во время операции клетки слизистого слоя матки попадают в кровоток и разносятся по органам таза.

Согласно транслокационной теории, клетки эндометрия могут попасть в мочевой пузырь после выскабливания полости матки.

В стенке мочевого пузыря клетки слизистой матки остаются чувствительными к действию половых гормонов. Они меняются на протяжении менструального цикла: увеличиваются во вторую фазу, кровоточат в первую. Гистологически очаг в мочевом пузыре обычно имеет форму узла. Вокруг основного образования могут быть точечные отсевы, инфильтрация и рубцовые изменения.

Симптомы развития болезни

Основные признаки эндометриоза мочевого пузыря:

Болевой синдром. Боль бывает различной – от интенсивных ощущений до легкого потягивания внизу живота. Характер боли связан с глубиной поражения тканей. Неприятные ощущения возникают перед менструацией, сохраняются в первые дни нового цикла и стихают после завершения ежемесячных выделений;
Дизурия. Мочеиспускание становится частым, нередко болезненным. Такие симптомы часто принимают за проявления цистита, особенно у молодых женщин. Отличительный признак – дизурические явления появляются или нарастают перед менструацией и во время месячных;
Гематурия – появление крови в моче. Обычно возникает за несколько дней до менструации. Кровь в моче появляется при прорастании эндометриоидных очагов через стенку мочевого пузыря с повреждением слизистой оболочки.

Появление крови в моче может говорить о наличии эндометриоза мочевого пузыря.

У трети женщин болезнь протекает без симптомов и выявляется случайно при проведении УЗИ или МРТ по поводу другого заболевания.

Эндометриоз мочевого пузыря сложно диагностируется. Его характерные симптомы обычно списывают на признаки рака мочевыводящих путей, особенно у женщин старше 45 лет. Но боль и гематурия при эндометриозе возникают циклически – перед месячными и во время них. При раке симптомы сохраняются постоянно и не зависят от фазы цикла.

Сопутствующие симптомы зависят от первичной локализации очага:

При аденомиозе (процесс локализуется в матке) появляются циклические боли внизу живота. Менструации становятся обильными, болезненными, могут быть межменструальные кровянистые выделения и кровотечения;
При поражении яичников отмечаются боли справа или слева внизу живота, иногда – межменструальные выделения;
Эндометриоз ретроцервикальной локализации дает о себе знать только циклической болью внизу живота, промежности, пояснице.

Нередко эндометриоз мочевого пузыря сопровождается прорастанием очага в кишечник. Тогда появляются боли в заднем проходе, кровянистые выделения из ануса, запоры или диарея.

Частые запоры или диарея при эндометриозе мочевого пузыря могут говорить о том, что патология распространилась на кишечник.

Как диагностировать эндометриоз мочевыводящих путей

Гинекологический осмотр. Поскольку эндометриоз мочевого пузыря редко бывает изолированным, врачу обычно удается обнаружить очаги в других органах – матке и придатках. При аденомиозе матка шаровидной формы, увеличена в поперечном направлении. Яичники увеличены с одной или двух сторон;
Ультразвуковое исследование. УЗИ в этой ситуации малоинформативно. Обычно врач видит округлое образование величиной 1-3 см. Такой узел часто принимают за опухоль мочевого пузыря, и пациентка попадает на консультацию к урологу или онкологу. Зачастую точный диагноз выставляют только после удаления опухоли;
Компьютерная и магнитно-резонансная томография. На КТ и МРТ можно в деталях рассмотреть даже небольшие образования в стенках мочевого пузыря. В одной из его стенок выявляется узел величиной 1-3 см. Брюшина на уровне образования выглядит утолщенной. КТ и МРТ не позволяют однозначно отличить эндометриоз от рака мочевого пузыря, поэтому нужно дополнительное обследование;
Цистоскопия – осмотр полости мочевого пузыря изнутри с помощью эндоскопического оборудования. Это самый ценный метод диагностики. При цистоскопии узел обычно обнаруживается на задней стенке или в дне мочевого пузыря. Он имеет широкое основание, на вершине – кистозные разрастания. Цвет узла меняется от багрового и синюшного до черного. Слизистая оболочка вокруг узла отечная и гиперемированная. Иногда вместо узла выявляются полиповидные разрастания. Лучше делать цистоскопию перед менструацией. Во вторую фазу цикла узлы и полиповидные разрастания увеличиваются в размерах, переполняются кровью, становятся насыщенного красно-синего цвета. Иногда видны выделения менструальной крови. После месячных образования уменьшаются и бледнеют, отек слизистой спадает;

На фото представлены очаги эндометриоза при цистоскопии.

Лапароскопия. Позволяет оценить состояние соседних органов – матки и придатков, выявить первичный очаг, определить степень распространенности эндометриоза по тазовым органам;
Биопсия. Материал для биопсии берется во время цистоскопии или лапароскопии. По результатам обследования можно выставить точный диагноз.

Нужно ли лечить? Осложнения и возможные неприятные последствия

Эндометриоз мочевого пузыря обязательно нужно лечить. Не стоит надеяться, что со временем очаги регрессируют самостоятельно. Такое возможно в менопаузу, но обычно к этому моменту болезнь развивается, и возникают осложнения:

Нарушение проходимости мочевыводящих путей. Если отток мочи затруднен, развивается гидронефроз, и страдают почки;
Переход эндометриоза на соседние органы. Возможно поражение мочеточников, почек, кишечника;
Злокачественное перерождение тканей. Достоверно неизвестно, может ли эндометриоз перейти в рак. Но есть мнение, что на фоне активных очагов растет риск развития злокачественной опухоли.

Схема лечения

Лечение эндометриоза мочевого пузыря всегда хирургическое. Предлагается два варианта операции:

Трансуретральная резекция (ТУР) – манипуляции проводятся через мочеиспускательный канал;
Открытая трансвезикальная резекция – операция проходит через разрез брюшной стенки.

Хирургическое удаление очагов эндометриоза на мочевом пузыре.

Первый вариант предпочтительнее: малоинвазивная операция сопровождается минимальным повреждением тканей. Восстановление после ТУР происходит достаточно быстро, осложнения возникают редко.

В ходе операции врач прижигает мелкие очаги и иссекает крупные узлы. Он может удалить часть мочевого пузыря, если иными методами избавиться от очага нельзя. Важно помнить, что эндометриоз не имеет капсулы, и зачастую вокруг основного узла есть множество отсевов. Если их не удалить, случится рецидив заболевания.

Обычно в просвет мочевого пузыря выходит лишь третья часть узла, остальное прячется в стенке органа. Поэтому не всегда можно провести малоинвазивную трансуретральную резекцию. Если величина эндометриоидного инфильтрата более 1,5 см, предлагается открытая операция.

Изолированный эндометриоз мочевого пузыря встречается редко. Обычно он выявляется вместе с поражением матки и придатков. Поэтому резекция мочевого пузыря сочетается с манипуляциями на органах таза. В ходе лапароскопической операции врач может удалить эндометриоидные кисты яичников, прижечь очаги на брюшине. Если очаг в мочевом пузыре не прорастает в стенку и находится снаружи, лапароскопическая операция предпочтительнее.

Обычно операции при эндометриозе проводятся за 2-3 дня до менструации. В это время очаги хорошо видны и их легче удалить. Но операция проходит в сложных условиях – ткани отечные и кровоточат, повышается риск кровотечения. Поэтому многие врачи уходят от этой тактики и проводят операцию в первые дни цикла – через 2-4 дня после окончания менструации. С помощью современной аппаратуры в эти дни можно обнаружить характерные изменения тканей и снизить риск развития осложнений.

Консервативная терапия проводится в послеоперационном периоде. Назначаются гормональные препараты – агонисты гонадотропин-рилизинг гормона. Цель терапии – убрать оставшиеся незамеченными очаги и предупредить рецидив заболевания.

Препараты агонисты гонадотропин-рилизинг гормона, назначаемые женщине после проведенной операции по удалению эндометриоидных гетеротопий на мочевом пузыре.

В дальнейшем женщина может принимать КОК или гестагены длительным курсом.

На этапе планирования операции назначаются нестероидные противовоспалительные средства в качестве симптоматической терапии. Они не лечат эндометриоз, а только снимают боль и облегчают состояние женщины. С этой же целью могут использоваться травы с противовоспалительным и обезболивающим действием. Но полноценной терапии они не заменят, и без операции не обойтись.

Профилактика эндометриоза

Нет гарантированных методов, позволяющих избежать развития болезни. Но можно снизить вероятность ее появления:

Отказаться от проведения абортов и пользоваться надежными средствами контрацепции;
Не откладывать надолго рождение ребенка;
Принимать гормональные препараты только под контролем врача;
Вовремя лечить гинекологические заболевания.

Своевременная терапия эндометриоза репродуктивных органов – лучшая профилактика поражения мочевого пузыря. Если выявить и пролечить аденомиоз или кисту яичника на ранних стадиях, можно избежать развития эндометриоза мочевыделительной системы.

Лапароскопическая операция при наружном эндометриозе показывает всё мастерство хирурга.

Очаги эндометриоза поражают различные органы и ткани брюшной полости и малого таза. Для оптимального результата лечения все очаги необходимо удалить, максимально радикально подходя к эндометриодного поражению, в тоже время сохраняя все органы и ткани, не нанося им ущерб. Особенно это касается молодых женщин, планирующих беременность. Поэтому операция эффективна, когда её проводит хирург с опытом вмешательств не только в гинекологии, но и в урологии и проктологии. К сожалению, если операцию проводит врач имеющий сертификат только по гинекологии, то он не имеет юридического права оперировать на толстой и тонкой кишке, мочеточниках и мочевом пузыре. Отсюда страх и не умение справиться с этими сложными ситуациями. Хорошо, если в клинике есть достаточно опытный хирург смежной специальности, умело владеющий лапароскопией, а если нет, то, как правило, очаги оставляются, операция проводится не радикально. Многолетнее владение четырьмя специальностями (хирургия, гинекология, проктология и урология)позволяет мне проводить подобные операции максимально качественно и безопасно для пациентки. Ко мне часто приезжают пациентки со всего мира, после неудачных 3-4 операций по поводу глубоко инфильтративного эндометриоза с поражением многих органов и систем. После грамотного оперативного лечения, даже при эндометриозе 4 стадии они наслаждаются совершенно другим качеством жизни и становятся счастливыми мамами.

Я располагаю личным опытом около 3.500 успешных лапароскопических оперативных вмешательств при наружном эндометриозе, включая более 850 операций при распространенном ретроцервикальном эндометриозе 3-4 стадии

Отзывы пациентов вы можете прочитать на соответсвующей странице сайта — Отзывы

Видео операции по данной методике проф. Пучкова Вы можете посмотреть здесь

Ретроцервикальный эндометриоз это хирургическая проблема, которая может быть решена, только правильно проведенным хирургическим вмешательством. Гормоны не вылечат, но их грамотное использование в послеоперационном периоде позволяет уменьшить рецидив эндометриоза с 7 до 3%.
Оптимальный доступ в лечении ретроцервикального эндометриоза это лапароскопический. Отличная визуализация, прецензионная техника иссечения очагов в пределах здоровых тканей, даже из стенки полых органов ( толстая и тонкая кишка, мочеточник и мочевой пузырь) без нарушения целостности просвета ( улучшенная мной техника сбривания очагов), позволяет добиться отличных функциональных результатах.
Любое нарушение целостности серозномышечного покрова этих органов должно сопровождаться тщательным ушиванием атравматичными иглами и только синтетическими рассасывающимися нитями
Проводя ревизию органов брюшной полости и малого таза необходимо дополнительно очень тщательно осмотреть диафрагму, маточные трубы, червеобразный отросток и тонкую кишку. Так как при инфильтративных формах, поражение эндометриозом этих анатомических образований встречается довольно часто. Пропустив эти очаги, мы оставляем эндометриоз, способный вызвать осложнения — острый аппендицит, тонкокишечную непроходимость, спайки органов малого таза, рецидив болезни и бесплодие. При выявлении поражения червеобразного отростка я выполняю аппендэктомию, при поражении тонкой кишки — использую разработанную методику «шейвинг» (сбривание) очагов с ушиванием ран и сохранением кишки. Тоже самое при локализации очагов на маточных трубах. При поражении диафрагмы — удаление очагов низкотемпературной плазмой, установка » Зеринг» (Германия).
Лапароскопическая операция должна основываться на четком знании анатомии органов малого таза, сосудистых и нервных структур. По возможности они все должны быть сохранены. Для улучшения функциональных результатов резекции толстой кишки, мной предложена совершенно новая концепция выполнения этого вида операции лапароскопическим доступом. В результате, при любой локализации эндометриодного очага, я удаляю только 3-4 см кишки ( а не 15-25 см, как это делает основная масса колоректальных хирургов), сохраняя при этом целой ампулу прямой кишки и нормальной функцию дефекации. Ниже, в общем тексте, подробно описана суть этого метода.

История пациентки Константина Викторовича Пучкова, которая познала счастье материнства после проведенной операции по поводу эндометриоза 4 степени. Отрывок телевизионной передачи
«Доктор И. «

Выше указанный комплекс хирургических приемов позволяет мне добиться отличного результата в лечении пациенток с инфильтративным ретроцервикальным эндометриозом и бесплодием, быстро выписать из стационара, значительно улучшить качество жизни и восстановить способность к деторождению.

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЕ УДАЛЕНИЕ РЕТРОЦЕРВИКАЛЬНОГО ЭНДОМЕТРИОЗА С ПОРАЖЕНИЕМ КИШКИ. ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТЕХНИКА.

Рисунок 1. Точки введения троакаров при гистерэктомии, сочетающейся с передней резекцией прямой кишки (1- 10-мм троакар, 2,4 — 5-мм троакары 3- 12-мм троакар) (Пучков К.В. и соавторы, 2005 г.).

Рисунок 2. Трансанальное введение циркулярного степлера и расположение его над эндометриоидным очагом (Пучков К.В. и соавторы, 2005 г.).

Рисунок 3. Сегментарная резекция толстой кишки с использованием циркулярного степлера CEEA-33: а) инвагинация очага эндометриоза между головкой и наковальней степлера; б) этап прошивания (Пучков К.В. и соавторы, 2005 г.).

Ход оперативного вмешательства зависит от степени инвазии и вовлечения в патологический процесс соседних органов, что выявляется на предоперационной ректоскопии и рентгеноконтрастной иригографии, а также внутривенной пиелографии или КТ с контрастированием.

Положение больной на спине с разведенными ногами и опущенным головным концом (30 градусов). Через умбиликальный доступ наложен карбоксиперитонеум, введена оптика и троакары (рис. 1).

В случае обширного иссечения тканей в области боковых стенок возможно развитие забрюшинного фиброза; это следует учитывать в случае возникновения каких-либо отклонений от нормального течения послеоперационного периода. Сохранение васкуляризации зон, расположенных латеральнее мочеточников, а также использование противоспаечных барьеров или сальника в указанных зонах (Lyons T.L., 2001), может уменьшить тяжесть этого потенциального осложнения.

Объем вмешательства на мочевом пузыре также зависит от глубины поражения его стенки. Матку с помощью ретрактора переводят в положение ретрофлексио и вскрывают брюшину, покрывающую мочевой пузырь. Иссечение инфильтрата эндоножницами в пределах серозного или серозно-мышечного слоя требует наложения однорядного шва рассасывающейся нитью. В случае вовлечения в процесс всех слоев стенки мочевого пузыря дефект закрывают двумя рядами отдельных швов нитью викрил или монокрил 2-0. Герменичность швов контролируют введением раствора метиленового синего через пузырный катетер. В течение 4-7 дней послеоперационного периода производят дренирование мочевого пузыря постоянным катетером.

Иссечение фиброзно-измененных очагов эндометриоза, прорастающих стенку влагалища, осуществляется монополярным электродом с применением режущего тока при условии натяжения тканей жестким зажимом. Образовавшийся дефект задней стенки влагалища закрывается со стороны брюшной полости посредством непрерывного шва нитью викрил или монокрил 2-0. Пневмоперитонеум при этом поддерживается введенным во влагалище тампоном или специальным обтуратором. Часто обнаруживаются гипертрофированные ткани, не содержащие очагов эндометриоза, в области соединения шейки и влагалища, крестцово-маточных связок и перешейка матки, создающие трудность при отделении эктопических очагов от таких тканей.

При выполнении манипуляций на кишке, вовлеченной в эндометриоидный инфильтрат, нами обязательно используется внутриматочный ретрактор и пластиковый внутрипросветный кишечный ретрактор, позволяющие растянуть ткани позадиматочного пространства и максимально визуализировать эту труднодоступную область. Фиксация матки ретрактором в положении anteflexio и собственный вес прямой кишки позволяют получить дозированное натяжение тканей, необходимое для безопасного выделения эндометриоидного инфильтрата.

Учитывая возможность ранения или возникновения необходимости резекции кишки, пациентке, подвергаемой хирургическому вмешательству по поводу распространенного эндометриоза, требуется специальная подготовка кишечника (фортранс или флит накануне операции).

Попытку иссечения фиброзного очага можно предпринять только после окончательного выделения кишки из пораженной области до появления свободной рыхлой соединительной ткани прямокишечно-влагалищного пространства. Ткани следует разделять осторожно тупым путем с использованием аквадиссектора или острым, с помощью ультразвуковых ножниц или электрохирургического инструмента.

Для иссечения эндометриоидного очага из кишечной стенки мы используем монополярный игольчатый электрод. В режиме резания рассекается серозно-мышечный слой на границе неизмененной и пораженной ткани. При вовлечении в патологический процесс только серозно-мышечного слоя возможно иссечение очага без вскрытия просвета кишки (шейвинг – сбривание). При выявлении на дооперационном этапе явных признаков прорастания кишки эндометриодный инфильтрат следует вначале отделить от матки.

В случае локального, сквозного поражения можно ограничиться краевой резекцией толстой кишки. Если имеет место эндометриоз толстой кишки значительных размеров с деформацией стенок, то выполняется стандартная лапароскопическая передняя резекция прямой кишки или циркулярная резекция ободочной кишки с формированием анастомоза циркулярным степлером конец в конец.

Патент. Способ временной фиксации органов брюшной полости и малого таза при лапароскопический операциях.

При небольшом очаге с прорастанием слизистой оболочки представляется целесообразным использование предложенного нами способа сегментарной резекции толстой кишки циркулярным степлером, сочетающего простоту и надежность. После отсечения эндометриодного очага от матки на стенку пораженной кишки накладываются 2 держалки (проксимальнее и дистальнее очага) атравматичной рассасывающейся нитью. Трансанально вводится и фиксируется циркулярный степлер диаметром 33 мм так, чтобы очаг находился между головкой и наковальней аппарата (рис. 2). Резецируемый участок кишки инвагинируется к оси аппарата (рис. 3а). Для этого концы нити (держалки) разводятся по горизонтальной линии перпендикулярно кишке, осуществляя тракцию к оси аппарата. Выполняется прошивание (рис. 3б), после чего отсеченный участок толстой кишки выводится вместе с аппаратом. Отмечается физиологичность шва (отсутствие деформации стенки кишки), при этом диаметр иссеченного участка может достигать 3,0 см.

Предлагаемый способ позволяет уменьшить травматичность и продолжительность операции, обеспечивает максимальный захват измененной стенки кишки. При этом резекция проводится без вскрытия просвета толстой кишки, отсутствует контаминация микрофлорой брюшной полости, что существенно снижает риск возникновения гнойно-септических осложнений в послеоперационном периоде.

Лапароскопическая передняя резекция прямой кишки показана в случае, если эндометриоз циркулярно охватывает прямую кишку (имеет размеры не менее 3 см), располагаясь глубоко в малом тазу, часто с некоторой степенью облитерации или распространенного диффузного ректосигмоидного поражения с прорастанием стенки и выраженной клинической симптоматикой. Если поверхность ригидной кишки имеет в центре углубление, то это патогномонично для обширного, глубокого эндометриоидного очага, недоступного для дисковидной резекции или иссечения до слизистой.

После выше описанных приемов, стенка кишки освобождается от окружающей ее жировой ткани (мезоректума). На этом участке (дистальный край) она пересекается аппаратом Эндо GIA-30 (60) в 1-2 см от края поражения.

Затем кишка извлекается по одному из ниже описываемых способов.

Первый вариант проведения операции при эндоментриозе. В левой подвздошной области (в области троакара) послойно рассекается брюшная стенка. В рану выводится петля сигмовидной кишки в зоне проксимального края резекции. Выделяется, необходимый для наложения анастомоза, участок кишки. В этом месте кишка пересекается между двумя зажимами, удаляется резецированный препарат. На проксимальный конец накладывается кисетный шов. В просвет кишки вводится головка циркулярного степлера. Затем на ней затягивается кисетный шов. Далее кишка погружается в брюшную полость и ушивается передняя брюшная стенка.

Второй вариант предполагает извлечение кишки через поперечный разрез 3-4 см над лоном.

Третий вариант — трансвагинальное извлечение препарата. При этой операции пораженный сегмент кишки мобилизуется лапароскопически и через заднюю кольпотомию (которая образовалась при иссечении пораженного участка влагалища или была выполнена специально для извлечения), кишка с эндометриозом низводится до преддверия влагалища, где выделяется, необходимый для наложения анастомоза, участок кишки. В этом месте кишка пересекается между двумя зажимами, удаляется резецированный препарат. На проксимальный конец накладывается кисетный шов. В просвет кишки вводится головка циркулярного степлера. Затем на ней затягивается кисетный шов. Далее кишка погружается в брюшную полость, а кольпотомическое отверстие ушивается лапароскопическим доступом.

После обработки культи прямой кишки раствором антисептика трансанально вводится базовая часть циркулярного степлера, острой частью которого перфорируется культя в средней части шва или в области угла, наложенного аппаратом Эндо GIA-30. Затем головка аппарата сопоставляется с базовой частью, выполняется прошивание и извлечение инструмента.

Наложение колоанального или колоректального соустья при передней резекции прямой кишки с помощью сшивающих аппаратов признано оптимальным методом, снижающим частоту осложнений и сохраняющих функцию анального сфинктера.

Повреждение нервов (аноргазмия, дизурия);
Отсутствие ампулы прямой кишки (нарушения дефекации, инконтиненция);
Снижение качества жизни пациента, неудовлетворенность после операции.

Уменьшение вышеуказанных осложнений достигается, разработанными в нашей клинике приемами:

Рисунок 4. Доступы для извлечения резецированного препарата кишки в зависимости от локализации эндометриоидного поражения (Пучков К.В. и соавторы, 2005 г.).

При резекции кишки надо всегда стремиться к максимальному сохранению каждого сантиметра органа, что достигается отсечением кишки в дистальном направлении не более 1 см от патологического очага.

Далее, чтобы не увеличить длину удаляемой кишки необходимо правильно извлечь препарат из брюшной полости, чтобы и в проксимальном направлении линия отсечения была не дальше 1-2 см от эндометриодного инфильтрата. Это достигается, разработанным нами, специальным алгоритмом определения места извлечения резецированного препарата кишки, в зависимости от локализации эндометриоидного поражения (Рис. 4).

1 доступ — уровень резекции 18 см и выше – извлечение кишки через троакарный доступ в левой подвздошной области (4-5 см).

2 доступ — уровень резекции – 12-20 см – извлечение кишки через разрез по Пфанненштилю (4-5 см).

3 доступ — уровень резекции 8 — 12 см – трансвагинальное или трансанальное извлечение препарата.

Соблюдение этих простых условий позволяет удалять не более 4-7 см толстой кишки, тем самым избежать целого ряда функциональных осложнений у молодых пациенток, тем самым резко повысив их качество жизни.

Важным условием успешного проведения данного типа операций является распознание возникающих повреждений во время вмешательства. Послеоперационная цистоскопия и сигмоидоскопия, а также любые интраоперационные исследования, необходимые для подтверждения отсутствия нарушения целостности кишки или мочевых путей, являются адекватной контрольной мерой в случае обширных иссечений ткани, захватывающих эти структуры, не относящиеся к женской репродуктивной системе.

Таким образом, хирургическое лечение рассматриваемой категории больных сложное, нередко длительное и требует высокой квалификации хирурга, поскольку успех его коррелирует с радикальностью.

«Аномальные маточные кровотечения», К. В. Пучков, В. В. Иванов, И. А. Лапкина

«Лапароскопические операции в гинекологии», К. В. Пучков, А. К. Политова

«Когда вы пишете письмо, знайте: оно попадает мне на мою личную электронную почту. На все ваши письма я отвечаю всегда только сам. Я помню, что вы доверяете мне самое ценное — свое здоровье, свою судьбу, свою семью, своих близких и делаю все возможное, чтобы оправдать ваше доверие.

Каждый день я по нескольку часов отвечаю на ваши письма.

Направляя мне письмо с вопросом, вы можете быть уверены, что я внимательно изучу вашу ситуацию, при необходимости запрошу дополнительные медицинские документы.

Огромный клинический опыт и десятки тысяч успешных операций помогут мне разобраться в вашей проблеме даже на расстоянии. Многим пациентам требуется не хирургическая помощь, а правильно подобранное консервативное лечение, в то время как другие нуждаются в срочной операции. И в том, и в другом случае я намечаю тактику действий и при необходимости порекомендую прохождение дополнительных обследований или неотложную госпитализацию. Важно помнить, что некоторым больным для успешной операции требуется предварительное лечение сопутствующих заболеваний и правильная предоперационная подготовка.

В письме обязательно (!) укажите возраст, основные жалобы, место проживания, контактный телефон и адрес электронной почты для прямой связи.

Чтобы я мог детально ответить на все ваши вопросы, прошу высылать вместе с вашим запросом сканированные заключения УЗИ, КТ, МРТ и консультаций других специалистов. После изучения вашего случая, я направлю вам либо подробный ответ, либо письмо с дополнительными вопросами. В любом случае я постараюсь вам помочь и оправдать ваше доверие, которое является для меня наивысшей ценностью.