УЗИ малого таза при поликистозе яичников — один из основных диагностических методов. Оценка клинической картины по эхографическим признакам намного упрощает обследование пациенток. При высоких показателях точности и эффективности является одной из самых безопасных технологий. Обследование проводится обязательно на 5-7 день менструального цикла.
Поликистоз — гормональное заболевание, которое сопровождается образованием множества кист. Практически у всех пациенток — пониженная чувствительность к инсулину. Поэтому он присутствует в крови в повышенной концентрации. Специалисты предполагают, что вещество стимулирует яичники чрезмерно вырабатывать мужские половые гормоны. Андрогены нарушают структуру и функцию женских половых желез в полости малого таза.
Мужские гормоны нарушают процесс овуляции: наружная оболочка яичников утолщается, фолликул не способен ее разорвать для выхода яйцеклетки. Он заполняется жидкостью и превращается в кисту. Таким образом, при поликистозе образуются множество пузырьков с жидкостью.
Данные показатели ультразвукового исследования малого таза при поликистозе ключевые. Характерное расположение несовулировавших фолликулов диаметром до 10 миллиметров, разросшаяся строма помогают дифференцировать поликистозные яичники от нормальных и мультифолликулярных. Последние возникают в раннем пубертатном периоде, при гипогонадотропной аменорее, длительном приеме КОК. Отличие мультифолликулярности по УЗИ: малое количество фолликулов по 4-10 миллиметров в диаметре, расположение по всей ткани яичника, обычная строма, нормальный размер яичников: от 4 до 8 см3.
Другие методы диагностики
При поликистозе УЗИ малого таза для подтверждения диагноза бывает недостаточно. В полное обследование входят следующие методы диагностики.
- Анализы на гормоны — ЛГ, ФСГ, пролактин, свободный тестостерон, 17-ОН прогестерон, ДГЭА-сульфат. Кровь нужно сдавать в определенные дни менструального цикла — уточните перед исследованием у врача. При поликистозе повышен уровень ЛГ. Его смотрят в соотношении с ФСГ. Оно превышает 2,5. Высокие титры пролактина, тестостерона, и ДГЭА-сульфата. ФСГ, 17-ОН прогестрон снижены.
- Биохимический анализ крови — показывает увеличение холестерина, триглицеридов и глюкозы.
- Диагностическая лапароскопия с биопсией яичника для гистологии.
Клинические критерии постановки диагноза:
- нарушения менструального цикла, обычно это олигоменорея,
- гирсутизм,
- ожирение,
- первичное бесплодие,
- хроническая ановуляция.
Отклонения в менструальном цикле, лишний вес и чрезмерное оволосение проявляются уже с менархе, поскольку связаны с гормональной функцией.
Пациентам с поликистозом, особенно при планировании беременности, необходимо наблюдение и лечение. Для терапии разработаны консервативные методики, требующие времени: от 6 месяцев до года. Проводится гормональная стимуляция овуляции. При низкой эффективности методики показано хирургическое вмешательство. Проводят щадящую операцию с лапароскопическим доступом к внутренним органам.
а) Терминология:
• Сложный гетерогенный синдром овуляторной дисфункции, нарушения менструального цикла и переизбытка андрогенов
• Роттердамские критерии синдрома поликистозных яичников (СПКЯ), принятые в 2003 году: должны иметься два из трех критериев:
о Олиго- ановуляция
о Гиперандрогенизм (клинический или биохимический)
о Поликистозные яичники (на ультрасонографии)
б) Визуализация синдрома поликистозных яичников:
• Увеличенные яичники >10 мл в объеме или с >12 фолликулами в каждом яичнике, величиной 2-9 мм в диаметре
• Высчитывание объема, используя формулу для продолговатого эллипсоида (продольный размер х поперечник х переднезадний диаметр х 0,5233)
• ↑ эхогенность стромы яичника
• При определении доминантного фолликула (> 10 мм в диаметре) или желтого тела, проводится повторное сканирование в течение следующего цикла для избегания ложного увеличения объема
(Слева) Трансвагинальная ультрасонография: у пациентки с синдромом поликистозных яичников (СПКЯ) определяется увеличенный правый яичник в объеме 19 мл и множественные фолликулы размером 2-9 мм. Обратите внимание на эхогенную центральную строму.
(Справа) Трансвагинальная ультрасонография: определяется яичник нормального размера и объемом 12 фолликулов объемами 2-9 мл. 
(Слева) Трансвагинальная ультрасонография: определяется характерная картина морфологии поликистозного яичника с увеличенным в размерах яичником, в котором содержатся множественные небольшие фолликулы
(Справа) Трансвагинальная ультрасонография в продольной плоскости, цветовая допплерография: хорошо определяется васкуляризированная центральная строма яичника, которая не служит диагностическим критерием, но обнаружена в поликистозной морфологии яичников.
в) Дифференциальная диагностика:
• Норма:
о Одна морфология яичника не является достаточным основанием для постановки диагноза СПКЯ
о ПКМЯ наблюдается у 22% женщин, СПКЯ — только у 5-10%
• Подавление функции яичников
• Другие причины гиперандрогенизма
г) Клинические особенности:
• Ановуляция — олиго/аменорея
• Гиперандрогенизм — гирсутизм
• Ожирение с сопутствующей гиперинсулинемией/инсулинорези-стентность
д) Диагностическая памятка:
• Вышеперечисленные признаки, отмеченные хотя бы в одном яичнике, являются достаточными для постановки диагноза СПКЯ
Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 5.12.2019
Мой блог
Интересное
Большинство женщин в своей жизни сталкиваются с ситуацией, когда гинеколог после обследования назначает выскабливание
Рано или поздно перед любой женщиной встает вопрос: как защититься от нежелательной беременности?
Тема эта очень сложная, но без объяснения некоторых механизмов работы яичника, вам не удастся понять суть этого заболевания или состояния.
Яичник представляет из себя слегка вытянутое образование средним размером 3х2 см – форма и размер яичников могут отличаться у разных женщин. Внутри яичник состоит из соединительной ткани и сосудов, которые питают яичник. В наружном слое яичника растут фолликулы и находятся зачатки будущих фолликулов.
Если смотреть на яичники взрослой женщины, то мы можем видеть только несколько фолликулов различного размера, так как все остальные фолликулы имеют первоначально столь маленький размер, что абсолютно не видны.
Когда врач на УЗИ видит яичник, он обращает внимание на его размер, количество и размер фолликулов, расположение фолликулов и соответствие того, что он видит в яичниках дню вашего менструального цикла.
В норме врач должен увидеть:
- В начале цикла (первые дни после менструации) – несколько небольших (6-8 мм) фолликулов
- В середине цикла – один (редко два) большой фолликул (доминантный) и несколько фолликулов меньшего размера
- Со второй половиныцикла до менструации – желтое тело (временная железа, которая образуется из лопнувшего в середине цикла фолликула).
Если врач на УЗИ видит увеличенный в размере яичник и множество мелких фолликулов (таких, как в начале цикла) больше 10-12 штук. Такой вид яичники имеют и в начале цикла, и в середине, и в конце цикла.
Врач при этом может видеть и другие изменения, но чтобы не запутаться, об этом позже.
Для состояния, о котором я рассказываю, есть несколько медицинских терминов.
Важно!
Вот три определения кист из разных словарей:
- полость, возникающая в тканях и органах организма вследствие различных патологических процессов;
- опухоль в форме замкнутой наполненной жидким или кашицеобразным содержимым полости;
- аномальная полость, заполненная жидкостью или полужидким веществом и отделенная от окружающих тканей оболочкой или капсулой.
Целый ряд заболеваний и состояний может вызвать нарушение роста фолликулов. Это и заболевания щитовидной железы, повышенная выработка гормона пролактина, эндокринные нарушения, длительный стресс и период кормления грудью.
В 1934 году Штейн и Левенталь увековечили свои имена, впервые описав семь пациенток с отсутствием менструаций и поликистозной характеристикой яичников. Неудача медикаментозного лечения этих женщин вызвала необходимость хирургического вмешательства, во время которого обнаружились увеличенные в объеме яичники с утолщенной капсулой и множеством мелких фолликулов. Было предположено, что утолщенная капсула яичников лежит в основе этого заболевания, что косвенным образом было подтверждено эффективностью резекции трех четвертей поражённых яичников.
Согласно последнему определению, синдром поликистозных яичников ставится при наличии любых двух из трех условий:
Учитывая такие строгие критерии, синдром поликистозных яичников – заболевание не очень распространенное. Частота встречаемости составляет около 4-6%.
Это очень важно понимать. Истинный синдром поликистозных яичников – заболевание редкое (4-7%), а картина поликистозных яичников при УЗИ встречается у каждой четвёртой женщины. То есть, еще раз повторю, – просто УЗИ-признаков поликистозных яичников недостаточно, чтобы поставить такой диагноз. Поликистозные яичники могут быть при отсутствии заболевания, быть следствием другого заболевания.
У этого синдрома есть общие характеристики, однако, степень их выраженности может существенно отличаться.
Важно! Степень выраженности этих изменений отличается среди женщин с этим синдромом – метаболические нарушения могут быть выражены незначительно.
Представленные выше клинические признаки не обязательно встречаются у всех пациенток с синдромом. Могут быть только некоторые из этих признаков, и выраженность их может быть разной. Поэтому не надо ориентироваться на этот список симптомов и пытаться найти все эти проявления у себя. Еще раз повторю – синдром поликистозных яичников очень многолик, и он имеет много вариаций и комбинаций клинических проявлений.
До сих пор ответа на этот вопрос нет, но уже есть достаточно понятные теории, которые хоть и не до конца, но могут объяснить, почему возникает это состояние.
Этот блок может показаться несколько сложным для восприятия, поэтому вы может его пропустить, хотя теория возникновения этого заболевания достаточно интересна.
Все начинается с подросткового периода.
В процессе полового созревания, девочка проходит через несколько последовательно сменяющихся стадий, каждая из которых имеет свое название: адренархе (активизация надпочечников), пубархе (начало роста волос на лобке и подмышками), телархе (начало роста молочных желез), менархе (первая менстуация).
Итак, половое созревание девочки начинается с активизации надпочечников (адренархе). В этот период в организме девочки превалируют мужские половые гормоны, а женских половых гормонов очень мало.
Мужские половые гормоны, их еще называют андрогены, отвечают за рост девочки, появление оволосения на лобке и в подмышечных впадинах, а также они настраивают и запускают ту циклическую систему, которая в последующем будет руководить менструальным циклом.
Важно! Женские половые гормоны появляются в организме только за счет превращения мужских половых гормонов. То есть без мужских половых гормонов у женщины не могут образовываться ее женские гормоны. Это очень важно понимать, так как именно нарушение в этом звене приводит к развитию синдрома поликистозных яичников.
На примере фабрики и склада постараюсь объяснить, что происходит во время полового созревания и почему формируется синдром поликистозных яичников.
Начало работы фабрики – поступление заготовок в цех. Так и в яичниках – начало роста фолликулов стимулируется андрогенами, но дальше все зависит от того, как будет работать сама фабрика – она должна начать производить из заготовок продукт.
Фабрика без руководства существовать не может. Руководят фабрикой два начальника – первый отвечает за подвоз заготовок (но у него есть еще одна функция, о ней позже), второй – руководит производством.
В начале в яичниках первый начальник это ЛГ. ЛГ-гормон вырабатывается в головном мозге и стимулирует образование андрогенов в оболочке фолликула. Второй начальник – ФСГ. Он стимулирует превращение андрогенов в эстрогены. ФСГ – строгий начальник: когда эстрогенов производится мало, его количество пропорционально возрастает, то есть он стимулирует их образование, а когда достигается определенный порог, эстрогены начинают подавлять ФСГ. Это важно для того, чтобы происходила овуляция.
Расти, конечно, начинают не все фолликулы, а несколько, потом вперед вырывается только один, он дорастает до 20 мм и лопается – это происходит овуляция. На месте лопнувшего фолликула образуется желтое тело, которое готовит матку к имплантации оплодотворенной яйцеклетки, и если этого не происходит, желтое тело регрессирует и начинается менструация.
Под воздействием эстрогенов растет слизистая оболочка в матке (эндометрий), которая потом отторгается, что и есть менструация.
Так в норме запускается менструальный цикл. Обычно настройка всей этой системы у девочки занимает полгода. Первые менструации могут быть нерегулярными, так как эти два начальника и новая фабрика только приспосабливаются работать слажено и не мешать друг другу.
Проблема заключается в том, что первоначальный процесс накопления заготовок – андрогенов во время адренархе – происходит избыточно. До сих пор не очень понятно почему, но предполагается, что всему виной инсулин и схожие с ним вещества. Инсулин отвечает не только за уровень сахара в крови, он также играет важную роль в процессе роста всего организма.
Когда идет процесс активного роста подростка, его активность повышена, в частности он стимулирует увеличение продукции андрогенов во время начала созревания.
Так вот, именно инсулин может быть ответственен за целый ряд ошибок в этом процессе.
Что же происходит: фабрика заполнена заготовками, которые своим количеством блокируют само производство – производство замирает, так как второй начальник бездействует, заготовки не идут в производство – продукта нет.
В яичниках формируется множество мелких фолликулов, которые только начали расти и остановились, так как под воздействием андрогенов возможно только начать рост. В их оболочках активно синтезируются андрогены (под воздействием ЛГ), которые не превращаются в эстрогены, так как нет достаточного количества ФСГ. Размер яичников постепенно увеличивается, они наполняются мелкими фолликулами. Так как эстрогенов вырабатывается очень мало, то и матка отстает в развитии и остается маленькой.
Клинически это проявляется следующим образом: у девочки могут пройти всего несколько менструаций и потом совсем прекратиться. Или приходить с очень большими задержками и нерегулярно.
Яичники при этом производят много мужских половых гормонов и мало женских. Могут появиться избыточное оволосение, акне (прыщи), сальность кожи и выпадение волос.
Нарушение работы инсулина может никак не проявляться (отражаться только в результатах исследований) или давать полную картину метаболических нарушений с развитием ожирения.
Другими словами, начало полового созревания девочки (адренархе) по всем своим характеристикам соответствует состоянию, которое обуславливает развитие синдрома поликистозных яичников, только в норме девочка из этого состояния выходит в процессе дальнейшего созревания. У кого же возникают описанные выше нарушения (неправильная работа инсулина) – остаются в этом состоянии, и оно начинает формировать развитие синдрома поликистозных яичников.
Как я уже писал выше, степень выраженности синдрома поликистозных яичников бывает разной. У кого-то формируется полная картина заболевания – раннее нарушение менструаций, внешние признаки повышения мужских половых гормонов, ожирение. У других могут быть просто задержки, длинный цикл, небольшое оволосение, нормальная масса тела, может быть только одна проблема – бесплодие.
Такое разнообразие в выраженности этого синдрома связано с тем, что у организма есть большие возможности для компенсации возникающих нарушений, или сами нарушения не успевают развиться полноценно. Поэтому у пациенток с этим синдромом, несмотря на множество фолликулов в яичниках, повышенный уровень андрогенов и неправильную работу двух начальников (ЛГ и ФСГ), всё равно иногда случаются овуляции, и такие пациентки спонтанно беременеют.
- Уменьшить производство мужских половых гормонов
- Нормализовать менструальный цикл
- Получить беременность (если это необходимо)
- Обеспечить профилактику дальнейших метаболических нарушений, которые могут повышать риск сердечнососудистых заболеваний и сахарного диабета.
Какие методы лечения существуют:
- Снижение веса (если есть ожирение);
- Гормональные контрацептивы;
- Метформин (Сиофор);
- Антиандрогены;
- Индукторы овуляции;
- Хирургические методы: каутеризация яичников.
Теперь, когда вы хорошо понимаете, как развивается синдром поликистозных яичников, и какие нарушения происходят в организме при этом заболевании, вам будет очень легко понять, из чего складывается лечение этого синдрома.
Сразу скажу, что окончательно вылечить этот синдром пока невозможно, но нивелировать отдельные его проявления – возможно.
Важно! Любое хирургическое лечение этого заболевания может с очень большой вероятностью приводить к развитию спаечного процесса в малом тазу, что приводит кнарушению проходимости маточных труб и соответственно к бесплодию.
Таким образом, может получаться ситуация, когда после операции менструальный цикл восстанавливается и начинает происходить овуляция, а беременность не наступает, так как появилась непроходимость маточных труб, которая также исправляется операцией – вот такой порочный круг, в который довольно часто попадают пациентки с этим заболеванием.
Отрицательным последствием клиновидной резекции яичников является то, что при удалении части яичника с ним теряется и часть фолликулярного аппарата яичника, что может сказаться потом в виде раннего истощения яичников с развитием преждевременной менопаузы.
Поэтому, надо пытаться максимально избежать хирургического лечения этого заболевания и не запускать его, чтобы яичники не изменились настолько, что медикаментозное лечение было бы не эффективным.
Чаще всего перечисленные выше методы лечения (за исключением хирургического) используются в комбинации нескольких препаратов. Лечение занимает достаточно времени – 6-8-12 месяцев, но в целом, при грамотном подходе эффект лечения очень хороший, и беременность возникает у большинства пациентов.
Нормализация менструального цикла – задача более сложная. Увы, приходится констатировать, что пока добиться полной нормализации менструального цикла можно только на фоне приема гормональной контрацепции. Без нее цикл может некоторое время работать нормально (к примеру, на фоне приема метформина), но через некоторое время могут вновь возникать задержки. Принимая гормональные контрацептивы, женщина не только имеет стабильный менструальный цикл, но и предотвращает дальнейшее прогрессирование заболевания.
Так как синдром поликистозных яичников развивается с подросткового периода очень важно вовремя заметить следующие признаки:
- Долгое становление менструации – очень большие задержки;
- Лишний вес уже с подросткового периода;
- Избыточный рост половых волос, много прыщей и сальность кожи.
Если начать вовремя корректировать это состояние, то ест очень большая вероятность, что синдром не станет прогрессировать.
Очень важно вовремя начать корректировать вес подростка. Для этого надо обраться в клиники, которые занимаются вопросами питания. В них, как правило, есть отделения, занимающиеся подростковым ожирением, если в вашем регионе нет таких клиник – можно обратиться к эндокринологу.
При первых признаках нарушения менструальной функции – обратиться за консультацией к гинекологу, для проведения полного обследования (УЗИ, гормоны, тест на толерантность к глюкозе и т.д.).