Эндометриоз -что это такое доступным языком
Очень часто на приеме приходится сталкиваться с таким заболеванием как эндометриоз. И вижу в глазах женщин страх и полное непонимание, что это такое и что с этим делать?
Одно и тоже заболевание у каждой женщины проявляется по – разному, может иметь разную клиническую картину и разные последствия как для репродуктивной функции, так и для здоровья в целом и качества жизни.
Все зависит от длительности заболевания, локализации и многих других факторов.
Несмотря на имеющиеся достижения медицины в понимании этого заболевания и методов лечения, эндометриоз не только не имеет тенденцию к уменьшению, но наблюдается рост этого заболевания.
В 2010 году — 176 млн женщин репродуктивного возраста были больны эндометриозом.
В 2016 году – уже 256 млн. женщин в возрасте от 15 до 49 лет больны эндометриозом.
Истинные причины возникновения этого заболевания неизвестны, выдвигаются различные теории его возникновения.
Самой распространенной называют ретроградную менструацию, что означает обратный ток менструальной крови.
Она объясняет происхождение эндометриоза за счет попадания частиц эндометрия с менструальной кровью в маточные трубы и брюшную полость при ретроградной менструации.
Существует также ряд и других теорий о причинах возникновения эндометриоза:
- теория генных мутаций
- нарушения взаимодействия рецепторов с гормонами
- нарушения работы клеточных ферментов
- эмбриональная теория
- наследственной предрасположенности
- нарушения в работе иммунной системы
- хирургических вмешательств
- экологических факторов
Попробую объяснить как можно понятнее.
В матке циклически происходят изменения под действие женских половых гормонов: эстрогенов и прогестерона.
Готовит слизистую матки к имплантации плодного яйца. Эта фаза цикла называется секреторной.
Если беременность не наступает, то примерно к 28 дню, происходит спад гормонов, слизистая матки отторгается и наступает менструация. Так происходит каждый месяц.
Слизистая матки, которая отторгается во время менструации называется эндометрием.
В зависимости от локализации этих очагов, бывает эндометриоз матки (аденомиоз), когда очаги прорастают в стенку матки. Эндометриоз яичников. Эндометриоз брюшины, мочевого пузыря и т.д. То есть эндометриоз — это состояние, при котором ткань эндометрия находится вне матки.
В этих эндометриоидных гетеротопиях происходят такие же циклические изменения как в нормальном эндометрии под действием половых гормонов.
Происходит увеличение, наполнение и такое же отторжение. Только эндометрий в виде менструальной крови отторгается наружу, а в эндометриоидных гетеротопиях, отторжение происходит в ту ткань, где находятся эти гетеротопии — в мышечную стенку матки, в ткань яичника и т.д.
Из-зa постоянных циклических кpoвoизлияний пpи эндoмeтpиoзe развивается cпaeчный пpoцecc в opгaнax бpюшнoй пoлocти и мaлoм тaзу, мышечная стенка матки замещается соединительной тканью.
И так происходит каждый менструальный цикл. С каждым циклом очаги эндометриоза увеличиваются в размере, замещая постепенно нормальную ткань на соединительнотканную и/или увеличивая кисты в яичниках.
В эту соединительную ткань попадают нервные окончания, нaблюдaется cдaвлeниe нepвов, кроме того, в каждой эндометриоидной гетеротопии происходит повышенная выработка фактора роста нервов, что и пpивoдит к paзвитию хронической боли, нeвpoлoгичecкoй cимптoмaтике.
На этом и основано лечение эндометриоза, чтобы женщина смогла реализовать свои репродуктивные функции, родить детей и в последующем сохранить качество жизни.
Оно встречается в любом возрасте, начиная с момента полового созревания, заканчивая климактерическим периодом.
Особенностью этого заболевания является то, что диагноз у женщин с эндометриозом ставится с задержкой.
Согласно данным 5 исследований с вовлечением 1187 женщин, между первыми симптомами заболевания и диагнозом проходит 8,6 лет. Это данные статистики 2018 года.
10 лет назад — этот период составлял 8,7 лет.
То есть особо ничего не изменилось в улучшении диагностики заболевания.
Симптоматика данного заболевания настолько разнообразна в зависимости от локализации патологического процесса и его степени тяжести, что способна ввести в заблуждение даже опытных специалистов
С одной стороны — эндометриоз может протекать бессимптомно, в этом и есть коварство заболевания.
С другой стороны, при выраженных клинических проявлениях, могут отсутствовать какие либо изменения при обследовании (УЗИ, МРТ, лапароскопии…).
Если вовремя не обнаружить недуг и не начать лечение, последствия могут быть довольно серьезными.
Прогноз на ранних стадиях довольно благоприятный!
Чаще всего визитной карточкой эндометриоза- является хронический болевой синдром, который значительно снижает качество жизни.
Выявляется у 50% женщин с болезненными менструациями. У 75% — с хронической тазовой болью.
Чаще болевой синдром сочетает в себе и болезненные менструации (дисменорея), и болезненный половой акт (диспареуния), и/или тазовую боль и встречается :
— Тазовая боль+ болезненный половой акт — 25,2 %
— Только болезненные менструации- 12,7%
— Тазовая боль+ болезненный половой акт-3,3%
— Только тазовая боль -6,5%
— Тазовая боль+ болезненный половой акт + болезненный половой акт — 34,4%
— Болезненный половой акт + болезненные менструации- 6,5%
— Только болезненный половой акт- 0,7%
Эндометриоз связан с 9-ти кратным риском повышения вероятности болезненного полового акта по отношению к общей популяции женщин.
Боль может быть вызвана растяжением покрытой рубцами и неэластичной эндометриоидной ткани путем механического давления на эндометриоидные очаги во время полового акта.
Болезненный половой акт (диспареуния) — не единственная проблема связанная с нарушением сексуальной функции при эндометриозе.
Наблюдаются также:
— Снижение сексуального желания
— Трудности с оргазмом
Таким образом, молодые женщины, страдающие эндометриозом, в возрасте наивысшей сексуальной активности сталкиваются с сексуальными проблемами, что также может вызвать проблему с зачатием.
Очень важно поставить этот диагноз вовремя, чтобы предотвратить:
- Бесплодие
- Хронические тазовые боли
- Кровотечения
- Поражение смежных органов
- Онкологические риски
Ранняя диагностика эндометриоза важна еще потому, ранее лечение боли предотвращает формирование хронической
тазовой боли и центральной сенситизации.
Исследования выявили, что уже только боль вовремя менструаций может вызвать изменения в центральной нервной системе, повышая чувствительность в болевых центрах головного мозга.
Можно удалить очаг эндометриоза или пораженный орган, а болевой синдром все равно останется, если уже есть центральная сенситизация. А это уже инвалидизация.
Хроническая боль, хронические негативные эмоции нарушают работу эндокринной, иммунной, сердечно-сосудистой систем;
Меняется поведение и сама структура личности человека.
Сочетание эндометриоза и психических расстройств часто идут вместе.
Поводом для беспокойства и внепланового визита к гинекологу должны стать симптомы, характерные для этой патологии. Это длительные боли в малом тазу, болезненные менструации, болезненный половой акт, кровотечения…
Обычный осмотр гинеколога (на кресле) не всегда может дать точный ответ о наличии или отсутствии эндометриоза. Необходимы дополнительные методы обследования. Они могут включать:
- Трансвагинальное УЗИ, которое лучше проводить на 5-7 день цикла от начала менструации;
- Гистероскопия – эндоскопический осмотр полости матки. Может использоваться как для осмотра, так и для забора материала на гистологическое исследование эндометрия. (биопсия);
- КТ и МРТ: позволяет выявить взаимосвязь очагов поражения с другими органами, считаются наиболее информативными методами с точностью оценки диагностических результатов до 98%;
Лапароскопия — более точно позволяет увидеть картину, определить количество гетеротопий, их состояние, размер, локализацию;
Как правило, могут применяться одновременно несколько методов исследования.
Способы лечения определяются в соответствии с объемом и локализацией патологического очага.
А также распространенности в организме, возрастом пациентки, наличии в анамнезе родов и прочих факторов.
Важно своевременно назначить лечение. И оно должно быть обязательно длительное и патогенетическое ( то есть направленное на механизмы развития и прогрессирования заболевания).
В процессе лечения используются как консервативные, так и оперативные методы:
- консервативное, то есть лечение гормональными препаратами. Оно направлено на предупреждение прогрессирования заболевания, профилактику рецидива после хирургического лечения, устранение болевого синдрома и повышения качества жизни.
- оперативное – лапароскопическое удаление очагов эндометриоза и эндометриоидных кист.
Препаратом первой линии при лечении эндометриоза на сегодняшний день является :
Механизм его действия связан:
- не просто с прогестагенным,
- но и специфическим антипролиферативным эффектом (подавляет рост эндометриоидной ткани)
- с подавлением роста сосудов (ангиогенеза).
- Диеногест может подавлять выработку фактора роста нервов, который является одним из ключевых медиаторов, генерирующих боль, связанную с эндометриозом.
- Достоверно уменьшаются боли, связанные с эндометриозом, включая дисменорею, предменструальную боль, диспареунию и тазовую боль.
- Статистически значимо превосходит плацебо
- Эквивалентно современному стандарту терапии (агонистам ГнРГ -диферелин, бусерелин и т.д.)
- Стабильное облегчение боли при длительном применении.
- Эффективное уменьшение обьема эндометриоидных поражений при глубоком инфильтративном эндометриозе
Мировой опыт приема диеногеста — 6,8 лет без перерыва.
По данным наблюдений через год после терапии аденомиоза наблюдались:
- снижение показателей боли в среднем на 86%
- уменьшение размера матки на 30%
- 57% женщин отметили аменорею (отсутствие менструации)
- наступление беременности после лечения диеногестом 2 мг — 33,8%
В 2011 году было проведено исследование, в котором участвовало 441 пациенток от15 до 49 лет с установленным диагнозом эндометриоза, из 8 стран, включая США и Канаду.
С помощью онлайн опроса около 70% пациенток ответили, что использовали несколько КОК с целью уменьшения симптомов боли. Они были вынуждены переключаться на другие виды КОК в надежде облегчить симптомы.
Эти данные подтверждают недостаточную эффективность КОК в отношении тазовой боли.
Другие исследования показывают, что назначение КОК у молодых девушек для лечения дисменореи коррелирует с увеличением случаев диагностирования глубокого эндометриоза в будущем.
Сравнивали риск развития глубокого инфильтративного эндометриоза в соответствии с использованием КОК:
- 4,9% — не принимали КОК
- 95,1 % — принимали КОК
Так же сравнивался риск развития эндометриоидных кист в соответствии использования КОК у женщин :
- которые не принимали КОК – 22,5%
- которые принимали КОК – 77,5%
Если используются КОК, то предпочтение лучше отдавать пролонгированному приему контрацептива с минимальной дозой эстрогенов.
То есть принимать контрацептивы без перерыва в течении 3-х месяцев.
- принимаются КОК по 21 таблетке без перерыва 3 месяца. В конце 3 упаковки делается 4-х дневный перерыв.В это перерыв проходит менструальноподобная реакция. Через 4 дня возобновляется снова прием КОК по схеме-63/4 (жанин, силуэт. )
который предусматривает 7 дневный прием 10 мг эинилэстрадиола на 3-тий месяц — по инструкции (Модэлль либера)
Основной лечебный эффект связан прежде всего с его прогестагенным компонентом, на который мы надеемся.
Все вышеперечисленные режимы сопровождаются уменьшением негативных симптомов, связанных с менструальной реакцией.
Частота рецидивов после различных видов гормональной терапии:
— После терапии а Гн РГ – 13,7%
— После терапии диеногестом 2 мг – 11,3 %
— После лечения ингибиторами ароматазы на фоне прогестагенов – 9,7%
Удаление эндометриоза хирургическими методами назначается при:
- неэффективности консервативного лечения;
- некоторых типах основного заболевания;
- кистах яичников, кровотечения, миомы;
- функциональных нарушениях в других органах;
- появлении первых признаков атипического перерождения (угроза возникновения онкологии).
Хирургическое лечение преимущественно выполняется лапароскопическим доступом
- Удаление инфильтратов, иссечение очагов
- Тотальная гистерэктомия (удаление матки)
- Резекция яичников при эндометриоидных кистах
- Сальпингоофорэктомия (удаление трубы и яичника)
Рецидивирование симптомов эндометриоза и тазовой боли прямо коррелирует с хирургической точностью.
Усилия должны быть направлены на полное устранение эндометриоидных поражений, чтобы риск рецидива был минимальным.
Еще очень важный момент – это сохранение овариального резерва.
Поскольку эндометриоз – это заболевание женщин репродуктивного возраста. То очень важно сохранить овариальный резерв.
Овариальный запас яичников определяет их способность к образованию здорового фолликула с полноценной яйцеклеткой и ее способности к оплодотворению
А также возможности адекватного ответа яичников на гормональную стимуляцию в циклах ВРТ.
В идеале нужно стараться ограничиваться одной операцией и она должна быть максимально приближена к сроку планирования беременности
— электрокоагуляция после иссечения кист яичников
— Нарушение сосудистой системы яичника
— Удаление нормальной ткани яичника вместе со стенкой эндометриоидной кисты имеет место при применении любой хирургической техники
Оперативные вмешательств на яичниках приводят к наступлению менопаузы на 4-9 лет раньше, чем в популяции.
Поэтому, когда ставиться вопрос об операциях на яичниках и стоит вопрос бесплодия, то перед операцией лучше проконсультироваться с репродуктологом, чтобы оценить ваш овариальный резерв и возможные риски потери овариального резерва после оперативного вмешательства.