Add-back терапия при эндометриозе

Диагноза эндометриоз: проблематика. Какие нужны методы диагностики для точной установки диагноза? Возможность назначения эмпирической терапии.

Многие эксперты, не оспаривая ключевую роль диагностической лапароскопии, как таковой, все же высказывают сомнения в необходимости обязательного хирургического вмешательства во всех случаях, так как постановка диагноза с помощью консервативных методов может быть вполне достоверной и достаточной для начала эффективной медикаментозной терапии у больных с типичными симптомами заболевания [1]

Возможность назначения эмпирической терапии симптомов, предположительно вызванных эндометриозом, в том числе тазовой боли, была отмечена еще в рекомендациях Канадского общества акушеров-гинекологов. 5 Конечно, в следующих случаях хирургическое вмешательство является необходимым: хроническая тазовая боль, не поддающаяся медикаментозному лечению или имеются противопоказания для него; острое событие (перекрут или разрыв кисты); глубокий инфильтративный эндометриоз с вовлечением кишечника, мочевого пузыря, мочеточников или тазовых нервов, особенно, после безуспешной медикаментозной терапии; образование в придатках матки неясного генеза или подозрение на эндометриому; неопределенность диагноза, не позволяющая сделать адекватный выбор терапии (как в случае с хронической тазовой болью); сочетание бесплодия и других связанных с эндометриозом факторов (боль, опухолевидное образование в малом тазу) [5]. Тем не менее, в таких документах, как Глобальный Консенсус по современному ведению эндометриоза [6] и последние рекомендации ESHRE [7] подтверждается возможность назначения эмпирического медикаментозного лечения.

Все ведущие эксперты относят к первой линии те препараты, которые большинство клиницистов рассматривает при назначении эмпирической терапии: нестероидные противовоспалительные средства, комбинированные оральные контрацептивы (КОК), традиционные прогестины (например, Медроксипрогестерона ацетат и Норэтистерона ацетат) или более новые средства, такие как Диеногест. 5-7 В качестве второй линии терапии рассматриваются препараты, которые клиницисты, как правило, применяют после лапароскопического подтверждения диагноза, а именно, агонисты гонадотропин-рилизинг гормона (аГнРГ) в комбинации с add-back терапией или внутриматочную систему с левоноргестрелом (ЛНГ-ВМС). 7

Какие средства наиболее подходят для эмпирической терапии?

КОК часто применяются в качестве терапии первой линии без одобренных показаний для снижения связанной с эндометриозом боли. [1,8,9] Эти препараты эффективны для лечения дисменореи и большинство женщин (60–95%) испытывает значительное облегчение боли. 9 Однако определенные опасения вызывают следующие вопросы: не стимулирует ли эстрогенный компонент КОК риск возникновения и прогрессирования эндометриоза, не маскируют ли эти препараты симптомы эндометриоза и не удлиняют ли время постановки диагноза? Недавний мета-анализ позволяет предположить, что хотя КОК подавляют овуляцию, а значит должны снижать риск эндометриоза, эстрогенный компонент в их составе может фактически стимулировать развитие этого заболевания. [12] Другое недавнее исследование показало взаимосвязь между предыдущим использованием КОК для лечения первичной дисменореи и диагностированием эндометриоза в будущем, особенно его глубокой инфильтративной формы, хотя некоторые вмешивающиеся факторы не позволяют сделать четкие выводы о возможных причинно-следственных отношениях.[13]

В последних рекомендациях ESHRE [7] в качестве эмпирической терапии предлагаются средства, которые способны обеспечить адекватный аналгетический эффект, а именно КОК (уровень доказательности В), прогестагены (уровень доказательности А) и аГнРГ (уровень доказательности А). Однако в них также упоминается работа Chapron и соавт.[13] и отмечается, что назначение гормональных контрацептивов у молодых девушек для лечения дисменореи коррелирует с повышением риска диагностирования глубокого эндометриоза в будущем. Таким образом, рекомендуемое эмпирическое лечение КОК у молодых женщины может содействовать задержке диагностирования заболевания.

В настоящее время имеются в наличии доступные методы медикаментозной терапии, эффективность и безопасность которых доказана, например прогестин Диеногест, который разрабатывался специально для лечения эндометриоза и применяется в низкой дозе (2 мг/сут). В ходе расширенной международной программы получены доказательные клинические данные о высокой эффективности Диеногеста (2 мг/сут), в том числе, в исследованиях продолжительностью до 52-65 недель. [14,15] Помимо выраженного снижения боли, доказано значимое уменьшение размеров и количества эндометриоидных очагов на тазовой брюшине по данным rAFS в ходе повторной лапароскопии после проведенного курса лечения Диеногестом (2 мг/сут). [16]

Необходимы дальнейшие рандомизированные клинические исследования, в которых сравнивалась бы эффективность, функциональные последствия и качество жизни женщин, получавших хирургическое и затем медикаментозное лечение или только медикаментозную терапию, чтобы понять в каких клинических ситуациях длительная эмпирическая гормональная терапия может заменить хирургическое лечение.

Ссылки

1. Vercellini P, Abbiati A, Daguati R, et al. Endometriosis: current and future medical therapies Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2008; 22(2):275–306
2. Kennedy S. Should a diagnosis of endometriosis be sought in all symptomatic women? Fertil Steril 2006;86(5):1312–1313
3. Goncalves, Podgaec S, Dias JA, et al. Transvaginal ultrasonography with bowel preparation is able to predict the number of lesions and rectosigmoid layers affected in cases of deep endometriosis, defining surgical strategy Hum Reprod 2010;25(3):665–671
4. Luciano DE, Luciano AA. Management of endometriosis-related pain: an update. Womens Health (Lond Engl) 2011;7(5):585–590
5. Leyland N, Casper R, Laberge Ph, Singh SS et al. Endometriosis: diagnosis and management. SOGC Clinical and practical guideline. Journal of Obstetrics and Gynaecology Canada 2010;32(7):1-28
6. Johnson NP, Hummelshoj L, for the World Endometriosis Society Montpellier Consortium. Consensus on current management of endometriosis Hum. Reprod. 2013;28(6):1552-68Johnson NP et al. 2013; 28(6):1552–1568
7. Dunselman GAJ, Vermeulen N, Becker C, et al. ESHRE guideline: management of women with endometriosis. Human Reproduction 2014;29(3):400–412
8. Davis LJ, Kennedy SS, Moore J, Prentice A,et al. Modern combined oral contraceptives for pain associated with endometriosis. Cochrane Database Syst Rev 2007; 3:CD001019.
9. Kappou D, Matalliotakis M, Matalliotakis I. Medical treatments for endometriosis.Minerva Ginecol 2010;62:415–432
10. Vercellini P, Frontino G, De Giorgi O, et al. Continuous use of an oral contraceptive for endometriosis-associated recurrent dysmenorrheal that does not respond to a cyclic pill regimen.Fertil Steril 2003;80:560-563
11. Seracchioli R, Mabrouk M, Manuzzi L, et al. Post-operative use of oral contraceptive pills for prevention of anatomical relapse or symptom-recurrence after conservative surgery for endometriosis. Hum Reprod 2009;24(11):2729–2735
12. Vercellini P, EskenaziB, Consonni D, et al. Oral contraceptives and risk of endometriosis: a systematic review and meta-analysis. et al. Hum Reprod Update 2011; 17(2):159–170
13. Chapron C, Souza C, Borgheseet B al. The Past Use of Oral Contraceptives for Treating Severe Primary Dysmenorrhea Is Associated With Endometriosis, Especially Deep Infiltrating Endometriosis. Hum Reprod 2011; 26(8): 2028–2035
14. Petraglia F, Hornung D, Seitz C, et al. Reduced pelvic pain in women with endometriosis: efficacy of long-term dienogest treatment. et al. Arch Gynecol Obstet. 2011;285(1): 167–173.
15. Momoeda М, Harada T, Terakawa N et al. Long-term use of dienogest for the treatment of endometriosis J Obstet Gynaecol Res. 2009;35(6):1069–1076
16. Kohler G, Faustmann TA, Gerlinger C, et al. A dose-ranging study to determine the efficacy and safety of 1, 2, and 4 mg of dienogest daily for endometriosis. Int J Gynecol Obstet 2010;108:21–25