Что такое послеоперационный эндометриоз

Хирургическое лечение эндометриоза (обзор литературы)

Дата публикации: 27.01.2019 2019-01-27

Статья просмотрена: 4045 раз

Эндометриоз (Эндометриоидная болезнь) — хронический патологический процесс с рецидивирующим течением, при котором за пределами полости матки происходит доброкачественное разрастание ткани, по морфологическим и функциональным свойствам подобной эндометрию [1]. Данная патология формируется и развивается на фоне нарушенных иммунных, молекулярно-генетических и гормональных взаимоотношений в женском организме [2]. Эндометриоидный субстрат имеет признаки автономного роста и нарушений пролиферативной активности клеток [2].

Эпидемиология эндометриоза

Эндометриоз является одной из центральных медико-социальных проблем современности и занимает в структуре гинекологической заболеваемости 3-е место после воспалительных процессов и миомы матки, поражая до 50 % женщин с сохраненной менструальной функцией [2]. Данная патология приводит к функциональным и структурным изменениям в репродуктивной системе, нередко отрицательно влияя на психоэмоциональное состояние женщин, существенно снижая качество жизни [2].

Эпидемиологические исследования указывают, что у 90–99 % больных эндометриоз выявляется в возрасте от 20 до 50 лет, причем наиболее часто в репродуктивном периоде [2].

Хирургическое лечение эндометриоза

По современным представлениям, любое гормональное, противовоспалительное, ферментное лечение эндометриоза неэффективно. Первым этапом лечения должно быть хирургическое вмешательство, позволяющее точно установить диагноз, степень распространения патологического процесса и репродуктивные перспективы.

Цель этого этапа в репродуктивном возрасте: максимальное механическое иссечение эндометриоидных имплантатов в пределах неизмененных (макроскопически и пальпаторно) тканей, ликвидация клинической симптоматики и восстановление или сохранение репродуктивной функции [1].

Необходимо строго соблюдать правила проведения оперативных вмешательств по поводу любых форм эндометриоза. Операцию нужно выполнять на 5–12 день менструального цикла, в результате чего в 2 раза снижается риск развития рецидива [1].

При выявлении поражения органов малого таза, при необходимости расширения объема операции целесообразно привлечение к операции хирургов или урологов [1].

Предоперационная подготовка. Подготовку кишечника начинают за 3–5 дней до операции: назначают бесшлаковую диету. За 2 дня до операции утром и вечером ставят солевые очистительные клизмы. Непосредственно перед операцией катетеризируют мочеточники (по показаниям) [4].

Показания кхирургическому лечению эндометриоза

Хирургическое лечение эндометриоза показано в следующих случаях:

− при наличии противопоказаний к гормональной терапии или при непереносимости медикаментов;

− при отсутствии ожидаемого или наличии неадекватного эффекта от медикаментозной терапии в течение 6 месяцев, когда не удаётся остановить процесс и купировать основные симптомы заболевания (при менометроррагии, альгодисменореи и анемии);

− при очагах эндометриоза диаметром более 2 см;

− при эндометриоидных кистах яичников начиная от II стадии;

− при сложных и тяжелых формах эндометриоза, когда есть анатомическая деформация тазовых органов с нарушением функции кишечника, мочевого пузыря, мочеточников, почек;

− при наличии спаечного процесса с вовлечением ампулярных отделов маточных труб, сопутствующего эндометриозу и являющегося причиной бесплодия;

− при некоторых формах эндометриоза, при которых гормональные препараты неэффективны, например, при ретроцервикальном эндометриозе;

− при аденомиозе (диффузной или узловой форме, которая сопровождается гиперплазией эндометрия);

− при сочетании аденомиоза с миомой матки, требующей оперативного вмешательства;

− при эндометриозе пупка;

− при эндометриозе послеоперационного рубца;

− при сочетании эндометриоза с некоторыми аномалиями развития половых органов (например, добавочный рог матки, не сообщающийся с её полостью);

− при болевом синдроме, не купируемом анальгетиками;

− при некоторых формах бесплодия [5].

Виды хирургического лечения эндометриоза

Хирургическое лечение эндометриоза бывает 2-х видов:

1. Консервативное хирургическое лечение
2. Радикальное хирургическое лечение.

1. Консервативное хирургическое лечение (Органосохраняющие операции) — удаление очагов эндометриоза с сохранением яичников и матки.

Показания к консервативному хирургическому лечению:

− средняя и тяжелая формы течения эндометриоза,

Цель консервативной хирургии — удаление очагов эндометриоза в различных органах, эндометриоидных кист, рассечение спаек и восстановление нормальной анатомии органов таза, насколько это возможно;

− Для решения проблемы бесплодия, связанного с эндометриозом, хирургическое лечение является более эффективным, чем гормональная терапия.

− эндометриома на яичниках более 2 см, которая может вызывать острые боли и прогрессировать вплоть до разрыва кисты и внутреннего кровотечения. При этом удаляется эндометриоидная киста с сохранением яичников без ущерба для нормальной ткани [6].

Операция при консервативном лечении может быть произведена лапароскопическим путём или с помощью традиционной абдоминальной хирургии (лапаратомическим способом), максимально иссекая эндометриоидные имплантаты.

Лапароскопический доступ используют для лечения бесплодия при малых формах эндометриоза, эндометриоме яичников, при эндометриоидной инфильтрации маточно-крестцовых связок и ректовагинальной перегородки.

Основной принцип лапароскопии при лечении эндометриоза яичников — сохранение овариального резерва — максимально щадящее отношение к ткани яичника (технически возможное) при максимально возможном удалении очагов эндометриоза. Метод энуклеации предполагает полное удаление капсулы эндометриоидной кисты. Метод фенестрации (аблации) — удаление (деструкция) только визуально обнаруживаемых патологических очагов на внутренней поверхности капсулы эндометриоидной кисты с оставлением последней, применяется реже, при повторных вмешательствах на яичнике и дефиците яичниковой ткани. Последующее формирование (зашивание яичника) не рекомендуется [7].

Лапаротомия показана при

1) распространенных и сочетанных формах эндометриоза с длительным, рецидивирующим течением, с нарушением функции или поражением эндометриозом соседних органов (кишечника, мочеточника, мочевого пузыря);

2) больших размерах эндометриоидных кист;

3) сочетании эндометриоза с другими гинекологическими заболеваниями,

4) а также в ситуациях, когда лапароскопия не выполнима по техническим причинам [8].

1. Радикальное хирургическое лечение — операция с удалением (экстирпацией/гистерэктомией) только матки или вместе с придатками (яичниками и маточными трубами).

Показания к радикальному хирургическому лечению:

− тяжелые формы эндометриоза у женщин старше 40 лет при неэффективности консервативной хирургической операции и быстром прогрессировании заболевания;

− ретроцервикальная форма эндометриоза;

− аденомиоз, при котором с помощью гормональной терапии не удалось купировать основные симптомы заболевания. При наличии неизмененной шейки матки проводят надвлагалищную ампутацию матки. Расширение объема операции (экстирпация матки) допустимо только при патологии шейки матки.

Операции производятся лапаротомическим, лапароскопическим влагалищным доступами или сочетанием последних двух способов.

В послеоперационном периоде для предотвращения рецидива заболевания назначают гормональную терапию на срок от 3-х до 6-и месяцев.

У пациенток с распространенными формами эндометриоза перед хирургическим вмешательством рекомендуется проводить в течение 3 мес. курс медикаментозного (гормонального) лечения с целью уменьшения васкуляризации и размера имплантов [8].

Выводы

К достоинствам хирургического лечения эндометриоза можно отнести

− высокую эффективность данного метода, особенно при тяжелых формах заболевания (в последнем случае эффективнее медикаментозного лечения на 80%);

− более длительный период без рецидивов после окончания лечения по сравнению с гормональной терапией;

− восстановление фертильности женщин, страдающих легкими и в некоторых случаях средними формами эндометриоза. (Частота наступления беременности после хирургического лечения не превышает 25% и мало зависит от типа поражения [10]);

− избавление от болевых ощущений.

Недостатки хирургического лечения эндометриоза включают в себя следующее:

− не является 100%-ой гарантией восстановления фертильности;

− не избавляет женщину от длительного приема гормональных препаратов, которые назначают после органосохраняющей операции для того, чтобы как можно дольше не возникало рецидивов (частота рецидивирования высока: 15% случаев ‒ через год после операции, 25% ‒ через 4 года, 36% ‒ через 5 лет и 50% случаев ‒ через 7 лет [9]);

− уничтожаются лишь видимые или доступные очаги, а микроскопические атипически расположенные имплантанты остаются незамеченными и персистируют;

− требует восстановительной терапии;

− выполняется под общим наркозом.

Критериями излечения от эндометриоза являются хорошее самочувствие (отсутствие болей и кровотечений), а также отсутствие рецидивов в течение 5 лет.

На данный момент необходимо проводить комплексное лечение эндометриоза, включающее в себя, как хирургическое удаление эндометриоидных очагов, так и медикаментозную терапию, направленную на предупреждение рецидива и возможного исключения повторных операций [1].

Лечение эндометриоза с помощью лапароскопии

При возникновении показаний к хирургическому вмешательству при эндометриоидной болезни врач будет выбирать наиболее оптимальный вид операции. Лапароскопия при эндометриозе применяется с диагностической и лечебной целью, позволяя производить удаление патологических очагов из брюшной полости. Эндоскопическое вмешательство даст отличные результаты при эндометриоидных кистах яичников и при эндометриозе брюшины. Отзывы врачей указывают на высокую эффективность лапароскопической методики при узловых формах аденомиоза, особенно в сочетании с субсерозной лейомиомой матки. После операции потребуется продолжить медикаментозное лечение, чтобы предотвратить рецидив болезни.

Показания к операции

Гарантированный вариант полного избавления от эндометриоидной болезни – хирургическое удаление гетеротопий любой локализации. Для молодых женщин, желающих родить ребенка, врач будет выбирать методики, позволяющие сохранить репродуктивную функцию. Женщинам старшего возраста, выполнившим детородную функцию, можно использовать радикальные операции.

Хирургическое лечение показано в следующих случаях:

• эндометриоидные кисты яичников;
• аденомиоз с выраженными менструальными кровотечениями и анемией;
• отсутствие эффекта от медикаментозной терапии;
• сочетанная патология матки (аденомиоз и лейомиома, перешеечный миоматозный узел и ретроцервикальный эндометриоз, удвоение матки при любых формах эндометриоидной болезни);
• бесплодие при эндометриозе;
• наличие злокачественной опухоли репродуктивных органов при аденомиозе;
• болезни внутренних органов, исключающие возможность длительной гормональной терапии;
• поражение эндометриозом соседних органов (прямой кишки, мочевого пузыря, мочеточников и почек).

Удаление патологического очага станет оптимальным вариантом избавления от заболевания, но при условии правильного выбора метода операции. Кроме этого, необходимо после хирургического вмешательства продолжить консервативное лечение. Отзывы женщин после операции показывают, что отказ от терапии может стать причиной рецидива болезни.

Виды операций

В зависимости от разновидности эндометриоидной болезни возможны следующие виды хирургических вмешательств:

• эмболизация маточных артерий, применяемая при сильных кровотечениях на фоне аденомиоза;
• удаление матки или резекция кистозной опухоли яичника при полостной операции;
• экстирпация матки влагалищным доступом;
• лапароскопический вариант операции.

Эндоскопическое хирургическое вмешательство позволяет эффективно лечить эндометриоидную болезнь, сохраняя репродуктивную способность женщины. Отзывы женщин, перенесших лапароскопию, вселяют оптимизм: у большинства в ближайшие месяцы после операции наступает беременность.

Подготовка к лапароскопии

Эндометриоидные кисты яичников требуют обязательного хирургического вмешательства. Лапароскопическая методика оптимальна, потому что этот вариант кистозной опухоли никогда не бывает очень большим по размерам. Кроме этого, предварительное медикаментозное лечение позволяет уменьшить образование перед операцией.

На этапе подготовки необходимо:

• сдать анализы;
• провести лечение анемии и убрать хронические инфекции;
• выполнить назначения врача по дооперационной гормонотерапии;
• получить консультативную помощь специалистов (терапевта, кардиолога, эндокринолога).

Отзывы врачей показывают: чем лучше проведена подготовка, тем меньше после операции осложнений.

Ход операции

Любой вид операции требует полноценного общего наркоза, как для полостного, так и для лапароскопического вмешательства. Основная цель хирургического лечения – полное удаление эндометриоидных очагов при максимальном сохранении здоровых тканей. Особенно это важно у женщин в репродуктивном возрасте.

Особенности лапароскопической операции при эндометриозе:

1. щадящий метод вмешательства, благодаря которому у женщин появляется реальная возможность забеременеть и родить после операции;
2. лапароскопия применяется при всех вариантах эндометриоза с диагностической и лечебной целью;
3. эффективное удаление кист яичников с минимальной травмой для брюшной полости и сохранением эндокринной функции органа;
4. коагуляция гетеротопий на внутренней поверхности малого таза, позволяющая убрать множественные мелкие очаги эндометриоза;
5. лечение сочетанной патологии – удаление субсерозной лейомиомы и эндометриоидных очагов;
6. предотвращение образования спаек внутри живота.

На первом этапе вмешательства врач через прокол вводит в полость живота воздух, чтобы создать условия для операции. Через 2 отверстия в животе специалист вводит эндоскопический инструмент и проводит полный осмотр внутренних органов и структур малого таза (яичников, матки, труб, брюшины, связок).

При подтверждении диагноза и выявлении всех эндометриоидных очагов выполняются следующие операции:

• резекцию яичника с удалением кисты;
• резекцию эндометриоидного узла при аденомиозе;
• консервативную миомэктомию;
• коагуляцию лазером очагов эндометриоза на брюшине.

Лапароскопическая операция используется по показаниям, и в случае, когда надо сохранить детородную функцию. Отзывы женщин указывают на быстрое восстановление после проведения вмешательства и минимальные осложнения в будущем.

После лапароскопии

Послеоперационный период при лапароскопии занимает несколько дней. Выписка из больницы обычно проводится на 2-3 сутки. Лечение в условиях поликлиники продолжается около 2 недель. На животе после операции будет 3 одиночных шва, которые надо убрать на 5-6 сутки. Через 10 дней готов результат гистологии (удаленные ткани обязательно отправляются на специальное гистологическое исследование, позволяющее гарантированно подтвердить диагноз).

Большое значение для лечения имеет выполнение рекомендаций врача по гормонотерапии. Длительный курс препаратов возможен в виде внутримышечных уколов, которые вводятся по схеме, или в виде приема таблеток. Вариант терапии подбирается индивидуально, в зависимости от желания женщины родить ребенка в ближайшее время. Врач обязательно будет учитывать гистологический результат при подборе схемы терапии.

Оптимальная профилактика рецидива эндометриоза – вынашивание плода и длительное кормление грудью. В этот период создается естественный гормональный фон, препятствующий возникновению новых очагов болезни. Если зачатие не происходит, то необходимо начинать курсовое лечение с использованием специальных гормональных средств. Медикаментозная терапия должна быть длительной, чтобы предотвратить риск рецидива эндометриоидной болезни.

Один из эффективных методов лечения внутреннего эндометриоза – лапароскопическое вмешательство, позволяющее визуально оценить ситуацию в малом тазу и своевременно удалить патологические очаги. Специалист будет использовать эндоскопический вариант строго по показаниям. Обязательно будет учитываться желание женщины родить малыша. Если есть условия, то врач всегда оставит матку и яичники, чтобы сохранить менструальную и репродуктивную функцию. После эндоскопического вмешательства необходимо продолжить консервативную терапию с использованием лекарственных средств, назначенных доктором. Беременеть и рожать после лапароскопии можно и нужно, чтобы эффективно предотвращать возможный рецидив эндометриоидной болезни.