На первый взгляд эндометриоз чрезвычайно разнороден по морфологии (строению и внешнему виду). Однако это многообразие морфологических форм изображает различные стадии одного и того же патологического процесса. Процесса, для которого свойственна динамика. Сразу хочу вас настроить на правильное понимание этого заболевания, оно не статично.
Уместно говорить о степени остроты процесса, различающейся от случая к случаю и проявляющейся выраженностью болевого синдрома, скоростью распространения и развития рецидива, стойкостью (стажем) бесплодия.
У разных пациенток при одной и той же форме заболевания и стадии его развития, мы наблюдаем различное течение заболевания, от выраженнейшего болевого синдрома с первых дней заболевания, до полного отсутствия болей. (Неизвестно что хуже, так как во втором случае мнимое благополучие маскирует истинное состояние дел и позволяет эндометриозу зайти слишком далеко). У одной пациентки причиной бесплодия будут два небольших поверхностных очага (минимальные формы эндометриоза). Достаточно (необходимо) удалить их и долгожданная беременность наступает. А другая пациентка каким то чудом самопроизвольно беременеет при наличие двух огромных эндометриоидных кист яичников и выраженном поражении прилежащих тканей, о которых мы узнаём только во время беременности. Таких правда очень мало.
Если это яичник, то через определенное время сформируется эндометриоидная киста яичника или эндометриома. Эт объёмное жидкостное образование находится внутри яичника, имеет достаточно плотную капсулу и содержимое, напоминающее расплавленный шоколад. Формирование эндометриоидной кисты, как правило, приводит к припаиванию яичника к боковой стенке таза. Размеры кист могут варьировать от 1-2см до 10-12см. Обычно киста легко обнаруживается во время УЗ-исследования, которое заставляют сделать пациентку периодические тянущие боли внизу живота. Именно с кисты у многих молодых пациенток, еще не заинтересованных в беременности, начинается первое знакомство с эндометриозом. Необходимо иметь в виду, что, удаляя это объемное образование, мы одновременно решаем две задачи: собственному удаление самой кисты и устранение мощного фактора бесплодия. Поэтому с учётом дальнейших перспектив пациентки операция должна быть произведена своевременно и предельно аккуратно. В противном случае в патологический процесс может быть вовлечён противоположный яичник и прилежащие ткани и органы. Это ещё более усложнит операцию и в будущем снизит шанс на наступление самопроизвольной беременности. Операция должна быть проведена максимально бережно по отношению к здоровым тканям яичника (см. раздел «Диагностика и лечение эндометриоза»).
Важно знать, что в большинстве случаев (более чем в 60%) эндометриоидная киста яичника сочетается с другими, более сложными проявлениями заболевания. Во время операции недостаточно удалить только кисту, это не будет адекватным лечением. Необходимо выявить и удалить все очаги эндометриоза в малом тазу, что гораздо сложнее, чем удаление эндометриоидной кисты.
Эндометриоидная киста слева — редкая изолированная форма
Эндометриоидная киста левого яичника в сочетании с поражением крестцово-маточных связок
Эндометриоидные кисты обоих яичников в сочетании с рубцово-спаечным процессом
Практически у 60% пациенток обратившихся к нам по поводу банальной эндометриоидной кисты, при углублённом обследовании мы обнаруживаем также глубокий инфильтративный эндометриоз позади-маточного пространства и крестцово- маточных связок. Не будь у них эндометриоидных кист – они бы долго не узнали об истинных причинах сильного болевого синдрома и отсутствия наступления беременности. Эндометриоидная киста яичника оказывается своеобразным маркёром более тяжёлой формы заболевания. Как мы писали, операция в таких случаях не должна ограничиваться удалением только кисты. Этого недостаточно. Оставив эндометриоидный инфильтрат, мы обрекаем пациентку на временное улучшение, но не выздоровление. В дальнейшем её ждёт поистине тяжёлая судьба, связанная с сохранением болевого синдрома, бесплодия и скорым появлением рецидива.
Характеризуется образованием плотной фиброзной ткани (узла), постепенно заполняющей пространство между шейкой матки и прямой кишкой «нафаршированной» эндометриоидными очагами. Часто сопровождается формированием эндометриоидных кист, поэтому обнаружив кисту в обязательном порядке необходимо исключать инфильтрат. Проявляется выраженным болевым синдромом, часто во время полового акта, с иррадиацией в поясницу и прямую кишку. Эндометриоидный инфильтрат легко диагностируется при осмотре гинекологом в виде характерного болезненного уплотнения позади шейки матки. Некоторые специалисты определяют границы инфильтрата при УЗИ, если он больших размеров. Если необходимо уточнить степень распространения патологического процесса на соседние органы – мочевой пузырь, мочеточники и прямую кишку – имеет смысл прибегнуть к ЯМРТ (ядерно-магнитнорезонансное исследование), подключить ректороманоскопию, колоноскопию.
Операции по поводу инфильтративного эндометриоза проводятся лапароскопическим доступом. Сложность операции определяется высокой кровоточивостью поражённых эндометриозом тканей и риском ранения вовлечённых в патологический процесс органов. От тщательности иссечения опухоли зависит вероятность повторения процесса, избавление пациентки от болевого синдрома и наступление долгожданной беременности. Оперативное вмешательство может длиться несколько часов и требует от хирурга высочайшей квалификации, максимальной собранности и добросовестности. Большую роль играет уровень оборудования клиники, инструментальное обеспечение, качество анестезиологической поддержки, готовность всей бригады к длительному технически-сложному вмешательству.
Эндометриоидный инфильтрат после извлечения
Эндометриоидный инфильтрат — внутренняя структура
Видео — иссечение эндометриоидного инфильтрата, заключительный этап операции
Стоит упомянуть еще ободной форме этого заболевания – о внутреннем эндометриозе матки или аденомиозе. Этот диагноз сейчас достаточно часто устанавливается во время УЗИ, однако требует подтверждения клиническими проявлениями. Патологический процесс в этом случае характеризуется прорастанием эндометрия в толщу мышечного слоя стенки матки. Распространение носит диффузный характер и становится возможным из-за недостаточности барьерной функции базальной мембраны, на которой, как на своеобразной подложке, покоится эндометрий. Именно этот тонкий слой ткани страдает в результате абортов, многократных выскабливаний, хронических воспалительных процессов. Все развивается примерно по тому же сценарию, который мы описали выше. Постоянно прогрессирующие межмышечные кровоизлияния дают фиброз и болевой синдром. Со временем мышечный слой стенки матки замещается грубой рубцовой соединительной тканью, теряет свою эластичность и сократимость. Нарушается механизм своевременной остановки менструальных кровотечений. Ежемесячная кровопотеря увеличивается, что приводит к анемии. Прогрессирует болевой синдром. Но. при отсутствии всех этих жалоб не надо паниковать увидев слово аденомиоз в заключении УЗИ. Нет жалоб – нет аденомиоза.
По данным репродуктологов наличие аденомиоза практическим не сказывается на результатах ЭКО.
Глубокий инфильтративный эндометриоз представляет собой достаточно серьёзное заболевание. Именно при этой форме данной патологии определяются наиболее выраженные морфологические изменения. Только своевременное лечение такого заболевания поможет женщине сохранить здоровье.
Классификация
Данная форма эндометриоза характеризуется распространением тканей слизистой оболочки матки на близлежащие органы и ткани. Наиболее часто такая патология поражает следующие структуры:
- толстая кишка;
- мочевой пузырь;
- мочеточники;
- маточно-крестцовые связки.
В более редких случаях поражается аппендикс, тонкая кишка и пузырно-маточная складка.
Кроме этого существует классификация по распространённости процесса. Согласно выделяют несколько степеней эндометриоза:
- Первая стадия предполагает наличия одного или нескольких патологических очагов в ретровагинальной клетчатке.
- При второй стадии заболевания помимо ретровагинальной клетчатки поражаются ещё и близлежащие органы. В них обнаруживается 1 или несколько патологических очагов. Поражаются также шейка матки и влагалище.
- Третья стадия болезни предполагает наличие множества небольших и несколько глубоких очагов поражения в стенке прямой кишки и крестцово-маточных связках. Могут возникать единичные кисты на яичниках.
- При четвёртой стадии глубокого инфильтративного эндометриоза наблюдается достаточно большое количество кистозных образований на яичниках. Возникают очаги поражения на слизистой оболочке прямой кишки и брюшине. Кроме этого могут появляться спайки в полости малого таза.
Естественно, что 4-ая стадия глубокого инфильтративного эндометриоза является наиболее тяжёлой и требует от специалистов самого серьёзного лечения.
Основные клинические проявления
Данное заболевание может иметь различную симптоматику, которая во многом зависит от того, какие именно органы и ткани вовлечены в патологический процесс. В результате чаще всего у пациентки наблюдается следующая клиническая картина:
- Нарушение менструального цикла.
- Кровянистые выделения из наружных половых органов.
- Болевые ощущения внизу живота, промежности и брюшной полости.
- Нарушения дефекации (запоры, ложные позывы).
- Невозможность зачать ребёнка.
При развитии подобных симптомов необходимо сразу же обратиться к врачу-специалисту. Дело в том, что такая клиническая картина возникает на более поздних стадиях формирования патологического процесса.
Основные диагностические мероприятия
Существует несколько методов, которые используются для уточнения диагноза глубокого инфильтративного эндометриоза. Если доктор предполагает развитие данного заболевания, то он проводит следующие мероприятия:
- Сбор анамнеза, который предполагает детальный опрос пациентки с выяснением всех обстоятельств, предшествующих развитию заболевания.
- В дальнейшем проводится осмотр женщины на гинекологическом кресле.
- При этом доктор может выполнять кольпоскопию. Данная методика позволяет осмотреть слизистую оболочку шейки матки под увеличением.
- После этого специалист выполняет мазок со слизистой оболочки шейки матки.
- Для визуализации наличия новообразований в органах и тканях полости малого таза применяют трансвагинальное ультразвуковое исследование. Данная методика хороша, так как помогает доктору не только увидеть патологический очаг, но также определить его размеры и точную локализацию. Более серьёзными визуализирующими способностями обладает магнитно-резонансная томография. Данный метод позволяет не только найти новообразование, но и определить его природу. Недостатком такого диагностического способа является его достаточно высокая стоимость.
- Ретроманоскопия и колоноскопия являются прекрасными методами для установления наличия поражения толстой кишки.
- УЗИ органов брюшной полости, почек и мочевого пузыря. Такая диагностика позволит установить наличие новообразований в указанных областях.
- Урографию применяют для определения поражений мочеточника. Метод не позволяет установить причину появления объёмного новообразования.
- При подозрении на поражение позадипузырной клетчатки рекомендовано проведение цистоскопии. В процессе её выполнения осуществляется забор участка патологически изменённых тканей. В дальнейшем выполняется гистологическое исследование полученного биологического материала.
- Ещё одним хорошим методом получить биологический материал является проведение лапароскопии с дальнейшим гистологического исследования.
Естественно, что выполнение всех этих специальных инструментальных методов обследования будет сопровождаться проведением общеклинических лабораторных анализов. Кроме этого доктор обязательно направляет пациентку на те виды исследования, которые помогут определить уровень женских половых гормонов. Чаще всего при глубоком инфильтративном эндометриозе наблюдается более низкий уровень гестагенов, чем в норме.
Основы лечения
Данное заболевание является очень серьёзным. Для успешного его лечения рекомендуется проводить комплексные процедуры, которые включают, как терапевтические, так и хирургические мероприятия.
После полноценного обследования и установления окончательного диагноза пациентке назначают гормональные препараты. Делается это для того, чтобы уменьшить размеры патологических очагов. С этой целью назначаются такие препараты, как:
Все эти лекарственные средства относятся к группе синтетических аналогов прогестерона. Недостаток этого гормона приводит к увеличению объёма слизистой оболочки матки. При этом воздействует данный гормон также на аналогичные клетки, располагающиеся даже за пределами женской половой системы. Благодаря применению этих препаратов удаётся уменьшить объём и, следовательно, травматичность предстоящего оперативного вмешательства. Курс предоперационной подготовки при помощи таких лекарственных средств будет иметь продолжительность от 3 до 6 месяцев.
После этого проводится хирургическое вмешательство. Оно может быть выполнено, как классическим, так и лапароскопическим методом. В последнее время для того, чтобы победить этот опасный недуг всё чаще применяют малоинвазивную хирургию. При этом лапароскопический способ применим далеко не всегда. В случаях значительного распространения эндометриальных патологических очагов может выполняться только лопастная операция.
У лапароскопического метода хирургического вмешательства имеется целый ряд преимуществ. Основными среди них являются следующие:
- При выполнении лапароскопического хирургического вмешательства вся операция проводится при помощи всего нескольких проколов.
- Этот метод предпочтительней по той причине, что не оставляет значительных деформаций кожных покровов в дальнейшем, что так важно для многих женщин.
- Кроме этого такая операция малотравматична и может применяться у значительно большего количества пациенток, даже с наличием у них хронических заболеваний с признаками недостаточной компенсации.
- Можно удалить инфильтрирующий эндометриозный очаг, расположенный даже на нижней поверхности диафрагмы, при этом, не выполняя большой полостной разрез.
- После лапароскопического оперативного вмешательства осложнения встречаются достаточно редко.
При выполнении таких хирургических мероприятий доктор сначала должен расширить ту полость, в которую должен будет проникнуть лапароскоп. Для этих целей используется специальный газ. В дальнейшем вводится сами инструменты. Перед тем, как начать удалять эндометриозные очаги доктор сначала должен провести ревизию всех органов, которые могли быть поражены. В обязательном порядке осматривается вся брюшная полость, включая нижний край диафрагмы и печени, червеобразный отросток, толстую и тонкую кишку, а также маточные трубы.
Полостная операция не требует использования специальных установок и газа. Она предполагает выполнение разреза в области предполагаемого поражения. Если в процессе проведения такого хирургического вмешательства выясняется о наличии не обнаруженных ранее очагов поражения, то оперативное поле может увеличиваться. Проведение такой процедуры не требует от доктора специальных навыков владения лапароскопической техникой.
После хирургического лечения глубокого инфильтративного эндометриоза вновь назначаются синтетические аналоги прогестерона. Они позволяют значительно уменьшить количество послеоперационных рецидивов болезни. Продолжительность терапевтического курса должна составлять от 0,5 до 1 года.
Профилактические мероприятия
Развитие глубокого инфильтративного эндометриоза требует проведения серьёзнейших лечебных мероприятий, в том числе и хирургической направленности. При этом у каждой женщины имеется возможность снизить риск развития такой патологии. Для этого необходимо:
- Вести активный образ жизни и не допускать значительного повышения массы тела. Дело в том, что нарушение жирового обмена приводят к гормональным нарушениям, способствующим появлению эндометриоза.
- Отказаться от вредных привычек. К примеру, употребление многих алкогольных напитков, и особенно пива, приводит к гормональным нарушениям.
- При первых признаках нарушения менструального цикла обращаться к врачу-гинекологу для установления причины развития патологии.
- Проводить все инвазивные вмешательства только в тех медицинских центрах, которые имеют хорошую репутацию.
Такие профилактические мероприятия позволяют в значительной степени снизить вероятность развития глубокого инфильтративного эндометриоза. Кроме этого соблюдение таких рекомендаций помогают тем женщинам, у которых уже успело развиться заболевание. В этом случае оно ограничивает выраженность патологического процесса и скорость его распространения на другие ткани и органы.
Синонимом инфильтративного эндометриоза является глубокий эндометриоз. Болевой синдром при таком эндометриозе выражен явно и значительное сильнее.
Данная патология относится по своей природе к клональным заболеваниям, поскольку заболевание начинается с появления одиночного скопления (узелка) клеток эндометрия (внутренней слой полости матки), размером не более 1 см в диаметре, который наиболее часто локализуется либо между маткой и мочевым пузырем, либо между маткой и прямой кишкой.
Постепенно прогрессируя, инфильтративный эндометриоз, приводит к образованию множества небольших, средних и крупных узелков, а также кист, заполненных кровью, на поверхности органов малого таза и между ними.
Распространенность инфильтративного эндометриоза, по данным литературы, не превышает 1-5% случаев среди женщин детородного возраста.
Клинический диагноз заболевания основывается на присутствии в истории болезни выраженных, приступообразных, хронических болей в области малого таза у 95% пациенток. Окончательный диагноз инфильтративного эндометриоза подтверждается с помощью проведения дополнительных исследований – ультрасонографии (УЗИ), магнитно-резонансной томографии (МРТ), а также лапароскопии.
Клетки внутренней оболочки матки (эндометрий) могут мигрировать в полость малого таза несколькими путями.
Клетки эндометрия продолжают циклически увеличиваться в размерах и кровоточить в области малого таза.
Одни ученые предполагают, что у некоторых женщин возникает ретроградный ток крови, смешанной с клетками эндометрия, из матки через маточные трубы в полость малого таза в период менструации; другие считают, что фрагменты эндометрия попадают в малый таз лимфогенным или гематогенным путем. Оказавшись вне матки, клетки эндометрия продолжают реагировать на циклические сигналы женских половых гормонов; в течении каждого месяца они увеличиваются и кровоточат.
Появление кровяных клеток в полости малого таза активизирует иммунную систему, что приводит к запуску механизма неспецифического воспаления. В результате сложного взаимодействия между клетками крови, чужеродными клетками эндометрия и иммунными клетками вырабатывается целый ряд провоспалительных элементов, которые в конечном итоге приводят к появлению главного компонента воспалительной реакции – к тканевому отеку, сдавливающему нервные окончания.
Связанные с этим процессом хронические боли являются неотъемлемой частью клинической картины эндометриоза. Боли в области живота и малого таза наиболее интенсивны у больных с инфильтративным эндометриозом, так как скопления эндометриальных клеток при этой форме заболевания сохраняют тенденцию к распространению вглубь тканей. У многих больных глубина прорастания эндометрия достигает более 5-8 мм.
Зависимость инфильтративного эндометриоза от циклического производства женских гормонов менструального цикла является основой для медикаментозной терапии.
Лекарства, которые в настоящее время рекомендуются, включают в себя агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона (GnRH), прогестины, оральные контрацептивные таблетки и андрогены. Каждый из них прерывает нормальную циклическую выработку женских репродуктивных гормонов.
Гормональная терапия помогает уменьшить кровоточивость эндометриоидных очагов вне матки.
Как правило, врачи рекомендуют больным с эндометриозом сначала использовать все возможности консервативной терапии, оставляя хирургические методы лечения в качестве последнего резерва.
В качестве наиболее часто применяемых болеутоляющих средств, больные эндометриозом используют препараты, которые можно приобрести в аптеке без рецепта.
Речь идет о нестероидных противовоспалительных лекарствах (НПВП) – Ибупрофен, Адвил, Диклофенак, Мелоксикам или Напроксен, Кетопрофен, Алеве, Месалазин. Они помогают облегчить хронические боли внизу живота и в области малого таза.
Если максимальная доза препаратов не приносит достаточного облегчения, лечащий врач назначает другой тип терапии.
Дополнительное назначение гормонов достаточно эффективны для снижения или устранения болей при эндометриозе.
Увеличение и уменьшение концентрации женских половых гормонов во время менструального цикла оказывает непосредственное влияние на рост эндометриальных имплантатов; увеличиваясь в размерах, они отделяются от основы и начинают кровоточить в местах своего прикрепления, повторяя в точности менструальное кровотечение внутреннего маточного слоя.
Гормональные препараты замедляют рост клеток эндометрия как внутри, так и вне полости матки, предотвращая образование новых имплантатов и кровоточивость очагов, сформированных ранее.
Выбор гормонального препарата зависит от степени тяжести глубокого эндометриоза.
В качестве гормональной терапии применяются:
- Гормональные контрацептивы (противозачаточные таблетки, патчи и вагинальные кольца). Они помогают контролировать уровень женских половых гормонов, ответственный за ежемесячный рост эндометрия. У большинства женщин, использующих данный метод, отмечается появление более скудных и коротких менструальных периодов. Использование гормональных контрацептивов – особенно в виде непрерывных циклов – способно уменьшить или устранить болевой синдром у определенной части больных эндометриозом.
- Агонисты и антагонисты гонадотропин-рилизинг-гормона (Gn-RH). Эти препараты блокируют выработку гормонов гипофиза, которые регулируют уровень гормонов яичников, при этом снижается уровень эстрогенов и прекращается менструальный цикл. В результате значительно уменьшается рост эндометрия. Данные препараты создают искусственную менопаузу, поэтому больным рекомендуется дополнительно принимать низкие дозы эстрогена для снижения побочных эффектов, характерных для естественной менопаузы – приливов, вагинальной сухости и истончения костной ткани. Менструальные периоды и возможность забеременеть возвращаются снова после прекращения лечения.
- Прогестиновая терапия. Единственными контрацептивами, содержащими прогестин, являются внутриматочная спираль (Mirena), контрацептивный имплантат или инъекция контрацептива (Depo-Provera). Их применение приводит к остановке менструальных циклов с соответственным сокращением роста эндометриальных имплантатов, что облегчает боли и другие симптомы эндометриоза.
- Даназол. Этот препарат подавляет рост эндометрия путем блокирования выработки гормонов гипофиза, которые регулируют уровень гормонов яичников, с последующим прекращением менструального цикла. Однако, Даназол не относится к гормональным препаратам первой линии из-за риска возникновения серьезных побочных эффектов и нанесения вреда для развивающегося плода при возникновении беременности на фоне проводимого лечения.
Гормональная терапия, так же как и болеутоляющая терапия, не способны раз и навсегда устранить главные симптомы инфильтративного эндометриоза. После прекращения цикла лечения большинство больных женщин испытывают рецидивы болевого синдрома.
Так например у женщин, которые хотят сохранить репродуктивную функцию, частота повторных болевых симптомов при использовании консервативной терапии составляет 53%, а при хирургической терапии – 44%. Согласно точке зрения большинства гинекологов, успех в лечении инфильтративного эндометриоза достигается обычно хирургическим путем.
Хирургические терапия эндометриоза
Лапароскопическая хирургия позволяет успешно визуализировать очаги эндометриоза.
Хирургическое лечение инфильтративного эндометриоза направлено на уменьшение боли, связанной с хроническим воспалительным процессом; оно производится путем удаления всех видимых очагов эндометриоза, а так же окружающих их спаек.
Типы хирургических методов, которые используются во время оперативной лапароскопии, включают в себя:
В целом, хирургическое терапия для лечения инфильтративного эндометриоза делится на:
- консервативную, при которой достигается сохранение репродуктивной функции женщины
- полуконсервативную, при которой происходит потеря репродуктивной функции женщины, но сохраняется функция яичников
- радикальную, с полным удалением матки и яичников
Возраст женщины, ее желание иметь ребенка в будущем и возможное ухудшение качества жизни, остаются главными факторами для принятии решения о типе необходимой хирургической терапии.
В лечении инфильтративного эндометриоза хирургические усилия направлены на удаление эндометриальных имплантатов и сохранение нормальной анатомической структуры органов малого таза. Зачастую имплантаты удаляются либо с помощью лазерного метода, либо с помощью электрохирургических технологий.
Резекция имплантатов и спаянной с ними брюшины считается предпочтительным выбором. Радикальный хирургический подход включает в себя полное удаление матки (полную гистерэктомию) с двухсторонним удалением яичников (двусторонняя сальпингооофорэктомия). Этот вид лечения предназначается для женщин, которые уже выполнили свою детородную функцию и не планируют увеличение своей семьи в будущем. Кроме того, радикальная хирургия также применяется для категории больных инфильтративным эндометриозом, которая не получила желаемого эффекта от применения интенсивного терапевтического лечения и продолжает испытывать сильные хронические боли в области живота и малого таза.
Клетки эндометрия могут имплантироваться в любую часть кишечника, но наиболее распространенной локализацией эндометриоидных очагов являются сигмовидная и прямая кишка.
Спаечный процесс и формирование спаек является универсальным защитным механизмом человека. В первую очередь он направлен на восстановление строения тканей и их кровоснабжения, нарушенные в результате хирургической операции
На сегодняшний день эффективным для профилактики спаечного процесса в брюшной полости является использование минимально инвазивной хирургической техники в сочетании с современными противоспаечнными барьерами.
Эндометриоз — наиболее распространённое заболевание женщин молодого возраста, оно занимает третье место в структуре гинекологической патологии. При этом заболевании подавляющее большинство пациенток страдает выраженным болевым синдромом, каждая вторая — бесплодием, у многих из них выявляют нарушения эндокринного и иммунного статуса, функциональные изменения ЦНС и вегетативной нервной системы [1—5].
Частота эндометриоза колеблется от 12 до 50% у женщин репродуктивного возраста. Страдают этим заболеванием преимущественно жительницы крупных промышленных городов (77,9%) и работники умственного труда (83,7%) [1, 2, 6].
Несмотря на вековую историю изучения заболевания и значительные усилия учёных и клиницистов многих стран, вопросы выбора хирургического доступа при оперативном устранении инфильтративных форм эндометриоза не решены, их обсуждение продолжается. Особое значение для выбора оперативного подхода к лечению эндометриоза (лапароскопия или чревосечение) имеет клинико-инструментальное обследование пациенток с генитальным эндометриозом.
Характерные клинические проявления распространённых форм эндометриоза:
1. Дисменорея.
2. Хронические тазовые боли.
3. Диспареуния.
4. Менометроррагия.
5. Дисхезия.
6. Дизурия.
Обследование
1 . Общее клиническое обследование (общий анализ крови, биохимический анализ крови, коагулограмма, анализ мочи, ЭКГ, рентгенологическое исследование органов грудной клетки).
2. Трансвагинальное УЗИ.
3. Гистероскопия с выскабливанием слизистых оболочек цервикального канала и тела матки.
4. Эндоскопическое или рентгенологическое обследование толстой кишки.
5. Экскреторная урография, цистоскопия.
6. УЗИ с ректальным датчиком.
Согласно различным классификациям, распространённые (инфильтративные) формы эндометриоза включают:
1. Ретроцервикальный эндометриоз с различной степенью инфильтрации ректовагинальной клетчатки, нередко с поражением дистальных отделов толстой кишки и различной степенью облитерации маточно-прямокишечного углубления.
2. Эндометриоидные инфильтраты клетчатки параметрия с возможной стриктурой и вовлечением в патологический процесс мочеточников и мочевого пузыря.
3. Эндометриоидные кисты яичников с выраженным спаечным процессом в малом тазу и переходом патологического процесса на соседние органы.
Такое разделение весьма условно, поскольку тяжесть заболевания определяется не размерами эндометриоидных инфильтратов и кист, а сопутствующим рубцово-спаечным процессом, инфильтрацией тканей вокруг мочеточников, кишечника, клетчаточных пространств малого таза, крестцово-маточных связок и клинической картиной, характеризующей течение заболевания у конкретной больной.
Цель лапароскопического хирургического лечения распространённого эндометриоза — удаление всех видимых и пальпируемых имплантатов и восстановление нормальных анатомических взаимоотношений в малом тазу.
Факторы, определяющие успешность лечения: анализ данных клинико-инструментального обследования пациентки, а также опыт и мастерство хирурга, оценивающего конкретную ситуацию и владеющего техникой операций на смежных органах. Лапароскопическое устранение эндометриоидных очагов при распространённых формах заболевания, как правило, бывает продолжительным и требует значительного терпения.
Предоперационная подготовка. Подготовку кишечника начинают за 3—5 дней до операции: назначают бесшлаковую диету. За 2 дня до операции утром и вечером ставят солевые очистительные клизмы. Непосредственно перед операцией катетеризируют мочеточники (по показаниям).
Ретроцервикальный эндометриоз и оперативная техника
Ретроцервикальный (позадишеечный) эндометриоз, согласно отечественным классификациям, относят к наружному генитальному эндометриозу; он составляет 10—14% всех локализаций.
Многие зарубежные исследователи рассматривают ретроцервикальный эндометриоз как один из вариантов аденомиоза.
Инфильтративную форму эндометриоза крайне редко встречают как самостоятельную локализацию.
При позадишеечном эндометриозе в патологический процесс, как правило, вовлечены следующие анатомические образования:
1. Стенка влагалища.
2. Крестцово-маточные связки.
3. Истмический отдел и задняя стенка матки.
4. Прямая и/или сигмовидная кишка.
5. Дистальные отделы мочеточников и мочевой пузырь.
Помимо этого, ретроцервикальный эндометриоз сочетается с эндометриоидными кистами яичников, эндометриозом брюшины, аденомиозом, спаечным процессом в малом тазу.
Объём оперативного вмешательства определяется возрастом пациентки, заинтересованностью в восстановлении и/или сохранении репродуктивной функции, распространённостью и локализацией процесса.
Ретроцервикальный эндометриоз и эндометриоидные кисты яичников
Предоперационная подготовка и этапы операции
1. Введение внутриматочной канюли для удобства ротации и фиксации матки.
2. Введение на зажиме тампона в задний свод влагалища для уточнения границы задней стенки влагалища и прямой кишки; в ряде случаев показано введение сигмоскопа для проведения операции в условиях трансиллюминации.
3. Рассечение спаек и мобилизация придатков матки.
Для эндометриоидных кист яичников характерны спайки между задними листками широких связок матки, крестцово-маточными связками, передней и задней поверхностями матки, прямой и/или сигмовидной кишкой. При тазовом расположении червеобразного отростка он зачастую бывает спаян с эндометриоидной кистой или эндометриоидным инфильтратом.
Устранение спаек проводят биполярной коагуляцией, рассечение — с помощью ножниц. Перед началом резекции выделяют яичник.
1 . Резекция яичников в пределах здоровых тканей
Вылущивание кисты яичника целесообразно проводить через продольный разрез. У нижнего края капсулы эндометриоидной кисты ножницами выполняют циркулярную инцизию. Электрод проникает в слой между стенкой кисты и корковым слоем в месте их интимного соединения. Ток в режиме резания ликвидирует очаги эндометриоза в месте соединения капсулы и коркового слоя яичника и одновременно создаёт условия для энуклеации кисты. Далее биопсийными щипцами фиксируют капсулу кисты и ткань яичника. Капсулу вылущивают. Ложе кисты дополнительно обрабатывают при помощи биполярной коагуляции или лазером с целью гемостаза и абластики. Края раны сваривают биполярной коагуляцией (при небольших размерах кисты) или наложением эндошвов. При значительных размерах эндометриоидной кисты и женщинам в пременопаузе в целях онкологической настороженности целесообразно выполнять аднексэктомию.
2. Аднексэктомия
Коагуляцию и пересечение маточной трубы, собственной связки яичника и мезосальпинкса проводят по общепринятой методике. На воронкотазовую связку накладывают петлевую лигатуру, после чего придатки отсекают над лигатурой. Возникшее кровотечение останавливают коагуляцией.
3. Определяют степень облитерации маточно-прямокишечного углубления, т.е. насколько высоко прямая кишка фиксирована к шейке или телу матки. Для оценки распространённости облитерации на прямую кишку в задний свод влагалища вводят тампон на зажиме.
При неизменённом маточно-прямокишечном пространстве видна часть влагалищной стенки между шейкой матки и прямой кишкой в виде выбухания (тампон в заднем своде). Крестцово-маточные связки расположены латерально.
При частичной облитерации прямая кишка подпаяна, тампон в заднем своде влагалища виден между крестцово-маточными связками и прямой кишкой.
При полном заращении маточно-прямокишечного углубления граница заднего свода не идентифицируется, поскольку прямая кишка и фиброзные эндометриоидные очаги представляют единый инфильтрат.
4. Мобилизация передней стенки прямой кишки
Выделение передней стенки прямой кишки из инфильтрата до достижения жировой клетчатки ректовагинального пространства. Рассекают эндометриоидный инфильтрат в месте соединения прямой кишки с очагом поражения позадиматочного пространства при помощи ножниц или лазера (Nd-YAG; HO-YAG). Переднюю стенку прямой кишки острым и тупым путём освобождают от задней стенки матки, задней части шейки матки, верхней трети задней стенки влагалища, крестцово-маточных связок ниже зоны поражения до свободной клетчатки ректовагинального пространства.
5. После полной мобилизации передней стенки прямой кишки иссекают инфильтраты крестцово-маточных связок, заднего свода влагалища (локализацию инфильтратов обозначают тупфером, расположенным в заднем своде влагалища) при помощи ножниц, режущего электрода и/или лазера (Nd-YAG, HO-YAG). Эндометриоидный инфильтрат, подлежащий удалению, идентифицируют в виде перевёрнутой буквы U (на тампоне в заднем своде влагалища).
В случае близкого расположения очага поражения к мочеточнику прослеживают его ход от границ малого таза. При необходимости вскрывают брюшину, покрывающую мочеточник и задний листок широкой связки матки. Затем выделяют мочеточник из параметрия и отсепаровывают его от инфильтрированных тканей (уретеролизис).
Освобождение позадиматочного пространства следует выполнять с иссечением всех выявленных очагов эндометриоза. Кровотечение останавливают биполярным электродом или лазером. При необходимости заднюю стенку влагалища зашивают либо со стороны влагалища, либо лапароскопически со стороны брюшной полости.
6. Иссечение эндометриоидного очага передней стенки прямой кишки Ножницами и/или режущим током, лазером удаляют эндометриоидные инфильтраты передней стенки прямой кишки, ректосигмоидального отдела или сигмовидной кишки в пределах здоровых тканей (по типу клиновидной резекции). Обтурирующие поражения дистальных отделов толстой кишки удалять лапароскопически нецелесообразно, необходимо перейти к лапаротомии.
Стенку кишки восстанавливают двухрядным викриловым швом. Швы целесообразно герметизировать цианокрилатным клеем.
После окончания каждого этапа операции проводят подводный контроль гемостаза, кровотечение останавливают указанными выше методами.
В конце операции промывают брюшную полость до полного удаления сгустков крови и раневого детрита.
Эндометриоз клетчатки параметрия со стенозом мочеточников и поражением мочевого пузыря
Этапы операции
1 . После осуществления всех этапов — мобилизации передней стенки прямой кишки, иссечения видимых и пальпируемых эндометриоидных очагов позадиматочного пространства — приступают к вскрытию параметрия и выделению мочеточников.
Осуществить данный этап в самом начале операции при IV стадии эндометриоза не представляется возможным. Поэтому для лучшего ориентира за ходом мочеточников до операции производят их катетеризацию.
Для выделения левого мочеточника атравматическим зажимом из правого троакара захватывают мочеточник с покрывающей его брюшиной по левой стенке таза ниже и каудальнее левого яичника, латеральнее левой крестцово-маточной связки.
Брюшину, покрывающую мочеточники, рассекают ножницами. В созданный разрез на брюшине вводят браншу ножниц над мочеточником, продолжают его к шейке матки до пересечения маточных сосудов с мочеточником.
Выделение мочеточника из инфильтрированных эндометриозом тканей проводят диссектором, ножницами или лазером. Иссечение инфильтрированной клетчатки параметрия выполняют также тупым и острым путём. Выделение правого мочеточника и иссечение инфильтрированных тканей осуществляют аналогично.
2. Мобилизация мочевого пузыря
Круглые связки матки коагулируют биполярным электродом в верхней трети, затем пересекают ножницами. Вскрытие и пересечение пузырно-маточной складки брюшины производят ножницами и диссектором. Мочевой пузырь отделяют от матки до верхней трети влагалища ножницами и тупфером. Иссекают эндометриоидный инфильтрат мочевого пузыря в пределах здоровых тканей. Целостность органа восстанавливают наложением двухрядного викрилового шва. Для контроля за герметичностью наложенных швов проводят цистоскопию и наполнение пузыря раствором индигокармина. В мочевом пузыре остаётся катетер Фолея на 6—7 сут. В конце каждого этапа операции выполняют подводный контроль гемостаза. Кровотечение останавливают биполярным электродом. Завершают операцию промыванием брюшной полости физиологическим раствором (до 5—7 л) и удалением сгустков крови и раневого детрита.
Пресакральная нейрэктомия
Пресакральная нейрэктомия и аблация крестцово-маточных нервов — операции, выполняемые для лечения дисменореи при наличии или отсутствии тазовой патологии.
Дисменорея — одна из наиболее распространённых гинекологических жалоб. Наличие эндометриоза, реже миомы матки может объяснить причину возникновения дисменореи у части пациенток. Однако часто врачи сталкиваются с симптомом хронической тазовой боли, не выявляя при этом органической патологии.
В последние годы лапароскопия открыла новые возможности для лечения дисменореи и хронической тазовой боли. Пресакральную нейрэктомию и аблацию крестцово-маточных нервов раньше выполняли только лапаротомически, в настоящее время часто пользуются лапароскопическим доступом.
1 . Как дополнительный этап операции при выраженных дисменорее и диспареунии, обусловленных генитальным эндометриозом.
2. Отсутствие эффекта от медикаментозной терапии дисменореи.
Операция противопоказана при болевом синдроме, связанном с патологией придатков, так как иннервация дистальных отделов маточных труб и яичников происходит из нижнего мезентериального узла, а не из пресакральных нервов.
1 . Тазовые сращения и очаги эндометриоза устраняют при помощи коагуляции или лазера.
2. Пациентка находится в положении Тренделенбурга с наклоном влево, при этом кишечник перемещается влево и краниально, а брюшина над мысом крестца становится доступна обзору.
3. Рассекают брюшину над мысом крестца на протяжении 3—4 см.
4. Отсепаровывают ткани при помощи диссектора для обнажения пресакрального нерва, верхнего подчревного сплетения и срединных сакральных сосудов. Кровотечение останавливают биполярным коагулятором.
5. Фиксируют пресакральный нерв верхнего подчревного сплетения, проводят биполярную коагуляцию нерва над зажимом. Далее пересекают нерв ниже зажима. Для пересечения можно использовать Но-УЛО-лазер или электронож.
6. Иссекают пресакральную клетчатку с верхним подчревным сплетением с использованием Но-УЛО-лазера. Разрез брюшины не зашивают.
Семиотика эндометриоза и принципы его лапароскопического лечения представлены на рис. 14-1—14-17, см. цв. вклейку.