Ткань, выстилающая матку изнутри, известная как эндометрий, должна находиться строго в отведенном ей месте. По непонятным причинам клетки могут выходить за пределы слизистой оболочки и мигрировать в другие места: мышечный и наружный слой матки, яичники с придатками, связки, поддерживающие внутренние половые органы. Очаги эндометриоза могут обнаруживаться на брюшине между маткой и прямой кишкой или мочевым пузырем, в стенке кишечника. В редких случаях болезнь распространяется за пределы брюшной полости.
Мигрирующая ткань имеет железистые клетки и строму, как в эндометрии и, прорастая в других органах, продолжает функционировать в обычном режиме — кровоточит с каждым менструальным циклом. Очаги имеют небольшие размеры (от 1 до 3 мм), которые макроскопически выглядят как темные (черные или коричневые) образования, окруженные беловатыми звездчатыми рубцами. У молодых женщин активные очаги окрашены в красный цвет, но затем они белеют и становятся темными.
Кровянистые выделения, которые продуцируют эти очаги, не находя выхода, накапливается в окружающих тканях. Это ведет к развитию асептического воспаления, образованию рубцов и спайек. В результате матка, яичники и другие органы малого таза становятся связанными между собой, нарушается подвижность внутренних структур. В запущенных случаях репродуктивные органы и окружающие ткани деформируются, что приводит к бесплодию и другим осложнениям.
Классификация
Наиболее частая форма заболевания – эндометриоз матки (92–94%), также называемый аденомиозом. Он бывает внутренний и наружный. По типу прорастания клеток аденомиоз бывает:
Очаговый вариант болезни представлен одним или несколькими узлами. Одиночные крупные образования выглядят как миома матки, но отличаются от нее отсутствием капсулы и нечеткими границами поражения. В 6-8% случаев эндометриоз встречается за пределами женских половых органов (экстрагенитальный).
Эндометриоз может распространяться по лимфатическим и кровеносным сосудам, врастать в любую ткань или орган и там развиваться. Но этот процесс имеет доброкачественную природу.
Степени
Разделение заболевания по степеням или стадиям помогает составить план лечения, оценить ответ на получаемые медикаменты. При отсутствии эффекта показана операция.
- Первая, минимальная — процесс ограничен лишь слизистой оболочкой матки, наблюдаются единичные участки.
- Вторая, легкая — глубокие многочисленные скопления клеток, прорастают до середины толщины миометрия.
- Третья, умеренная — многочисленные очаги, прорастающие на всю толщу мышечной стенки матки вплоть до ее серозного покрова. Возможно поражение яичника.
- Четвертая, тяжелая — в процесс вовлечена не только матка, но и париетальная брюшина, шейка, мочеточники, толстая кишка. Выраженный спаечный процесс в области придатков.
Недостаток этой классификации — частое несоответствие степени эндометриоза истинной тяжести заболевания, которая определяется не размерами образования, а рубцово-спаечным процессом и прорастанием в окружающую ткань.
Причины
В настоящее время причины эндометриоза остаются неизвестными. Ни одна теория не способна полностью дать ответ. Многие факторы риска — ретроградный ток менструальных выделений, наследственность — присутствуют и у абсолютно здоровых женщин.
Специалисты больше склоняются к влиянию фактора наследственности. У дочери велика вероятность возникновения эндометриоза, если им болела мама или бабушка. Немаловажную роль играют нарушения иммунной системы, которая не справляется с уничтожением эктопических эндометриальных клеток, и, как следствие, возникает гиперплазия слизистой оболочки. Не исключена и аутоиммунная природа заболевания.
Но ключевые причины развития эндометриоза, к сожалению, ни одна из концепций возникновения болезни указать не в состоянии.
Факторами риска развития болезни являются:·
- повышение уровня женских гормонов, прием эстрогенов;
- раннее начало менструаций, обильные и длительные месячные;
- отсутствие беременностей и родов.
Симптомы
Жалобы при эндометриозе разнообразны и носят индивидуальный характер. У некоторых женщин с обширным поражением симптомы могут отсутствовать, тогда как у других, с минимальными проявлениями заболевания, может быть масса жалоб.
Основной и ведущий симптом — это тазовая боль, часто связанная с менструальным периодом. Она, вероятно, возникает от рубцов, спаек и воспаления, из-за прорастания эндометриоидных очагов в нервные корешки.
Симптомы аденомиоза могут включать:
- дисменорею (болезненные менструации). Боль часто отдает в поясницу;
- дискомфорт во время секса (диспареуния);
- боль при мочеиспускании и дефекации. Обычно усиливается во время менструации;
- чрезмерное кровотечение во время месячных — менометроррагия;
- бесплодие.
Бывают и другие симптомы. Часто эндометриоз сопровождается усталостью, диареей, запорами, вздутием живота или тошнотой, особенно во время менструации.
Эндометриоз иногда ошибочно принимают за другие состояния, которые могут провоцировать боли в области малого таза: синдром раздраженного кишечника, кисты яичников, миому матки. Жалобы зависят от локализации патологических разрастаний:
- в толстой кишке: боли при дефекации, вздутие живота, диарея или запор, ректальное кровотечение, которое бывает чаще во время менструации;
- в мочевом пузыре: дизурия (расстройство мочеиспускания), гематурия, боли в надлобковой области;
- в яичниках: формирование эндометриомы — объемного кистозного образования в яичнике размерами 2–10 см, которое может разрываться, что приводит к появлению острых болей в животе и развитию перитонита.
При осмотре гинеколог определяет увеличение размеров матки, напряжение в области яичников, дугласова пространства. В редких случаях очаги эндометриоза могут быть обнаружены на вульве или во влагалище. Ткань часто разрастается в послеоперационных рубцах.
Эндометриоз всегда сопровождается тазовой болью, обильными маточными кровотечениями, приводящими к анемии, и частым бесплодием.
Лечение
Лечение бывает двух видов – хирургическое и медикаментозное. Оперативный подход – удаление (эксцизия) или деструкция (абляция) патологически расположенной эндометриоидной ткани является более эффективным.
На начальных этапах заболевания, если нет показаний к операции, можно начать медикаментозную терапию. Она должна продолжаться как минимум 3 месяца. Для нее используются комбинированные оральные контрацептивы, прогестагены, препараты группы даназола и декапептила. Курсы лечения, как правило, бывают длительными – несколько месяцев и более.
Радикальных лекарств от болезни нет. Существует ряд методов, позволяющих ослабить ее симптомы:
- обезболивающие средства: парацетамол, диклофенак.
- гормональные препараты и противозачаточные средства для подавления функции яичников — это внутриматочная система (ВМС), аналоги гонадотропин-релизинг гормона и комбинация перечисленных средств.
- операции по удалению участков эндометриоза или всех органов, вовлеченных в процесс.
Последние 30 лет широко применяются гормональные препараты, вызывающие состояние «псевдобеременности» либо «псевдоменопаузы» (антигонадотропин). Хорошо себя зарекомендовал метод лекарственной гипофизэктомии (агонисты ГнРГ).
Гормональные препараты, подавляющие функцию яичников:
- непрерывные оральные контрацептивы — этинилэстрадиол. Применяется длительно, 1 таблетка в сутки на протяжении 4-6 циклов. Затем делается перерыв 4 дня.
- прогестины — внутриматочная спираль с левоноргестрелом, медроксилпрогестерона ацетат перорально.
- агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона (ГнРГ) — лейпрорелин, нафарелин.
- даназол — он часто вызывает побочные эффекты.
Можно рассмотреть возможность применения ингибитора ароматазы (снижает уровень эстрогена) в комбинации с контрацептивами, иногда такое лечение является успешным.
Вариантов терапии немало, но решающее слово остается за специалистом. У большинства женщин эндометриоз вновь появляется через 6 месяцев или максимум год после прекращения лечения, кроме тех случаев, когда функция яичников полностью подавлена.
Ни один медикаментозный препарат не устраняет морфологический субстрат эндометриоза. Он оказывает только опосредованное влияние на его активность. Этим и объясняется непродолжительный клинический эффект гормональной терапии.
Хирургическое вмешательство
Наиболее адекватным методом лечения болезни является удаление патологических очагов и последующее подавление гормонами функции яичников.
В зависимости от стадии болезни и расположения эндометриоидных образований, врачи могут использовать разные подходы: термодеструкцию, электрокоагуляцию, ультразвук, лазер. Все они являются надежными методами устранения эндометриоза.
Показаниями к хирургическому лечению являются:
- наличие эндометриом (опухолевидных образований);
- значительные тазовые спайки;
- непроходимость фаллопиевых труб;
- непереносимая боль в области таза;
- желание сохранить репродуктивную функцию.
Радикальным лечением аденомиоза следует считать гистерэктомию — ампутацию матки. Она проводится в тех случаях, когда женщина не собирается больше рожать.
Для умеренно-тяжелых стадий эндометриоза матки рекомендуется проводить хирургическое удаление единичных узлов с максимальным сохранением репродуктивной функции
При рецидиве заболевания целесообразно произвести повторную операцию для устранения новых очагов эндометриоза.
Беременность при эндометриозе
Как болезнь вызывает бесплодие — пока неясно. Некоторые исследователи считают, что ткань эндометрия и спайки блокируют проникновение яйцеклетки в маточные трубы. Не исключено, что железистые клетки выделяют химические вещества, которые мешают оплодотворению.
Тем не менее, беременность при эндометриозе возможна, хотя это и непросто. Отмечают, что 30-50% женщин с такой болезнью не способны зачать ребенка. В этом случае может помочь ЭКО.
Женщинам с I/II стадией эндометриоза для наступления беременности рекомендована оперативная лапароскопия с удалением очагов и сопутствующим разделением спаек для восстановления функции половых органов.
У беременных женщин, страдающих аденомиозом, повышен риск выкидыша во II триместре беременности. Также велика вероятность преждевременных родов и неправильного расположения плаценты. Репродуктивные нарушения являются следствием хронического течения патологии.
Однако при эндометриозе матки все же стоит попытаться в течение 6-12 месяцев зачать ребенка естественным путем.
Запись опубликована Zerta · 27 ноября 2008
22 952 просмотра
Эндометриоз — одно из самых частых гинекологических заболеваний. Эндометриозом болеют от 3 до 7% женщин детородного возраста. Однако его распространенность может оказаться намного больше, поскольку многие женщины не имеют никаких проявлений этого состояния и не обращаются к врачу. В основном, болеют им женщины детородного возраста, и он крайне редко встречается после угасания менструальной функции.
Что такое эндометриоз?
Эндометриоз — это состояние, характеризующееся тем, что ткань, идентичная слизистой оболочке матки (эндометрий), оказывается расположенной за пределами полости матки, где претерпевает определенные циклические гормональные изменения.
Очевидно, что для понимания природы этого заболевания, следует представлять, что такое эндометрий и то, что с ним происходит в течение цикла. Эндометрий — слизистая оболочка матки, т. е. та ткань, которая выстилает полость матки. Каждый месяц под воздействием меняющегося гормонального фона происходит серия циклических изменений эндометрия. Это, в конце концов, приводит к его отторжению и выведению из полости матки. Данное событие проявляется в виде менструального кровотечения. Таким образом, менструальная кровь состоит из кусочков ткани эндометрия и излившейся из сосудов матки крови. Преобладающая часть менструальных выделений покидает матку через канал шейки матки и далее через в?@#$%& выводится наружу.
Однако часть менструальной крови может попадать через маточные трубы в брюшную полость (т. н. ретроградный заброс), и если в ней содержатся кусочки жизнеспособной ткани эндометрия, эти кусочки могут прижиться на поверхности брюшины (выстилки брюшной полости) или на внутренних органах, находящихся поблизости. Данная теория появления эндометриоза, хотя и наиболее очевидная с первого взгляда, не может, тем не менее, объяснить все особенности развития заболевания. Ретроградный заброс доказан у большинства женщин, но далеко не у всех развивается заболевание. Кроме того, эндометриоз может появиться и после удаления матки, а также у женщин с перевязанными трубами. Поэтому предложен еще ряд теорий появления и развития этого заболевания. Но в каждом конкретном случае причина страдания не всегда может быть очевидной. Большое значение придается особенностям гормонального фона, иммунной системе, генетической предрасположенности.
Какие неприятности причиняет эндометриоз?
Поскольку эндометрий по своей природе — это ткань, чрезвычайно зависимая от влияния женских гормонов и имеющая высокий потенциал к росту, то, попадая в новые условия (за пределы полости матки), он продолжает вести себя точно так же: в первой половине менструального цикла усиленно растет, затем (после овуляции) начинает перестраиваться, образуя в своей структуре железы, секретирующие слизь, а во время менструации отмирает и отторгается. Поскольку все эти события происходят в замкнутом пространстве, образующиеся выделения не выводятся наружу, а остаются в том же очаге, раздражая окружающие ткани, вызывая в них хроническое воспаление, перестраивая иммунный ответ. Постоянное выраженное воспаление приводит к образованию прочных спаек и сращений. Все эти механизмы ведут к появлению болей, нарушению функций тазовых органов, бесплодию. Иногда (очень редко, при эндометриоидных кистах яичников) эндометриоз может малигнизироваться (переходить в рак).
Ниже перечислены участки возможного поражения эндометриозом:
В зависимости от места расположения, площади поражения и глубины прорастания очагов, заболевание делят на минимальное, легкое, средней тяжести и тяжелое.
Как проявляет себя эндометриоз?
Какое проводится обследование, чтобы поставить диагноз?
Лечение эндометриоза.
Лечение зависит от локализации и степени выраженности процесса. Основные цели лечения: ликвидация очагов эндометриоза, облегчение боли и восстановление фертильности (способности к деторождению).
Медикаментозное лечение препаратами из группы агонистов гонадотропин-рилизинг-гормона (например, золадекс, диферелин, бусерелин). Редко назначается изолированно, поскольку после отмены препаратов все проявления заболевания, как правило, возвращаются. Поэтому данные препараты назначают либо для предоперационной подготовки, либо после операции для профилактики рецидивов (возвращения заболевания) при тяжелом эндометриозе. Механизм действия препаратов заключается во временном подавлении выработки женских половых гормонов в яичниках. При отсутствии воздействия яичниковых гормонов, эндометриоидные очаги перестают расти, уменьшаются в размерах, в них снижается кровоток. Лечение данными препаратами проводится обычно в течение 3 — 6 месяцев.
Комбинированные гормональные контрацептивы. Низкодозированные и микродозированные препараты сдерживают рост эндометриоза, часто купируют связанную с ним боль, но не являются непосредственно лечебным методом. Препараты прогестерона в высоких дозировках также имеют подобный эффект, но чаще дают значимые побочные эффекты.
Нестероидные противовоспалительные средства (обезболивающие) применяются для купирования менструальных болей и наиболее эффективны при назначении накануне менструации. Они не лечат эндометриоз.
Если у Вас есть подозрение на наличие эндометриоза, не откладывайте обращение к врачу. Своевременные и квалифицированные диагностика и лечение позволят избежать развития тяжелых, инвалидизирующих форм заболевания, сохранить или восстановить способность к деторождению, избавиться от болей.
Клинические формы эндометриоза
Аденомиоз матки. Это эндометриоз тела матки, который протекает в 2-х клинических формах — диффузный и узловой.
Диффузный аденомиоз матки. Заболевание характеризуется тем, что эндометриоидная ткань диффузно прорастает миометрии. Предпосылки для клиники: увеличивается менструирующая поверхность, снижается сократительная способность матки, увеличиваются размеры матки за счет эндометриоидных ходов.
Клиника. НМЦ по типу альгодисменореи болезненность обусловлена тем, что эндометриоидные ходы растягивают висцеральный листок брюшины. Гиперполименорея обусловлена увеличенной менструирующей поверхностью матки и нарушением ее сократительной способности. Боль часто иррадиирует в пояснично-крестцовую область и в область прямой кишки. В запущенных формах появляются симптомы, сдавления смежных органов: дизурия, макрогематурия во время-менструации, тенезмы, темно-шоколадные выделения во время акта дефекации, что указывает на прорастание в прямую кишку.
Объективно. При бимануальном исследовании определяется увеличенная в размерах матка, тестоватой консистенции, болезненная, Характерно увеличение размеров матки во время менструации на 4 — 6 день и уменьшение их после менструации.
Дополнительные методы диагностики. Гистеросальпингография(симптом законтурной тени), гистероскопия (на фоне желтовато-бледной слизистой видны темные ходы).
Узловой аденомиоз матки. По клиническому течению часто напоминает интерстициальную миому матки.
Объективно. Матка мягкая, болезненная, изменяется в размерах до и после менструации, определяется тестоватое образование.
Лечение. Узловая форма эндометриоза матки лечится только оперативно.
Перешеечный эндометриоз при минимальном распространении дает выраженную клинику. Имеет тенденцию к быстрому распространению.
Клиника. Практически постоянные, ноющие боли, которые усиливаются в положении сидя. Во время менструации боли становятся крайне нестерпимыми. Всегда развивается яркий астено-вегетативный синдром.
Объективно. При бимануальном исследовании перешеек отечен, мягкий, резко болезненный.
Дополнительные методы. Цервикогистероскопия (графия) -симптом законтурных теней в области перешейка.
Лечение. Только оперативное — экстирпация матки.
Эндометриоз шейки матки никогда не дает болевого синдрома. В клинике на 1 план выходят скудные, темно-шоколадные выделения после менструации.
Объективно. В зеркалах: имеются сине-багровые кисты на шейке матки. Надо дифференцировать от эритроплакии, для чего проводится кольпоскопия.
Тактика. При шеечной локализации эндометриоза тенденции к распространению процесса нет. Если киста беспокоит, то ее надо пунктировать и в ее полость ввести спирт или йод, что приведет к облитерации полости.
Причиной развития эндометриоза яичника чаще всего является механический занос менструальной крови в брюшину.
Клиника. Сначала на поверхности яичника появляются мелкие кисты, которые во время менструации вскрываются и вокруг них развивается асептическое воспаление. В другом случае маленькая киста может постоянно увеличиваться в размерах и не вскрываться. На ранних стадиях, когда имеются только высыпания на поверхности яичника, возникают боли накануне и во время менструаций.
Объективно. При бимануальном исследовании: либо ничего не определяется, либо выявляется болезненность в области придатка и увеличенный яичник.
Часто таким больным ставят диагноз хронического аднексита и лечат воспалительный процесс. Неэффективность обычного противовоспалительного лечения в течении 2 — 3 месяцев, клиника обострения накануне и во время менструации дает основание подозревать эндометриоз или туберкулез придатков.
Диагноз. Только лапароскопия.
На стадии, когда эндометриоидная киста приобретает большие размеры, больную также беспокоит боль накануне и во время менструации. При бимануальном исследовании: сбоку и спереди от матки определяется округлое, эластичное, болезненное образование, ограниченное в подвижности, разных размеров.