Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Снарская Елена Сергеевна
Эндометриоз кожи представляет собой патологический процесс с доброкачественным разрастанием ткани, которая морфологически и функционально похожа на эндометрий. Эндометриоз развивается в тканях и органах женского организма в виде солитарных или множественные узловых образований, однако наиболее частой локализацией является область малого таза и половые органы. Эндометриоз кожи составляет от 0,42 до 4% по отношению ко всем вариантам эндометриоза. Развитие эндометриоза на коже и слизистых наружных гениталий объясняют гематогенным и, возможно, лимфогенным заносом клеток маточного эндометрия. Кроме сосудистой трансплантации маточного эндометрия возможен механический перенос, имплантация во время различных оперативных вмешательств (кесарева сечения, сальпингэктомии, аппендэктомии, лапаротомии, грыжесечения). Приведено описание наблюдения редкого случая эндометриоза кожи в виде эндометриоидных имплантов в зоне послеоперационного рубца, отсроченное на несколько лет.
Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Снарская Елена Сергеевна
Cutaneous Endometriosis
Cutaneous endometriosis is a pathological process with benign growth of tissue, morphologically andfunctionally similar to the endometrium. Endometriosis develops in tissues and organs of females and is presented by solitarty or multiple nodular formations; its most incident location are the pelvic region and the genitals. Cutaneous endometriosis is responsible for 0.42-4% of all endometriosis variants. The development of endometriosis in the skin and external genital mucosa is assumed to be caused by the hematogenic and presumably lymphogenic transport of the uterine endometrial cells. In addition to the vascular transplantation of the uterine endometrium, mechanical transfer is posible, as well as implantation during surgical interventions (cesarean section, salpingectomy, appendectomy, laparotomy, herniotomy). A clinical observation is presented.
Кафедра кожных и венерических болезней (зав. — проф. В.А. Молочков) ИПО ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России, 119991, г. Москва
Эндометриоз кожи представляет собой патологический процесс с доброкачественным разрастанием ткани, которая морфологически и функционально похожа на эндометрий. Эндометриоз развивается в тканях и органах женского организма в виде солитарных или множественный: узловых образований, однако наиболее частой локализацией является область малого таза и половые органы. Эндометриоз кожи составляет от 0,42 до 4% по отношению ко всем вариантам эндометриоза. Развитие эндометриоза на коже и слизистых наружных гениталий объясняют гематогенныгм и, возможно, лимфогенныт заносом клеток маточного эндометрия. Кроме сосудистой трансплантации маточного эндометрия возможен механический перенос, имплантация во время различных оперативных вмешательств (кесарева сечения, сальпингэктомии, аппендэктомии, лапарото-мии, грыжесечения). Приведено описание наблюдения редкого случая эндометриоза кожи в виде эндометриоидных имплантов в зоне послеоперационного рубца, отсроченное на несколько лет.
Ключевые слова: эндометриоз кожи; эндометриоидная болезнь; классификация; гистологические варианты; диагностические особенности.
Для цитирования: Российский журнал кожных и венерических болезней. 2015; 18 (1): 4-6
CUTANEOUS ENDOMETRIOSIS Snarskaya E.S.
I.M. Setchenov First Moscow State Medical University, 119991, Moscow, Russian Federation
Cutaneous endometriosis is a pathological process with benign growth of tissue, morphologically andfunctionally similar to the endometrium. Endometriosis develops in tissues and organs of females and is presented by solitarty or multiple nodular formations; its most incident location are the pelvic region and the genitals. Cutaneous endometriosis is responsible for 0.42-4% of all endometriosis variants. The development of endometriosis in the skin and external genital mucosa is assumed to be caused by the hematogenic and presumably lymphogenic transport of the uterine endometrial cells. In addition to the vascular transplantation of the uterine endometrium, mechanical transfer is posible, as well as implantation during surgical interventions (cesarean section, salpingectomy, appendectomy, laparotomy, herniotomy). A clinical observation is presented.
Key words: cutaneous endometriosis; endometriotic disease; classification; histological variants; diagnostic features.
Citation: Rossiyskiy zhurnal kozhnykh i venericheskikh bolezney. 2015; 18 (1): 4-6
Сведения об авторе:
Снарская Елена Сергеевна, доктор мед. наук, профессор (snarskaya-dok@mail.ru).
Snarskaya Elena, MD, PhD, DSc, prof. (snarskaya-dok@mail.
термина эндометриоидная болезнь, который дает представление о возможности развития системного характера патологии в тканях женского организма (рис. 1) [1]. Несмотря на существование большого количества классификаций эндометриоза, наиболее оптимальной принято считать классификацию А.И. Ищенко [4], учитывающую стадии и степень поражения тканей, лечебно-диагностическую тактику у каждого конкретного больного. Современная клиническая классификация включает несколько наиболее типичных вариантов эндометриоза [1], из которых самым распространенным вариантом является генитальный эндометриоз (внутренний, наружный, комбинированный), встречающийся почти в 94% случаев [1, 4]. Экстрагенитальный эндометриоз, поражающий внутренние органы и кожу (слепую кишку, мочевой пузырь, почки, область пупка, легкие, послеоперационные рубцы), встречается реже — до 8% всех случаев эндометриоза [1]. Наиболее частой локализацией экстрагенитального варианта эндоме-
Гениталычый эндометриоз Эндометриоидное поражение половых органов
Эндометриоз брюшины малого таза и области половых губ
Кожи, пупка, послеоперационного рубца
Рис. 1. Классификация распространенных эндометриоидных поражений.
триоза являются пупок и послеоперационный рубец на передней брюшной стенке и промежности [1, 4].
Развитие эндометриоза в зоне рубцовой ткани, как правило, следствие операций в области матки и яичников, когда существует вероятность прямой трансплантации клеток эндометрия [2].
Одним из редких вариантов экстрагенитально-го поражения эндометриозом является поражение кожи, которое встречается преимущественно в возрасте от 30 до 55 лет у 8-15% менструирующих женщин [1]. По данным литературы 1, эндоме-триоз кожи может составлять от 0,42 до 4% от всех вариантов экстрагенитального эндометриоза. Существует несколько теорий развития эндометриоза кожи: эмбриональная, метапластическая и эндоме-триальная [1, 2]. Некоторые ученые считают, что развитие эндометриоза в коже обусловлено заносом клеток маточного эндометрия гематогенным и, возможно, лимфогенным путем [4]. Кроме сосудистой трансплантации маточного эндометрия возможен механический перенос с последующей имплантацией во время операций по поводу удаления эндометриоидных очагов из полости матки и яичников, кесарева сечения и сальпингэктомии, аппендэктомии, лапаротомии, грыжесечения. Согласно классификации J. Brosens (1993), выделяют три гистологических варианта эндометриоза [1]:
— слизистый вариант, представляющий собой эн-дометриоидные кисты или поверхностные поражения яичников;
— перитонеальный вариант, характеризующийся активными очагами эндометриоза, который микроскопически может отличаться цветом пораженных тканей: красный цвет (железистые или пузырьковидные структуры, часто прорастающие в глубь тканей), черный цвет (складчатые структуры), белый (регрессирующие фиброзные структуры);
— узловой вариант в виде аденомы, локализующейся между гладкомышечными волокнами и фиброзной тканью.
Эндометриоидные гетеротопии могут проникать в различные ткани и органы благодаря способности к диссеминации через кровеносные и лимфатические сосуды с последующей инфильтрацией тканей в результате разрастания их стромального компонента. Гистологическая диагностика эндометриоза основывается на выявлении цилиндрического эпителия и подлежащей стромы, имеющих сходство с подобными составляющими слизистой оболочки матки [2]. Дифференциальный диагноз проводят с пиогенной гранулемой, папилломами, ангиомами, аденокарциномой, дерматофибромой [3].
Клиническая картина эндометриоза кожи характеризуется преимущественно дольчатыми очагами буровато-коричневого цвета в виде узлов разного размера (от 1 до 5 см) с пролиферативным характером роста, в которых могут наблюдаться циклические изменения, связанные с подобными процессами слизистой оболочки матки. За 3-5 дней до наступления менструации в области образования могут появляться боли; отмечается его увеличение в объеме и уплотнение. Во время менструации эти явления могут усиливаться, а на поверхности очага появляться кровянистые выделения. По окончании менструации все явления регрессируют [1].
Диагноз эндометриоза кожи устанавливают на основании осмотра и данных гистологического исследования. Основным методом лечения является хирургическое иссечение всех эндометриозных участков в пределах здоровых тканей [1, 4].
Представляем наблюдение клинического случая эндометриоза.
Больная П., 45 лет, обратилась в Московский областной кожно-венерологический диспансер (МОКВД) с жалобами на наличие болезненных образований на коже живота, разлитые боли в области малого таза.
Из анамнеза. Считает себя больной в течение 2 лет, когда через несколько месяцев после оперативного лечения по поводу эндоме-триоза матки и обоих яичников (матка и яичники были удалены), отметила появление небольших узелков в зоне послеоперационного шва. В течение последующих нескольких месяцев отмечала постепенное увеличение количества и размера узелков и появление болевых ощущений. При обращении к хирургу поставлен диагноз воспа-
Рис. 2. Б о л ь н а я Н. Эндометриоз кожи в зоне послеоперационного рубца.
ления послеоперационного шва и назначена противовоспалительная антибактериальная системная и наружная терапия. После проведенной терапии больная отметила кратковременное улучшение, однако в течение последующих месяцев рост образований продолжился и некоторые из них эволюционировали в обширные язвенные кровоточащие дефекты (рис. 2).
Локальный статус. Процесс носит ограниченный характер, локализуется в области послеоперационного рубца на коже живота в нижней его трети. Представляет собой большой эрозивно-язвенный очаг красно-бурого цвета неправильной формы с четкими валико-образными краями размером 18 х 15 см, окруженный выраженным гиперемированным приподнятым валом. Поверхность в пределах очага коричневато-красного цвета, влажная, блестящая, местами покрыта серозно-гнойным налетом серого цвета и бурыми корками. В пределах очага на протяжении всего рубца отмечены множественные узелки и узлы розово-красного цвета округлой формы диаметром от 0,5 до 1 см. Поверхность образования неровная, бугристая, плотноэластическая. По периферии отмечены единичные очаги отсева в виде отдельных узелков красноватого цвета, округлой формы с четкими границами. Периферические лимфатические узлы (паховые) увеличены до размера лесного ореха, умеренно болезненны при пальпации. Общеклинические лабораторные исследования (общий анализ крови, биохимическое исследование крови, общий анализ мочи) в пределах физиологической нормы.
Ультразвуковое трансвагинальное исследование (УЗИ): эхогра-фические признаки нормальной структуры культи тела матки и признаки наличия небольшого количества жидкости в малом тазу.
Из очага патологии взят биоптат для гистоморфологического исследования.
Заключение патогистологического исследования кожи: в глубоких слоях дермы определяются структуры ячеистого строения в виде участков пролиферации железистого эпителия с образованием большого количества мелких кистозных образований, заполненных геморрагическим содержимым. Выражен полиморфизм железистого компонента. Строма образования выражена, атипичных клеток нет. Картина соответствует эндометриозу кожи (рис. 3).
На основании полученных данных диагностирован эндометриоз кожи. Больную направили на хирургическое лечение.
Кроме относительной редкости данной патологии и отсутствия в отечественной и доступной зару-
Рис. 3. Гистологическая картина эдометриоза кожи. Окраска гематоксилином и эозином. Ув. 100.
бежной дерматологической литературе публикаций такого рода наблюдений, интерес представленного наблюдения эндометриоза кожи состоит в развитии эндометриоидных имплантов в зоне послеоперационного рубца, отсроченное на несколько лет.
1. Адамян Л.В., Кулаков В.И., Андреева Е.Н. Эндометриозы. М.: Медицина; 2006: 8-18.
2. Вихляева Е.М., Железнов Б.И. Эндометриоз. Руководство по эндокринной гинекологии. М.: Медицинское информационное агентство; 2000: 487-571.
3. Железнов Б.И. Морфологические аспекты эндометриоза. Акушерство и гинекология. 1980; 10: 17-23.
4. Ищенко А.И., Кудрина Е.А. Эндометриоз. Диагностика и лечение. М.; ГЭОТАР-Медиа; 2002: 12-20.
Эндометриоз (синонимы: эндометриальная гетеротопия; менструирующая опухоль; аденомиоз; аденофиброз и др., всего 33 синонима) – это доброкачественный патологический процесс, характеризующийся разрастанием ткани, сходной по структуре и функции с эндометрием, в виде солитарных или множественных узлов [1, 4]. Эта патология была впервые описана Miiller (1854) и Rokitansky (1860), а первые случаи кожного эндометриоза опубликовали Recklinghausen в 1885 г., а затем Sampson в 1925 г. [3]. Эндометриоз кожи встречается в возрасте от 30 до 55 лет у 8–15% менструирующих женщин. По данным различным авторов [1, 3, 7], он составляет от 0,42 до 4,0% по отношению ко всем эндометриозам. Существуют три различных теории развития эндометриоза: эмбриональная, метапластическая и теория эндометриального происхождения [1, 2, 5]. Ряд дерматологов [4, 7] развитие эндометриоза в коже наружных гениталий объясняют гематогенным и, возможно, лимфогенным заносом клеток маточного эндометрия. Кроме сосудистой трансплантации маточного эндометрия возможен механический перенос, механическая имплантация во время различных оперативных вмешательств – кесарева сечения и сальпингэктомии, аппендектомии, лапаротомии, грыжесечения. Современные клиницисты пользуются следующей классификацией эндометриозов [1]:
- Генитальный эндометриоз (внутренний, наружный, комбинированный), который составляет 92–94% всего эндометриоза.
- Экстрагенитальный эндометриоз (эндометриоз слепой кишки, мочевого пузыря, почек, пупка, легких, послеоперационных рубцов кожи и др.), который составляет 6–8%.
Наиболее частыми локализациями кожного эндометриоза являются пупочная область и послеоперационные абдоминальные рубцы. Описаны также локализации на конечностях, в паху, на вульве и вокруг ануса. Эндометриоз кожи представлен дольчатым опухолевидным образованием буроватого цвета, размером до вишни или несколько больше, не имеющим кап-сулы, состоящим из отдельных узлов плотно-эластической консистенции. В клинической картине кожного эндометриоза прослеживается циклическое течение, связанное с такого же рода изменениями слизистой матки. За 3-5 дней до менструации в области образования появляются сильные боли, оно увеличивается в объеме и уплотняется. Во время менструации эти явления резко усиливаются и на его поверхности появляются кровянистые выделения. По окончании менструации опухоль уменьшается в размере, боли и кровотечения прекращаются [1, 3, 6].
- Патогистология. Согласно классификации J.F.Brosens (1993), выделяют 3 типа гистологической структуры эндометриоидных поражений:
- слизистый (с жидкостным содержимым), представленный в виде эндометриоидных кист или поверхностных поражений яичника;
- перитонеальный, который диагностируется микроскопически по активным эндометриоидным очагам (красные, железистые или пузырьковидные, прорастающие в глубь тканей, черные, складчатые и регрессирующие – белые, фиброзные), которые чаще выявляются в репродуктивном возрасте;
- узловой – аденома, локализованная между гладкомышечными волокнами и фиброзной тканью, как правило, выявляемая в связочном аппарате матки и ректовагинальной перегородке.
Эндометриоидные гетеротопии обладают отчетливой способностью проникать в ткани органов, достигая кровеносных и лимфатических сосудов, а также диссеминировать. Инфильтрация тканей с последующей деструкцией происходит в результате разрастания стромального компонента эндометриоидных гетеротопий. Гистологическая диагностика эндометриоза основывается на идентифи-кации цилиндрического эпителия и подэпителиальной стромы, имеющих сходство с подобными составляющими слизистой оболочки матки [2]. Дифференциальный диагноз. Дифференциальный диагноз проводят с аденокарциномой, пиогенной гранулемой, папилломами, дермато-фибромой, варикозным расширением пупочных вен, ангиомами[3].
Лечение
Хирургическое иссечение эндометриозных участков в пределах здоровых тканей [6].Случай из практики. Больная Ж., 1981 года рождения, жительница г. Донецка, домохозяйка, обратилась с жалобами на образование кожи в области промежности, которое сопровождается приступообразными болями во время mensis.
Анамнез заболевания
Считает себя больной с февраля 2010 года, когда впервые в области послеоперационного рубца промежности справа стала прощупывать ограниченное уплотнение без субъективных ощущений. Появление образования ни с чем не связывает. За медицинской помощью не обращалась, самостоятельно не лечилась. В последующем образование начало увеличиваться в размерах, появилась синюшная окраска, неприятные ощущения и чувство стягивания кожи. В начале июня 2010 года обратилась к гинекологу и проктологу, которые назначили комплексное обследование. Были выполнены общеклинические лабораторные исследования согласно клинического протокола. Патологии не выявлено. Затем провели специальные методы исследования. Получены следующие результаты. Кольпоскопия (11-й день менструального цикла) – дисплазия шейки матки. Незаконченная зона доброкачественной трансформации. Ретенционные кисты. Ультразвуковое трансвагинальное исследование внутренних женских половых органов (12-й день менструального цикла) – эхографические признаки нормальной картины матки, эндометрия и обоих яичников. Экспертное ультразвуковое трансвагинальное исследование внутренних женских половых органов (13-й день менструального цикла) подтвердило результат предыдущего исследования – нормальная картина матки, эндометрия и обоих яичников. Сонография подкожных образований – в промежности справа, подкожно, определяется образование неоднородной структуры, пониженной эхогенности, с жидкостными включениями и мелкими кальцификатами, с неровными контурами. Образование имеет центральный и периферический кровоток. Размеры образования – 2,3×3,7 см. Вывод: образование промежности. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости – незначительное увеличение паховых лимфатических узлов справа до 1,4 см без изменения внутренней структуры; объемных образований брюшной полости не выявлено. Спиральная компьютерная томография грудной и брюшной полости, забрюшинного пространства и таза с предварительным контрастированием и с внутривенным усилением установило, что в мягких тканях промежности справа определяется мягкотканная структура размерами 1,4×3,0 см. Заключение: данных за объемную и очаговую патологию в органах грудной клетки и в органах брюшной полости не выявлено. Образования обоих яичников (кистомы?). Образование промежности справа. Рекомендовано: консультация дерматолога.
Анамнез жизни
Росла и развивалась соответственно возрасту. Вредных привычек нет. Наследственность не отягощена. В течение жизни ничем не болела. Указаний на непереносимость лекарственных препаратов нет. В 2006 г. родила от первой беременности здорового ребенка. Во время родов была выполнена эпизиотомия справа. В конце октября 2010 года больная обратилась на прием к дерматологу городского кожно-венерологического диспансера № 1. При осмотре – общее состояние удовлетворительное. Патологии со стороны внутренних органов не выявлено. Место болезни (рис. 1).
В области нормотрофического послеоперационного рубца промежности справа (рядом с задней спайкой половых губ) определяется образование овальной формы с фестончатыми краями, размерами 1,5×3,0 см, неравномерной окраски (от синюшно-красного до бледно-розового цвета) на неизмененном фоне окружающей кожи. Границы образования четкие и достаточно резкие. Поверхность его неравномерно бугристая с наличием на одном из полюсов округлого дефекта в виде язвы диаметром 1 см. Консистенция – плотноэластичная. Предварительный диагноз: меланоцитарное образование кожи промежности справа. Рекомендовано: дерматоскопия образования.
Результат дерматоскопии – определяется немеланоцитарное образование без признаков пигментной сети; выявляются гомогенные структуры багорово-коричневого цвета. Рекомендовано: удаление образования в условиях проктологического отделения. В ноябре 2010 г. в проктологическом отделении № 2 Донецкого областного противоопухолевого центра больной была выполнена операция – иссечение опухоли кожи промежности справа. Операционный материал для патогистологического исследования направлен к гистопатологу кожи в ГКВД № 1. Заключение патогистологического исследования кожи № 266/10 (рис. 2, 3, 4 и 5).
В гистологических срезах кожи основные изменения наблюдаются в толще дермы, где определяется образование ячеистого строения, представленное доброкачественной пролиферацией железистого эпителия с образованием желез различной величины, заполненных геморрагическим содержимым с наличием гемосидерина и напоминающих функционирующие железы стромы эндометрия. Наблюдается полиморфизм железистого компонента, соответствую-щего разным фазам менструального цикла. Железы окружены мелкими вытянутыми гиперхромными клетками, соответствующими цитогенной строме эндометрия. Строма образования преобладает над железистым эпителием. Клеточной атипии нет. Придатки кожи не определяются. Образование распространяется вплоть до подкожной клетчатки.
Выводы
Особенностями представленного случая эндометриоза кожи являются:
1) достаточно отсроченное развитие эндометриоидных имплантатов эпителия в послеоперационном рубце;
2) нетипичный внешний вид образования (отсутствие выраженной дольчатости);
3) преобладание в гистологической структуре стромального компонента над железистым;
4) необходимость проведения дифференциальной диагностики с меланоцитарными образованиями кожи: меланомой, пигментной базалиомой и голубым невусом. Следует обратить внимание, что при хирургическом иссечении необходимо удалять все имплантаты эндометриоза. По нашему мнению, кроме хирургического иссечения эндометриозных участков в пределах здоровых тканей необходимо назначение последующей гормональной корригирующей терапии. Больных эндометриозом необходимо ставить на диспансерный учет и постоянно мониторировать состояние их кожных покровов и внутренних органов.