Эндометриоз
(конспект практического врача)
Макроскопически: узелки, узлы (от 1 до 30-40 мм в диаметре), инфильтраты или кисты округлой, удлиненной или неправильной формы, плотной консистенции вследствие рубцовых изменений вокруг очага эндометриоза, с одной полостью (эндометриоидная киста яичника) или множеством микрополостей (ячеистое строение), заполненных свежей или измененной кровью бурого или темного цвета.
Микроскопически: в различных пропорциях железистый однослойный цилиндрический эндометриоидноподобный эпителий и цитогенная строма с рубцово-лимфоплазмоцитарной реакцией [Железнов Б. И., Стрижаков А.Н., 1985]. Поверхность некоторых эпителиальных клеток иногда содержит реснички. Железистые элементы в предменструальном периоде извитые, секреторная активность слабая или отсутствует, количество гликогена в железистом эпителии ограничено.
В тканях эндометриоидных гетеротопий рецепторы к эстрадиолу, прогестерону и андрогенам. Рецепторы к эстрадиолу не изменяются в течение менструального цикла, рецепторы прогестерона в эндометриоидной ткани неактивны [Bergqvist A., 1993). Содержание этих рецепторов меньше, чем в нормальном эндометрии. Содержание рецепторов андрогенов не отличается от такового в ткани нормального эндометрия.
Ультрастуктура очагов эндометриоза:
- Высокодифференцированные очаги эндометриоза. В них К.Schweppe, R.Wynn (1984) отметили изменения, коррелирующие с фазой менструального цикла.
- Малодифференцированные очаги эндометриоза. В них авторы выявили наличие кистоэных желез, выстланных кубическим или низким цилиндрическим эпителием, структура которого в течение цикла не изменялась.
Ими при повторной биопсии очагов эндометриоза был сделан вывод: гормонотерапия эффективна только при высокодифференцированной ткани эндометриоидных гетеротопий!
Распределение узлов может быть локальным (позадишеечный эндометриоз) или диффузным (при поражении матки). Эндометриоз обладает инфильтрирующем проникающем ростом (цитогенная строма внедряется между мышечными или другими тканями пораженного органа, прокладывая путь для внедрения железистых элементов) и может врастать в любую ткань или орган с деструкцией последних вследствие местнодеструирующего роста.
Под влиянием яичников в очагах звдометриоза происходят циклические превращения, сходные с изменениями в слизистой полости матки. Во время менструации в очагах эндометриоидных гетеротопий происходит десквамация и распад эпителия, кровоизлияние в замкнутые полости. Форменные элементы излившейся крови подвергаются распаду с образованием гемосидерина, который придает содержмрому полостей темный цвет (дегтя, шоколада). Содержимое полостей резервируется (частично или полностью) гистиоцитами, но в следующем цикле вновь образуется. Слущившийся эпителий эндометриоидных микрокист подвергается дистрофии и принимает вследствие жировых включений вид псевдоксантоматозных клеток [Шинкарева Л.Ф. и др., 1984].
В постменопаузальном периоде эндометриоз подвергается регрессу, наблюдается также уменьшение размеров циклических изменений в эндометриоидных гетеротопиях во время лактации; во время беременности возможны децидуальные изменения в строме.
По данным литературы (Баскаков В.П., 1966, Бохман Я.В., 1079, Железное Б.И., 1979), эндометриоидные гетеротопии могут быть источником аденокантом и аденокарцином. Развитие аденокарциномы — явление спорное и редкое (Novak E., Voodruff J., 1979 и др.) и истинный источник рака при этом заболевании выяснить затруднительно.
Универсальной классификации эндометриоза нет.
Класификация эндометриоза
(по А. Acosta и соавт., 1973)
(наружный эндометриоз по степени распространения)
Acosta A., Buttram V., Besch P., Malinak L. et al.
A proposed classification of pelvic endomeriosis //
Obstet. Gynecol.- 1973, Vol. 42, №1, 19-25
| Легкая степень тяжести «Малые» формы — — [American Fertility Society] |
Средней тяжести | Тяжелая форма |
|
|
|
Используется также классификация Американского общества фертильности (1979), которая выявляет 4 степени тяжести заболевания в зависимости от количества и размеров очагов поражения эндометриозом.
American Fertility Society. Classification of endometriosis //
Fertil. Steril. — 1979, Vol. 32, №5-6, 633-634.
- наличие 1-5 очагов — относят к легкой степени
- 6-15 — к умеренной
- 15-30 — к тяжелой
- свыше 30 очагов классифицируют как распространенный эндометриоз
В 1985 году на основе этой классификации была опубликована система бальной оценки степени распространения наружного эндометриоза.
| Локализация | Характеристика эндометриоза | Размеры эндометриоидных гетеротопий | |||
| 3 см | |||||
| Оценка в баллах | |||||
| Брюшина | Поверхностный | 1 | 2 | 4 | |
| Глубокий | 2 | 4 | 6 | ||
| Яичники | Правый | Поверхностный | 1 | 2 | 4 |
| Глубокий | 4 | 16 | 20 | ||
| Левый | Поверхностный | 1 | 2 | 4 | |
| Глубокий | 4 | 16 | 20 | ||
| Спайки (объем поврежденной ткани) |
2/3 запаяно | ||||
| Яичники | Правый | Нежные | 1 | 2 | 4 |
| Плотные | 4 | 8 | 16 | ||
| Левый | Нежные | 1 | 2 | 4 | |
| Плотные | 4 | 8 | 16 | ||
| Трубы | Правая | Нежные | 1 | 2 | 4 |
| Плотные | 4 * | 8 * | 16 | ||
| Левая | Нежные | 1 | 2 | 4 | |
| Плотные | 4 * | 8 * | 16 | ||
| *Полностью запаянный фимбриальный отдел трубы следует оценивать «>16» | |||||
| Ретроцервикальный эндометриоз
I степень – эндометриоидные участки в пределах ректовагинальной клетчатки; |
Облитерация позадиматочного пространства | Частичная | Полная | ||
| 4 | 40 | ||||
Эндометриоз яичников
(Стрижаков А.Н., 1977)
- I степень – мелкие, точечные очаги эндометриоза на поверхности яичников и на брюшине прямокишечно-маточного углубления;
- II степень – односторонняя эндометриоидная киста диаметром не более 5-6 см, мелкие очаги эндометриоза на брюшине малого таза, спаечный процесс в области придатков;
- III степень – эндометриоидные кисты обеих яичников диаметром более 5-6 см, очаги эндометриоза на серозном покрове матки, маточных труб, брюшине малого таза, выраженный спаечный процесс;
- IV степень – двусторонние кисты больших размеров с переходом на соседние органы.
Классификация внутреннего эндометриоза
Эндометриоз тела матки (аденомиоз)
(по глубине проникновения в миометрий)
Серов В.В., Журавлева Т.Б., Василевская Л.Н,
Морфогенез миом матки // Акушерство и
гинекология. — 1973, №7, 3-8
- I степень – прорастание эндометриоза на глубину 1 см;
- II степень – прорастание эндометриоза до середины толщины эндометрия (на глубину более 1 см);
- III степень – вовлечение в патологический процесс всей стенки матки;
- IV степень – вовлечение в патологический процесс париетальной брюшины и соседних органов.
Кроме того, различают очаговую форму, диффузную и узловую форму эндометриоза.
Классификация экстрагенитального эндометриоза:
- класс I — кишечный;
- класс U — мочевой;
- класс L — бронхолегочный;
- класс О — эндометриоз других органов
Каждая группа включает варианты заболевания с наличием дефекта (с облитерацией или без нее) пораженного органа или без такового, что является принципиально важным при определении лечебной тактики.
Стадия I: перитонеальная имплантация с мелкими дефектами брюшины и эндометриоидными очагами.
Стадия II: эндометриоз придатков матки с эндометриоидными очагами или кистами яичников, с развитием множественных спаек вокруг маточных труб и яичников, формированием эндометриоидных инфильтратов на брюшине малого таза.
Стадия III: распространение эндометриоидного процесса на клетчаточные пространства, ретроцервикальная клетчатка и соседние органы:
IIIа: поражение серозного покрова соседнего органа или вовлечение в эндометриоидный инфильтрат экстраперитонеально расположенного органа (дистальный отдел толстой кишки, тонкая кишка, червеобразный отросток, мочевой пузырь, мочеточники);
IIIб: поражение мышечного слоя соседнего органа с деформацией его стенки, но без обтурации просвета;
IIIв: поражение всей толщи стенки соседнего органа с обтурацией просвета, поражение паравагинальной и параректальной клетчатки, параметрия с формированием структуры мочеточника.
Стадия IV: диссеминация очагов эндометриоза по брюшине малого таза, серозному покрову малого таза и брюшинной полости, асцит либо множественное поражение соседних органов и клетчаточных пространств малого таза.
2. По степени поражения матки
1. Поражение достигает мышечного слоя матки.
2. Поражение более половины мышечного слоя.
3. Поражение всей толщи стенки матки.
3.Отдаленные очаги эндометриоза:
— в послеоперационном рубце;
— в кишечнике (не прилежащем к половым органам);
В отечественной литературе также предлагается клиническая классификация аденомиоза (внутреннего эндометриоза) выделяющая 4 стадии распространения эндометриоидной инвазии (В.И. Кулаков, Л.В. Адамян 1998г.). Она рассматривает диффузное поражение миометрия в зависимости от глубины проникновения эндометриоидной ткани.
Стадия I: патологический процесс ограничен подслизистой оболочкой тела матки.
Стадия II: патологический процесс распространяется до середины толщины тела матки.
Стадия III: в патологический процесс вовлечен весь мышечный слой матки до ее серозного покрова.
Стадия IV: вовлечение в патологический процесс, помимо матки, париетальной брюшины малого таза и соседних органов.
В отношении классификации ретроцервикального эндометриоза нет единой точки зрения. Позадишеечный эндометриоз в отечественной литературе классифицируют по 4 стадиям распространения в окружающие ткани и органы (Рис.№2).
Стадия I:локализация эндометриоидных очагов в пределах ректовагинальной клетчатки.
Стадия II:прорастание эндометриоза в шейку матки и стенку влагалища с образованием мелких кист.
Стадия III: распространение патологического процесса на крестцово-маточные связки и серозный покров прямой кишки.
Стадия IV: вовлечение в патологический процесс слизистой оболочки прямой кишки с образованием спаечного процесса в области придатков матки, облитерирующего маточно-прямокишечное пространство.
Рисунок 2. Распространение эндометрия при эндометриозе
Классификация эндометриоза Американского общества фертильности (R-AFS, 1985):
▪ Малые формы: стадия I (1-5 баллов)
▪ Легкие формы: стадия II (6-15 баллов)
▪ Умеренные формы: стадия III (16-40 баллов). Множественные импланты, эндометриодные кисты диаметром менее 2 см, небольшое число спаек.
▪ Тяжелые формы: стадия IV (более 40 баллов). Эндометриоидные кисты диаметром более 2 см, выраженные спайки маточных труб и яичников, обструкция маточных труб, поражение кишечника и мочевыводящих путей.
Классификация эндометриоза яичников:
— 1 стадия – мелкие точечные эндометриоидные образования на поверхности яичников, брюшине прямокишечно-маточного пространства без образования кистозных полостей.
— 2 стадия – эндометриоидная киста одного яичника размером не более 5-6 см. с наличием мелких включении на брюшине малого таза, незначительный спаечный процесс в области придатков без вовлечения кишечника.
— 3 стадия – эндометриоидные кисты обоих яичников различной величины (более 5-6 см. одного яичника и небольшая другого.), эндометриоз на серозной покрове матки, маточных труб, брюшине малого таза, выраженный спаечный процесс в области придатков матки с частичным вовлечением кишечника.
— 4 стадия – двухсторонние кисты яичников больших размеров (более 6 см) с переходом патологического процесса на соседние органы – мочевой пузырь, прямую кишку и сигмовидную кишку, распространенный спаечный процесс.
Клиника.
Эндометриоз — болезнь с рецидивирующим течением. Симптомы данного заболевания могут быть весьма разнообразны и во многом зависят от индивидуальных особенностей организма. В редких случаях, эндометриоз вообще не проявляется и вовремя установить его может только регулярный медицинский осмотр, однако в большинстве случаев, те или иные симптомы все-таки наличествуют.
Наиболее характерными признаками эндометриоза является болевой синдром. В разных формах он может проявляться у 45-60% больных эндометриозом. Многие исследователи указывают на то, что дисменорея у больных эндометриозом в большинстве случаев отмечается с менархе. Дисменорея — особенно сильно проявляется за несколько дней до начала менструации (примерно, за 1-3 суток) и достигает максимума на 1-3 сутки менструации.
По мнению разных авторов, причина дисменореи при эндометриозе может быть связна с: менструальным кровотечением в кисту и увеличением давления в ней, с ретроградной менструацией и раздражением брюшины, с увеличением выработки простагландинов, которые вызывает спазм сосудов, усиливают маточные сокращения, нарушает двигательную активность матки и ее труб; как следствие соприкосновения соседних органов (кишечник, мочевой пузырь) с эндометриоидным очагом и т.д.
Тазовая боль, не связанная с менструальным циклом, наблюдается у 16-24% женщин. В большинстве случаев эта боль обуславливается вторичным воспалительным процессом и появлением спаек в пораженных эндометриозом органах.
У некоторых женщин могут возникать боли при половом акте -диспареуния (боль и дискомфорт при половом акте) — наиболее выражена у больных с поражением влагалища, ректовагинальной перегородки, крестцово-маточных связок, прямокишечно-маточного пространства.
Симптомом эндометриоза может являться и меноррагия. Этот симптом наблюдается в 2-16% случаев, в основном у больных аденомизмом. У 5-25% больных симптомом эндометриоза является предменструальное кровомазание, особенно с сопутствующем заболеванием аденомизмом. Кроме того, наряду с обычными менструальными кровотечениями часто наблюдаются темно-коричневые выделения из половых органов, которые могут сохраняться и в течение последующих нескольких дней.
Бесплодие встречается у 55-65% больных эндометриозом. Соотношение первичного и вторичного бесплодия составляет примерно 1:1. Фертильность у больных с эндометриозом существенно ниже.
При поражении желудочно-кишечного тракта – жалобы на тенезмы, ректальные кровотечения, связанные с менструальным циклом, диарея. Локализация в мочевыделительную систему может вызывать боли и гематурию, связанную также менструальным циклом.
Диагностика
В диагностике эндометриоидной болезни уделяют большое внимание особенностям анамнеза, изучению жалоб, так же специальным методам диагностики: эндоскопия, вагинальная эхоскопия, цервикогистеросальпингография.
Часто гинекологическое обследование является одним из наиболее важных методов диагностики эндометриоза, необходимо тщательное обследование вульвы, влагалища, шейки матки. Визуально эндометриоидные очаги могут иметь различную величину, форму и окраску. При влагалищном, ректальном, ректовагинальном исследовании определяются уплотнения в перешейке матки, болезненность в заднем своде влагалища, определяют инфильтрацию тканей, спаечные изменения. Пред- и во время менструации матка может увеличиваться (до 5-8 нед.), размягчаться, как правило отмечается увеличение болезненности.
При эндометриозе яичников пальпируются плотноватые, увеличенные, болезненные, неподвижные яичники или конгломерат придатков матки. Размеры и болезненность конгломерата придатков матки изменяются в зависимости от фаз цикла.
Специальные методы исследования
4) Ультразвуковое исследование органов малого таза (во 2-ю фазу цикла предпочтительно трансвагинальное сканирование) получило широкое распространение для диагностики эндометриоза.
Эндометриодные кисты яичников (А – однокамерное образование, с неоднородной мелкодисперсной взвеси, Б- двухкамерное образование ).
Эндометриоз матки: А – неоднородная эхоструктура ткани, Б – выраженная асимметрия стенок матки.
5) Кольпоскопия позволяет определить локализацию эндометриоза и степень поражения им шейки матки.
6) Гистероскопия с биопсии гетерогенных очагов. Биопсия и гистология являются необходимым исследованием к эндоскопическим методикам, так как помогают выбрать адекватный метод лечения.
8) Компьютерная или магнитно-резонанснаятомографияпозволяет с высокой точностью определить характер патологического процесса, его локализацию.
Наиболее информативным из неинвазивных методов является магнитная резонансная томография (МРТ), обеспечивающая благодаря высокой разрешающей способности МР-томографа визуализацию органов малого таза и их структуры, что особенно важно при аденомиозе. Эндометриоз яичников с помощью этого метода диагностируется с точностью 96%.
Все большее значение в диагностике эндометриоза приобретает определение в крови различных опухолевых маркеров. Наиболее доступными в настоящее время являются определение онкоантигенов СА 125, РЭА и СА 19-9, анализ которых осуществляется относительно несложным и безвредным методом иммуноферментного анализа (ИФА).
Установлено, что в сыворотке крови у здоровых лиц концентрации онкомаркеров СА 125, СА 19-9 и РЭА составляют в среднем 8,3, 13,3 и 1,3 нг/мл соответственно. В то время как при эндометриозе эти показатели составляют в среднем 27,2, 29,5 и 4,3 Ед/мл соответственно (Л.В.Адамян).
Однако в некоторых нетипичных случаях, когда все другие данные отрицательны, диагноз эндометриоза устанавливается только на основе гистологического исследования тканей, полученных путем биопсий, например, при лапароскопии или в ходе хирургического удаления очагов.
Генитальный эндометриоз дифференцируют с миомой матки, хроническим эндометритом, гиперпластическими процессами эндометрия, раком эндометрия, опухолями яичника, метрофлебитом, аднекситом.
Лечение.
Основная цель терапии:
— улучшение качества жизни;
— контроль активности заболевания;
Терапия эндометриоза должна проводиться с учетом:
· желания восстановления фертильности;
При выборе метода лечения учитывают: возраст больной, желание женщины иметь детей, наличие и длительность бесплодия, локализацию и степень распространенности патологического процесса, выраженность клинических проявлений и наличие сопутствующих заболеваний, эффективность предшествующего лечения.
Современная стратегия лечения больных с эндометриозом основана на следующих принципах:
1. оценка глубины и тяжести функциональных и структурных изменений, распространенности и выраженности эндометриального процесса.
2. патогенетически обоснованное комплексное консервативное хирургическое лечение (распространенные формы с поражением смежных с гениталиями органов, сочетание эндометриоза с опухолями женских половых органов, экстрагенитальной патологией, отсутствие положительной динамики после длительного консервативного лечения).
Обязательными условиями проведения консервативной терапии являются: исключение умственных, физических и эмоциональных перегрузок, пребывание на свежем воздухе и лечебная гимнастика; употребление высококалорийной пищи с ограничением острых и пряных блюд, диета должна строиться в зависимости от сопутствующей экстрагенитальной патологии. Непременным условием является регуляция функций желудочно-кишечного тракта, лечение сопутствующей экстрагенитальной патологии.
AFS)Таб. №1
Размеры эндометриоидных гетеротопий
Оценка в баллах
(объем поврежденной ткани)
*Полностью запаянный фимбриальный отдел трубы следует оценивать «>16»
• 1 стадия (малые формы) :(1-5 баллов)
• 2стадия (лѐгкие формы): (6-15 баллов), при этом стадия 1 и 2 включает поверхностные импланты и отсутствие спаек
• 3стадия (умеренные формы): (16-40 баллов) множественные импланты, эндометриоидные кисты диаметром менее 2см, небольшое количество спаек
4стадия (тяжѐлые формы): (более 40 баллов) эндометриоидные кисты диаметром более 2см, значительные спайки труб или яичников, обструкция маточных труб, поражение кишки и/или мочевыводящих путей
Классификация аденомиоза: стадия 1-пат.процесс ограничен слизистой оболочкой. стадия2-переход на мышечную
3-на всю толщу мышечной до серозной 4+вослечение париетальной брюшины МТ
Классификация эндометриоидных кист:
1-мелкие, точечные, без формирования кистозных полостей на поверхности яичников, брюшине.
2-киста одного из яичника размером не более 6 см с мелкими эндометриоидными включениями на брюшине МТ. Незначительный спаечный процесс.
3-эндометриойдные кисты обоих яичников до 6 см+ гетеротопии на серозной обол матки и на париетальной брюшине мт. Выраженный спаечный процесс
4- двусторонние кисты более 6 см с переходом пат процесса на соседние органы. Спаечный процесс очень выраженный.
Клиника: обусловлена локализацией и степенью распространенности гетеротопий. Один и основных клин признаков-болевой синдром, выраженный в предментр.дни и во время менструации. Хроническая тазовая боль (нециклическая брюшная и тазовая боль, продолжаюшаяся, по крайней мере, в течение 6 месяцев).
На фоне генитального эндометриоза часто нарушение МЦ (гиперполименорея, меноррагия, менометроррагия-аденомиоз), генеративной функции, нарушение функции соседних органов-кишечника и мочевого пузыря. Маточные кровотечения обычно обильные, упорные, плохо поддаются симптоматическому лечению, часто приводят к анемии. Бесплодие встречается у 30-80% пациентов. Оно обусловлено локализацтей очагов эндометриоза в трубных углах матки, нарушением транспорта и имплантации плодного яйца, неполноценной лютеиновой фазой и ановуляцией. Аденомиоз клиника-альгодисменорея, обильные и продолжительные менструации(меноррагия), но может иметь место метроррагия.
Диагностика: анамнез, жалобы, осмотр, УЗИ (Сонографические признаки аденомиоза:
ü увеличение размеров матки, в основном передне-заднего размера (80%); üпреимущественное увеличение одной из стенок матки (81,8%);
ü наличие в миометрии зоны повышенной эхогенности, занимающей более половины толщины стенки матки (96%);
ü обнаружение в зоне повышенной эхогенностианэхогенных включений диаметром от 3,3 до 6 мм, содержащих мелкодисперсную взвесь (11%);
ü появление в месте расположения патологического образования множественных полос средней и низкой эхогенности, перпендикулярных полости сканирования (53,8%);
выявление в области переднего фронта сканирования зоны повышенной эхогенности, а в области дальнего фронта – анэхогенности (57,6%); -)
Лечение(особенности в перименопаузе): медикаментозное, хирургическое, предпочтительна их комбинация.
В зависимости от степени распространенности эндометриоза и сопутствующих(фоновых заболеваний-миома м)-пангистерэктомия. Медикаментозное лечение(у пациенток в перименопаузе более предпочтительно хир.лечение)-цель-атрофия эндометрия. ГормонотерапияВ настоящее время гормональная терапия эндометриоза включает:
• Препараты первой линии — комбинированные оральные контрацептивы и прогестины
• Препараты второй линии -агонисты гонадолиберинов (ГнРГ), ВМС с левоноргестреломДругие препараты – даназол, ингибиторы ароматаз, НПВП и анальгетики.
• КОК низкодозированные с выраженным антипролиферативным эффектом в непрерывном или циклическом режиме можно рассматривать как первая линия препаратов (I-A) Диеногест 2мг в непрерывном режиме не менее 6 месяцев также можно отнести к препаратам первой линии (I-A)
• Агонисты ГнРГвсочетании с addback терапией и ВМС с левоноргестрелом относятся ко второй линии препаратов (I-A)
• При назначении агонистов ГнРГ в сочетании с addback терапией рекомендуется 6-месячный и более длительный курс (I-A)
• До улучшения самочувствия в процессе хирургического или медикаментозного лечения с обезболивающей целью возможно применение нестероидных противовоспалительных препаратов (III-A)
• При направлении на ЭКО пациентов с подтвержденным эндометриозом назначение агонистов ГнРГ с addback терапией от 3 до 6 месяцев перед ЭКО значительно улучшает результаты ЭКО (I) Медикаментозное лечение в виде гормонального подавления при бесплодии связанным с эндометриозом является неэффективным и не должны быть
Показаниями для гормонотерапии являются:
ü Эндометриоз яичников (эндометриомы не более 4 см)
ü Подозрение на эндометриоз болевой синдромом (см.схему)
3. Аномальные маточные кровотечения репродуктивного периода, обусловленные овуляторной дисфункцией (АМК-О). Клиника, диагностика, лечение.
– кровотечение из полости матки, не соответствующее параметрам нормальной регулярной менструации (более 7 дней, более 80 мл с интервалом менее 21 дня или более 45 дней., вызывающее физический и психический дискомфорт у девочек подростков с возраста менархе до 17 лет включительно.
Причины:стандартизированы в FIGO — классификации (PALM-COEIN).
Согласно данной классификации, основанной на этиологическом факторе, выделяют АМК:
– обусловленные патологией матки:
• дисфункция эндометрия (овуляторные кровотечения);
• связанные с беременностью (самопроизвольное прерывание беременности, плацентарный полип, трофобластическая болезнь, нарушенная эктопическая беременность);
• заболевания шейки матки (эндометриоз шейки, атрофический цервицит, полип эндоцервикса, рак шейки матки и другие новообразования шейки матки, миома матки с шеечным расположением узла);
• заболевания тела матки (миома матки, полип эндометрия, внутренний эндометриоз матки, гиперпластические процессы эндометрия и рак эндометрия, саркома тела матки, эндометриты, генитальный туберкулез, артериовенозная аномалия матки);
– не связанные с патологией матки:
• заболевания придатков матки (кровотечения после резекции яичника или овариэктомии, маточные кровотечения при опухолях яичников, преждевременное половое созревание);
• на фоне гормональной терапии (комбинированные оральные контрацептивы – КОК, прогестины, заместительная гормональная терапия); на фоне гемофилический заболеваний
-ановуляторные кровотечения: нарушение цирхорального ритма
– вследствие системной патологии: заболевания системы крови, заболевания печени, почечная недостаточность, врожденная гиперплазия коры надпочечников, синдром и болезнь Кушинга, заболевания нервной системы;
– связанные с ятрогенными факторами: после резекции, электро-, термо- или крио- деструкции эндометрия, кровотечение из зоны биопсии шейки матки, на фоне приема антикоагулянтов, нейротропных препаратов;
Патогенез при АМК пубертатного периода(ановуляторные) – незрелость гипофизотропных структур гипоталамуса- отсутствие цирхорального ритма выделения ГнРГ, нарушение циклического образования и выделения ЛГ ФСГ, процессов фолликулогенеза в яичниках в результате атрезии фолликулов (относительная гиперэстрогения)
Клиника: острое маточное кровотечение.(обильное и интенсивное, требующее срочного лечения) Может быть как самостоятельное так и на фоне хронического(кровотечение, аномальное по объему, регулярности и или частоте).
Дифдиагноз:беременность, болезни свертывания крови, полип цк, эндометрия, аденомиоз, РШМ, гормонпродуцирующие опухоли яичиков, нарушение функции щитовидной железы
Диагностика: критерии маточного кровотечния: более 7 дней, на фоне укорочения(менее 21д) или удлинения(более 45д) МЦ. Объем более 80мл. Наличие межменструальных или посткоитальных кровянистых выделений.АНАМНЕЗ, физикальное исследование, лабораторная диагностика(ХГЧ, ОАК, биохимия, коагулограмма, гормоны- ФСГ, ЛГ, ТТГ, мазки), влаг-биман(ректальное у вирго) обследование. Инструм методы-вагиноскопия, УЗИ, МРТ.
Хир.лечение(выскабливание с контрольной гистероскопией) у подростков применяется РЕДКО. Показания для него: острое, интенсивное кровотечение, которое не останавливается на фоне медикаментозного лечения, полип ЦК или эндометрия по УЗИ.
Медикаментозное лечение: 1)транексамовая кислота(интенсивность кровотечения снижается за счет уменьшения фибринолитической активности плазмы)-перорально 1г в теч первого часа терапии, затем капельное введение по 500мг – 1.5г – 3раза в сутки до полной остановки кровотечения. Суммарная доза не более 6г в день!(тк риск ДВС)
2) Монофазныенизкодозированные КОК-метод выбора у подростков до 18лет. ЭЭ-гемостатический эффект, гестагены-стабилизация стромы базального слоя эндометрия. Старая схема гемостаза КОКами – 1 табл 4 раза в день-4 дня, затем 1табл 3 раза в день-3 дня, затем 2т-2р в день-2 дня, 1 т-1 раз в день и так до конца упаковки(высокий риск осложнений таких как подъем АД, тромбофлебиты).Суммарная доза ЭЭ в 1 день 180-250мкг. Новая схема: (ЭЭ 30мкг)1 табл-3 раза в день в теч 7 дней. Высокая эффективность гемостаза при назначении низкодозированных КОК по ½ табл каждые 4 часа до остановки кровотечения. В послед.дни снижение суточной дозы по пол-таблетки в день и потом 1т -1 р в день-до конца пачки. У сексуально-активных подростков в целях гемостаза можно использовать ЛНГ-ВМС. 3)Антианемическая терапия.4) коррекция МЦ (КОК 1-3 мес).
Диспансерное наблюдение 1р в 3-6мес.
Дата добавления: 2018-04-04 ; просмотров: 542 ;
detector