ЭндометриозЭндометриоз – одно из самых распространенных и непонятных гинекологических заболеваний. Этот диагноз ставят гинекологи достаточно часто, однако женщины, как правило, так и остаются в неведенье – что именно у них обнаружено, почему это надо лечить и насколько опасно это состояние.
Давайте разбираться!
Для того чтобы понять, что такое эндометриоз, надо разобраться с тем, как происходит менструация и что такое эндометрий.
Полость матки изнутри выстлана слизистой оболочкой, которая называется эндометрий (расшифрую название: метра – матки (греч.); эндо – внутри). Эта слизистая оболочка имеет сложную структуру. Она состоит из двух слоев – первый базальный, второй функциональный. Объясняю: функциональный слой – это тот слой слизистой оболочки, который отторгается каждый месяц во время менструации (если беременность наступила, то именно в этот слой имплантируется оплодотворенная яйцеклетка). Базальный слой – это тот слой, из которого каждый месяц вырастает новый функциональный слой.
Этот процесс можно сравнить с газоном – вы подстригаете выросшую траву, и через некоторое время трава вырастает вновь – газон – это базальный слой; выросшая трава – функциональный.
Итог: каждый месяц под воздействием гормонов яичника в матке растет эндометрий, если беременность не наступила – эндометрий отторгается, сопровождаясь кровянистыми выделениями – это и есть менструация.
Что из себя представляют выделения при менструации – это смесь крови и фрагментов отторгающегося эндометрия.
Практически у всех женщин менструальные выделения выходят не только наружу (через влагалище), но часть их также поступает по трубам в брюшную полость. В норме, попавшие в брюшную полость менструальные выделения, быстро уничтожаются специальными защитными клетками брюшной полости.
Однако, не всегда менструальные выделения полностью вычищаются из брюшной полости. Кусочки отторгнувшегося эндометрия обладают способностью прикрепляться к различным тканям, имплантироваться в них и приживаться. Опять приведу пример с газоном. Представьте, что вы взяли лопату и стали выкапывать участки газона и разбрасывать их на почве. Большая часть таких разбросанных фрагментов приживется, и в виде отдельных кустиков травы и будет расти.
Таким образом, эндометриоз – это такое заболевание, когда слизистая оболочка полости матки (эндометрий) в виде отдельных очагов располагается вне полости матки, а в разных местах организма – чаще всего на брюшине (то, чем выстлана брюшная полость изнутри, и чем покрыт кишечник). Эти фрагменты эндометрия (их еще называют эндометриоидными эксплантами) могут находиться на яичниках, трубах, связках матки, кишках, а также могут приживаться в других местах вне брюшной полости, но об этом позже.
После того, как эти фрагменты эндометрия приживаются, они начинают существовать так же, как они это делали, находясь в полости матки – то есть под воздействием гормонов яичника экспланты (очаги) увеличиваются в размере, а потом часть их отторгается во время менструации. То есть у женщины с эндометриозом происходит не только основанная менструация, но и множество миниатюрных менструация в очагах эндометриоза.
Так как эти миниатюрные менструации происходят в брюшной полости на брюшине, которая очень хорошо иннервируется – во время этого процесса возникают боли. Вот почему ведущим симптомом эндометриоза являются боли в животе.
До сих пор не существует единого взгляда на проблему эндометриоза, но имплантационная теория считается наиболее очевидной.
Что может способствовать развитию этого заболевания?
Все, что будет способствовать более частому попаданию менструальных выделений в брюшную полость.
В частности:
- Ранее начало менструаций, позднее наступление менопаузы иоз, то риск развития эндометриоза в женщины сильно возрастает
Высокий рост и худобаРыжий цвет волосЗлоупотребление алкоголем и кофеином
Очаги эндометриоза могут обнаруживаться не только на брюшине, но и в самых различных органах и тканях организма (это бывает очень редко). Предполагается, что это происходит из-за того, что фрагменты ткани эндометрия могут разноситься по организму лимфатической или кровеносной системой, а также попадать в раны во время хирургического вмешательства. К примеру, бывает эндометриоз почек, мочеточников, мочевого пузыря, легких, кишечника. Эндометриоз обнаруживали в пупке, в шве после кесарева сечения, а также на коже промежности в рубце после рассечения кожи во время родов.
Как выглядят очаги эндометриоза?
Клинические проявления
Самым частым проявлением эндометриоза является болевой синдром. Болевой синдром характеризуется постепенным нарастанием болей, возникающих непосредственно перед или во время менструации, болями во время полового акта и болезненными дефекациями. В ряде случаев болевой синдром может не обозначаться как приобретенное явление, а просто женщина отмечает, что у нее всегда были болезненные менструации, хотя большинство пациенток указывают на усиление болезненности менструаций.
Боль чаще всего бывает двухсторонней и по интенсивности колеблется от незначительной до крайне выраженной, нередко боль ассоциирована с ощущением давления в области прямой кишки и может отдавать в спину и ногу.
К другим проявлениям эндометриоза относятся мажущие коричневатые кровянистые выделения до менструации или длительные период после нее. Болевые ощущения над лоном, болезненное мочеиспускание, появление крови в моче (надо отличать от цистита – последний чаще всего возникает остро и быстро проходит в процесс правильного лечения).
Отдельным проявлениемэндометриоза является бесплодие. Считается, что эндометриоз может приводить к бесплодию за счет двух механизмов: образование спаек, которые нарушают проходимость маточных труб и за счет нарушения функции яйцеклетки и сперматозоидов.
Спайки при эндометриозе образуются за счет того, что на месте очагов эндометриоза на брюшине фактически постоянно происходит воспалительный процесс, который стимулирует образование спаек. Спайки нарушают проходимость маточных труб, что приводит к бесплодию.
Нарушение функции сперматозоидов и яйцеклетки связано с тем, что при наличии эндометриоза в брюшной полости изменяется активность местной иммунной системы. Она работает не правильно – слишком активно. Кроме этого наличие эндометриодных очагов на яичнике может нарушать процесс созревания яйцеклетки, процесс ее выхода (овуляции), а также предполагается, что очаги эндометриоза могут изменять качество яйцеклеток, что приводит к тому, что нарушается оплодотворение и имплантация оплодотворенной яйцеклетки.
Диагностика эндометриоза.
При эндометриозе в крови повышается уровень особого маркера СА125. Этот маркер также используется для диагностики яичниковых образования (часто его назначают когда есть подозрительные (в отношении злокачественности) кисты яичников). Этот маркер не очень специфичен, так как он не отражает степень выраженности эндометриоза. В целом его диагностическая ценность осталась только для оценки регрессии эндометриоза на фоне лечения, хотя и это выполняется не так часто.
Разработаны также и другие методики, но они еще пока не получили широкого применения.
Эндометриоз может предполагаться, как одна из причинбесплодия в паре. Этот вопрос до сих пор остается открытым. Есть доказанные факты, указывающие на то, что после лапароскопической деструкции очагов эндометриоза наступают беременности, которые до этого не наступали. Есть факты, обнаружения эндометриоза у женщин, которые самостоятельно беременели.
Мнений и тактик много – в одной клинике вам могут сказать, что лапароскопия для исключения или подтверждения эндометриоза с его последующим лечением необходима практически всем пациенткам с бесплодием, в другой – мнение может кардинально отличатся – лапароскопию оставят на потом и будут заниматься поиском и лечением других причин бесплодия. Что парадоксально – у тех и других будут хорошие результаты в лечении бесплодия. Вот такое оно загадочное заболевание – эндометриоз.
Как быть? На этот вопрос я также не могу ответить однозначно. Я считаю, что в каждой конкретной ситуации надо разбираться отдельно. Если у пары есть другие причины, которые могут приводить к бесплодию помимо эндометриоза – надо скорректировать их и постараться получить результат. Если его не будет – выполнять лапароскопию (если к ней не было других показаний до этого). Если вы прошли все обследования и все в норме – можно исключать роль эндометриоза. Так логично , на мой взгляд. Ведь если у женщины нарушена овуляторная функция, есть проблемы с эндометрием и плохая спермограмма у мужа – надо вначале скорректировать эти нарушения и попробовать забеременеть.
Классификация эндометриоза
Наиболее распространенной и принятой во всем мире классификацией эндометриоза является классификация, предложенная Американским Обществом Фертильности (AFS). Она основана на определении вида, размера, и глубины внедрения очагов эндометриоза на брюшине и яичнике; наличия, распространенности и типа спаек и степени запаивания позадиматочного пространства.
Эта классификация основана на определении распространенности поражения эндометриозом и не учитывает таких параметров как болевой синдром и степень фертильности. Согласно этой классификации существует 4 степени тяжести эндометриоза, которые определяются по сумме баллов, оценивающих различные проявления заболевания.
Лечение эндометриоза
Вначале хочу отметить, что эндометриоз полностью исчезает только после менопаузы (если только женщина не получает заместительную гормональная терапию, на фоне которой эндометриоз может сохраняться). До это с помощью лечебных методов мы может добиться стойкой ремиссии, но гарантировать полное избавление от эндометриоза невозможно, до тех пор, пока продолжаются менструации и есть достаточная гормональная активность яичников или других гормон-продуцирующих тканей (подкожная жировая клетчатка).
Существуют 2 способа лечения эндометриоза: удаление очагов эндометриоза или временное выключение менструальной функции для того, чтобы очаги эндометриоза атрофировались. Часто эти два способа комбинируют.
Медикаментозное лечение
Печально, но после такого лечения бывает довольно много рецидивов. Видимо после восстановления менструации механизм образования очагов эндометриоза запускается вновь и возникает рецидив заболевания.
К другим препаратам, которые воздействуют на очаги эндометриоза относятся производные мужских половых гормонов – даназол, неместран и др. Эти препараты достаточно эффективны, их используют до сих пор. На фоне их приема также развивается состояние, похожее на менопаузу. Отрицательным моментом в их использовании являются достаточно выраженные побочные эффекты (особенно от даназола, неместран переносится относительно хорошо). Эти препараты также назначают на курс от 3до 6 месяцев, рецидивы возникают также часто.
Гормональные контрацептивы.
Гормональные контрацептивы оказывают лечебное и профилактическое воздействие на эндометриоз. Механизм их действия заключается в том, что на фоне гормональной контрацепции выключаются циклическое воздействие гормонов на очаги эндометриоза и они теряют активность. Кроме этого в состав некоторых контрацептивов (к примеру, Жанин) входит гестагенный компонент, который может оказывать дополнительный лечебный эффект за счет прямого воздействия на очаги эндометриоза.
Эффект контрацептивов на очаги эндометриоза выражен меньше, чем у препаратов, описанных выше. Контрацептивы эффективны при малых и средних формах эндометриоза, кроме этого их прием обеспечивает профилактику этого заболевания.
Контрацептивы могут использоваться и как второй этап после основной терапии медикаментозными препаратами (агонистами ГнРГ). Как я уже отмечал выше, после отмены этих препаратов часто возникает рецидив заболевания из-за того, что восстанавливается менструальная функция. Поэтому, если после окончания основного курса начать принимать контрацептивы по пролонгированной схеме, вероятность рецидива резко снижается и эффект, достигнутый основным лечебным курсом, сохраняется дольше.
Хирургическое лечение
Для хирургического лечения эндометриоза используетсялапароскопия. Во время операции производится разрушение очагов эндометриоза с помощью различных энергий. Эндометриодные кисты просто удаляются из яичника. Если эндометриоз привел к появлению спаек (встречается довольно часто) – спайки разрушаются, и сразу же проверяется проходимость маточных труб.
Эффект такой операции к сожалению длится не долго. Через некоторое время очаги эндометриоза появляются снова, также вновь развиваются спайки. Для того, чтобы эффект операции продлился дольше сразу после операции пациентам назначается курс медикаментозной терапии (агонисты ГнРГ, неместран).
Если женщина не планировала беременность, после окончания основного курса она может начать принимать контрацептивы для дальнейшей профилактики рецидивов.
Если беременность планировалась – необходимо сразу же после операции предпринимать попытки забеременеть. Важно помнить, чем больше прошло времени после операции, тем больше вероятность того, что эффект, достигнутый операцией, уже прошел – скорее всего, вновь образовались спайки и появились новые очаги эндометриоза.
Если нарушения, обусловленные эндометриозом, приводят к развитию бесплодия, то хирургическое лечение таких состояний обычно имеет хорошие результаты. Назначение медикаментозной терапии агонистами ГнРГ, даназолом и гестриноном в послеоперационном периоде нерационально, поскольку это лечение приводит к подавлению репродуктивной функции, а наибольшая частота беременностей после хирургического лечения наблюдается в первые 6-12 месяцев после операции.
Необходимость хирургического лечения женщин страдающих бесплодием на фоне легкой и средней форм эндометриозапротиворечиво. В среднем 90% женщин с эндометриозом легкой и средней степени тяжести самостоятельно беременеют в течение 5 лет. Это сравнимо с частотой наступления беременности у здоровых женщин в тот же временной промежуток (93%).
Тот факт, что хирургическое лечение повышает фертильность женщин, страдающих легкими и средними формами эндометриоза, поддерживается лишь частью авторов, другая часть опровергает эти данные. И, хотя можно предполагать, что хирургическое лечение повышает индекс фертильности в первые 6-12 месяцев после операции, а также способствует профилактике рецидивов, с другой стороны, неоправданная хирургическая активность в любом случае повышает вероятность возникновения и неизбежного рецидивирования спаечного процесса.
Очаговый эндометриоз матки является достаточно распространенной гинекологической патологией. В большинстве случаев женщины не обращают особого внимания на представленное заболевание. С течением времени и при постоянном прогрессировании, поражение детородного органа приводит к серьезным проблемам со здоровьем. Одним из наиболее серьезных осложнений является бесплодие, которое пугает многих женщин, еще ни разу не испытавших радости материнства.
Главной особенностью патологии является то, что клетки эндометрия распространяются нетипично. На фоне этого происходит поражение таких органов как матка, кишечник и придатки. Большинство врачей убеждены, что главной причиной развития патологии выступают серьезные гормональные нарушения. Поскольку очаговый эндометриоз может привести не только к бесплодию, но и способен становится злокачественным образованием, заниматься его лечением следует как можно раньше.
Особенности
Эндометриоз – это заболевание гинекологического направления, при котором клетки внутреннего выстилающего слоя матки начинают разрастаться за пределы органа. Очаговая форма является лишь разновидностью патологии, в чем и заключается ее особенность. Зачастую основные источники поражения локализуются в самом теле органа.
Как выглядит эндометриоз матки
Если углубляться в виды эндометриоза, то можно узнать, что существует еще и диффузная форма, которая имеет определенную схожесть с очаговым поражением. Единственным отличием последнего считается то, что он не вовлекает в патологический процесс весь орган, а лишь его определенные участки.
Когда патологический процесс начинает развиваться на одном из главных детородных органов, на стенках матки формируются отверстия, которые и выступают очагами заболевания. В запущенной форме эндометриоза существует риск того, что клетки тканей полностью пройдут сквозь стенку и будут выступать в области таза.
Причины
В настоящее время гинекологи и врачи общей практики не могут прийти к единому мнению относительно того, что является истиной причиной развития эндометриоза. Зачастую выделяют лишь общие провоцирующие факторы, под влиянием которых развивается патологический процесс различных форм.
Исходя из этого, специалисты выделяют такие причины появления заболевания:
- Постоянное пребывание в стрессовых ситуациях;
- Генетическая предрасположенность (наследственный фактор);
- Повышенная физическая активность у женщины в течение жизни;
- Частое намеренное или самопроизвольное прерывание беременности;
- Последствия механического воздействия;
- Ранее прошедшие осложненные роды;
- Солнечное облучение;
- Последствия оперативного лечения иных гинекологических заболеваний;
- Нарушения в гормональном фоне.
В каждом клиническом случае врачи определяют одну из наиболее вероятных причин развития патологии, или же их комплекс. Лишь после тщательной дифференциальной диагностики может быть проведено лечение.
Опасность очагового эндометриоза в том, что он может протекать без выраженной симптоматики. Зачастую женщины на приеме у гинеколога перед постановкой диагноза изъявляли жалобы на боль во время менструаций и полового акта, локализующуюся в области поясницы.
Локализация
Очаг эндометриоза может сформироваться на различных участках репродуктивных органов. Реже всего патология локализуется на яичниках, однако в этом случае врачи однозначно диагностируют бесплодие. Главной особенностью поражения эндометриозом этой зоны является формирование спаек, при этом сами очаги могут иметь различный размер. По виду напоминают пузырьки или пятна коричневатого цвета.
В случае когда-либо полученного механического повреждения стенки матки, на них может появиться очаговый эндометриоз. Диагностировать заболевание в этой зоне достаточно сложно. Нередко в патологический процесс вовлекается кишечник, мочевой пузырь и прочие половые органы.
Места расположения очагового эндометриоза
Эндометриоз может поражать и тело матки. В этом случае ежемесячные кровотечения становятся обильными, при этом также могут открываться кровотечения и между менструациями. Заболевание поражает связки, при помощи которых матка крепится к брюшной полости.
Особым типом заболевания считается то, при котором участки поражения локализуются на маточных стенках, что случается ввиду механического или иного внутреннего поражения органа.
Патогенез
Как можно понять, очаговый эндометриоз является достаточно сложным заболеванием, которое не только плохо диагностируется, но и сложно поддается лечению. Патологический процесс протекает в четыре этапа, каждый из которых имеет свои особенности. На первой стадии врачи могут найти один или несколько очагов поражения.
Далее заболевание прогрессирует и эндометриоз постепенно увеличивается в размерах. В результате этого незначительные по размеру очаги начинают проникать внутрь стенок пораженных органов.
На третьей стадии патологических участков становится все больше, и они также продолжают увеличиваться в размере. Зачастую очаги имеют углубления и локализуются в области задней стенки пораженного органа. На этом этапе у пациентки могут обнаружить кисты на яичниках.
Завершающая четвертая стадия характеризуется большим количеством патологических участков, которые располагаются на задней стенке органа. Ранее образованные кисты на яичниках увеличиваются в размерах, в результате чего происходит образование и срастание спаек. Зачастую врачи обнаруживают заболевание именно на этой стадии.
Как говорят специалисты, какой-либо взаимосвязи между этапом прогрессирования патологии и степенью выраженности симптоматики, нет. Нередко случается так, что на запущенных этапах прогрессирования болезни женщина чувствует себя гораздо лучше.
Клиника
Заболеваний гинекологического характера, развивающихся на фоне прогрессирования воспалительного процесса, очень много. Так, например, у женщин очаговый эндометриоз может являться последствием тяжелой родовой деятельности или прерывания беременности. В результате неосторожных действий происходит поражение слизистой оболочки и прилегающих мышц органа, что приводит к их разрушению.
Все описанные особенности становятся причиной активизации на слизистой оболочки матки гиперпластических процессов. Сложность диагностики заключается в том, что выявить их можно только при выполнении такой процедуры как выскабливание, а уже из-за этого в мышечный слой может начать проникать эндометрий.
Как уже говорилось ранее, очаговая и диффузная форма эндометриоза в плане клинических проявлений мало чем отличается друг от друга. Наиболее явным и главным признаком развития патологического процесса является наличие кровянистых выделений за несколько дней, как должны начаться месячные, или же спустя несколько суток после их завершения.
При таком состоянии у женщины существенно повышается риск открытия маточных кровотечений. Также стоит учитывать, что во время менструаций выделения становятся обильными, а это нередко приводит к развитию анемии, существенно ухудшающей качество жизни женщины.
В процессе развития патологии неприятная и дискомфортная симптоматика будет становиться более выраженной, и ощущения боли постепенно усиливаются. Характер их тянущий или ноющий, а зона локализации – нижняя часть живота. Также характерной особенностью является усиление симптомов перед менструацией.
Также пациентки обращают внимание на то, что при очаговом эндометриозе они ощущают сильную боль при половом контакте.
Диагностика
К сожалению, очаговый эндометриоз достаточно сложно поддается диагностики. Учитывая, что заболевание может длительное время протекать без характерных симптомов, выявляют его уже на запущенной стадии развития. Также стоит сказать, что в ходе обычного гинекологического осмотра патология также не всегда обнаруживается.
Кольпоскопия как метод диагностики
Наиболее правильным и корректным методом диагностики является ультразвуковое сканирование органов малого таза. Но даже подобный анализ не всегда показывает имеющийся у пациентки эндометриоз. Зачастую, если врач имеет некие сомнения после обследования пациентки, он проводит дифференциальную диагностику и назначает выполнение лапароскопии.
Также в комплексе с этим анализом врачи делают биопсию, поскольку нужно убедиться, что образование не злокачественное.
Лечение
Поскольку патология, зачастую, выявляется на поздних и запущенных стадиях, терапевтический процесс будет сложным и длительным. Нередко выздоровление наступает лишь тогда, когда у пациентки начинается период менопаузы. При проведении медикаментозного лечения упор делается на прием гормональных медикаментов. Если возраст пациентки репродуктивный, то с высокой долей вероятности ей назначать оральные контрацептивы.
Дополнительной терапевтической мерой являются действия, направленные на устранение спаечного процесса в пораженном органе. При протекании болезни в совокупности с обильными кровотечениями, женщине назначают средства, улучшающие способность крови к свертыванию.
Оперативное удаление очагов эндометриоза – это радикальный метод терапии, который применяется лишь тогда, когда иные способы лечения не дают должного эффекта. Объем хирургического вмешательства определяется с учетом нескольких факторов: степень прогрессирования болезни, возраст пациентки и наличие детей. Всего выделяют четыре вида операции, которые рассмотрим детальнее.
Консервативная операция. Представленный метод вмешательства характеризуется тем, что в процессе манипуляций врач выполняет непосредственно удаление очагов эндометриоза, а также рассекает спайки при их наличии. Подобная тактика подходит пациенткам, которые в будущем еще планируют беременность.
Лапароскопическое вмешательство. Одна из наиболее современных и эффективных методик лечения очагового эндометриоза у женщин репродуктивного возраста. Прогноз выздоровления составляет 80%, а период реабилитации непродолжительный.
Полуконсервативная хирургия. В ходе выполнения манипуляций врач производит удаление очагов эндометриоза совместно с главным детородным органом – маткой. Часть яичников, которые не подверглись патологическому процессу, остается не тронутой. Подобное лечение подходит лишь тем пациенткам, которые более не планируют беременеть.
Радикальная операция. В процессе действий хирурга производится удаление абсолютно всех очагов поражения, а также матки и яичников. Подобное вмешательство является критическим, и оправдано лишь тогда, когда иные методы терапии не являются эффективными. Выполняют операцию женщинам после 45 лет.
Эндометриоз является достаточно серьезным заболеванием, и требует обязательного лечения сразу после того, как он был выявлен. Продолжительность течения патологического процесса различная, и иногда достигает периода начала менопаузы у пациентки.
Главный детородный орган женщины – матка, наиболее подвержен различного рода травмирующим факторам. Роды, аборты, выскабливания, дисфункциональные кровотечения, плохо подобранные средства оральной или внутриматочной контрацепции негативно влияют на структуру органа. Необходимо предусмотрительно относиться к репродуктивному здоровью: не запускать воспалительные процессы, лечить имеющиеся патологии, предупреждать нежелательную беременность. Важно сохранить нормальное строение эндометрия, а особенно базального слоя, за счет элементов которого происходит восстановление всей толщи внутренней оболочки матки. В итоге создаются благоприятные условия для оплодотворения и вынашивания.
Матка под микроскопом
С гистологической точки зрения, орган имеет трехслойное строение: внутри – эндометрий, посередине – миометрий, снаружи – периметрий (серозная оболочка).
Эндометрий непосредственно можно разделить на две составляющие части.
- Базальный – прилежит к миометрию. Толщина составляет 1-1,5 мм. Мало подвержен гормональным изменениям. Во время месячных всегда остается и является своего рода фундаментом. Благодаря разрастанию его клеток восстанавливается толщина и обычное строение внутренней оболочки. Строма представлена соединительнотканными элементами. Содержит части желез вышележащего слоя, кровеносные сосуды, нервные окончания.
- Функциональный – отторгается ежемесячно. Строма, железы и сосуды чрезвычайно чувствительны к действию стероидных половых гормонов. Толщина желез эндометрия в зависимости от циклических изменений колеблется от 5 до 15 мм.
Основные функции
Как и любая ткань, эндометрий имеет свои уникальные особенности и выполняет определенные задачи:
- защищает матку от адгезии (слипания стенок);
- создает необходимые условия для имплантации;
- обеспечивает эмбриональную перфузию;
- участвует в маточно-плацентарном кровообращении;
- питает плаценту.
Маточный цикл
Менструальный цикл – это временной промежуток от 1 дня предыдущих месячных до 1 суток – настоящих. Нормальной считается продолжительность 21-35 дней.
Находясь под влиянием стероидных гормонов, эндометрий как ткань-мишень, проходит четыре последовательных процесса в среднестатистическом цикле, равном 28 дней.
- Десквамация (1-2 день).
- Регенерация (2-4 сутки).
- Пролиферация (5-14 день).
- Секреция (15-28 сутки).
Эти циклические изменения – маточный цикл. Результатом регресса желтого тела становится резкое падение гормонов, спазмируются спиральные артерии поверхностного слоя эндометрия, который, в свою очередь, подвергается ишемии и начинает отторгаться. Базальный слой остается неизменным. Так протекает первый этап – десквамация. Пытаясь восстановить оголившуюся часть, базальный слой поставляет клетки на воспроизведение отторгнувшегося пласта – регенерация.
Увеличивается активность эстрогенов: прекращается менструация, постепенно нарастает толщина эндометрия, формируется доминантный фолликул яичника – пролиферация. Достигая максимального пика фолликулостимулирующего (ФСГ) и лютеинезирующего (ЛГ) гормонов, яйцеклетка выходит в брюшную полость. Процесс получил название – овуляция. Функциональный слой приобретает привычное двухслойное строение, на месте лопнувшего фолликула образуется желтое тело, продуцирующее прогестерон – фаза секреции. К концу периода при отсутствии беременности желтое тело претерпевает спад активности, приводящий к дегенерации и ухудшению кровоснабжения – каскад запускается заново.
После отторжения поверхностного пласта матку изнутри покрывает только базальная пластина, размером 1-2 мм. В начале этапа пролиферации базальный слой формирует однорядный цилиндрический эпителий. Эндометрий в этот период характеризуется постепенным разрастанием слоистости, увеличивается извитость желез и частота митозов, строма разрыхляется. К моменту овуляции толщина составляет 8-10 мм.
В секреторной фазе функциональная прослойка приобретает характерное строение: компактную и губчатую части. Клетки увеличивают количество рецепторов к прогестерону. Железы начинают накапливать и выделять секрет. Артерии максимально извиты, вокруг них накапливаются гликогенсодержащие клетки – предецидуальные. Покровный ворсинчатый эпителий теряет реснички, выпячивается кнаружи, увеличиваются межклеточные пространства. Вышеперечисленные изменения строения приходятся на 21-26 день цикла. Этот период называют окном имплантации – лучшее время для соединения с бластоцистой.
Накопление гликогена – важный показатель, по которому можно точно определить день маточного цикла.
- С 1 по 14 сутки субстанция присутствует в виде мелких гранул, в строме отсутствует. Начинает появляться в строме базальной оболочки за 2-3 дня до овуляции.
- С 15 по 21 день постепенно увеличивается размер гликогеновых глыбок, которые выстраиваются у наружного полюса клеток.
- 22 – 23 сутки гликоген выделяется в просвет желез эндометрия.
- С 24 до 27 дни субстанция отсутствует.
Наиболее выраженные изменения строения базального слоя эндометрия наблюдаются в период менопаузы. Внутренняя оболочка постепенно атрофируется: отсутствует привычная слоистость, железы перестают накаливать секрет, уменьшается кровоснабжение, появляются очаги фиброза. В целом объем органа уменьшается на треть.
Возможен другой сценарий: вследствие гиперэстрогении (при ожирении, патологии печени) клетки базального слоя регенерируют с повышенной скоростью, происходит утолщение слоя. Данное состояние получило название гиперплазии эндометрия. Заболевание относят к фоновым, это значит, что ткани имеют особенность изменяться, преобразовываясь в злокачественную опухоль.
Диагностические тесты
Для установления нормального или дефектного строения эндометрия требуются следующие диагностические манипуляции:
- ваккум-аспирация;
- диагностическое выскабливание;
- гистероскопия с последующим гистологическим исследованием полученного материала;
- УЗИ;
- профилирование экспрессии генов к ДНК с биокристаллами (дорогостоящий метод, в нашей стране применяется редко).
Самый информативный метод – гистологическое исследование. Проводится при замершей беременности, привычном невынашивании, мертворождении, хроническом воспалительном процессе в матке и придатках, дисфункциональных кровотечениях, подозрении на рак, после выскабливания и аборта. В любом из вышеперечисленных состояний оценивается строение слоев эндометрия, в частности, базального, наличие или отсутствие атипии, определяется причина выкидыша.
Незаменимый метод исследования для определения толщины и структуры эндометрия. Используется после хирургических вмешательств в качестве оценки течения послеоперационной регенерации, а также при наличии жалоб, в случае патологии. Существует специальный показатель М-эхо. Под этой величиной понимают степень отражения ультразвука от стенки органа или любого образования на ней. Нормальными считают следующие диапазоны М-эхо: на 5-7 день цикла внутренний слой утолщается до 6 мм, на 8-10 до 7-9 мм, на 11-16 до 10-12 мм, с 19-23 достигает максимума 13-14 мм, а далее идет на спад — уменьшаясь на 1-2 миллиметра. В постменопаузе толщина эндометрия не должна превышать 5 мм.
Дополнительным методом, используемым вместе с УЗИ, является допплерометрия. Проводится оценка кровотока органа, определяется наличие злокачественных, доброкачественных очагов новообразований.
Патология
Знание нормального строения эндометрия крайне важно для определения патологических состояний репродуктивной системы. Наиболее распространенные патологии внутреннего маточного слоя:
- аденомиоз – патологическое прорастание эндометрия в нижележащие слои;
- эндометриоз – разрастание клеток внутреннего слоя за пределы матки;
- рак;
- синдром Ашермана – склерозирование полости матки за счет синехий, которые начинают образовываться при повреждении базального слоя. По мере заживления ткань замещается рубцовой. Чаще наблюдается после грубых манипуляций – аборт, выскабливание, гистерорезектоскопия. При постоянном воспалительном очаге, который расплавляет ткани – туберкулез, эндометрит, раковая опухоль.
К сожалению, далеко не все женщины знают о нормальном строении внутреннего слоя матки, обеспечивающего прикрепление зародыша и вынашивание. Важно помнить, что грубое вмешательство оставляет на эндометрии неизгладимый след, который не всегда легко исправить. Последствия тяжелой патологии базального слоя, который не способен выполнять свои функции, могут привести к бесплодию.