Хронические тазовые боли при эндометриозе

Боль является основным симптомом эндометриоза. Механизмы эндометриоз-ассоциированной боли включают в себя ноцицепцию, воспаление и изменения в периферической и центральной нервной системах. Хроническая тазовая боль при эндометриозе приводит к хронической

Pain is the main symptom of endometriosis. The mechanisms of endometriosis-associated pain include nociception, inflammation, and changes in the peripheral and Central nervous systems. Chronic pelvic pain in endometriosis leads to chronic fatigue, depression and lower quality of life. The features of chronic pelvic pain in endometriosis, modern methods of pain syndrome assessment are considered.

Хроническую тазовую боль (ХТБ) можно считать в наше время одной из серьезных проблем, которая обсуждается врачами во всем мире. Этиология все еще не ясна, течение болезни может значительно варьировать среди различных пациентов и в течение времени у одного и того же пациента, и ответ на лечение не всегда бывает успешным. Поэтому мировая медицинская литература предлагает разрабатывать мультидисциплинарный подход к этому синдрому [1, 2]: фактически необходим клинический интегрированный подход, синтезирующий данные об анатомии тазовых органов и физиологии, а также о патологии, которая могла бы включать неврологические и/или скелетно-мышечные проблемы.

Согласно определению Между­народ­ной ассоциации по изучению боли (International Association for the Study of Pain — IASP), ХТБ представляет собой самостоятельное заболевание, проявляющееся постоянными болями в нижних отделах живота и поясницы, длящееся по крайней мере в течение 6 месяцев и приводящее к функциональной недееспособности или требующее медикаментозного и/или хирургического лечения [3].

В эпидемиологическом исследовании ВОЗ впервые выполнила всесторонний международный поиск данных о распространенности ХТБ в мире [2, 4]. Согласно результатам 40 исследований с репрезентативными группами участниц, распространенность дисменореи колебалась в различных странах от 16,8% до 81%, диспареунии — от 8% до 21,8% и нециклической тазовой боли — от 2,1% до 24%. В целом ХТБ достаточно широко распространена и встречается у около 15% женщин репродуктивного возраста. Согласно данным Международного общества по тазовой боли (International Pelvic Pain Society, IPPS), 20% всех лапароскопий проводится по поводу тазовых болей, кроме того, многие женщины с умеренной тазовой болью не обращаются к врачу или остаются без установленного диагноза [5, 6]. ХТБ является причиной 10% всех обращений к гинекологу, 10–15% гистер­эктомий и, таким образом, представляет клинически значимый синдром.

ХТБ представляет также финансовую проблему, потому что она существенно увеличивает стоимость медицинского обследования и лечения данного контингента пациентов: в США это стоит более $2 миллиардов ежегодно [6]. Это также раздражающая болезнь, которая оказывает серьезное и отрицательное влияние на качество жизни женщины. Считается также, что ХТБ часто связана с мигренью и головной болью, независимо от того, ассоциирована ХТБ с эндометриозом или нет [7].

Этиология ХТБ может быть связана с различными факторами, и часто она обусловлена более чем одной из следующих причин [8].

1. Гинекологические и акушерские: послеоперационная боль из-за наличия спаек, которые могут вовлекать тазовые органы и стенки; хроническая цервикальная инфекция, провоцирующая цервикальный стеноз; послеоперационное осложнение после крио-, лазер-, диатермохирургического лечения; воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ); эндометриоз и аденомиоз.
2. Урологические: рецидивирующий и/или интерстициальный цистит; осложнение после хирургического лечения; нефролитиаз; мочекаменная болезнь.
3. Желудочно-кишечные: синдром раздраженной толстой кишки; хроническое воспалительное заболевание кишечника, дивертикулез, полипоз.
4. Сосудистые заболевания: варикозное расширение вен малого таза.
5. Скелетно-мышечные заболевания (синдром миофасциальных болей).
6. Неврологические: измененный спинной мозг и мозговая обработка стимулов у женщин с ХТБ.
7. Психологические: широко известно, что психологические заболевания, такие как депрессия и/или тревожное расстройство, могут отражаться на тазовой области.

По данным гинекологического центра Рочестерского университета, изучающего тазовые боли, наиболее распространенными диагнозами являются эндометриоз (33%), интерстициальный цистит (28%), синдром раздраженной толстой кишки (25%) и миофасциальная боль в животе и/или малом тазу (29%). 71% пациенток имеют больше чем один диагноз [9].

Эндометриоз, являющийся наиболее частой причиной ХТБ, поражает 10% женщин репродуктивного возраста в целом (по данным Всемирного исследовательского фонда эндометриоза (World Endometriosis Research Foundation, WERF)) и 50–60% женщин и девочек-подростков с тазовой болью, охватывая период времени от менархе до пременопаузы. Около 176 млн женщин от 17 до 49 лет во всем мире страдают этим заболеванием, которое нарушает менструальную и репродуктивную функции, снижает качество жизни. По данным эпидемиологических исследований, примерно у четверти женщин с ХТБ диагностируется лапароскопически подтвержденный эндометриоз [10].

Эндометриоз представляет собой патологический процесс, проявляющийся доброкачественным разрастанием ткани, по морфологическим и функциональным свойствам подобной эндометрию, за пределами границ нормальной локализации слизистой оболочки тела матки [11].

Существуют определенные предпосылки развития нейропатической боли при НГЭ. Во-первых, за счет инвазивного роста эктопического эндометрия, доказательства которого получены группой европейских ученых при иммуногистохимическом анализе эндометриоидных гетеротопий [11]. Этой же группой исследователей показано увеличенное количество находящихся в состоянии дегрануляции тучных клеток в эктопическом эндометрии, особенно вблизи нервных окончаний.

Классически женщина с эндометриозом представляется с одной или более составляющих следующей триады: киста яичника (эндометриома), бесплодие и тазовая боль. Боль, ассоциированная с эндометриозом, почти всегда начинается как менструальная боль и затем прогрессирует, включая все больше лютеиновую фазу, и у многих женщин это становится постоянной болью с предменструальным и менструальным обострением. По крайней мере у 90% женщин с эндометриоз-ассоциированной болью есть тяжелая дисменорея как компонент их болевых симптомов. Диспареуния присутствует по крайней мере у 40% пациенток. Клиническая диагностика эндометриоза, основанная на анамнезе и физикальном осмотре, точна у около 80% женщин с хронической тазовой болью. Однако для верификации диагноза международными экспертами рекомендовано проведение лапароскопии с гистологическим исследованием очагов эндометриоза [1, 6, 11]. Проспективное когортное исследование выявило, что гистологический диагноз подтвердил наличие заболевания у 81% пациенток, прошедших хирургическое лечение по поводу эндометриоза в специализированной клинике. Исключительно визуальный диагноз во время лапароскопии имеет значительный ложноположительный уровень [1, 6].

Для оценки характеристики и интенсивности тазовой боли при эндометриозе наиболее часто используется шкала С. McLaverty и R. Shaw (1995 г.) [1, 2, 6]. Она основана на идентификации трех симптомов: дисменореи, диспареунии или тазовой боли, не связанной с менструальным циклом, интенсивность каждого из которых определяется по 3-балльной шкале. Однако шкала имеет определенные недостатки, так как с ее помощью нельзя проводить сравнительный анализ интенсивности боли в группах больных с разными сочетаниями симптомов. Для этой цели удобна и проста в применении визуальная аналоговая шкала (ВАШ, англ. visual analogue scale, VAS), валидность которой доказана в ряде исследований [1, 11]. Для идентификации нейропатического компонента боли используется опросник Pain Detect [2], который была создан в Германии в 2005 г. Данный опросник прошел лингвистическую валидацию и принят к широкому использованию. Pain Detect предназначен для заполнения врачом и содержит в себе схему распределения болевых расстройств в виде картинки, на которой отмечается локализация боли.

Критерии включения: гистологически верифицированный диагноз — наружный генитальный эндометриоз (эндометриоидные кисты яичников, перитонеальный эндометриоз, глубокий инфильтративный эндометриоз), возраст от 18 до 48 лет. Критерии исключения: злокачественные новообразования, тяжелая хроническая экстрагенитальная патология, болевые синдромы другой этиологии.

Группу сравнения составили 33 пациентки, которым выполнялась лапароскопия по поводу доброкачественных образований яичников. Средний возраст больных этой группы составил 28,55 ± 0,98 года.

Клиническое обследование включало углубленное изучение анамнестических, клинических данных, особенностей результатов инструментальных и лабораторных показателей, гистологических исследований, доступов и объемов операций у 260 больных.

Оценка болевого синдрома

Тазовая боль при эндометриозе является ключевым параметром, который оказывает негативное влияние на качество жизни больных. Его трудно объективизировать, так как выраженность болевых ощущений носит субъективный характер ввиду индивидуальных различий порога болевой чувствительности.

Для проведения количественной оценки болевого синдрома, определения тяжести и интенсивности боли была использована ВАШ, представляющая градации боли от 0 (нет боли) до 10 баллов (нестерпимая боль). Каждая пациентка делала на шкале отметку, соответствующую интенсивности испытываемых ей в данный момент болей. Отдельно оценивались следующие параметры: тяжесть дисменореи, диспареунии и интенсивность ациклической тазовой боли. Всем пациенткам предлагалось использовать ВАШ до начала лечения, через 3, 6 и 12 месяцев от начала лечения.

Для идентификации нейропатического компонента боли мы использовали опросник Pain Detect. Несмотря на то, что он был разработан для выявления поверхностных расстройств болевой чувствительности в неврологической практике, мы посчитали возможным его применение в исследовании с учетом особенностей гинекологической патологии. Оценка симптомов проводилась на основании данных гинекологического исследования. При помощи соответствующего рисунка отмечался характер течения боли: постоянный, приступообразный, постоянный с приступами и постоянный приступо­образный (рис.).

Вопросы Pain Detect направлены на выявление спонтанных и вызванных симптомов нейропатической боли. Симптоматика оценивалась по 5-балльной шкале. По суммарному количеству баллов результат расценивался как отрицательный при сумме баллов от 0 до 12, как неопределенный — при сумме баллов от 13 до 18, как положительный (с 90% вероятностью наличия нейропатического компонента болевого синдрома) — при сумме баллов от 19 до 38.

Характеристика болевого синдрома у пациенток с хронической тазовой болью при наружном генитальном эндометриозе (n = 104)

Всем пациенткам с ХТБ (n = 104) проводился анализ болевой симптоматики. Для изучения выраженности болевого синдрома использовались ВАШ и Pain Detect. Дисменорея встречалась в 80% (n = 83) случаях, ациклические тазовые боли в 31% (n = 32) и диспареуния в 35,5% (n = 37) наблюдений.

В зависимости от выраженности болевого синдрома по ВАШ пациентки с ХТБ (n = 104) были разделены на две подгруппы: 1-я подгруппа (n = 54) — ВАШ ≥ 7 баллов, 2-я подгруппа (n = 50) — ВАШ International Society for the Study of Women’s Sexual Health’s (ISSWSH) Special Interest Group on Sexual Pain // Sex Med Rev. 2019, Mar 27.

Л. В. Адамян, доктор медицинских наук, профессор, академик РАН
М. М. Сонова, доктор медицинских наук
К. Н. Арсланян, кандидат медицинских наук
О. Н. Логинова 1 , кандидат медицинских наук

ФГБОУ ВО МГМСУ им. А. И. Евдокимова, Москва

Особенности хронической тазовой боли у пациенток с наружным генитальным эндометриозом/Л. В. Адамян, М. М. Сонова, К. Н. Арсланян, О. Н. Логинова
Для цитирования: Лечащий врач № 9/2019; Номера страниц в выпуске: 83-87
Теги: женщины, эндометрий, воспаление, качество жизни

По определению Международной Ассоциации по изучению боли (International Association of Study of Pain (IaSP, 2011), хроническая боль — это самостоятельное заболевание, проявляющееся постоянной болью в нижних отделах живота и поясницы, продолжающейся более 6 месяцев.

По данным Международного общества по тазовой боли (International Pelvic Pain Society), хроническую тазовую боль фиксируют примерно у 15 % женщин репродуктивного возраста, у 20 % всех, кому лапароскопии проводят по поводу тазовой боли. При этом многие пациентки, у которых незначительная боль, как правило, не обращаются к врачу или остаются без установленного диагноза.

Хроническая тазовая боль является причиной примерно 10 % всех обращений к гинекологу, 40 % выполненных лапароскопий и 15 % гистерэктомий. Адаптация организма к хронической тазовой боли при эндометриозе связана с изменениями личностной сферы, социальной дезадаптацией и закономерным ухудшением качества жизни, что для большинства пациенток является более значимым, чем исключительно физическое страдание. Постоянный дискомфорт, безысходность и чрезмерное внимание к боли способствуют тому, что болезнь становится доминантой в жизни этих пациенток. Неспособность решать обычные семейные, профессиональные и связанные с досугом вопросы, в конце концов, ведет к формированию так называемого болевого поведения, вплоть до социальной дезадаптации.

Эндометриоз, являющийся наиболее частой причиной хронической тазовой боли, поражает около 10 % женщин репродуктивного возраста и 50–60 % женщин и девочек-подростков с тазовой болью, охватывая период времени от менархе до пременопаузы. По данным статистики, 176 миллионов женщин в возрасте от 15 до 49 лет болеют эндометриозом. По данным эпидемиологических исследований, примерно у четверти женщин с хронической тазовой болью диагностируют лапароскопически подтвержденный эндометриоз. Анализ частоты ассоциированных с болью гинекологических симптомов, при которых у женщин во время оперативного вмешательства был установлен диагноз эндометриоза, свидетельствовал о том, что только 10,7 % больных из 1000 обследованных не указывали на боль внизу живота и в области поясницы в анамнезе. Установлено, что интенсивность боли при эндометриозе может не соответствовать тяжести течения заболевания. Подобное расхождение между его морфологической распространенностью и субъективным восприятием боли свидетельствует о том, что патогенез и клинические проявления хронической боли у таких больных во многом зависят от их психологических характеристик и порога восприятия. Неудовлетворительные результаты лечения пациенток с эндометриозом могут проявляться развитием у них хронического болевого синдрома, частота которого составляет от 5 до 50 % и более. При этом необходимость выполнения повторных операций при рецидивах тяжелого эндометриоза, расширение объема оперативного вмешательства усугубляют синдром хронической тазовой боли.

Анализ жалоб пациентки и традиционный гинекологический осмотр позволяют лишь предположить наличие эндометриоза. Пациентки с эндометриозом и хронической тазовой болью обычно предъявляют жалобы на постоянную и периодическую, ноющую или приступообразную, продолжительную боль, как правило, ограниченную областью малого таза, поясницей, передней брюшной стенкой ниже пупка. Боль, как правило, достигает пика в дни менструаций и ослабевает после нее. Боль обусловлена тем, что в очагах эндометриоза происходят циклические расстройства, сходные с происходящими в эндометрии, а также сопутствующими воспалительными нарушениями, изменениями в нервных окончаниях и спаечным процессом, в который нередко вовлечены нижние отделы кишечника. При длительном течении заболевания боль утрачивает периодичность, приобретая характер хронического болевого синдрома. Возможна боль также при дефекации (при поражении прямой кишки или ее вовлечении в спаечный процесс) и мочеиспускании (при поражении мочевого пузыря). Некоторые пациентки испытывают дискомфорт и болевые ощущения при половом акте (диспареуния). Как правило, этот симптом встречается у пациенток с поражением крестцово-маточных связок, ректовагинальной перегородки, прямокишечно-маточного пространства и влагалища. Некоторые пациентки указывают на умеренную боль, в то время как другие жалуются на достаточно интенсивную боль, нарушающую их привычную повседневную активность, появление тревоги и подавленности, нарушение сна. Помимо этого, для хронической тазовой боли при эндометриозе характерны следующие клинические признаки:

• постоянный и постоянно-циклический характер боли в течение не менее 6 месяцев;
• степень повреждения ткани, предполагаемого при обследовании или обнаруженного на операции, непропорциональна болевым ощущениям;
• неполное разрешение боли в результате ранее проведенного лечения вследствие истинного эффекта плацебо или тахифилаксии (быстро прогрессирующее снижение лечебного эффекта при повторном назначении медикаментозной терапии);
• сужение сферы интересов личности, физической, трудовой и социальной активности, физическое и психическое истощение, социальная дезадаптация, концентрация внимания только на болевых ощущениях;
• снижение сексуальной функции и потеря интереса к сексуальным отношениям вплоть до полного отказа от них;
• изменение семейных взаимоотношений;
• инвалидизация, потеря трудоспособности.

С учетом трудностей объективизации диагностики боли, обусловленной субъективным характером ее восприятия, и ввиду различия порога болевой чувствительности, следует рекомендовать пациенткам в течение 1–2 циклов ведение менструального календаря с отметкой дней, в которые ощущалась боль, с учетом нарастания ее интенсивности:

• слабая (1);
• вызывающая беспокойство (2);
• причиняющая страдание (3);
• очень сильная (4) и мучительная;
• нестерпимая (5).

Это позволит не только провести количественную оценку болевых симптомов, но и выявить возможную взаимосвязь с менструальным циклом.

С помощью объективного осмотра можно выявить опухолевидные образования в области придатков матки (эндометриоидные кисты), увеличение матки и ограничение ее подвижности (внутренний эндометриоз, аденомиоз), уплотнение или объемное образование в ретроцервикальной области (эндометриоз ректовагинальной перегородки), болезненность при пальпации стенок малого таза и крестцово-маточных связок, указывающие на возможный перитонеальный эндометриоз.

При осмотре или кольпоскопии влагалищной части шейки матки и влагалища не составит труда обнаружить эндометриоидные очаги. Для уточнения диагноза проводят ультразвуковое исследование, магнитно-резонансную или компьютерную томографию, достаточно точные (но не абсолютные) методы диагностики эндометриоидных кист яичников, эндометриоза ректовагинальной области, аденомиоза. Однако ни один из этих методов не позволяет диагностировать очаги эндометриоза на тазовой брюшине.

В связи с отсутствием надежного неинвазивного/малоинвазивного теста вследствие недостаточной чувствительности и специфичности имеющихся к настоящему времени методов, интервал времени между первым появлением симптомов боли и установлением диагноза эндометриоза увеличивается до 7 лет.

Задержка при установлении объективного диагноза эндометриоза в случае обращения пациенток в неспециализированные медицинские учреждения составляет в среднем 6,7 года (от 5,5 до 8,3 года), что коррелирует с увеличением числа болевых симптомов (хроническая тазовая боль, нарушение менструального цикла, боль при половых контактах) и маточным кровотечением. Окончательный диагноз наружного эндометриоза может быть установлен лишь на основании данных, полученных при непосредственном визуальном осмотре очагов, подтвержденных результатами гистологического исследования. В связи с чем и для раннего определения причины возникновения хронической тазовой боли целесообразно проведение диагностической лапароскопии.

Лечение при наличии болевых симптомов, предположительно вызванных эндометриозом или лапароскопически подтвержденного заболевания, включает обезболивающую и гормональную терапию, а также при необходимости коррекцию вегетативных и тревожно-депрессивных расстройств.

Эмпирическая, т. е. проводимая без подтверждения диагноза результатами визуального наблюдения и гистологического исследования, терапия при хронических тазовых болях, предположительно вызванных эндометриозом, может быть предпринята только после тщательного обследования больной и исключения других, негинекологических, причин возникновения наблюдающихся симптомов и лишь врачом, имеющим большой опыт лечения этого заболевания, при условии исключения объемных образований в брюшной полости (эндометриоидные кисты, ретроцервикальный эндометриоз).

• аденомиоз (внутренний эндометриоз), сопровождающийся соответствующими симптомами (обильные менструации или другие нарушения менструального цикла, боли);
• предполагаемый поверхностный перитонеальный эндометриоз;
• глубокий инфильтративный эндометриоз, подтвержденный результатами биопсии и гистологического исследования;
• у пациенток, у которых радикальное удаление очагов эндометриоза не было выполнено в интересах сохранения репродуктивного потенциала или в связи с опасностью ранения жизненно важных органов или отсутствием соответствующей эрудиции оперирующего хирурга;
• персистенция или рецидив симптомов после операции (особенно проведенной по поводу глубокого инфильтративного эндометриоза), в этом случае лекарственная терапия может явиться реальной альтернативой повторной операции;
• отказ пациентки от хирургического лечения или наличие противопоказаний к нему;
• как первый этап лечения эндометриоза так называемых нерепродуктивных органов (после биопсии или исключения опухоли): мочевого пузыря, многочисленных очагов на кишечнике, диафрагме, бронхах, легких, гортани, глазах и т. д.

Изученные гормональные препараты (даназол, препараты прогестерона, комбинированные оральные контрацептивы и аГн-РГ) имеют сравнимую эффективность, но их побочные действия и стоимость различны. Некоторые побочные действия ограничивают долговременное использование этих препаратов и часто приводят к нарушению режима приема. Некоторые пациентки избегают гормональной терапии и с успехом справляются с имеющимися симптомами обезболивающими препаратами. Хотя нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) могут быть эффективны при лечении боли, ассоциированной с эндометриозом, проведено недостаточно рандомизированных контролируемых исследований для оценки их эффективности.

Кроме того, следует помнить, что анальгетическая терапия эндометриоза должна быть системной и проводить ее необходимо в течение 3–6 месяцев, а не эпизодически, в виде курсов по 5–7 дней (включающих дни наивысшей интенсивности боли).

Начинать гормональную терапию как при тазовой боли, предположительно вызванных эндометриозом, так и при болевых симптомах, возобновившихся после хирургического лечения, следует с прогестинов (внутрь, внутримышечно или подкожно) или комбинированных оральных контрацептивов.

Тем не менее, при лечении женщин с низкой минеральной плотностью костей аГн-РГ нужно использовать с осторожностью. Помимо медикаментозного консервативного лечения, возможно хирургическое лечение боли, ассоциированной с эндометриозом. Цели органосохраняющего хирургического лечения — восстановление нормальной анатомии, уничтожение эндометриоидного субстрата и устранение боли. Такой подход применяют при лечении женщин репродуктивного возраста, желающих сохранить фертильность и избежать раннего наступления менопаузы.

Хирургический подход должен включать удаление эндометриом яичников и инфильтратов эндометриоза, в том числе в соседних органах (кишечник, мочевой пузырь, мочеточники, аппендикс и т. д.), разделение спаек и разрушение нервных структур, обеспечивающих проведение болевых импульсов.

Радикальное хирургическое лечение подразумевает удаление матки с двусторонним удалением придатков и всех видимых эндометриоидных очагов с возможным дополнением денервационных вмешательств. В ряде случаев эти операции сопряжены с высоким хирургическим риском, поэтому должны быть согласованы с пациентками и во всех случаях выполнены опытным хирургом в специализированном медицинском учреждении.

Использование высокочастотного миостимулятора, акупунктуры, витамина B1 и препаратов магния способствует уменьшению выраженности дисменореи. Также установлено, что витамин Е может облегчить течение первичной дисменореи и уменьшить кровопотерю во время менструации, однако неизвестно, действительно ли эти средства эффективны при дисменорее, ассоциированной с эндометриозом.

Многие женщины с эндометриозом отмечают, что лечебное питание в сочетании с гомеопатией, рефлексотерапией, традиционной китайской медициной или траволечением действительно уменьшает выраженность болевых симптомов. Их применение возможно при отсутствии противопоказаний и исключении онкологического заболевания.

Имеются данные о лечебном действии ботулотоксина при болях в области промежности и диспареунии. В настоящее время недостаточно специфической информации об эффективности различных лекарственных средств при медикаментозном лечении хронической тазовой боли. В основе ее возникновения лежат те же механизмы, что и в основе появления невропатических болей, поэтому далее представлены общие методы лечения хронической боли согласно уровню имеющихся доказательств.

Метод и объем оперативного вмешательства при эндометриозе зависят, прежде всего, от степени распространения процесса и поражения смежных органов, а также от нарушения их функций. Важную роль играют репродуктивные планы и прогнозы. Учитывая это, объем оперативного вмешательства может быть ограничен разделением сращений между органами для восстановления нормальной анатомии малого таза, коагуляцией очагов эндометриоза и проведением дополнительных мероприятий с целью повышения возможности (частоты) наступления беременности в естественном цикле либо в качестве подготовки к вспомогательным репродуктивным технологиям. В случае нарушения функций смежных органов, при наличии обширных инфильтративных образований в малом тазе, которые также могут быть причиной выраженного болевого синдрома, некупирующегося с помощью консервативной терапии, показано проведение радикального оперативного вмешательства с сохранением репродуктивной функции или без ее сохранения. Радикальный объем оперативного вмешательства без сохранения репродуктивной функции включает удаление матки с придатками.

С целью сохранения репродуктивной функции при выполнении радикального оперативного вмешательства удаляют все эндометриоидные инфильтраты в малом тазе и брюшной полости, но обязательно сохраняют матку, даже в случае необходимости проведения удаления придатков, что позволяет в последующем использовать вспомогательные репродуктивные технологии у пациенток с эндометриозом.

Во время лапароскопии аппендикс должен быть выделен (если это возможно) и осмотрен. Лапароскопическое удаление аппендикса следует производить только при наличии его очевидных изменений. Однако при этом необходимо учитывать согласие пациентки, а также риск возникновения осложнений в ходе операции и в послеоперационном периоде. Исправление положения матки и перевод ее из ретрофлексии у женщин с диспареунией в ряде случаев целесообразен. Однако нет убедительных данных, которые бы подтверждали эффективность или клиническую полезность этой процедуры.

Выбор метода хирургического лечения и доступа (лапароскопический или абдоминальный) определяется опытом хирурга и профильностью учреждения. Для сохранения репродуктивной функции оптимальным является лапароскопический доступ, однако при обширных инфильтративных поражениях с резекцией смежных органов более безопасным следует признать для большинства хирургов абдоминальный доступ (лапаротомия).