Дата публикации: 23.11.2019 2019-11-23
Статья просмотрена: 98 раз
Эндометриоз послеоперационного рубца (ЭПР) — возникновение очага эндометриоза в области послеоперационного шва. Причиной ЭПР являются хирургические манипуляции, вследствие которых происходит имплантации кусочков эндометрия в края операционной раны во время акушерских и гинекологических операций при вскрытии полости матки. Патогенетическим фактором в этих случаях является гематогенное или лимфогенное занесение элементов эндометрия в область послеоперационного рубца. Факторами, способствующими отторжению и попаданию кусочков эндометрия в лимфо- и кровоток, являются аборты, диагностические выскабливания матки, роды и менструации. Кроме того, не исключен вариант занесения частиц эндометрия с менструальной кровью руками хирурга, инструментами или марлевыми салфетками при проведении операции во время месячных. [1, 6]
При осмотре ЭПР может напоминать воспалительный инфильтрат. Иногда его можно принять за ущемленную грыжу, и лишь в ходе операционного вмешательство ставится правильный диагноз. боли в районе шва, которые усиливаются накануне менструации и во время нее. Они носят как тянущий, так и приступообразный характер и иногда сопровождаются тошнотой, выделения из рубца темно-коричневого цвета, появление которых происходит во время менструации, появление узелков или кистозных образований в области рубца, изменение цвета новообразований, при менструации они приобретают насыщенные темно-синие или красные оттенки, локальный кожный зуд. [5]
Сложность диагностики заключается в том, что заболевание начинает проявлять себя спустя несколько лет после проведенной операции в среднем через 1,5–2 года, поэтому пациентки зачастую никак не связывают неприятные признаки с кесаревым сечением. В связи с этим очень важно обратить внимание на связь усиления симптомов и менструального цикла: именно она является характерным признаком клинической картины эндометриоза. Так же в постановке диагноза важную роль играет осмотр очага ЭПР.
Основной метод лечения заболевания — хирургический: рекомендовано иссечение патологических участков с окружающими тканями. При этом образцы тканей обычно отправляют на гистологическое исследование, чтобы исключить злокачественные патологии. [1, 4]
Клинический случай
Заключение
ЭПР заболевание, которое может возникнуть после любого оперативного вмешательства связанное с женскими половыми органами. Не смотря на то что это редкое заболевание необходимо длительно наблюдать женщин после оперативных вмешательств. ЭПР имеет социальный характер так как поражает женщин репродуктивного возраста. Эндометриоз негативно влияет на качество жизни, работоспособность женщин. Недавно под эгидой Международного Общества по эндометриозу в 10 странах мира было проведено исследование с проспективным набором женщин Global Study of Women’s Health (GSWH). Для больных эндометриозом было характерно снижение продуктивности на 38 % и потеря в среднем 11 рабочих часов в неделю. Нужно помнить, что ЭМ это рецидивирующее заболевание. Необходимо дифференцировке очагов данного заболевания с опухолевым процессом. Окончательный диагноз ставится лишь после гистологического исследования удаленной ткани. [1, 5, 6]
У кого 1 % осложнений? Тот я! Избавление от редкого, но встречающегося послеоперационного недуга
Пора рассказать об этой операции, пока я окончательно всё не забыла. Сразу предупрежу, что мой опыт сугубо индивидуален, и я не врач, чтобы что-то рекомендовать!
Прошло чуть более года после кесарева сечения и я начала чувствовать в правой нижней половине живота болезненное уплотнение. Оно было маленькое и твердое, неподвижное.
Поскольку годовалого сына я носила в основном на правой руке, то первое о чём я подумала, это была грыжа.
Обратилась я гинекологу, прошла гинекологическое УЗИ, где мне было сказано, что да, наверное это грыжа, но лучше проконсультироваться у хирурга.
До хирурга тогда я так и не дошла, рассудив что ну раз грыжа, значит надо оперировать, возможно ставить сетку. А поскольку дети ещё маленькие и приходится их поднимать, а также весь сопутствующий детям транспорт, то решила подождать пока они подрастут.
Шишка как будто то переставала болеть, то снова начинала.
Прошло еще около полугода и я обнаружила, что шишка начала болеть с определенной периодичностью, а именно в дни менструации и несколько дней после неё. Я не мучаюсь болями в эти дни с подросткового возраста, поэтому сильно удивилась.
Все шло своим чередом. Когда младшему сыну исполнилась 2 года, я вышла на работу.
Работала я инспектором технадзора на стройке, поэтому двигаться приходилось много, и не только ходить, но местами и спрыгивать, и перелазить через препятствия. Образ жизни был довольно активен, и образование на животе этому мешало. Даже штаны застегивать было больно в определенные дни, а в юбке с моей профессией не походишь.
Возможно, я усугубила ситуацию тем, что осенью прошлого года несколько месяцев проходила в тренажерный зал.
Это не точно, но как вариант, давать нагрузку на пресс мне было сначала терпимо. А потом стало невмоготу. А потом я уже никуда не ходила, но ситуация стала хуже. 
Впрочем, может я зря наговариваю, ситуация могла усугубляться просто с течением времени.
Работала я в основном среди мужчин, поэтому показывать свои недомогания было как-то неловко. На 2-й — 5й дниь цикла мне приходилось пить пару пакетов нимесила в день, чтобы просто быть в состоянии ходить прямо, не загнувшись.
В остальные дни шишка не особо болела, если ее не трогать, но на ощупь была болезненна. Если прислушиваться к ней, то я почти постоянно я ощущала слабое жжение, иногда слабые простреливающие боли.
Наверное, если бы я работала на сидячей работе, то долго бы еще протянула с этим, но активный образ жизни вынуждал искать окна в моем плотном графике и обращаться к врачам.
Полазив по интернету я поняла что это скорее всего всё-таки не грыжа, а эндометриоз.
Однако верить в это мне до последнего не хотелось. Я походила по разным врачам, в том числе и к тому врачу который принимал мне второго сына.
Было сказано, что на ощупь это уплотнение на эндометриоз не похоже, скорее это лигатурный инфильтрат.
Поскольку с лигатурным воспалением я уже сталкивалась, то решила, что так оно и есть, просто свищ никак не может открыться наружу. Я прошла УЗИ мягких тканей, и снова мне было сказано, что на эндометриоз это не похоже, и только когда я рассказала симптоматику, про боли во время цикла, врач написала мне заключение.
Врач конкретно поставила мне под вопросом эндометриоз, и назначила УЗИ в динамике во время цикла.
Узи во время цикла показало следующее
То есть образование стало чуть больше, и усилилась его гипоэхогенность, что указывало на появление жидкости в тканях.
К слову на вид шишка не меняла цвет, размеры, все время выглядела одинаково. А врачи говорили, что во время менструации она якобы должна менять цвет на более темный (если это эндометриоз).
Это я пишу к тому, что поставить точный диагноз бывает очень сложно, даже врачам, куда там нам самим по интернету.
Также я прошла и обычное гинекологическое УЗИ, но оно меня только еще больше запутало, врач просто переписал те возможные диагнозы которые я озвучила.
Кстати, и размеры образования на этом УЗИ вышли другие.
Еще сложнее было найти врача, который согласится это удалить.
Большинство врачей склонялось к тому, что это надо лечить гормональными препаратами, но меня грыз червь сомнения, я втихомолку надеялась, что это не эндометриоз, и искала врача, который согласится на операцию.
Операций я не боюсь, а вот мудохаться с этой штукой мне порядком надоело.
Кто ищет, тот всегда найдет.
Операция состоялась, да еще и 2 в 1, параллельно мне удалили на лбу липому. На это отзыв я писала здесь.
За 3 дня до операции я сдала стандартный набор анализов. Вич, РВ, биохимия крови, общий анализ, время свертываемости капиллярной крови, ЭКГ.
В день операции еще мочу.
ОПЕРАЦИЯ
С утра беседа с анестезиологом, катетер в вену заранее, компрессионные чулки.
Операция состоялась в понедельник, и именно в этот день я узнала, что оперировать меня будет не та врач, к которой я планировала попасть, а зав.отделения. Я не успела как-то отреагировать на эту новость, меня больше волновал наркоз.
Изначально разговор шел об общем наркозе, что мне не нравилось, я предпочитала бы спинальный.
Но благодаря зав. отделению, который сказал «тут и местного много будет», договорились до эпидуральной, чему я была очень рада.
Помню ждала голодная и без воды, пока освободится операционная, чуть не до полодинадцатого. Наконец позвали. Прошла в оперблок, разделась, завернулась в простыню, прошла в операционную, села на стол. Холодно. Куча тупых вопросов, не боюсь ли я. Ага, щас убегу. И чего люди добиваются.
Болтливый анестезиолог тот самый, что 7 лет назад довел меня до слез, в этот раз просто играл роль радио.
Спину обработал, обезболил, наркоз вколол, и как-то резко боль от иглы пошла в правую сторону. Я отметила это про себя и не зря.
После операции я уже ходила, но чувствительность кожи на правой ноге восстанавливалась несколько дней. В результате, от впившихся компрессионных чулок на правой ноге остались кровавые следы, которые заживали больше недели. На левой ноге этого не было, видимо я чувствовала дискомфорт, и поправляла их.
Эпидуральная анастезия брала не сразу, ногами я шевелила, но чувствительность кожи почти сразу начала пропадать. Я спросила почему так, мне сказали, что это же не спиналка, чтобы сразу полтела отключить. Ну ладно.
Врач пришел быстро. И занялся сначала удалением липомы под местной анестезией. В вену мне вкололи реланиум, для расслабления, поэтому я не особо переживала, но и операцию контролировала, что мне нравилось.
Когда врач приступил к животу, я уже ничего не чувствовала. Тем не менее я видела, что происходящее врачу не нравится. Он несколько раз прикрикнул на медсестру, я слышала фразы: «вот верхушка, а дальше куда она ушла», «по УЗИ не так было», «не натягивайте мне кожу здесь».
Если бы не реланиум, я бы наверное сильно нервничала. А так лежала относительно спокойно. Наконец увидела выдранный с меня кусок мяса, который врач передал зашедшему гинекологу.
Та зашла через короткое время и сообщила, что да, похоже на эндометриоз, но окончательный результат даст гистология.
Оперирующий врач сказал: «Я думал будет проще, а тут полноценная операция». Тем не менее честь ему и хвала, что вырезал не повредив эту шишку, ведь эндометриоз имеет свойство рассеиваться.
В процессе удаления и зашивания очень много прижигали, над раной постоянно шел дымок.
Ладно, зашили. Отвезли в палату. Меня ничем не капали, и даже пить не давали, возможно поэтому наркоз и выводился долго. Встала на ноги около 3-х часов дня, приволакивая правую ногу поковыляла в туалет. Ах да, мочевой катетер не ставили слава б-гу.
Особой диеты не было, ведь операция не полостная. Свои мне натаскали всяких йогуртов и булочек и я отрывалась.
В плане боли я чувствовала себя отлично, всего один укол обезболивающего получила на ночь. Но, как оказалось, до поры до времени.
Выписали меня на следующий день, мое состояние опасений не вызывало.
Но уже дома меня накрыло, ходить было тяжело, хотя операция и не полостная.
Боли вроде и не сильные, но двигаться было проблемно, я поневоле сгибалась, тянуло все время лежать и не менять положение. Что дома делать увы не всегда получается, особенно когда у тебя двое маленьких детей.
Я достала бандаж, и перевязывалась им дней 10 постоянно, и недели 3 днем. Первые 5 дней пила анальгетики. Потом стала обходиться без них. Но стоило чуть подольше походить, и шов начинал ныть. Окончательно дискомфорт ушел ближе к месяцу после операции.
Еще одним разочарование для меня стал внешний вид шва. Когда сняли с него повязку, он был огромен, и образовывал некрасивую складку на животе. Со временем отек спал, и шов стал выглядеть получше, вот фото незадолго до снятия швов.
Швы сняли на 10 день.
После снятия швов, в одном месте шов начал мокнуть, даже образовался небольшой свищ. Обрабатывала 70% спиртом, внутрь свища не лезла и постепенно он затянулся.
Кожа вокруг шва долго была нечувствительная, и сейчас еще есть небольшое онемение. Рубец на ощупь еще плотный, до конца не рассосался.
Больничный лист мне дали с 24.06 по 09.07, то есть больше 2-х недель.
Стоимость за 2 операции вышла 120000 тенге.
Операцию я делала на 6-й день цикла.
Пока ждала гистологию, успел пройти следующий цикл, в этот раз брюшная стенка, на менструацию никак не отреагировала.
Наконец пришла гистология, по результатам которой мне назначили профилактическое гормональное лечение.
Внутри вырезанного куска еще обнаружили остатки шовного материала.
На данный момент пью Жанин в режиме 63+7, шов никак не беспокоит и не мешает.
ПОДВОДЯ ИТОГИ
Сразу после операции я была расстроена, думала, что зря пошла на удаление, теперь такой шрам, такой ужас и прочий бред, но поразмыслив здраво, понимаю что операция была правильным решением, такое образование само бы точно не рассосалось, а удалили его достаточно радикально. Буду надеяться, что профилактическая гормональная терапия поможет избежать рецидивов.
Надо ли оперироваться, если вас мучает такой недуг?
Со своей стороны, я говорю да, но есть люди которые бояться оперативных вмешательств, шрамов, и т.д.
Современная гормональная терапия дает неплохие результаты, а отрезать никогда не поздно.
Я в конечном итоге рада, что пошла на операции, т.к.:
- по результатам гистологии получила точный диагноз, который мне все ставили под вопросом
- удалила образование полностью
- удалили заодно липому на лбу, а то бы никогда не собралась.
Негативная сторона
- остался большой шрам
- операция сама по себе неприятная штука, если это не рождение здорового ребеночка, конечно.
Сам эндометриоз в моем случае явно последствие кесарева сечения, однако проклинать операцию, подарившую мне второго сына у меня даже в мыслях нет. Я не считаю эндометриоз каким-то серьезным осложнением, возможно даже и без операции можно было обойтись, консервативное лечение существует, но я сама сторонник радикальных мер. 
Да и образование всего одно, на поверхности брюшной стенки, вообще тьфу., в полость живота не лезли, удалили довольно быстро, с зашиванием минут за 40.
Всем здоровья, и ни когда не попадать на операционный стол!
Эндометриоз послеоперационного рубца после кесарева характеризуется появлением клеток эндометрия в области бывшей раны. Эти клетки подвержены циклическим изменениям с соответствующей симптоматикой: болями в зоне шва и появлением темных выделений накануне и во время менструаций.
Заболевание развивается постепенно. Главная опасность – постоянный дискомфорт в области поражения, боли, риск присоединения воспалительного процесса. Также у женщин с эндометриозом рубца выше риск обнаружения подобных очагов в других органах и тканях.
Хирургическое удаление эндометриоидных образований считается наиболее эффективным и позволяет полностью устранить этот процесс в рубце. Прием гормональных препаратов не имеет доказанной эффективности в этом случае. Для профилактики образования эндометриоза следует соблюдать все рекомендации после первой операции и обследоваться до беременности на предмет наличия этой патологии.
Эндометриоз послеоперационного рубца – заболевание, при котором клетки внутреннего слоя матки – эндометрия –располагаются в области бывшей раны. Они могут разрастаться как в самой коже, так и в области подкожной жировой клетчатки, апоневроза, мышц.
Женщину беспокоят боли в области послеоперационного рубца, при поверхностном расположении – выделения темного цвета. Все симптомы усиливаются накануне и во время месячных.
А здесь подробнее о лигатурном свище послеоперационного рубца.
Причины возникновения эндометриоза после кесарева сечения
В науке еще не открыта точная причина развития этого заболевания, но выделяют предполагаемые варианты:
- Заболевание существовало у женщины и до операции, но стрессовое вмешательство привело к появлению новых очагов в области рубца.
- При разрезе брюшной полости и матки и извлечении ребенка клетки внутреннего слоя распространяются на окружающие структуры и могут там задержаться и начать свой рост.
- После кесарева нарушается иммунитет женщины, а также происходят гормональные сбои, которые способствуют появлению в рубце особых эндометриоидных элементов.
- В послеоперационном периоде развиваются осложнения воспалительного и инфекционного характера, которые способствуют попаданию клеток в область рубца с отделяемым или кровью.
- Широкое операционное поле не позволяет провести полную санацию, и в рану попадают клетки эндометрия, повторные операции кесарева увеличивают этот риск.
- В области рубца из-за активного роста соединительной ткани начинаются метапластические процессы, которые могут перейти в эндометриоз.
Таким образом можно выделить некоторые факторы риска заболевания:
- обширное повреждение тканей в ходе операции;
- частые операции на половых органах;
- повторное кесарево;
- гиперпластичный и келоидный рубец, нарушение процессов регенерации;
- сбой в иммунитете;
- гормональные нарушения после кесарева;
- развитие осложнений после операции на гениталиях.
Эндометриоз после операции делится на несколько видов в зависимости от локализации: рубца и передней брюшной стенки, матки, органов брюшной полости. Все проявления имеют соответствующие симптомы.
Боли в области рубца, по передней поверхности стенки после операции. Усиливаются перед менструациями, затем исчезают. Из рубца выделяется темно-коричневое отделяемое при месячных, могут быть ациклические кровотечения.
В дне шва – небольшие кистозные образования различных размеров, средней плотности. Перед менструаций меняют свой цвет на темно-красный или цианотичный. В области рубца кожный зуд, дискомфорт.
За несколько дней до и после менструаций усиление болей, тянущие боли внизу живота в течение цикла. Появление мажущих кровянистых выделений, нарушение цикла, выраженная болезненность месячных.
Боль наблюдается при половых контактах. На УЗИ выделяют разрастание слоя матки, утолщение, в стенке формируются узлы и мелкие кисты. Часто женщины страдают бесплодием.
В брюшной полости чаще всего поражается выделительная система и кишечник. В первом случае появляется:
- кровь в моче в течение месячных, может быть и в другое время – ациклически;
- боли над лобком;
- боль при мочеиспускании;
- затруднение мочеиспускания.
При поражении кишечника:
- выделение крови с калом;
- боль по ходу кишки;
- болезненная дефекация;
- нарушение кишечного пищеварения.Все симптомы закономерно усиливаются в период менструаций.
Заболевание развивается постепенно. Клеткам эндометрия в области рубца нужно время для роста. Затем они начинают циклически изменяться, как это в норме происходит в матке. Со временем образуются узлы и кисты, которые представляют собой отграниченные скопления эндометриоидной ткани. Из таких образований возможно более массивное кровотечение. Рост увеличивает шансы процесса на распространение и появление эндометриоза в соседних органах и областях.
Эндометриоз нарушает работу половой системы: у женщины может возникнуть нарушение цикла, а также бесплодие. Постоянно увеличенная кровопотеря приведет к анемии.
Есть исследования, указывающие на более высокий риск развития злокачественных образований у пациенток, страдающих эндометриозом.
В области рубца может развиться воспалительная реакция, которая нарушит его целостность. В отдаленной перспективе это приведет к истончению рубцовой ткани и сложностям в последующих беременностях. Эндометриоидные кисты представляют собой опасность с точки зрения кровотечения: их очень трудно остановить.
Как диагностируют эндометриоз операционного рубца после кесарева
Эндометриоз послеоперационного рубца после кесарева диагностируют на основании клинических симптомов и методов лабораторно-инструментальной диагностики:
- Визуальный осмотр: в области рубца можно обнаружить кровотечение и следы воспаления (отек, гиперемия, изменение температуры). Если пациентка обратилась во время месячных, то можно наблюдать и само отделяемое.
- Ультразвуковое исследование – выявляет неравномерное утолщение в передней брюшной стенке, появление маленьких узлов и кист. Для дополнительной диагностики можно провести и УЗИ органов малого таза на предмет наличия очагов в половых органах, что нередко сопутствует поражению рубца.
- Гистероскопия – осмотр полости матки и слизистых влагалища для выявления других очагов.
- В анализе крови будут наблюдаться признаки анемии: снижение количества эритроцитов и гемоглобина, возможно повышение СОЭ и лейкоцитов.
- В спорных случаях можно сделать пункцию объемного образования для получения материала для цитологического обследования.
- Информативным способом является МРТ малого таза и брюшной полости.
Лечение эндометриоза послеоперационного рубца после кесарева
В случае локализации эндометриоза в области послеоперационного рубца после кесарева предпочитают хирургический способ удаления очагов. Но возможны и консервативные методы – прием гормональных препаратов для подавления роста и активности эндометриоза.
Удаление хирургическим путем является основным методом лечения эндометриоза данной локализации.
Операция проходит по плану:
- разрез по предыдущему старому рубцу в проекции эндометриодного образования;
- гемостаз;
- киста или узел выделяется в пределах здоровых тканей;
- удаление кисты или узла;
- наложение нового шва с соблюдением предосторожности, чтобы не распространить эндометриоидные элементы.
После операции действуют жесткие ограничения по уходу за областью: не мочить, не нагружать, носить натуральные ткани и ничем не мазать.
При эндометриозе могут назначать гормональные препараты для прекращения циклических изменений в тканях:
- оральные контрацептивы – Новинет, Регулон, Джес и другие;
- гестагены – Дюфастон и пр.;
- агонист и анатагонсты гонадотропинрилизинг-гормона – например, Бусерелин.
При эндометриозе рубца применение препаратов не показало достаточной эффективности, поэтому используется реже.
Поражение операционного рубца не пройдет самостоятельно. Процесс имеет тенденцию к развитию и даже распространению, что требует обязательного лечения.
Сначала надо обратиться к гинекологу для постановки диагноза. Поскольку лечение заболевания хирургическое, то в дальнейшем потребуется госпитализация в гинекологическое отделение, где оперирующие акушеры-гинекологи удалят инфильтрат.
В общей хирургии возможно проведение операции, но она требует более специфических знаний и подхода, что возможно только в гинекологических стационарах. К хирургу можно обратиться в рамках дифференциальной диагностики при необходимости.
Смотрите на видео о диагностике и лечении эндометриоза:
Возможны ли роды с эндометриозом рубца
Роды с эндометриозом рубца возможны, если было проведено хирургическое лечение и удаление очагов заболевания. Зачастую этого достаточно для выздоровления. Нужно проследить, чтобы рубец зажил, и через полгода можно планировать беременность при состоятельности шва.
Если рубец с эндометриозом не лечился, то вынашивание и роды могут вызвать дополнительную повышенную нагрузку и кровотечения из шва. Если очаг небольшой, беременность может пройти без осложнений. В целом же гормональный фон при вынашивании стабилизирует процесс: новые элементы не образуются, а проведенное ранее хирургическое лечение оказывается успешным.
При данной патологии выполняют кесарево сечение, но его проведение требует повышенного внимания к состоянию рубцовых тканей.
Во время операции нужно соблюдать аккуратную технику, чтобы не занести в рану клетки эндометрия и не травмировать органы. Используют отграничение операционного поля, смену инструментария, салфетки.
Настоятельно рекомендуется удалить эндометриоидные кисты и узлы до наступления беременности.
Профилактика появления эндометриоза кожного рубца
Профилактика эндометриоза кожного рубца у беременной включает:
Во многом риск развития патологии этой локализации обусловлен техникой самой операции, что больше зависит от оперирующего акушера-гинеколога. К выбору врача следует подойти внимательно и акцентировать свои опасения по этому поводу.
Перед наступлением беременности нужно обследоваться, чтобы исключить наличие других локализаций эндометриоза, что существенно повысит шансы на развитие процесса в области рубца.
А здесь подробнее о сокращении матки после родов.
Риск развития эндометриоза рубца после кесарева сечения есть у каждой женщины. Во многом вероятность болезни зависит от техники операции и рисков у женщины (например, эндометриоз в матке или у кого-то из близких родственников). Лечение в основном хирургическое.
Где искать причину, если болит шов после кесарева. Что делать, если он тянет, покалывает, жжет, сильно болит, с одной стороны. Сколько болит в норме. Почему неприятно во время месячных. Что делать, если прошел год, 3 — 5 лет, а шов болит.
Почему появляются спайки после кесарева, чем они опасны и как выглядят. Где могут обнаружить — на рубце, матке, в кишечнике. Как вылечить спаечную болезнь с помощью операции, физиотерапии, физиопроцедурах с Лонгидазой. Что делать, если появились боли внизу живота от спаек.
Как происходит сокращение матки после родов, если было сделано кесарево сечение. Сколько сокращается матка в норме. Почему плохо сокращается после кесарева или не сокращается вообще. Что делать, чтобы ускорить сокращение. Как понять, что матка сократилась после кесарева.
Что такое лигатурный свищ послеоперационного рубца. Почему появляется после кесарева сечения, как выглядит. Сколько заживает после родов. Какое возможно лечение лигатурного рубца после кесарева.
Как и когда восстановятся месячные после кесарева. Будут ли разными при искусственном и грудном, смешанном вскармливании. Какими должны быть первые в норме. Если идут долго, надо ли переживать.Что делать, если обильные месячные после кесарева.